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Fiebre reumática
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  • 1. JORGE OROZCO GAYTÁN
  • 2. FIERE REUMÁTICA Enfermedad inflamatoria del tejido conectivo Daño a fibras de colágeno Corazón, articulaciones y SNC Estreptococo del grupo A con latencia 3 semanas Fibrosis a válvulas cardiacas Predisposición del huésped
  • 3. EPIDEMIOLOGÍA Fiebre reumática Cardiopatía reumática  Niños 5-15 años  15% asintomáticos  Climas templados  Invierno  20 millones de personas en el mundo  Mortalidad 5ª. Década de la vida
  • 4. ETIOLOGÍA • Magnitud de la respuesta inmunitaria • Persistencia de microorganismos • Cepas: 1,3,5,6,14,18,19 y 24 Faringoamigdalitis no tratada
  • 5. FISIOPATOLOGÍA Estreptococos Activación de macrófagos • Lesiones granulomatosas: patognomónicas de la carditis: nódulos d Aschoff Células gigantes de Aschoff • Reacciones inflamatorias exudativas y proliferativas • Corazón, cerebro, articulaciones, tejido cutáneo y subcutáneo Fase aguda: vasculitis generalizada de vasos pequeños
  • 6. CUADRO CLÍNICO INICIAL ARTRITIS 70%  Astenia, adinamia, mialgias, artralgias, fiebre de grado bajo.  Evoluciona en 6 semanas (75%)  30% daño valvular permanente  PUEDE DESARROLLAR:  Signo principal  Grandes articulaciones  Asimétrica y migratoria  Benigna y sin deformidad  Artritis de Jaccoud  Liq. Sinovial: inflamatorio  2-3 semanas  Respuesta a salicilatos
  • 7. CARDITIS 50% COREA SYDENHAM 15-20%  Pancarditis  Muerte por IC  VaM, VaO y cuerdas tendinosas de M  Insuficiencia mitral es lo más característico  SS en la punta y retumbo Carey- Coombs  Miocarditis: taquicardia  2-3 meses posterior al inicio de infección  Lesión de ganglios basales y núcleo caudado  Movimientos involuntarios, incoordinación y labilidad emocional  Cara y extremidades  Habla difícil
  • 8. NÓDULOS SUBCUTÁNEOS ERITERMA MARGINADO 5%  Firmes, indoloros y desplazables  2cm  Relación con carditis  Cara extensora de articulaciones: codos, rodillas y muñecas  Erupción evanescente, macular no pruriginoso  Centro pálido  Fugaz  Tronco, glúteos, no en cara  Se asocia a carditis
  • 9. SECUELAS  Estenosis mitral  Insuficiencia mitral  Doble lesión aórtica  Estenosis tricuspídea  Dx. Diferencial:  Artritis reactiva  Endocarditis bacteriana  Artritis séptica  LES  Enfermedad de Still
  • 10. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
  • 11. TRATAMIENTO Reposo y aspirina 100mg/d • Pancarditis grave con dilatación de cavidades • Actividad reumática grave • Erradicación de estreptococo ESTEROIDES:
  • 12. PREVENCIÓN Erradicación PREVENCIÓN PRIMARIA: Inicial por 9 días en faringoamigdalitis • 600,000U menos de 30kg • 1´200,000 en mayores Penicilina benzatínica IM Eritromicina 40mg/kg/d
  • 13. PREVENCIÓN SECUNDARIA Aplicación mensual 1´200,000U penicilina benzatínica Alergia: sulfadiazina 1g/día Eritromicina 250mg cada 12 horas DURACIÓN:
  • 14. JORGE OROCO GAYTÁN
  • 15. La artritis reumatoide es una enfermedad grave
  • 16. Epidemiología Afecta 0.5-1% de la población mundial Su incidencia incrementa con la edad • Hombres adultos: 25-30/100,000 • Mujeres adultas: 50-60/100,000 Afecta todas la razas y estratos socioeconómicos Relación mujer/hombre 3:1 Asociada a gran discapacidad Incremento en la mortalidad Schneider M, Krüger K. Dtsch Arztebl Int 2013;110(27−28):477−84
  • 17. Epidemiology of the rheumatic diseases in Mexico. A study of 5 regions based on the COPCORD methodology Peláez-Ballestas I, et al. J Rheumatol Suppl 2011;86:3-8
  • 18. Presentación clínica  Insidiosa  50-70%.  Intermitente  15-20%.  Aguda  8-15%  MCF, IFP  91% (74-100)  Muñecas  78% (54-82)  Rodillas  64% (41-94)  Hombros  65% (33-75)  Tobillos  50% (10-67)  Pies  43% (15-73) Guerne & Weisman. Am J Med 1992;16:451
  • 19. Manifestaciones extraarticulares  Cutáneas  Hematológicas  Pulmonares  Cardiacas  Oculares  Neurológicas  Renales
  • 20. La progresión de la enfermedadGravedad 0 Duración de la enfermedad (años) 5 10 15 20 25 30 AR temprana Intermedia Tardía Inflamación Discapacidad Radiografías © ACR
  • 21. El impacto en la calidad de vida en artritis es similar al de otras enfermedades crónicas 55.3 45.1 45 43.2 42.3 41.5 41.2 34.5 0 10 20 30 40 50 60 Adultos sanos Cáncer Depresión Artritis Neumopatía crónica Diabetes Psoriasis ICC 53.4 51.9 50.43 48.8 48.8 45.7 44.5 34.8 34.5 0 10 20 30 40 50 60 Adultos sanos Diabetes ICC Cáncer Artritis Psoriasis Neumopatía crónica Depresión ICC SF-36: Escala PCS (0-100)1 SF-36: Escala MCS (0-100)1 1 Rapp et al. J Am Acad Dermatol Vol 41 (3): pp 405
  • 22. Incapacidad laboral en AR Yelin E. Arthritis Rheum 1987;30:507-512
  • 23. Mayor mortalidad en pacientes con AR Minaur et al. Outcomes after 40 years. J Rheum 31(S69):3-8
  • 24. Diagnóstico precoz El reconocimiento precoz de la artritis reumatoide es importante para la institución rápida de la terapia antirreumática modificadora de la enfermedad, la cual es más eficaz que el retraso del tratamiento La artritis reumatoide tiene una fase inicial que no podemos definir con precisión
  • 25. Criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para artritis reumatoide  Desarrollados para aplicarse en pacientes nuevos con enfermedad indiferenciada  Identifican a aquellos pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad erosiva  Inicio de tratamiento modificador de la enfermedad  No excluye a pacientes con largo tiempo de evolución Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
  • 26. Criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para artritis reumatoide Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010;62:2569
  • 27. Diagnóstico  Clínico  Laboratorio  Anemia, leucocitosis, trombocitosis  Elevación de VSG y PCR  Factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP  Radiográfico  Radiografía convencional  Osteopenia yuxtaarticular, disminución de espacios articulares, erosiones  Ultrasonido  Imagen de resonancia magnética
  • 28. El factor reumatoide Shojania K. CMAJ 2000;162(8):1157-63
  • 29. El inicio de la artritis reumatoide Scott D. British Medical Bulletin 2007;81 and 82
  • 30. Tabaquismo y riesgo de AR Goekoop-Ruiterman YP, et al. Arthritis Rheum 2005;52:3381-3390
  • 31. Anticuerpos anti-CCP Rantapaa-Dahlqvist S, et al. Arthritis Rheum 2003;48:2741-9
  • 32. Smolen JS et al. Nat Rev Drug Discov 2003;2:473-88
  • 33. Patogénesis de la artritis reumatoide
  • 34. Radiografía convencional  Tejidos blandos  Espacios articulares  Mineralización  Alineación
  • 35. Vasanth et al. Rheum Dis Clin N Am 39 (2013) 547–566
  • 36. Vasanth et al. Rheum Dis Clin N Am 39 (2013) 547–566
  • 37. Patológicos Radiológicos Inflamación sinovial e incremento de la producción de líquido sinovial Aumento de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular Hiperemia Osteoporosis Destrucción del cartílago por el pannus Estrechamiento del espacio articular Destrucción por el pannus de las zonas de hueso “desprotegidas” en la periferia de la articulación Erosiones óseas perifericas Destrucción por el pannus del hueso subcondral Erosiones óseas y formación de quistes subcondrales Anquilosis fibrosa y ósea Anquilosis ósea Laxitud de la cápsula y ligamentos y contracturas y espasmos musculares Deformidad,subluxación, luxación, fractura, fragmentación y esclerosis
  • 38. Objetivos del tratamiento  Alivio del dolor  Reducción de la inflamación  Mejoría de la función  Mantenimiento del bienestar  Prevenir daño articular o su progresión  Inducir remisión
  • 39. El paradigma actual del tratamiento  La estrategia  Tratamiento intensivo  Terapia combinada  Fármacos inductores de remisión  Terapia biológica  Objetivo  Remisión  Actividad baja de la enfermedad  Control estricto de la enfermedad Klarenbeek NB, et al. Curr Opin Rheumatol 2009;21:291-297
  • 40. La ventana de oportunidad  Tratar tan rápido la enfermedad como sea posible para alcanzar una remisión prolongada  Detener (o reducir) la progresión radiográfica
  • 41. Remisión de la enfermedad Remisión Cura Natural/espontánea 14% Inducida por fármacos Actividad baja de la enfermedad Van der Helm-van Mil A. Arthritis Res Ther 2006;8:216
  • 42. La tríada de la artritis reumatoide Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208
  • 43. El efecto del tratamiento Smolen J, et al. Arthritis Res Ther 2008;10:208
  • 44. Factores a considerar  Duración de la enfermedad  Inicial (<6 meses)  Intermedia (6-24 meses)  Larga evolución (>24 meses)  Actividad de la enfermedad  Factores pronósticos
  • 45. Factores a considerar  Duración de la enfermedad  Actividad de la enfermedad  Leve  Moderada  Grave  Factores pronósticos
  • 46. Factores a considerar  Duración de la enfermedad  Actividad de la enfermedad  Factores pronósticos  Limitación funcional  Enfermedad extraarticular  Factor reumatoide o anti-CCP positivos  Erosiones óseas
  • 47. Marcadores pronósticos  Cuenta articular  Reactantes de fase aguda  VSG, PCR  Serología  Factor reumatoide  Anticuerpos anti- proteínas citrulinadas  Imagen  Radiología convencional  Erosiones  IRM  Edema óseo  Sinovitis  Genéticos  Epítope compartido
  • 48. Terapia Biológic a Metotrexat o FARME Aspirina o AINE Educación – Ejercicio – Terapia ocupacional – Metotrexato FARME antiTNF Aspirina o AINE No Farmaco lògica El cambio de paradigma VanVollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol 2009; 5:531-541
  • 49. Importancia del tratamiento precoz de la artritis reumatoide Iniciodelaenfermedad Muerteprematura La evidencia radiológica de daño articular se establece entre el 1° y 2° año de evolución Ventana de oportunidad para el control de la enfermedad Precoz Establecida Etapa final Green M et al. Arthritis Rheum 1999;42:2184-88
  • 50. Estrategias de tratamiento  Monoterapia secuencial  Terapia combinada  Terapia escalonada  Terapia “step down” (terapia de inducción)  Terapia individualizada de control estricto Giles & Bathon. Rheumatology (Hochberg) 4th ed.
  • 51. Estrategias de tratamiento Nature Clinical Practice RHEUMATOLOGY 2007;3:450-458
  • 52. Opciones terapéuticas  Drogas modificadoras de la enfermedad  Clásicos o sintéticos  Biológicos  Esteroides Schneider M, Krüger K. Dtsch Arztebl Int 2013;110(27−28):477−84
  • 53. Opciones terapéuticas  Drogas modificadoras de la enfermedad  Metotrexato  Antimaláricos  Sulfasalazina  Leflunomida  Ciclosporina A  Esteroides  Fármacos biológicos
  • 54. Mecanismos de acción Van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol 2009; 5:531-541
  • 55. Opciones terapéuticas  Drogas modificadoras de la enfermedad  Metotrexato  Antimaláricos  Sulfasalazina  Leflunomida  Ciclosporina A  Esteroides  Fármacos biológicos  Primera línea de tratamiento  Terapia combinada  Ancla  Toxicidad aceptable  Bajo costo
  • 56. Recomendaciones para el uso de metotrexate 1. Evaluar factores de riesgo 2. Iniciar 10-15 mg/semana hasta 20-30 mg/semana 3. Siempre dar ácido fólico 4. Vigilar transaminasas 5. Suspender MTX si hay hipertransaminasemia Visser K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1086-93
  • 57. Recomendaciones para el uso de metotrexate 6. Uso apropiado a largo plazo 7. Tratamiento “ancla” 8. Agente “ahorrador” de esteroides 9. Continuar como manejo perioperatorio 10. Suspender 3 meses antes de un embarazo Visser K et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1086-93
  • 58. Opciones terapéuticas  Drogas modificadoras de la enfermedad  Metotrexato  Antimaláricos  Sulfasalazina  Leflunomida  Ciclosporina A  Esteroides  Fármacos biológicos  Eficacia marginal  Buen perfil de seguridad  Uso en terapia combinada
  • 59. Opciones terapéuticas  Drogas modificadoras de la enfermedad  Metotrexato  Antimaláricos  Sulfasalazina  Leflunomida  Ciclosporina A  Esteroides  Fármacos biológicos  Alternativa a metotrexato  Uso en terapia combinada
  • 60. Opciones terapéuticas  Drogas modificadoras de la enfermedad  Metotrexato  Antimaláricos  Sulfasalazina  Leflunomida  Ciclosporina A  Esteroides  Fármacos biológicos  Eficacia y toxicidad similar a metotrexato  Alternativa a metotrexato  Terapia combinada  Mayor toxicidad
  • 61. Drogas modificadoras de la enfermedad VanVollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol 2009; 5:531-541
  • 62. Proporción de retención de la enfermedad de los FARME Proporciónacumuladaderetención 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Metotrexato Sulfasalazina Cloroquina Oro IM Oro oral Penicilamina Azatioprina Ciclosporina Combinación Aletaha D, Smolen JS. J Rheumatol 2002;29:1631-38 p<0.001 MTX > otros FARME (excepto AZA y combinación) p<0.05 para CYA > otros FARME (excepto Oro IM) Adherencia a los FARMEs
  • 63. Opciones terapéuticas  Drogas modificadoras de la enfermedad  Esteroides  Fármacos biológicos
  • 64. Hoes, J. N. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 693–702 (2010)
  • 65. Dosis de los glucocorticoides Dosis Rango (mg*) Bajas ≤7.5 Medias >7.5-30 Altas >30-100 Muy altas >100 Pulsos ≥250 mg Buttgereit F, et al. Ann Rheum Dis 2002;61:718 *Equivalente a prednisona
  • 66. Beneficios de los glucocorticoides  Efecto modificador de la enfermedad  AR de inicio reciente  Terapia “puente”  Menor progresión radiográfica Hoes, J. N. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 6, 693–702 (2010)
  • 67. Efectos de los glucocorticoides sobre el daño radiológico Jacobs, J. W. et al. Arthritis Rheum. 54, 1422–1428 (2006)
  • 68. Fármacos biológicos  Bloqueadores del TNF  Infliximab  Etanercept  Adalimumab  Certolizumab pegol  Golimumab  Bloqueo de células B  Rituximab  Bloqueo de la co- estimulación de células T  Abatacept  Bloqueo de IL-6  Tocilizumab
  • 69. Mecanismos de acción Van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol 2009; 5:531-541
  • 70. Agentes biológicos
  • 71. Estudio COMET Emery P, et al. Lancet 2008;372:375-382 Respuesta DAS28 No progresión radiográfica
  • 72. Estudio PREMIER Remisión clínica (DAS28<2.6) Breedveld FC et al. Arthritis Rheum 2006;54:26
  • 73. Tasas de remisión DAS28 con tocilizumab RoACTEMRA 8 mg/kg + FARME (n=1,406) 40 30 20 10 0 Pacientes(%) p<0.0001 *Medidas utilizando VSG †MTX naïve o libres de MTX 6 meses antes de la aleatorización ‡Odds ratio (95% CI): 5.60 (3.04─10.34) Falla a FARME 30.6 3.1 COMBINACIÓN: LITHE + OPTION + TOWARD2 MTX-naïve† 33.6 12.1 AMBITION1‡ RoACTEMRA 8 mg/kg monoterapia (n=284) MTX monoterapia (n=286) Placebo + FARME (n=1,010) RoACTEMRA 8 mg/kg + MTX (n=170) p=0.0001 Falla a Anti-TNF 30.1 1.6 RADIATE3 Placebo + MTX (n=158) 1Jones G, et al. Ann Rheum Dis 2009 (Manuscript accepted for publication). 2Data on file, F. Hoffmann-La Roche pooled analysis: LITHE, OPTION, TOWARD. 3Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1516–23.
  • 74. Estudio AGREE Westhovens R, et al. Ann Rheum Dis 2008;681870
  • 75. El estudio BeSt (Behandel-Straategieën) Aleatorización Grupo 1 Monoterapia secuencial Grupo 2 Terapia combinada “step up” Grupo 3 Terapia combinada con esteroides Grupo 4 Terapia combinada con infliximab Goekoop-Ruiterman Y et al. Arthritis Rheum 2005;52:3381 Compara 4 estrategias de tratamiento en pacientes con artritis reumatoide de reciente inicio
  • 76. Control estricto  Seguimiento estricto (al menos cada 3 meses)  Cambio apropiado de la terapia en aquellos pacientes que no alcanzan remisión o actividad baja de la enfermedad Smolen J, Aletaha D. Arthritis Res Ther 2009;11:204
  • 77. Tratamiento convencional vs intensivo Grigor C, et al. Lancet 2004;364:263-269
  • 78. Tratamiento de la AR en México Medicamento n (%) AINE 963 (87.8) Metotrexato 791 (72.3) Antimaláricos 416 (38) Leflunomida 203 (18.5) Sulfasalazina 150 (13.7) Azatioprina 52 (4.76) Ciclosporina 20 (1.8) Esteroides 365 (33) Biológicos 70 (6.3) Goycochea Robles MV, Arce Salinas CA, et al. Arch Med Res 2007 Estudio Cop-Qol México. Encuesta realizada en 2002
  • 79. ¿Cómo evaluar la actividad?  Cuenta de articulaciones dolorosas  Cuenta de articulaciones inflamadas  Escala visual análoga del dolor  Actividad de la enfermedad (paciente)  Actividad de la enfermedad (médico)  Función física  Análisis radiográfico  Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) Van Riel & Van de Putte. Curr Opin Rheumatol 1994;6:132
  • 80. Infecciones en artritis reumatoide  Al menos 1 infección, 64%  Tasa 19.64 infecciones paciente-años.  Hospitalización, 48%  Tasa 9.57 hospitalizaciones paciente-años 1.  Riesgo de hospitalización por infección  OR 2.03 (IC95%, 1.93-2.13) 2.  Factores de riesgo  Glucocorticoides, OR 1.7 (IC 95%, 1.5-2.0) 3. 1 Doran MF, et al. Arthritis Rheum 2002;46:2294 2 Smitten AL, et al. J Rheumatol 2008;35:387 3 Wolfe F, et al. Arthritis Rheum 2006;54:628
  • 81. Co-morbilidades y AR  En promedio un paciente con artritis reumatoide tiene 1.6 co-morbilidades  Se incrementan con la edad.  Consecuencias  Mayor utilización de servicios de salud.  Grandes costos sociales y personales.  Menor calidad de vida.  Mayor hospitalización y mortalidad.  Influyen sobre las decisiones terapéuticas. Wolfe F, Michaud K. Arthritis Rheum 2008;58:2612
  • 82. Co-morbilidades y terapia biológica  Pacientes con al menos una co-morbilidad al iniciar la terapia biológica, 59.5%  Hipertensión arterial, 35.7%  Osteoporosis, 30.4%  Diabetes mellitus, 10.3%  Historia de cáncer, 9.8%  Infección dentro los 6 meses previos, 71.5% Briggs AM, et al. Int J Rheumatol 2009;2009:861481
  • 83. Conclusiones  El principal objetivo del tratamiento de la enfermedad es inducir remisión (idealmente libre de fármacos)  Una buena proporción de pacientes tienen buena respuesta con los DMARD  El control estricto de la enfermedad es fundamental para mejorar el pronóstico de los pacientes