Infección por vih

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Infección por vih

  1. 1. DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS MEDICINA INTERNA
  2. 2. Familia Retroviridae • Subfamilia Lentiviridae Retrovirus • Fase inicial de infección  periodo asintomático (meses-años)  estadío final. HIV-1 y HIV-2: Clínicamente indistinguibles, mismos modos de transmisión. • HIV-1: América. • HIV-2: Africa.
  3. 3. Retrovirus: RNA RNA no se traduce, se transcribe a DNA. Transcriptasa inversa Dos fases: • Unión • Síntesis y procesamiento de genomas víricos.
  4. 4. Las regiones codificadoras del VIH son los genes: • Gag: poliproteína precursora que es escindida para formar de 3-5 proteínas de la cápside. • Pol: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa. • Env: proteínas de la cubierta.
  5. 5. OMS: 40 millones de pacientes infectados. 4 millones diagnosticados en 2006. 25 millones han muerto por SIDA en el 2006. 65% de las nuevas infecciones ocurren en África. 59% son mujeres y 40% jóvenes entre 15 y 24 años.
  6. 6. En Europa y Asia el número de infecciones por VIH se incrementó en 21% del 2004-2006. E.U.A. 950,000 personas VIH+ y 280,000 personas que aún no se saben portadoras.
  7. 7. Sexual Perinatal Inoculación parenteral Transfusiones Donadores: órganos o semen. Norte América: Contactos homosexuales Europa y Asia: uso de jeringas no esterilizadas para consumo de drogas IV. África: contactos heterosexuales.
  8. 8. ELISA • Detecta anticuerpos específicos • Sensibilidad y especificidad del 99% • Bajo VPP = falsos positivos Falsos negativos: periodo de ventana Western blot: detecta proteínas virales como Gag, Pol y Env.
  9. 9. ELISA REPETIR ELISA WESTERN BLOT Positivo INFECCION HIV Indeterminado Repetir 3-6 meses Negativo NEGATIVO NEGATIVO + - + -
  10. 10. Infección inicial Fase latente: Virus NO está dormido. • Replicación viral activa • 10 billones de partículas son producidas diariamente • 2 billones de Linfocitos producidos diariamente
  11. 11. Síndrome retroviral agudo Días a semanas 50 -70 % Incremento en carga viral y descenso de CD4. Semejante a mononucleosis infecciosa. ELISA puede ser negativo!!! • Detección de P24 • PCR Inicio de TERAPIA A-R-V
  12. 12. Latencia clínica : 10 años Descenso progresivo de LT CD4+ aprox. 50 cels/mL al año
  13. 13. Infecciones oportunistas Diagnóstico de SIDA: infección declaratoria y CD4+ < 200/mL.
  14. 14. Infección oportunista muy común. CD4+ <200cel/Ml Inicio insidioso. Fiebre, disnea, dolor torácico, pérdida de peso, malestar general, diaforesis nocturna. Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. • Neumotórax espontáneos. TAC: infiltrados en parches. • Imagen en vidrio despulido. GA: Hipoxemia + alcalosis respiratoria. DHL elevada Lavado broncoalveolar 85- 90% sensibilidad.
  15. 15. Tratamiento de elección: TMP-SMZ 15 mg/kg/d 3-4 dosis x 21 días Estudios Controlados han demostrado que agregar esteroides al manejo: Incrementa la sobrevida en pacientes con procesos moderados-severos. • PO2 <70mmHg • GA-a >35mmHg
  16. 16. PROFILAXIS: • Pacientes con CD4 <200 • TMP-SMZ • Descontinuar si el paciente mantiene CD4 >200 por más de 3 meses.
  17. 17. Cuadro típico: Paciente HIV+ Disnea progresiva de 2 semanas, fiebre y diaforesis nocturna. Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemia.
  18. 18. Se presenta en pacientes HIV con cualquier recuento CD4+. Puede acelerar el cuso de la infección por VIH. La Tb puede curarse si se diagnostica a tiempo y es tratada adecuadamente. Puede prevenirse. Manifestaciones clínicas dependen del grado de inmunosupresión. • Estadío avanzado: cuadros atípicos. Extrapulmonares. • Tempranamente (CD4+>350) presentación pulmonar clásica.
  19. 19. Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos (diseminados). Tratamiento: TAES, 6 meses. Algunos medicamentos antifímicos interactúan con los anti retrovirales. Retrasar inicio de antirretrovirales 2-8 semanas • Detección de efectos adversos • Reduce riesgo de : Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica. Puede incrementar riesgo de complicaciones y mortalidad asociada a VIH.
  20. 20. SINDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE 8-43% pacientes que inician terapia antirretroviral con Tb activa. Fiebre Linfadenopatía Empeoramiento de infiltrados pulmonares Derrame pleural
  21. 21. M. avium y M. intracellulare Infección diseminada Inmunodepresión severa CD4 < 50 cel/mL. Fiebre, sudoración pérdida de peso, fatiga, dolor abdominal, diarrea. Hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía. Tx: macrolidos, etambutol.
  22. 22. Criptococo neoformans Inhalación. Infección asintomática pulmonar Diseminación SNC, piel, huesos y tracto genitourinario. Meningitis. CD4 < 50 cels/mcL ¼ signos meníngeos TAC: atrofia cerebral y alargamiento ventricular. LCR: incremento proteínas, glucosa nl. TINTA CHINA (+) 70% Tx: Fluconazol / Anfotericina B.
  23. 23. Cuadro típico: Paciente VIH + CD4 20 cels/mcL Fiebre, cefalea TAC: atrofia cerebral sin lesiones específicas. LCR: presión incrementada, linfocitosis y elevación de proteínas.
  24. 24. Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcL Coriorretinitis: presentación mas frec. Pérdida de visión. Infiltrados amarillentos y/o hemorragia retina. GI: esofago y colon. • Disfagia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.
  25. 25. CMV PROFILAXIS
  26. 26. CMV
  27. 27. Toxoplasma gondii Causa mas común de déficit focal del SNC Cefalea, confusión, déficits focales (69%). CD4 < 50 cels/mcL TAC: lesiones múltiples en anillo. Tratamiento empírico en pacientes con VIH y serología (+) para Toxoplasma, que presenten múltiples lesiones intracraneales en anillo.
  28. 28. • Tx: Pirimetamina + sulfadiacina + leucovorin • 6 semanas. PROFILAXI S
  29. 29. Cuadro típico: Paciente HIV+ Confusión, cefalea y hemiparesia TAC: lesiones múltiples en anillo.
  30. 30. Candida albicans Candidiasis esofágica: definitoria SIDA • Disfagia • Endoscopía • Tx: Fluconazol 14-21 días.
  31. 31. GERMEN Cuadro clínico TX Duración Salmonelosis Bacteremia Definitoria de SIDA Tres cuadros: Gastroenteritis, cuadro diarreico severo y septicemia Ciprofloxacino 4-6 semanas Infección por Campylobacter Campilobacter jejunii Diarrea, bacteremia. Celulitis, osteomielitis, síntomas reumatológicos Ciprofloxacino 7 días Shigelosis Fiebre, diarrea aguda, sanguinolenta. Fluoroquinolona TMP/SMZ 7 días Cryptosporidiosis CD4> 180 autolimitada CD4< 140 persistente Diarrea, distensión, anorexia, fiebre, malabsorción, alteraciones biliares. Paromomycina Isosporidiosis Diarrea profusa, dolor abdominal, mala absorción. TMP/SMZ 10 días Microsporidiasis Alteraciones entéricas y biliares Albendazol?
  32. 32. Sarcoma de Kaposi Tumor de origen incierto Neoplasia mas común VIH Homosexuales Fuerte asociación con VH-8. • Seroconversión precede a la aparición del Sarcoma. Nodulos, placas, alargamiento de Linfonodos. Piel, pulmones, tracto GI. Radio y quimioterapia Terapia A-R-V reducción de incidencia.
  33. 33. LINFOMA NO HODGKIN • 200 veces más común en pacientes VIH • Origen de cels. B Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso. Linfadenopatías + SNC/MO/ hígado/ GI Quimioterapia Definitoria de SIDA.
  34. 34. LINFOMA DEL SNC 1000 veces más frecuente en VIH que en pacientes sanos. Estadios avanzados: CD4 <50 cels/mcL Asociado a virus Epstein-Bar Cefalea, confusión, letargia, cambios personalidad, pérdida de memoria, déficits focales, convulsiones. Semejante a Toxoplasma Biopsia cerebral
  35. 35. ANALOGOS NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA Bloquean la actvidad de la transcriptasa inversa uniéndose al DNA viral. Hepatomegalia y acidosis láctica. Síndrome fulminante. Lamivudina, abacavir, tenofovir, emtricitabine: bajo potencial del toxicidad mitocondrial. Síntomas de hipersensibilidad en 5%. Productos con 2-3 combinados • Combivir (zidovudina-lamivudina) • Truvada ( tenofovir/ emtricitabina)
  36. 36. ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA Inhiben directamente a la transcriptasa inversa No actividad contra VIH-2 Nevirapin, delavirdine, efavirenz. Contraindicados en embarazadas.
  37. 37. INHIBIDORES DE LA PROTEASA Inhiben proteasa del HIV-1 Fragmenta polipéptidos Gag y Pol Complicaciones metabólicas
  38. 38. INHIBIDORES DE FUSIÓN Se unen a la región de la gp41 en la membrana del VIH. Enfuviritide Tratamiento para pacientes con falla a otros tx.
  39. 39. Masculino de 29 años HIV+ Disnea, tos no productiva, debilidad, diaforesis nocturna 2 semanas. No tx A-R-V TC. 38.2°C. EF nl. Sin lesiones cutáneas. Rx sin anormalidades. Ga: PO2 70mmHg. Hb: 12.5, Leucocitos: 7,500, Pl: 185,000, Cr: 0.8, CD4: 150 cel/mcL. Cuál es el paso más apropiado a seguir? • A) Serología para criptococo • B) Prueba de tuberculina • C) TAC de tórax • D) Iniciar Tx empírico para Pneumocistosis.
  40. 40. Masculino 40 años. Obrero. Regresa de E.U. hace 1 semana. Refiere 1 mes con alteraciones neurológicas progresivas. Debilidad de miembro torácico y pélvico izquierdos, pérdida gradual de la memoria, irritabilidad y CCTCG hace 3 días. TAC: Lesión en anillo en lóbulo frontal. El dx más probable de este paciente es: • A) CMV • B) Criptosporidiasis • C) Toxoplasmosis
  41. 41. El dx diferencial se hace con: • A) Toxoplasmosis • B) CMV • C) Linfoma del SNC Paciente femenino 35 años, VIH+ desde hace 10 años. Cursa con irritabilidad, cefalea holocraneana intensa y estado confusional. Signo de brudzinsky (+). TAC: sin lesiones evidentes. LCR: proteínas elevadas, glucosa nl, linfocitosis. Tinta china (-). El Dx más probable en esta paciente es: • A) Toxoplasmosis • C) Criptococosis • D) Linfoma SNC
  42. 42. Paciente masculino de 22 años. Maestro de primaria. Refiere cefalea holocraneana, dolor de garganta y malestar general desde hace 15 días. Fiebre esporádica que cede con antipiréticos. Nota crecimiento de ganglios retroauriculares y cervicales desde hace 1 semana. Refiere prácticas homosexuales sin protección. Las siguientes son afirmaciones ciertas sobre el posible Dx del paciente excepto: • A) Una prueba de ELISA puede resultar negativa • B) El inicio de la terapia antirretroviral está indicada • C) Detección de antígeno P24 puede auxiliar en el Dx • D) Es un cuadro raro.
  43. 43. Paciente masculino 28 años. Maestro de primaria. Sin antecedentes patológicos de importancia referidos por familiar ( primo). Urgencias por disnea de 2 semanas. Incapacitante. Exacerbación. Alérgico a las Sulfas. Evento de PCR durante su estancia en sala de espera. Ingresa a choque. Incian maniobras de RCP avanzado. Revierte tras 5 ciclos ( 10 minutos) . Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemia severa ( PO2: 55mmHg) conectado a VM con Fio2 al 100%. TA: 80/40 mmHg. Se inician aminas vasoactivas. Se solicita ingreso a UCI. Lo ingresan??
  44. 44. Ingresa a UCI. Dx más probable? • A) Neumonía AC • B) Nuemocistocis • C) Tuberculosis Usted decide iniciar tx empírico con: • A) TMP/SMZ solo • B) TMP/S + esteroides • C) Danazol solo • D) Dapsona + esteroides
  45. 45. ELISA y Western blot (+). CD4 50/mcL. El paciente requiere además inicio de profilaxis contra: • A) TB • B) CRIPTOSPORUM • C) HERPES VIRUS • D) MAC Finalmente el paciente se recupera. Egresa de UCI 3 semanas después.
  46. 46. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!

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