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DRA. LUZ ELENA CASTRO
VARGAS
MEDICINA INTERNA
 Familia Retroviridae
• Subfamilia Lentiviridae
 Retrovirus
• Fase inicial de infección  periodo asintomático
(meses-añ...
 Retrovirus: RNA
 RNA no se traduce,
se transcribe a DNA.
 Transcriptasa inversa
 Dos fases:
• Unión
• Síntesis y
proc...
Las regiones codificadoras del VIH son los
genes:
• Gag: poliproteína precursora que es escindida
para formar de 3-5 prot...
 OMS: 40 millones de pacientes infectados.
 4 millones diagnosticados en 2006.
 25 millones han muerto por SIDA en el 2...
 En Europa y Asia el
número de
infecciones por VIH se
incrementó en 21%
del 2004-2006.
 E.U.A. 950,000
personas VIH+ y
2...
Sexual
Perinatal
Inoculación parenteral
Transfusiones
Donadores: órganos o semen.
Norte América: Contactos homosexua...
ELISA
• Detecta anticuerpos específicos
• Sensibilidad y especificidad del 99%
• Bajo VPP = falsos positivos
Falsos nega...
ELISA
REPETIR
ELISA
WESTERN
BLOT
Positivo
INFECCION
HIV
Indeterminado
Repetir 3-6
meses
Negativo
NEGATIVO
NEGATIVO
+ -
+ -
Infección inicial
Fase latente: Virus NO está dormido.
• Replicación viral activa
• 10 billones de partículas son produc...
 Síndrome retroviral agudo
 Días a semanas
 50 -70 %
 Incremento en carga viral y
descenso de CD4.
 Semejante a monon...
 Latencia clínica : 10 años
 Descenso progresivo de LT CD4+ aprox. 50
cels/mL al año
 Infecciones oportunistas
 Diagnóstico de SIDA: infección declaratoria y CD4+
< 200/mL.
 Infección oportunista
muy común.
 CD4+ <200cel/Ml
 Inicio insidioso.
 Fiebre, disnea, dolor
torácico, pérdida de
peso...
Tratamiento de elección: TMP-SMZ
15 mg/kg/d
3-4 dosis x 21 días
Estudios Controlados han demostrado que
agregar estero...
 PROFILAXIS:
• Pacientes con CD4 <200
• TMP-SMZ
• Descontinuar si el paciente mantiene CD4 >200 por más de 3 meses.
Cuadro típico:
Paciente HIV+
Disnea progresiva de 2 semanas, fiebre y
diaforesis nocturna.
Rx tórax: infiltrados inter...
 Se presenta en pacientes HIV con cualquier recuento
CD4+.
 Puede acelerar el cuso de la infección por VIH.
 La Tb pued...
 Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos
(diseminados).
 Tratamiento: TAES, 6 meses.
 Algunos medicam...
SINDROME DE RECONSTITUCIÓN
INMUNE
8-43% pacientes que inician terapia
antirretroviral con Tb activa.
Fiebre
Linfadenop...
M. avium y M. intracellulare
Infección diseminada
Inmunodepresión severa CD4 < 50 cel/mL.
Fiebre, sudoración pérdida d...
 Criptococo neoformans
 Inhalación. Infección asintomática pulmonar
 Diseminación SNC, piel, huesos y tracto
genitourin...
 Cuadro típico:
 Paciente VIH + CD4 20 cels/mcL
 Fiebre, cefalea
 TAC: atrofia cerebral sin lesiones específicas.
 LC...
 Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcL
Coriorretinitis: presentación mas frec.
Pérdida de visión.
Infiltrados amarillentos ...
CMV
PROFILAXIS
CMV
 Toxoplasma gondii
 Causa mas común de déficit focal del SNC
 Cefalea, confusión, déficits focales (69%).
 CD4 < 50 ce...
• Tx: Pirimetamina + sulfadiacina + leucovorin
• 6 semanas.
PROFILAXI
S
 Cuadro típico:
 Paciente HIV+
 Confusión, cefalea y hemiparesia
 TAC: lesiones múltiples en anillo.
 Candida albicans
 Candidiasis esofágica:
definitoria SIDA
• Disfagia
• Endoscopía
• Tx: Fluconazol 14-21
días.
GERMEN Cuadro clínico TX Duración
Salmonelosis Bacteremia
Definitoria de SIDA
Tres cuadros:
Gastroenteritis, cuadro
diarre...
Sarcoma de Kaposi
 Tumor de origen incierto
 Neoplasia mas común VIH
 Homosexuales
 Fuerte asociación con VH-8.
• Ser...
LINFOMA NO HODGKIN
• 200 veces más común en pacientes VIH
• Origen de cels. B
Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna,
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LINFOMA DEL SNC
 1000 veces más frecuente en VIH que en pacientes sanos.
 Estadios avanzados: CD4 <50 cels/mcL
 Asociad...
ANALOGOS NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS
INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA
 Bloquean la actvidad de la transcriptasa inve...
ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES
DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
Inhiben directamente a la transcriptasa
inversa
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INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Inhiben proteasa del HIV-1
Fragmenta polipéptidos Gag y Pol
Complicaciones metabólicas
INHIBIDORES DE FUSIÓN
Se unen a la región de la gp41 en la
membrana del VIH.
Enfuviritide
Tratamiento para pacientes c...
 Masculino de 29 años HIV+
 Disnea, tos no productiva, debilidad, diaforesis nocturna
2 semanas.
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 Masculino 40 años. Obrero. Regresa de E.U. hace 1
semana. Refiere 1 mes con alteraciones
neurológicas progresivas. Debil...
 El dx diferencial se hace con:
• A) Toxoplasmosis
• B) CMV
• C) Linfoma del SNC
 Paciente femenino 35 años, VIH+ desde ...
 Paciente masculino de 22 años. Maestro de primaria.
Refiere cefalea holocraneana, dolor de garganta y
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 Paciente masculino 28 años. Maestro de primaria. Sin
antecedentes patológicos de importancia referidos por
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 Ingresa a UCI.
 Dx más probable?
• A) Neumonía AC
• B) Nuemocistocis
• C) Tuberculosis
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 ELISA y Western blot (+). CD4 50/mcL.
El paciente requiere además inicio de
profilaxis contra:
• A) TB
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!
Infección por vih
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  1. 1. DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS MEDICINA INTERNA
  2. 2.  Familia Retroviridae • Subfamilia Lentiviridae  Retrovirus • Fase inicial de infección  periodo asintomático (meses-años)  estadío final.  HIV-1 y HIV-2: Clínicamente indistinguibles, mismos modos de transmisión. • HIV-1: América. • HIV-2: Africa.
  3. 3.  Retrovirus: RNA  RNA no se traduce, se transcribe a DNA.  Transcriptasa inversa  Dos fases: • Unión • Síntesis y procesamiento de genomas víricos.
  4. 4. Las regiones codificadoras del VIH son los genes: • Gag: poliproteína precursora que es escindida para formar de 3-5 proteínas de la cápside. • Pol: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa. • Env: proteínas de la cubierta.
  5. 5.  OMS: 40 millones de pacientes infectados.  4 millones diagnosticados en 2006.  25 millones han muerto por SIDA en el 2006.  65% de las nuevas infecciones ocurren en África. 59% son mujeres y 40% jóvenes entre 15 y 24 años.
  6. 6.  En Europa y Asia el número de infecciones por VIH se incrementó en 21% del 2004-2006.  E.U.A. 950,000 personas VIH+ y 280,000 personas que aún no se saben portadoras.
  7. 7. Sexual Perinatal Inoculación parenteral Transfusiones Donadores: órganos o semen. Norte América: Contactos homosexuales Europa y Asia: uso de jeringas no esterilizadas para consumo de drogas IV. África: contactos heterosexuales.
  8. 8. ELISA • Detecta anticuerpos específicos • Sensibilidad y especificidad del 99% • Bajo VPP = falsos positivos Falsos negativos: periodo de ventana Western blot: detecta proteínas virales como Gag, Pol y Env.
  9. 9. ELISA REPETIR ELISA WESTERN BLOT Positivo INFECCION HIV Indeterminado Repetir 3-6 meses Negativo NEGATIVO NEGATIVO + - + -
  10. 10. Infección inicial Fase latente: Virus NO está dormido. • Replicación viral activa • 10 billones de partículas son producidas diariamente • 2 billones de Linfocitos producidos diariamente
  11. 11.  Síndrome retroviral agudo  Días a semanas  50 -70 %  Incremento en carga viral y descenso de CD4.  Semejante a mononucleosis infecciosa.  ELISA puede ser negativo!!! • Detección de P24 • PCR Inicio de TERAPIA A-R-V
  12. 12.  Latencia clínica : 10 años  Descenso progresivo de LT CD4+ aprox. 50 cels/mL al año
  13. 13.  Infecciones oportunistas  Diagnóstico de SIDA: infección declaratoria y CD4+ < 200/mL.
  14. 14.  Infección oportunista muy común.  CD4+ <200cel/Ml  Inicio insidioso.  Fiebre, disnea, dolor torácico, pérdida de peso, malestar general, diaforesis nocturna.  Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. • Neumotórax espontáneos.  TAC: infiltrados en parches. • Imagen en vidrio despulido.  GA: Hipoxemia + alcalosis respiratoria.  DHL elevada  Lavado broncoalveolar 85- 90% sensibilidad.
  15. 15. Tratamiento de elección: TMP-SMZ 15 mg/kg/d 3-4 dosis x 21 días Estudios Controlados han demostrado que agregar esteroides al manejo: Incrementa la sobrevida en pacientes con procesos moderados-severos. • PO2 <70mmHg • GA-a >35mmHg
  16. 16.  PROFILAXIS: • Pacientes con CD4 <200 • TMP-SMZ • Descontinuar si el paciente mantiene CD4 >200 por más de 3 meses.
  17. 17. Cuadro típico: Paciente HIV+ Disnea progresiva de 2 semanas, fiebre y diaforesis nocturna. Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemia.
  18. 18.  Se presenta en pacientes HIV con cualquier recuento CD4+.  Puede acelerar el cuso de la infección por VIH.  La Tb puede curarse si se diagnostica a tiempo y es tratada adecuadamente.  Puede prevenirse.  Manifestaciones clínicas dependen del grado de inmunosupresión. • Estadío avanzado: cuadros atípicos. Extrapulmonares. • Tempranamente (CD4+>350) presentación pulmonar clásica.
  19. 19.  Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos (diseminados).  Tratamiento: TAES, 6 meses.  Algunos medicamentos antifímicos interactúan con los anti retrovirales.  Retrasar inicio de antirretrovirales 2-8 semanas • Detección de efectos adversos • Reduce riesgo de : Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica.  Puede incrementar riesgo de complicaciones y mortalidad asociada a VIH.
  20. 20. SINDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE 8-43% pacientes que inician terapia antirretroviral con Tb activa. Fiebre Linfadenopatía Empeoramiento de infiltrados pulmonares Derrame pleural
  21. 21. M. avium y M. intracellulare Infección diseminada Inmunodepresión severa CD4 < 50 cel/mL. Fiebre, sudoración pérdida de peso, fatiga, dolor abdominal, diarrea. Hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía. Tx: macrolidos, etambutol.
  22. 22.  Criptococo neoformans  Inhalación. Infección asintomática pulmonar  Diseminación SNC, piel, huesos y tracto genitourinario.  Meningitis. CD4 < 50 cels/mcL  ¼ signos meníngeos  TAC: atrofia cerebral y alargamiento ventricular.  LCR: incremento proteínas, glucosa nl.  TINTA CHINA (+) 70%  Tx: Fluconazol / Anfotericina B.
  23. 23.  Cuadro típico:  Paciente VIH + CD4 20 cels/mcL  Fiebre, cefalea  TAC: atrofia cerebral sin lesiones específicas.  LCR: presión incrementada, linfocitosis y elevación de proteínas.
  24. 24.  Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcL Coriorretinitis: presentación mas frec. Pérdida de visión. Infiltrados amarillentos y/o hemorragia retina. GI: esofago y colon. • Disfagia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.
  25. 25. CMV PROFILAXIS
  26. 26. CMV
  27. 27.  Toxoplasma gondii  Causa mas común de déficit focal del SNC  Cefalea, confusión, déficits focales (69%).  CD4 < 50 cels/mcL  TAC: lesiones múltiples en anillo.  Tratamiento empírico en pacientes con VIH y serología (+) para Toxoplasma, que presenten múltiples lesiones intracraneales en anillo.
  28. 28. • Tx: Pirimetamina + sulfadiacina + leucovorin • 6 semanas. PROFILAXI S
  29. 29.  Cuadro típico:  Paciente HIV+  Confusión, cefalea y hemiparesia  TAC: lesiones múltiples en anillo.
  30. 30.  Candida albicans  Candidiasis esofágica: definitoria SIDA • Disfagia • Endoscopía • Tx: Fluconazol 14-21 días.
  31. 31. GERMEN Cuadro clínico TX Duración Salmonelosis Bacteremia Definitoria de SIDA Tres cuadros: Gastroenteritis, cuadro diarreico severo y septicemia Ciprofloxacino 4-6 semanas Infección por Campylobacter Campilobacter jejunii Diarrea, bacteremia. Celulitis, osteomielitis, síntomas reumatológicos Ciprofloxacino 7 días Shigelosis Fiebre, diarrea aguda, sanguinolenta. Fluoroquinolona TMP/SMZ 7 días Cryptosporidiosis CD4> 180 autolimitada CD4< 140 persistente Diarrea, distensión, anorexia, fiebre, malabsorción, alteraciones biliares. Paromomycina Isosporidiosis Diarrea profusa, dolor abdominal, mala absorción. TMP/SMZ 10 días Microsporidiasis Alteraciones entéricas y biliares Albendazol?
  32. 32. Sarcoma de Kaposi  Tumor de origen incierto  Neoplasia mas común VIH  Homosexuales  Fuerte asociación con VH-8. • Seroconversión precede a la aparición del Sarcoma.  Nodulos, placas, alargamiento de Linfonodos.  Piel, pulmones, tracto GI.  Radio y quimioterapia  Terapia A-R-V reducción de incidencia.
  33. 33. LINFOMA NO HODGKIN • 200 veces más común en pacientes VIH • Origen de cels. B Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso. Linfadenopatías + SNC/MO/ hígado/ GI Quimioterapia Definitoria de SIDA.
  34. 34. LINFOMA DEL SNC  1000 veces más frecuente en VIH que en pacientes sanos.  Estadios avanzados: CD4 <50 cels/mcL  Asociado a virus Epstein-Bar  Cefalea, confusión, letargia, cambios personalidad, pérdida de memoria, déficits focales, convulsiones.  Semejante a Toxoplasma  Biopsia cerebral
  35. 35. ANALOGOS NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA  Bloquean la actvidad de la transcriptasa inversa uniéndose al DNA viral.  Hepatomegalia y acidosis láctica. Síndrome fulminante.  Lamivudina, abacavir, tenofovir, emtricitabine: bajo potencial del toxicidad mitocondrial.  Síntomas de hipersensibilidad en 5%.  Productos con 2-3 combinados • Combivir (zidovudina-lamivudina) • Truvada ( tenofovir/ emtricitabina)
  36. 36. ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA Inhiben directamente a la transcriptasa inversa No actividad contra VIH-2 Nevirapin, delavirdine, efavirenz. Contraindicados en embarazadas.
  37. 37. INHIBIDORES DE LA PROTEASA Inhiben proteasa del HIV-1 Fragmenta polipéptidos Gag y Pol Complicaciones metabólicas
  38. 38. INHIBIDORES DE FUSIÓN Se unen a la región de la gp41 en la membrana del VIH. Enfuviritide Tratamiento para pacientes con falla a otros tx.
  39. 39.  Masculino de 29 años HIV+  Disnea, tos no productiva, debilidad, diaforesis nocturna 2 semanas.  No tx A-R-V  TC. 38.2°C. EF nl. Sin lesiones cutáneas. Rx sin anormalidades. Ga: PO2 70mmHg. Hb: 12.5, Leucocitos: 7,500, Pl: 185,000, Cr: 0.8, CD4: 150 cel/mcL.  Cuál es el paso más apropiado a seguir? • A) Serología para criptococo • B) Prueba de tuberculina • C) TAC de tórax • D) Iniciar Tx empírico para Pneumocistosis.
  40. 40.  Masculino 40 años. Obrero. Regresa de E.U. hace 1 semana. Refiere 1 mes con alteraciones neurológicas progresivas. Debilidad de miembro torácico y pélvico izquierdos, pérdida gradual de la memoria, irritabilidad y CCTCG hace 3 días.  TAC: Lesión en anillo en lóbulo frontal. El dx más probable de este paciente es: • A) CMV • B) Criptosporidiasis • C) Toxoplasmosis
  41. 41.  El dx diferencial se hace con: • A) Toxoplasmosis • B) CMV • C) Linfoma del SNC  Paciente femenino 35 años, VIH+ desde hace 10 años. Cursa con irritabilidad, cefalea holocraneana intensa y estado confusional. Signo de brudzinsky (+). TAC: sin lesiones evidentes. LCR: proteínas elevadas, glucosa nl, linfocitosis. Tinta china (-). El Dx más probable en esta paciente es: • A) Toxoplasmosis • C) Criptococosis • D) Linfoma SNC
  42. 42.  Paciente masculino de 22 años. Maestro de primaria. Refiere cefalea holocraneana, dolor de garganta y malestar general desde hace 15 días. Fiebre esporádica que cede con antipiréticos. Nota crecimiento de ganglios retroauriculares y cervicales desde hace 1 semana. Refiere prácticas homosexuales sin protección.  Las siguientes son afirmaciones ciertas sobre el posible Dx del paciente excepto: • A) Una prueba de ELISA puede resultar negativa • B) El inicio de la terapia antirretroviral está indicada • C) Detección de antígeno P24 puede auxiliar en el Dx • D) Es un cuadro raro.
  43. 43.  Paciente masculino 28 años. Maestro de primaria. Sin antecedentes patológicos de importancia referidos por familiar ( primo). Urgencias por disnea de 2 semanas. Incapacitante. Exacerbación. Alérgico a las Sulfas.  Evento de PCR durante su estancia en sala de espera. Ingresa a choque. Incian maniobras de RCP avanzado. Revierte tras 5 ciclos ( 10 minutos) .  Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemia severa ( PO2: 55mmHg) conectado a VM con Fio2 al 100%. TA: 80/40 mmHg. Se inician aminas vasoactivas.  Se solicita ingreso a UCI.  Lo ingresan??
  44. 44.  Ingresa a UCI.  Dx más probable? • A) Neumonía AC • B) Nuemocistocis • C) Tuberculosis  Usted decide iniciar tx empírico con: • A) TMP/SMZ solo • B) TMP/S + esteroides • C) Danazol solo • D) Dapsona + esteroides
  45. 45.  ELISA y Western blot (+). CD4 50/mcL. El paciente requiere además inicio de profilaxis contra: • A) TB • B) CRIPTOSPORUM • C) HERPES VIRUS • D) MAC  Finalmente el paciente se recupera. Egresa de UCI 3 semanas después.
  46. 46. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!
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