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Hernia hiatal, esofagitis y erge
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Hernia hiatal, esofagitis y erge

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  • 1. HERNIA HIATAL YENFERMEDAD POR REFLUJOGASTROESOFAGICODR. SANTINO FIGUEROA ANGEL
  • 2. HERNIAHIATAL
  • 3. DEFINICIÓN Prolapso del estómago La hernia hiatal proximal hacia el es una condición tórax a través del esencialmente hiato esofágico adquirida del diafragma. Anormalidades Frecuente de las más frecuentes hernias que afectan el diafragmáticas, TGI superior
  • 4. CLASIFICACIÓN • Dislocación cefálica del cardias en el mediastino Tipo I posterior (deslizante) • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago Tipo • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal(paraesofágica o • Unión esófago-gástrica localizada en su posiciónpor rodamiento) intraabdominal normal
  • 5. CLASIFICACIÓN • Dislocación cefálica del cardias en el mediastino Tipo I posterior (deslizante) • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago Tipo • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal(paraesofágica o • Unión esófago-gástrica localizada en su posiciónpor rodamiento) intraabdominal normal
  • 6. Mixta • Dislocacion cefálica de(combinada) cardias y el fondo gástrico
  • 7. epidemiología La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por 1000 en la población general La edad de presentación másfrecuente es entre 4ª a 6ª década de la vida No existe diferencia en cuanto al sexoHernias paraesofágicasson más frecuentes en mujeres 4:1
  • 8. FISIOPATOLOGIA
  • 9. FisiopatologíaIncompetencia del EEI Defectos anatómicosPruebas fisiológicas de vigilancia del pH esofágico 60% HPE 71% HD
  • 10. EEIPRESION DEL EEIEXTENSIONINTRABDOMINALLONGITUDTOTAL
  • 11. Perdida de fijación esofágica normal• Disminuye capacidad del cuerpo del esófago para movimientos de propulsión.• Mayor exposición jugo gástrico
  • 12. ASINTOMATICOS X anomalías funcionales RGE y mecánicas de EEI PIROSIS REGURGITACION Edema de la mucosa DISFAGIA Anillo de schatzki EstenosisBRONCOASPIRACION Alteracions peristalticas ERUCTOS DOLOR RETROESTERNAL
  • 13. SINTOMATICOS > manifestaciones PIROSIS RIESGO; REGURGITACION Sangrado exesivo DISFAGIA Y PLENITUD Volvulo POSTPRANDIAL Infarto de estomago ANEMIA Ulceracion, perforacion y sepsis DISNEA DOLORCOMPLICACIONES SECUNDARIA INSPIRATORIO RESPIRATORIAS NEUMONIA TOS
  • 14. DIAGNOSTICO
  • 15. •Rx de tórax.•Niveles hidroaéreos
  • 16. • Serie esofagogastrica.• Hernia hiatal por deslizamiento.• Hernia paraesofágica
  • 17. • Esofagoscopia• Hernia hiatal por deslizamiento:• Bolsa con pliegues gástricos .• arriba de impresión diafragmática.• 2cm unión escamo columnar - borde diafragma.• Hernia mixta: ½ bolsa unión GE
  • 18. • Esofagoscopia• Hernia paraesofágica.• Orificio adyacente a unión gastroesofágica.• Ascienden pliegues gástricos.
  • 19. Diagnóstico diferencialcolelitiasis Diverticulitis Úlcera péptica Estenosis Espasmo acalasia esofágica esofágico Lesión Cardiovasculares Esofagitisneoplasica
  • 20. Dolor esofágico vs patología cardiaca:• Dolor retroesternal• Dolor de la primera deglución. ¿? ECG Y EnzimasHernia esofágica vs angina: cardiacas • Dolor postprandial en decúbito Hernia • Calma al ponerse de pie y caminar • Dolor desaparece con Hernia antiácidos • Dolor consecutivo a esfuerzos Angina • Calma con vasodilatadores y repóso
  • 21. TRATAMIENTO
  • 22. MEDICODependera de las manifestaciones clinicasmuchos de los cuales tienen hernia directa,asintomaticos y no requieren tratamiento. Si hay sintomas • Comidas frecuentes y de poca cantidad con alimentos bajos en grasas y altos en proteinaspor insuficiencia • Procurar dieta que ayude a disminuir indice de masa corporal del esfinter el • FARMACOLOGICO: • Bloqueadores H2 o de la bomba de protonestratamiento sera durante 8 - 12 semanas produce remision de semejante a los sintomas pero hay recurrencia despues de suspenderse esofagitis por • Procineticos como CISAPRIDA Y METOCLOPRAMIDA para aumentar el tono reflujo: del esfinter y peristalsis gastrica y esofagica
  • 23. QUIRURGICO Cuando la Indicado en el presion del 15% que tienen esfinter esofagico sintomatologia inferior es menor persistente aun de 6mm de Hg o con tratamiento con desarrollo de medico adecuado. estenosis. Cuando se realiza el tratamiento quirurgico existen tres aspectos discutibles • Las indicaciones para la reparacion • El procedimiento quirurgico • Función de la fundoplicatura
  • 24. • La mayoria de los cirujanos recomienda la adicion de un procedimiento antireflujo sistematico despues de la reparacion de la hernia.• La más utilizada es la de Nissen
  • 25. ENFERMEDAD POR REFLUJOGASTROESOFAGICO
  • 26. Definiciones• Reflujo gastroesofágico (RGE) – Paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eructos. – El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo
  • 27. Definiciones• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) – Pacientes que experimentan síntomas molestos relacionados con el RGE. – Pacientes que sufren complicaciones como consecuencia del RGE
  • 28. Definiciones• Esofagitis por reflujo – Consecuencia de la existencia de RGE patológico que produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica – 60% de los pacientes con síntomas típicos no presentan alteración alguna en la endoscopia
  • 29. • Prevalencia esofagitis – 2-5 % de la población general – 30-50 % entre población con síntomas de reflujo• Sexo – ERGE masculino = femenino – Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)
  • 30. CLASIFICACION
  • 31. Epidemiología de la ERGE Pequeña proporción de pacientes - Complicaciones de la esofagitis ERGE grave HospitalizadosProporción moderada de pacientes - Síntomas más molestos y/o ERGE moderada persistentes Tratados ambulatoriamente Gran mayoría de los Detectados ERGE leve pacientes: por encuestas - Síntomas leves y esporádicos - No suelen requerir asistencia médica
  • 32. Fisiopatología de la ERGEDisfunción Incompetencia Factores EEI barrera antirreflujo anatómicosHipotonía Factores Reflujo basal Permisivos patológicoRelajacionestransitorias Barrera mucosa Aclaramiento Esofágico Factores H+ Pepsina Bilis Defensivos Enzimas Pancreáticas No ERGE ERGEFactores Esofagitis No EsofagitisAgresivos
  • 33. Clasificación Manifestaciones RGE Reflujo Gastroesofágico Síndromes esofágicos Síndromes extraesfágicosSíndromes sintomáticos Síndromes con daño esofágico Asociación establecida Asociación propuesta Reflujo típico Esofagitis por reflujo Tos por reflujo FaringitisDolor torácico por reflujo Estenosis por reflujo Laringitis por reflujo Sinusitis Esófago de Barrett Asma por reflujo Fibrosis pulmonar idiopática Adenocarcinoma esofágico Erosión dental por reflujo Otitis media recurrente
  • 34. Clínica• Síntomas típicos – Pirosis (40% NO signos esofagitis) • Quemazón retroesternal – Regurgitación ácida • Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia orofaringe y boca - SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía Predominantemente después de las comidas Puede haber dolor epigástrico Con frecuencia existen alteraciones del sueño
  • 35. • Otros síntomas Clínica – Dolor torácico(mas común) – Disfagia sin alteración identificable – Hipersalivación – Sensación de globo faríngeo – Odinofagia – Eructo, náusea, hipo
  • 36. Clínica• Manifestaciones extraesofágicas – Laringitis posterior – Asma inducida por reflujo – Tos crónica – Erosiones dentales – Posibles • Faringitis, sinusitis, otitis media
  • 37. Historia Natural• Enfermedad crónica benigna. – Complicaciones rara vez causa de muerte – Morbilidad considerable • Interfiere con vida cotidiana:  calidad de vida
  • 38. • Enfermedad crónica. – Síntomas episódicos de intensidad variable – Periodos intermitentes de remisión
  • 39. Historia NaturalPrevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general 30-50 % Sin Esofagitis Esofagitis Erosiva 50-70 %
  • 40. Historia Natural• Evolución: – No esofagitis: • No la desarrollan en futuro 85-95 %. • Empeoran 5-15 %
  • 41. – Esofagitis: • Raramente agravamiento de lesiones. • Poca tendencia a curación espontánea. • Recurrencia elevada – 80 % a las 30 semanas de suspender tratamiento
  • 42. Reflujo Sin Esofagitis 35-45 % Persisten síntomas Evolucionan a esofagitis erosiva 5-15 % Curan o mejoran 50 % espontaneamente
  • 43. Reflujo Con Esofagitis Curación 70-90% 10-30 % Recurrencia síntomas y/o daño tisular 20 % tendrá complicaciones –Barret 8-20% (40% estenosis) –Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG) –Úlceras 2-7 % –Hemorragia < 2%.
  • 44. Diagnósticos Diferenciales• Esofagitis infecciosa• Esofagitis por fármacos• Enfermedad coronaria• Trastornos motores esofágicos• Úlcera péptica• Enfermedad tracto biliar• Neoplasia esofágica
  • 45. Diagnóstico• Valor de los síntomas: – Sensibilidad 75-83 % Especificidad 55-63 % – Interpretación poco precisa de los términos. – Paciente con síntomas típicos generalmente no requiere exploraciones diagnósticas
  • 46. • Valor del ensayo empírico con fármacos inhibidores de la bomba de protones. – Simple y mejor tolerada que cualquier exploración. – Sensibilidad 78 %, especificidad 54 %
  • 47. Diagnóstico: Endoscopia• Técnica de elección para evaluar esofagitis• Sensibilidad baja: > 50% sin lesiones• No correlación gravedad / frecuencia de síntomas y gravedad de las lesiones
  • 48. • No indicada en pacientes con síntomas típicos – Baja probabilidad de complicaciones.• No necesaria, generalmente, en seguimiento.• Biopsia no necesaria diagnóstico rutinario
  • 49. Indicaciones Endoscopia• Síntomas de alarma: – Pérdida de peso – Anemia – Hemorragia digestiva – Disfagia
  • 50. • Síntomas persistentes/progresivos a pesar de ttº.• Síntomas esofágicos en inmunodeprimidos.• Úlceras, estenosis o masas en radiología
  • 51. Diagnóstico: pHmetría• Mejor método para : – Determinar la exposición ácida esofágica. – Relación síntomas con reflujo.• Suficientemente sensible para patrón oro
  • 52. • Indicaciones: – Confirmar RGE en pacientes no responden a tratamiento y con endoscopia normal. – Documentar RGE ácido en pacientes con endoscopia normal y considerados para cirugía antirreflujo. – Síntomas no típicos y extraesofágicos de RGE. – Sospecha RGE tras cirugía antirreflujo
  • 53. Diagnóstico: Manometría• Utilidad en síntomas no típicos: – Dolor torácico atípico. – Disfagia intermitente.• Tono EEI / descartar otras patologías esofágicas
  • 54. • Evaluación trastornos motilidad esofágica: – Primarios / Secundarios / Inespecíficos• Previo a Cirugía: – Exclusión de trastornos de la motilidad esofágica
  • 55. Diagnóstico: Impedanciometría• Técnica de reciente desarrollo• Simultánea con pHmetría• Permite detectar cualquier tipo de RGE – Ácido – No ácido – Débilmente ácido
  • 56. ERGE CLÍNICO No síntomas alarma Síntomas refractarios Síntomas alarmaTratamiento Refractariedad Endoscopia digestiva alta Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva Tratamiento Barret Estenosis Síntomas no típicos Síntomas refractarios Seguimiento Evaluación pre-cirugÍa Manometría Radiología Baritada pHmetría
  • 57. Tratamiento Médico• Estilo de vida: – Evitar fármacos que empeoren el reflujo – Evitar comidas copiosas y ricas en grasas – Evitar sobrepeso y tabaco – Evitar ejercicio físico intenso – Evitar decúbito hasta >1 hora después de comer – Dormir con cabecera elevada 15-30 cm
  • 58. Tratamiento Farmacológico• Antiácidos y alginatos: – Control puntual de síntomas leves. – No impacto sobre curación esofagitis.
  • 59. • Procinéticos: – Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida – Evidencia limitada ¿regurgitación?.• Antisecretores: – Antagonistas H2 (Anti H2) – Inhibidores bomba protones (IBP)
  • 60. TRATAMIENTO QUIRURGICO
  • 61. • Objetivo: – Reconstruir una barrera antirreflujo.
  • 62. • Indicaciones: – Fracaso medicación.- • Recurrencia frecuentes. • Intolerancia al tratamiento. farmacológico • Complicaciones sin respuesta a tratamiento médico. – Deseo expreso del paciente
  • 63. • Contraindicaciones: – Edad avanzada con enfermedades asociadas. – Sintomatología funcional importante. – ¿Función peristáltica esofágica pobre o inexistente?
  • 64. – Éxito 90 % : • Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones endoscópicas.– Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo
  • 65. • Eficacia comparable al tratamiento médico: – Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis IBP
  • 66. Flujograma de tratamiento. Anti-H2 o cisaprida Síntomas persistentesSin endoscopía o endoscopía IBP a dosis normal Control de los negativa 2-4 semanas síntomas o esofagitis grado A y B Síntomas persistentes IBP a altas dosis 1-2 semanas Síntomas Realizar endoscopía Revisar síntomas, persistentes (si no se ha hecho) pH-metría
  • 67. Flujograma de tratamiento. Sin recurrencia Descontinuar de los síntomas tratamiento Cirugía antireflujo Tratamiento Prueba defarmacológico retiro del exitoso medicamento Endoscopía Reiniciar previa: tratamiento negativa o Prueba para grados A y B disminuir dosis Recurrencia de los síntomas Sin endoscopía Esofagitis Endoscopía previa grados C y D
  • 68. Flujograma de tratamiento. IBP dosis normal Control de los IBP dosis 8 semanas síntomas normal Cirugía Síntomas Esofagitis Endoscopía antireflujo persistentes negativa Esofagitisgrados C y D Esofagitis IBP dosis doble Control de los IBP dosis 8 semanas síntomas doble Esofagitis Endoscopía negativa Cirugía antireflujo Esofagitis IBP dosis Síntomas Revisar síntomas, doble o persistentes pH-metría mayor
  • 69. CONCLUSIONES
  • 70. • El reflujo suele ser asintomático si no existe esofagitis. La pirosis es el síntoma más frecuente.• Las mediciones de pH mediante un pequeño electrodo colocado 5 cm por encima del EEI permite diagnosticar la presencia de RGE ácido y cuantificarlo mediante mediciones ambulatorias de 24 horas.
  • 71. Cirugía antirreflujo.Indicaciones:• ERGE refractaria.• Esofagitis grado 2 o superior• Estenosis que no se controla con dilataciones.• Hemorragia.• Síntomas respiratorios.• Hernia hiatal paraesofágica
  • 72. • La cirugía obtiene un mejor y más duradero control del reflujo que los tratamientos médicos.• Disminuye la aparición de displasia y la progresión de la ya existente (aunque no elimina por completo el riesgo de malignización, que queda reducido a un 6%).
  • 73. UN VERDADERO PLACER CONOCERLESCOMPROMISO, ENTREGA Y CORAJE