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Hiperplasia  prostatica obstructiva
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Hiperplasia prostatica obstructiva

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  • 1. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
  • 2. DEFINICIÓN • Proceso patológico que contribuye al desarrollo de síntomas del tracto urinario inferior – Aumento de resistencia uretral – Disfunción del detrusor
  • 3. EPIDEMIOLOGIA • Tumor benigno más común en los varones. • Incidencia relacionada con la edad. • En autopsias: 20% en hombres de entre 41 y 50 años. • 50% en hombres de 51 a 60 años. • Mayor de 90% en mayores de 80 años. • 55 años el 25% de hombres presenta síntomas urinarios. • A los 75 años el 50% se queja de disminución de la fuerza y calibre del chorro.
  • 4. STUI = PROSTATISMO HPB: aumento de células epiteliales y del estroma en el área periuretral de la próstata = alteración del proceso de muerte celular programada que conduce a una acumulación de células CAMPBELL WALSH UROLOGIA 9 EDICION Cap 86 Pag 2727 - 2738
  • 5. HIPERPLASIA Proliferación Muerte celular HIPERPLASIA Desequilibrio
  • 6. CAMPBELL WALSH UROLOGIA 9 EDICION Cap 86 Pag 2727 - 2738 TASA DE PROLIFERACIÓN CELULAR ESTABLE O REDUCIDA
  • 7. CAMPBELL WALSH UROLOGIA 9 EDICION Cap 86 Pag 2727 - 2738 ANDRÓGENOS INHIBICIÓN DE MUERTE CELULAR
  • 8. CÉLULAS TRONCALES CÉLULAS DE PROLIFERACIÓN TRANSITORIA MADURACIÓN MUERTE CELULAR BLOQUEO POR PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
  • 9. ANDROGENOS • Los andrógenos no son la causa de HPB pero su desarrollo requiere la presencia de ellos. • Las personas en la que se interfiere el mecanismo de producción no sufre HBP • No existe una relación entre la concentración de andrógenos circulantes y el tamaño de la próstata
  • 10. TESTÍCULOS (90%) SUPRARRENALES (10%) PRÓSTATA TESTOSTERONA DHT PIEL, HÍGADO 5αRTIPOII5αRTIPOI
  • 11. • DHT andrógeno prostático principal (90%) • DHT es mas potente que la T debido a su mayor afinidad y estabilidad • RA, DHT y 5 α R TIPO II se mantienen estables pero no elevados en la edad avanzada
  • 12. ESTROGENOS • Algunos modelos animales sugieren que los estrógenos desempeñan un papel patogénico en la HPB, pero no se sabe si este hallazgos es extrapolable al ser humano – Sensibilización de la próstata a los andrógenos – Estimulo del factor 2 de crecimiento fibroblastico por receptores α (estroma)
  • 13. INTERACCION ENTRE ESTROMA Y EPITELIO • La diferenciación de las células epiteliales esta regulada en parte por una clase de proteína excretora de las células del estroma, que, en condiciones normales inhibe la proliferación celular. • (CYR61) promueve la adhesión, migración y proliferación de las células – se encuentra muy aumentada en los tejidos de HPB.
  • 14. FACTORES DE CRECIMIENTO KGF: factor de crecimiento queratinocitico EGF: factor de crecimiento epidermico IFG: factor de crecimiento similar a la insulina FGF: factor de crecimiento fibroblastico basico TGF: factor de crecimiento transformador
  • 15. VIAS INFLAMATORIAS HPB Inf. Cel T • Fac. de crecimiento vascular endotelial • Fac. de crecimiento epidérmico • Fac. de crecimiento fibroblastico básico Mitógenos epiteliales y del estroma potentes que promueven la hiperplasia glandular y del estroma
  • 16. FACTORES DE CRECIMIENTO Sanda y Col. (1994) •Patrón de herencia autosómico dominante: Alrededor de un 50% de los hombres con Tx Qx antes de los 60 años es posible que el trastorno represente una forma hereditaria. •La posibilidad de riesgo familiar en hombres Tx Qx después de los 60 años es solo del 9%.
  • 17. Roberts y col. (1997) •Riesgo elevado de síntomas urológicos moderados a severos en hombres con antecedentes familiares.
  • 18. • La HPB familiar se caracteriza por un tamaño prostático significativo, con volumen prostático medio de 82.7 ml con HPB hereditaria. • La HPB esporádica el volumen prostático es de 55.5 ml. CAMPBELL WALSH UROLOGIA 9 EDICION Cap 86 Pag 2727 - 2738
  • 19. Person y col. (2003) •La aparición temprana y el mayor agrandamiento de la próstata tiene mas probabilidad de asociarse con la herencia del riesgo.
  • 20. FISOPATOLOGIA CAMPBELL WALSH UROLOGIA 9 EDICION Cap 86 Pag 2727 - 2738
  • 21. FISIOPATOLOGÍA • La HPB = zona de transición periuretral de la próstata • Todos los nódulos de la HPB se desarrollan en la zona de transición • La zona de transición aumenta de tamaño con la edad cualquiera sea el desarrollo de nódulos.
  • 22. CAPSULA PROSTÁTICA CRECIMIENTO PROSTÁTICO TRANSMISIÓN DELA PRESIÓN A LA URETRA SÍNTOMAS URINARIOS
  • 23. EL TAMAÑO DE LA PRÓSTATA NO SE RELACIONA CON EL GRADO DE OBSTRUCCIÓN PLEOMORFISMO ANATÓMICOCAPSULA PROSTÁTICA RESISTENCIA URETRAL DINÁMICA OBSTRUCCIÓN
  • 24. CAMPBELL WALSH UROLOGIA 9 EDICION Cap 86 Pag 2727 - 2738 A) LÓBULO MEDIO B) LÓBULO LATERAL A) LÓBULO MEDIO Y LATERAL B) BARRA MEDIA
  • 25. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS LOS NÓDULOS PERIURETRALES ESTÁN COMPUESTOS EXCLUSIVAMENTE POR ESTROMA NÓDULOS GLANDULARES
  • 26. MUSCULO LISO PROSTATICO
  • 27. ESTIMULACIÓN ADRENÉRGICA FUERZAS PASIVAS •ELEMENTOS ELÁSTICOS DE LAS CÉLULAS EPITELIALES Y DEL ESTROMA •MATRIZ EXTRACELULAR RESISTENCIA DE LA URETRA PROSTÁTICA
  • 28. El tono activo del musculo liso en la próstata esta dado por el sistema nervioso adrenérgico α 1 A es el subtipo de receptores predominante en la próstata del ser humano (median la tesion activa del musculo liso prostático)
  • 29. • La inhibición de la estimulación adrenérgica mediante agentes bloqueantes de los receptores α atenúa de manera importante esta respuesta • El bloqueo de los receptores α no reduce la tensión pasiva de la próstata
  • 30. • Las células del estroma son resistentes a las consecuencias de la supresión de andrógenos, se demostró que la abolición de los andrógenos afecta sobre todo a la población de células epiteliales • El principal efecto de la abolición de andrógenos (DHT) es el aumento de la tasa de muerte celular
  • 31. RESPUESTA VESICAL A LA OBSTRUCCION • La respuesta vesical a la obstrucción es adaptativa solo de manera parcial. • La células del musculo liso sujetas a un aumento de la carga sufren hipertrofia, aun que el fenotipo de las células cambia la producción de matriz extracelular aumenta, la expresión de proteínas contráctiles se altera y la señalización intracelular se modifica. CAMPBELL WALSH UROLOGIA 9 EDICION Cap 86 Pag 2727 - 2738
  • 32. ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS DE LA VEJIGA CAMPBELL WALSH UROLOGIA 9 EDICION Cap 86 Pag 2727 - 2738 INESTABILIDAD DEL DETRUSOR ( DISMUNUCION DE LA DISTENSIBILIDAD) • Polaquiuria • Aumento de frecuencia REDUCCION DE LA CONTRACTILIDAD DEL DETRUSOR • Chorro disminuido • Intermitencia • Aumento del volumen residual
  • 33. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • CLÍNICA – Síntomas urinarios bajos. – Obstructivos, irritativos. – Calidad de vida mas que tamaño. CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 34. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • DIAGNÓSTICO – Descartar otra causa de los síntomas urinarios. – Cuestionario AUA, IPSS.
  • 35. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • HISTORIA CLINICA – Otras causas de disfunción del vaciado. – Comorbilidades ( DM2, enf. neurológicas, infarto cerebral, historia de infecciones urinarias). – Fármacos: anti colinérgicos ( disminuyen contractilidad vesical) simpaticomiméticos ( aumentan la resistencia del flujo vesical de salida). – Cirugía del tracto urinario previa. . CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 36. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • EXAMEN FISICO – Tacto rectal: tamaño, induraciones, masas prostáticas o rectales, tono del esfínter • no se relaciona necesariamente con sintomatología • establece el tamaño aproximado – Examen neurológico, patologías concomitantes – Palpación abdominal – Examen del meato y genitales externos CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 37. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • URIANALISIS – Tira reactiva – Examen microscópico – Citología urinaria (factores de riesgo para Ca) – Creatinina sérica • Insuficiencia renal por obstrucción • Evaluación de tracto urinario superior CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 38. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO – Relación con Ca Prostático – 28% de pacientes con HPB tienen mas de 4 de PSA – Valorar el manejo con inhibidores de la 5 a reductasa – Disminución de 40-50% de 3 a 6 meses de uso CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 39. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • SCORE DE SINTOMAS – IPSS, AUA scores, idénticos – leve 0-7 – moderado 8-19 – severo 20 - 35 CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 40. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • Vaciamiento incompleto • Polaquiuria • Intermitencia • Urgencia • Disminución del calibre • Pujo • Nocturia CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 41. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • SCORE DE SINTOMAS – no es especifico, instrumento ideal para valorar la severidad de síntomas – valorar tratamiento – calidad de vida CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 42. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • EXAMENES ADICIONALES – Descartar otras causas – Síntomas moderados a severos CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 43. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • orina residual • Uroflujometria • Uretrocistoscopia (no rutinaria) • Estudio de presión de flujo • Cistometria de llenado (cistometrografia) • Imagenologia del tracto urinario CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 44. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • Tracto superior, recomendado solo si hay : – Hematuria – IVU – Insuficiencia renal (USG) – Antecedente de uro litiasis – Antecedente de cirugía del tracto urinario CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 45. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • METAS – Aliviar STUB (síntomas del tracto urinario bajo) – Disminuir obstrucción del flujo vesical – Mejorar el vaciamiento vesical – Mejorar híper reactividad vesical – Revertir insuficiencia renal CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 46. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • Prevenir la progresión de la enfermedad – empeoramiento de síntomas – Retención aguda – Hematuria – IVU – Necesidad de manejo quirúrgico CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 47. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • MEDICIONES CUANTITATIVAS DE RESULTADOS • IPSS SCORE objetivo primario: proveer un instrumento universal para cuantificar el impacto de la terapia en HPO CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 48. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • OBSTRUCCION DE LA SALIDA VESICAL (BOO) – Cambios profundos en ultra estructura vesical – Composición celular – Metabolismo – Función CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 49. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • El grado de BOO no se correlaciona con la severidad de síntomas • Uroflujometria : medidor no invasivo y barato de BOO • Vaciamiento vesical • Orina residual post miccional CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 50. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • Híper reactividad vesical ( inestabilidad del detrusor) – Desarrollo de una contracción del detrusor por encima de 15cm h2ocon un volumen vesical menor a 300ml CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 51. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • Retención aguda de orina – indicador absoluto de intervención • IVU, insuficiencia renal y hematuria – Relativamente poco común – No es especifico de la enfermedad CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 52. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • TRATAMIENTO MEDICO – Alfa bloqueadores – Inhibidores de la 5 alfa reductasa – Extractos de plantas CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 53. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • El Tx medico es considerado actualmente la alternativa de tratamiento preferida para los pacientes que no cuentan con una indicación absoluta de RTUP CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 54. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • SELECCION DE CANDIDATOS – Síntomas molestos que afectan la calidad de vida – No se debe ofrecer a pacientes con indicación absoluta de cirugía (retención recurrente, IVU recurrente, calculo vesical, insuficiencia renal y hematuria recurrente) – Prevención de HPO o su progresión • Próstatas grandes, APE elevado • Limitación por costo CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 55. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • WATCHFUL WAITING – Síntomas no molestos – Consecuencias del tratamiento percibidas como mayores que las inconveniencias de los síntomas CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 56. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA – Efectos secundarios o costo – Disminución en la ingesta de líquidos (especial antes de dormir) – Disminuir el consumo de alcohol y productos con cafeína – Mantener esquemas de micción CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 57. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • ALFA BLOQUEADORES – Pato fisiología de la HPO en parte a causa de BOO (obstrucción de la salida vesical) – Mediada por receptores alfa 1 adrenérgicos (alfa 1 AR) asociados al musculo liso prostático – Musculo liso: uno de los componentes celulares dominantes del a HPO – 40% de la densidad de área de la HPB • CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 58. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • Tensión del musculo liso prostático mediada por alfa 1 AR • 98% de alfa 1 AR localizados en estroma prostático • Inervación adrenérgica, altos niveles de norepinefrina en próstata CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 59. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 60. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • CLASIFICACION BLOQUEADORES ALFA 1 – clasificados de acuerdo a la selectividad del AR y a vida media CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 61. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 62. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • Tipos alfa 1 y 2 – subtipos alfa 1 AR • Alfa 1 AR a estroma humano (tensión musculo liso prostático) • Alfa 1 AR b epitelio • Alfa 1 AR-d CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 63. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • TERAZONINA – Dosis 10mg diaria – Astenia, rinorrea, mareo, hipotensión ortostatica, edema periférico – Tratamiento de HPO y HAS CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 64. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • DOXAZOCINA – induce apoptosis – inhibe canales de K HERG • ALFLUZOCINA – Múltiples dosis por día CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 65. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • TAMSULOSINA – Mas potente alfa 1 bloqueador disponible – Especificidad alfa 1a AR – Eyaculación retrograda CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 66. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • SUPRESION DE ANDROGENOS – El desarrollo embriogénico de la próstata depende de DHT – Supresión androgina-----regresión de elementos epiteliales próstata – Eficacia de bloqueo---reducción en el volumen – máxima reducción a los 6 meses CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 67. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • Inhibidores de 5 alfa reductasa------ finasteride • Inhibidores de 1 y 2 de 5 @reductasa----- dutasteride • Paradigma CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 68. CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 69. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • FINASTERIDE – Inhibidor competitivo de 5 @reductasa • DUTASTERIDA – Inhibidor dual – mayor efecto en niveles de DHT CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 70. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA FINASTERIDE--VOLUMEN FINASTERIDE---SINTOMAS CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 71. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • FLUTAMIDA – Anti andrógeno no esteroideo – inhibe la unión del andrógeno a su receptor CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 72. TERAPIA DE COMBINACION CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 73. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 74. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 75. CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 76. FITOTERAPIA CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 77. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA • No hay estudios contra placebo • No hay controles contra otros fármacos • Comercialización • Tradicion CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 78. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 79. HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 80. CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 81. CANCER DE PROSTATA
  • 82. DEFINCIÓN: Tumor que nace del epitelio acinar y/o ductal de la próstata que puede variar considerablemente en su diferenciación glandular, anaplasia y comportamiento.
  • 83. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia • Neoplasia maligna más común en EUA desde 1984, 700 000 casos nuevos por año, 1/3 de todos los cánceres. • Tasa estandarizada mundial de 104/ 100 000 varones. • 214 casos por cada 1000 hombres, superando a los cánceres de pulmón y colorrectal.
  • 84. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia • 15% de las malignidades masculinas con cáncer de próstata en los países desarrollados frente a 4& en no desarrrollados. • 9.2% de los cánceres en el hombre.
  • 85. EPIDEMIOLOGÍA Mortalidad • Segunda causa de muerte por cáncer en hombres. • En méxico representa la primera causa de muerte por cáncer con una tasa de mortalidad de 13 x 100 000 habitantes. • Causa 5.6 % de las muertes por cáncer.
  • 86. EPIDEMIOLOGÍA Mortalidad • Responsable del 10% de muertes por año en EUA. • Mortalidad por esta causa disminuyó de forma importante a partir de 1989 con el advenimiento del APE como medida de control.
  • 87. EPIDEMIOLOGÍA Mortalidad • Gran diferencia entre la incidencia y la mortalidad: En EUA en 2007 hubo 218 900 casos nuevos con solo 27 050 muertes. • Se diagnostica en solo 15 - 20% de los hombres durante su vida, con 3% de riesgo de muerte.
  • 88. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia en el mundo • Cuarta neoplasia maligna más frecuente. Más baja incidencia en Sudeste de Asia (China y Japón: 1.9 por 100 000). Mayor en norte América (afroamericanos 272 por 100 000) y Europa del Norte.
  • 89. EPIDEMIOLOGIA Incidencia en el mundo • Mortalidad > en Europa (Suecia: 23 por 100 000 y menor en Asia (< 5 por 100 000). • Incidencia 1.6 mayor en negros comparada con blancos, mortalidad 2.4 veces mayor.
  • 90. EPIDEMIOLOGIA Edad y estadio al momento del diagnóstico • Detección rara en < de 50 años(< de 0.1%). • Pico de incidencia entre los 70 y 74 años (85% diagnosticado despúes de los 65 años). • 75% de los nuevos diagnósticos no son palpables (T1c).
  • 91. FACTORES DE RIESGO • Número de miembros afectados de la familia, edad de inicio y grado de parentesco: más importantes de riesgo familiar. • Familiar de primera línea: riesgo del doble. • Dos o más familiares de primera línes: aumenta de 5 a 11 veces.
  • 92. FACTORES DE RIESGO Fenotipos 1. Esporádico: historia familiar negativa (85%). 2. Familiar (uno o más familiares): 15%. 3. Hereditario (familiar nuclear con tres o más miembros afectados, tres generaciones sucesivas, o dos afectados antes de los 55 años): por anomalías en C1q.
  • 93. FACTORES DE RIESGO Factores genéticos: ELAC2/HPC2 en C17p11, BCRA2 en C13q12.3 etc.
  • 94. OTROS FACTORES • Edad: 75% de cánceres son detectados en > de 65 años. • Inflamción, infección: atrofia inflamatoria proliferativa. • Andrógenos: papel escencial en el mantenimiento y desarrollo del cáncer (DHT). • El receptor de andrógenos media la actividad de la T y DHT por iniciación de transcripción de genes que responden a andrógenos.
  • 95. OTROS FACTORES • Estrógenos: protegen al inhibir el crecmiento celular epitelial; aumentan riesgo al provocar inflamación y producción de metabolitos mutagénicos. • Factor de crecimiento insulínico: promueve la proliferación celular e inhibe la apoptosis. • Leptina: estimula la proliferación de células androgeno-independientes del CaP. Aumento con la pregresión y muerte.
  • 96. OTROS FACTORES • Vitamina D y E: efecto antiproliferativo (selenio). • Actividad sexual: genera mayor riesgo de infecciones. Efecto protector al aumentar el número de eyaculaciones. • Tabaquismo: exposición al cadmio, aumenta los niveles de andrógenos y causa estrés oxidativo.
  • 97. OTROS FACTORES • Dieta: grasa y carne/ vegetales crucíferos, pescado. • Obesidad: IMC mayor de 25kg/m2 . • Alcohol: controversial; consumo de tres vasos de licor al día aumente 1.85 veces el riesgo. Vino tinto protector. • Ambiental: dieta, comportamiento sexual, alcohol, rayos UV, ocupacional.
  • 98. ETIOLOGIA • Predisposición genética, daño oxidativo, cambios inflamatorios, pérdida cromosómica. • Influencia de andrógenos, cél. Madre ciclooxigenasa. • Epitelio normal: NIP: Adenocarcinoma latente: Adenocarcinoma clínico: METS.
  • 99. CUADRO CLINICO • Etapas iniciales asintomático. • Síntomas sistémicos (dolor óseo). • Síntomas obstructivos o irritativos.
  • 100. DIAGNOSTICO Detección APE: serina proteasa similar a la calicreína; producida por cel. Epiteliales de la próstata y glándulas periuretrales, que licúa el coágulo seminal. Tres fracciones detectables: total, libre y unido a proteínas. MENOR DE 4 NG/DL
  • 101. Antígeno Prostático Especifico disrupción de la arquitectura prostática APE se difunde en tejido prostático -llega a la circulación enfermedad prostática y manipulación prostática
  • 102. Antígeno Prostático Especifico • La expresión del APE es fuertemente influenciada por andrógenos. • Detectable desde pubertad con aumentos en LTH y testosterona. • Hipogonadismo disminuye APE. • Obesos disminuye.
  • 103. Antígeno Prostático Especifico • APE niveles varia con edad, raza y volumen prostático. • El rango de cambio en APE en personas sin HPO es de 0.4ng/ml por año • 0.07 a 0.27 en personas con HPB entre 60 y 85 años.
  • 104. Antígeno Prostático Especifico • APE incrementa 4% por milímetro de volumen de próstata. • 30% volumen. • 5% edad. • APE mayor en negros.
  • 105. APE • Libre: diferenciar entre CaP e HPB. Determinar riesgo en pacientes con valores entre 4 y 10 ng/ml (zona gris): < 25%. APE libre x 100/ APE total. • Densidad del APE: < de 0.15 ng/ml/g Volumen por USG: AxBxC x 0.52. • Velocidad del APE: incremento anual del 0.75 ng/ml/g. • Duplicación a los 3 meses.
  • 106. Elevación del APE • factor mas importante para elevación de APE • enfermedad prostática (Ca, HPB, Prostatitis) • la elevación del APE no es especifica de cáncer
  • 107. Elevación del APE • Inflamación prostática y RAO---aumento variable en APE • Trauma prostático (biopsia) 4 semanas para alcanzar valores normales.
  • 108. DIAGNOSTICO Tacto rectal • CaP se localiza en la zona periférica. • Se puede palpar cuando el volumen es de 0.2 ml o mayor. • Tacto sospechoso: indicación absoluta de biopsia. • Nódulos y consistencia pétrea.
  • 109. DIAGNOSTICO PCA3: marcador específico de próstata no codificante de ARMm, medido en sedimento urinario obtenido después de un masaje prostático. Alta sensibilidad y especificidad. No está influenciado por volumen de la próstata o prostatitis.
  • 110. DIAGNOSTICO BTRP • Puntuación de Gleason. • Extensión del tumor. • 12 muestras. • APE se normaliza después de 4 semanas.
  • 111. Biopsia • BTRP - Sólo 59% de Ca mayores de 5mm. – Lesiones hipoecoicas. – 18% cuadrantes sospechoso contienen Ca. – 37% sectores con Ca no sospechosos por USG. CAMPBELL-WALSH UROLOGY 9a EDICION, vol. III, Cap. 87. Pg. 2727-2802. Saunders elsevier, 2007.
  • 112. BTRP Indicaciones: • Nódulo prostático o asimetría importante de la próstata independiente del APE. • Sospecha de CaP sintomático (METS óseas, compresión medular). • Detección sistemática de CaPen pacientes asintomáticos > de 50 años con espectativa de vida > de 10 años (con antecedentes familiares y afroamericanos < de 45 años). • Velocidad de APE > de 0.75 por año. • APE libre < de 10%. • En < de 60-65 años considerar si APE es > de 2.5. • APE > de 0.6 a los 40 años. • De seguimiento (3-6 meses)en NIP de alto gradoy proliferación acinar pequeña atípica. • Antes de cistoprostatectomía o derivación urinaria . • Diagnosticar fracaso de Rt antes del uso de segunda línea.
  • 113. Detección • GUIAS PARA LA DETECCION DEL CA DE PROSTATA – American Cancer Society, AUA. – Inicio de exámenes a los 50 años. – Controversia. – Previo en grupos de alto riesgo. – APE mas especifico en pacientes mas jóvenes.
  • 114. Detección • INTERVALOS – Anual a partir de 50 años. – Bianual pacientes con APE mayor a 2ng/ml.
  • 115. Detección • EDAD PARA DESCONTINUAR – 10 años de esperanza de vida. – 74 años. – 65 si APE siempre menor a 0.5 a 1.
  • 116. CLASIFICACION DE GLEASON Suma de los dos patrones más comunesde crecimiento del tumor. Cada patrón se clasifica del 1-5 (más diferenciado- menos dif.). Rangos oscilan entre 2-10. Frecuente encontrar resultados diferentes en BTRP y la pieza de PR. Puntaje de 2-4 rara vez reportado en BTRP.
  • 117. ADENOCARCINOMA • Estadio clínico T2 y 85% d e los no palpables se encuentran en la zona periférica. • Diseminación: por invasión perineural. • Invasión vascular aumenta el riesgo de recurrencia. • Invasión capsular: vesículas seminales. • Sitios más frecuentes de METS: ganglios linfáticos
  • 118. ADENOCARCINOMA Sitios más frecuentes de METS: ganglios linfáticos, hueso (lesiones osteoblásticas), pulmón, vejiga, hígado, suprarrenales, SNC.
  • 119. ESTADIFICACION Whitmore-Jewett • A. Carcinoma incidental - A1: en 3 o menos fragmentos de resección en 5% o menos del peso total resecado, de 1 cc o menos de volumen, bien diferenciado. - A2: multifocal o grado alto de indiferenciación- - A3: sospechoso por elevación de marcadores (APE). • B. Carcinoma clínico limitado a próstata - B1: afectación de un solo lóbulo, menor de 1.5 cms. - B2: afectación de un solo lóbulo, mayor de 1.5 cms. - B3: afectación de ambos lóbulos.
  • 120. Whitmore-Jewett • C. Carcinoma localizado pero extracapsular - C1: infiltración a través de la cápsula. - C2: infiltración de cuello, trígono, vesículas seminales. - Infiltración de órganos adyacentes. • D. Carcinoma avanzado o metastático - D0: Elevación de fosfatasa ácida prostática, sugiriendo diseminación sin evidencia de METS. - D1: afectación ganglionar limitada, por debajo del nivel de iliacos. - D2: afectación ganglionar masiva, por encima ilíacos. - D3: METS hormonoresistentes
  • 121. Normas para la Clasificación TNM • La Clasificación sólo se aplica a los adenocarcinomas. • El carcinoma de células transicionales de la próstata se clasifica como un tumor uretral. • Debe existir confirmación histológica de la enfermedad.
  • 122. Normas para la Clasificación TNM • Los procedimientos para valorar la Clasificación T, N y M son: - Categoría T: Exploración física, técnicas de imagen, endoscopia, biopsia y test bioquímicos. - Categoría N: Exploración física y técnicas de imagen. - Categoría M: Exploración física, técnicas de imagen, estudios esqueléticos y test bioquímicos.
  • 123. Normas para la Clasificación TNM • Los ganglios linfáticos regionales =ganglios de la pelvis menor • Ganglios ilio pélvicos localizados por debajo de la bifurcación de las arterias iliacas primitivas. • La lateralidad no afecta a las categorías N.
  • 124. Grupos de Riesgo D´Amico Etapa Gleason APE prequirúrgico Bajo T1c-T2a ≤6 <10 ng/ml Moderado T2b 7 10-20 ng/ml Alto T3 ≥8 >20 ng/ml
  • 125. Grupos de Riesgo Partin Etapa Gleason APE prequirúrgico Bajo T1c-T2a ≤6 <10 ng/ml Moderado T2b 7 10-20 ng/ml Alto T2c ≥8 >20 ng/ml
  • 126. TAC y RM • Criterios de tamaño para declarar METS ganglionares (10mmx8mm). • Baja sensibilidad oscila entre el 25 y el 78% . • Especificidad entre el 77 y el 98%.
  • 127. TAC • Puede no detectar linfadenopatías. • Focos tumorales microscópicos sin aumento de tamaño. • No se puede distinguir entre afección inflamatoria y afección neoplásica. • Reservar TAC estándar a pacientes con enfermedad clínica T3 o T4, y para planificar RT
  • 128. RM • RM de cuerpo entero es superior a Gammagrafía ósea y a la TAC para detectar METS óseas y hepáticas. • Su utilidad puede aumentar con el uso de partículas ultrapequeñas de óxido de hierro superparamagnético.
  • 129. RM • Núcleos hexagonales de óxido de hierro de 20nm cubiertos por Dextrano se inyectan IV y son filtrados a través del sistema linfático. • Ganglios linfáticos normales cargados de macrófagos. • Áreas de depósitos tumorales tienen muy pocos.
  • 130. RM • Inicialmente se nota una señal de alta intensidad en todos los ganglios linfáticos. • La fagocitosis por los macrófagos en áreas de arquitectura ganglionar normal crea una señal muy oscura causada por las propiedades paramagnéticas de las nanopartículas. • Se elimina la señal de alta intensidad en la RM repetida a las 24hrs
  • 131. RM • Ganglios linfáticos con actividad metastásica – señal constante de alta intensidad en las áreas tumorales. • RM con NPSPM – Sensibilidad 96% – especificidad 99% – VPP 96%, VPN 99%
  • 132. RM • RM sola – sensibilidad 29% – especificidad 87% – VPP 29%, VPN 87% • en ganglios linfáticos entre 5mm y 1 cm
  • 133. Radioinmunogammagrafía • Adquiere imágenes mediante el uso de un anticuerpo radio marcado que reconoce el tejido prostático. • Antígeno de membrana específico de próstata (PSMA), que se expresa en las celulas prostáticas. • Es regulado a la alta en el Ca de alto grado, en el Ca insensible a andrógenos y en los depósitos metastásicos.
  • 134. Radioinmunogammagrafía • Capromab pendetida (ProstaScint) es un anticuerpo monoclonal conjugado al PSMA • Glucoproteína transmembrana de tipo II de 100 KDa que reconoce un epítopo intracelular • Sensibilidad del 63% y un VPN del 92%.
  • 135. Radioinmunogammagrafía • Pacientes con CaP y que sobreexpresan el PSMA en la glándula prostática – Doble de tasa de recurrencia – Tiempo más rápido hasta la recurrencia • Resolución aumentada con imágenes fundidas – muestra precisión global del 80% – sensibilidad del 79% – especificidad del 80% – VPP 68% VPN del 88%
  • 136. Gammagrafía ósea • Evaluación de METS óseas. • Cuando la concentración sérica de APE es > de 10ng/ml y en algunos casos ≥ 20ng/ml en presencia de tumores primarios bien diferenciados.
  • 137. Linfadenectomía Pélvica • Información importante acerca del Tx. • Abordaje terapéutico curativo tiene escasas probabilidades de éxito cuando hay METS ganglionares. • Excéresis quirúrgica y examen histológico de ganglios linfáticos. – información más precisa para la estadificación.
  • 138. Indicaciones relativas de linfadenectomía 1) Ganglios linfáticos pelvianos aumentados de tamaño en estudios por imagen de la pelvis. 2) Valor sérico de APE antes de la biopsia mayor de 20ng/ml. 3) Tumor poco diferenciado en la BTRP, Gleason de 8 a 10. 4) Tumor palpable localmente avanzado.
  • 139. TRATAMIENTO POR GRUPO DE RIESGO GRUPO DE RIESGO ESPECTATIVA DE VIDA (AÑOS) TRATAMIENTO RECOMENDADO BAJO 0-5 5-10 > 10 CA, TH CA, Rt, TH, O PR, Rt, CA, O INTERMEDIO 0-5 5-10 > 10 CA, TH, Rt,O Rt, TH, PR, O PR, Rt, O, TH ALTO 0-5 5-10 > 10 CA, Rt,O Rt, TH, PR, O Rt, PR + Rt + TH, TH MUY ALTO 0-5 5-10 > 10 CA, Rt,O TH, Rt + TH, TS Rt TH, PR + Rt + TH, TH, TS, TI
  • 140. ENFERMEDAD LOCALIZADA • Observación. • Vigilancia activa. • TERAPIA HORMONAL:
  • 141. TERAPIA HORMONAL: 1. Supresión de la secreción d e los andrógenos testiculares. Castración A. Quirúrgica (orquiectomía bilateral). B. Médica: a. Estrógenos: Dietiletilbestrol( DES). b. Agonistas de LHRH: buserelina, goserelina, leuprorelina y triptorelina. c. Antagonistas de LHRH: aberelix, degarelix.
  • 142. TERAPIA HORMONAL: 2. Inhibición de la acción de los andrógenos circulantes a nivel de sus receptores en las células de la próstata. Antiandrógenos: A. No esteroideos: bicalutamida, nilutamida, flutamida. B. Médica: a. Esteroideos: acetato de ciproterona, acetatos de megestrol y de medroxiprogesterona.
  • 143. TERAPIA HORMONAL: 3. Bloqueo androgénico total (BAT): combinanción de ambas. Bloqueo de la acción de estrógenos suprarrenales por la adición de un antiandrógenoa la castración quirúrgica o farmacológica; tiene una ventaja (menos del 5%)en la supervivencia en comparación con la monoterapia.
  • 144. SEGUNDA LINEA EFECTO EN LAS SUPRARRENALES - KETOCONAZOL: imidazol conm efectos antifúngicos y antiandrogénicos. - Inhibe la síntesis de esteroides adrenales y d e las enzimas del citocromo p 450: esteroidogénesis gonadal y adrenal; otras que participan en la conversión de colesterol en pregnenolona.
  • 145. SEGUNDA LINEA EFECTO EN LAS SUPRARRENALES AMINOGLUTETIMIDA: bloquea diversos pasos de la hidroxilación de los esteroides induciendo una suprarrenalectomía funcional. ENZALUTAMIDA: antiandrógeno de segunda generación que bloquea la transferencia del receptor androgénico al núcleo.
  • 146. TERCERA LINEA QUIMIOTERAPIA (citotóxicos). • Abiraterona. • Estramustina. • Mitoxantrona. • Docetaxel. • Cabazitaxel.
  • 147. PROSTATECTOMIA RADICAL: 1. Retropúbica. 2. Perineal. 3. Laparoscópica. 4. Asistida por Robot. 5. Curativa.
  • 148. RADIOTERAPIA: 1. Conformacional tridimiensional, de intensidad modulada. 2. Haz de protones y terapia con haces de iones de hidrógeno. 3. Braquiterapia transperineal.
  • 149. CRIOABLACION: se colocan sondas con USTR. . -25 a -50C°. HIFU: Ultrasonido de alta intensidad focalizado. Ondas de ultrasonido a través de un transductor que causa daño a los tejidos por efectos mecánicos y térmicos, así como por la cavitación. Calentar los tejidos por arriba de 65 C°. Necrosis coagulativa. 10 grs de tejido por hora.
  • 150. SEGUIMIENTO PARAMETROS INIDICACION APE Después de prostatectomía radical, Rt, HIFU o crioterapia. Creat. Sérica, Hb y PFH Función renal; progresión de la enfermedad y toxicidad hepática; Hb desciende 20% con TDA. Fosfatasa alcalina Control de METS óseas (osteoporosis). Rx de tórax, USG renal y hepático Si hay progresión de la enfermedad. Densitometría ósea Cada 2 años, posterior anualmente. Gammagrama óseo Ante sospecha clínica: dolor, fracturas patológicas, sobre todo en pacientes con APE > 20 ng/ml, Gleason > 7. Testosterona En quiénes reciben análogos de LHRH. PET SCAN con cloruro de colina o fluorocolina o el carbono-11: detectar actividad extraprostática y ganglionar; enfermedad localmente avanzada.
  • 151. • En pacientes asintomáticos: APE y tacto rectal 3, 6 y 12 meses después del tratamiento; cada 6 meses durante tres años, y posterior cada año. • Después de PR, APE > de 0.2 ng/ml puede estar asociado con enfermedad residual o recurrente. • Después de Rt APE de 2 ng/ml por arriba del nadir: enfermedad persistente o recurrente.
  • 152. • Un nódulo palpable o aumento de APE: signos de recurrencia de la enfermedad local. • METS pueden ser detectadas por TC/RM o gammagrafía ósea. • Paciente con dolor óseo debe realizarse gammagrama óseo independiente del APE.
  • 153. PRONOSTICO CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO 1. METS viscerales. 2. Dolor. 3. Anemia (Hb < 13 gr / dl) 4. Gammagrafía ósea con progresión.
  • 154. GRUPOS DE RIESGO GRUPO DE RIESGO NUMERO DE FACTORES SUPERVIVIENCIA Bajo Uno o ninguno 25.7 meses Intermedia Dos 18.7 meses alto Tres a cuatro 12.8 meses
  • 155. HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS DE MAL PRONOSTICO • Enfermedad no órgano confinada. • Invasión perineural o linfovascular. • Extensión extracapsular. • Márgenes positivos. • Invasión a vesículas seminales. • METS a ganglios linfáticos.
  • 156. NOMOGRAMAS • Representación gráfica que permite realizar con rapidez cálculos numéricos aproximados. • Existen tres tipos: diagnóstico, estadificación y pronóstico.