Evc mio

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Evc mio

  1. 1. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Dr. Gustavo Enrique Barrera López.
  2. 2. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Lisis del coagulo sanguíneo Oxihemoglobina Metahemoglobina Liberación de radicales libres: O2 OH Peroxidación lipidica: Hidroxiperoxido de araquidónico Hidroxiperóxido de linoleico Fe++ Inactivación ON Activación fosfolipasa A2 Lipooxigenasa Leucotrienos C4 D4 Eicosanoides Ciclooxigenasa Prostaglandinas Tromboxanos Citocinas inflamatorias Rev Neurocir 2002; v (1): 1-16
  3. 3. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Vasos sanguíneos cerebrales Irrupción de sangre a presión arterial Aumento PIC Iguala a la PAM Disminución de la PPC Rev Neurocir 2002; v (1): 1-16 Triada de Cushing: HAS Bradicardia Cambios resp.
  4. 4. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • EPIDEMIOLOGIA 15 A 20% de EVC Mas frecuente en negros jovenes que en blancos. Mayor incidencia en Asiaticos Mayor frecuencia en hombres Lancet 2005;4:662-672
  5. 5. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • FACTORES DE RIESGO Edad Hipertensión Arterial Alcohol Colesterol sérico Ácido acetilsalicílico anticoagulantes Lancet 2005;4:662-672
  6. 6. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • CAUSAS DE HIC Hipertensión arterial Malformaciones vasculares Angioma cavernoso Angiopatía amiloide Drogas Lancet 2005;4:662-672
  7. 7. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • HIC asociada a antitrombóticos Anticoagulantes: SPIRIT: INR 3.0 A 4.5 Se incrementa el riesgo de Evc hemorragico Trombolíticos r-tPA o estreptocinasa 0.2 a 0.5% Lancet 2005;4:662-672
  8. 8. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • CUADRO CLINICO Manifestaciones Generales Alteración del estado de alerta Cefalea Vomito Crisis epilépticas Lancet 2005;4:662-672
  9. 9.  Hemorragia Putaminal: Afección motora contralateral Afasia Global Hemianopsia Desviación conjugada de los ojos Hemiplajía Flácida Trastornos sensitivos contralaterales  Hemorragia Putaminal Anterior Hemiparesia Desviación ocular hacia el sitio de la lesíón Abulia  Hemorragia Putaminal Medio Negación espacial Alteraciones sensitivas para el dolor, temperatura y posición.  Hmorragia Putaminal posterior Negación y afasia fluida. Lancet 2005;4:662-672 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  10. 10. • Hemorragia del nucleo caudado Hemiparesia Desviación de la mirada conjugada hacia el lado de la hemorragia Agitación Confusión Sindrome de Horner Unilateral Lancet 2005;4:662-672 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  11. 11. • Hemorragia Tálamica Parestesias,disestesias Abulia,latencia prolongada Hipersomnia Afasia Alteración en la mirada conjugada vertical y horizontal. Lancet 2005;4:662-672 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  12. 12. • Hemorragia lobar Lobulo temporal: Abulia Debilidad contralateral Desviación de la miarda hacia el sitio de la hemorragia No dominante: Síndrome confusional y hemianopsia homónima Dominante: Afasia de Wernicke • Hemorragia lobares Lobulo parietal: Manifestaciones sensitivas Apraxia construccional Lobulo occípital: Defectos campimétricos:Hemia nospia homónima HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  13. 13. • Hemorragia Cerebelosa: Cefalea súbita,vomito trastorno de la marcha. Deterioro súbito de conciencia Parálisis de la mirada horizontal Parálisis del sexto nervio Hemiataxia de extremidades HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  14. 14. • Hemorragia pontina Disminución del estado de alerta Pupilas mioticas bilaterales Cuadriplejía espástica(Babinski bilateral) Paresia de la mirada horizontal Perdida de los reflejos oculocefálicos y vestibular. Respiración de Cheyne-Stokes,fiebre,taquicardia HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  15. 15. • Hemorragia mesencefálica Sindrome de Parinaud,Sindrome de Horner, perdida de la recatividad pupilar,parálisis del III nervio. Somnolencia,letargo. Alucinaciones visuales Hemiplejía Ataxia uni o bilateral Oftalmoplejía parcial Síndromes sensitivos del tallo cerebral HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  16. 16. • Hemorragia bulbar Cefalea Trastornos de la marcha Disfagia Disartria HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  17. 17. Examenes de laboratorio Biometria Hematica completa Electrolitos BUN,creatinina Glucosa TP,TPT,INR Screen toxicologíco Test de Embarazo. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  18. 18. • Examenes de Gabinete Electrocardiograma Radiografia de Torax Tomografia Computarizada Imagen por resonancia magnética Angiografía HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  19. 19. • Marcadores Sericos Pronosticos Metaloproteinasa-9 y 3 Fibronectina-c Interleucina-6 Factor de necrosis tumoral alfa. Glutamato Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  20. 20. • Tomografia computarizada Clase I,Nivel de evidencia A Hiperaguda(0 a 4hrs) Aguda(5 a 72hrs) Subaguda(4 a 21dias) Crónica(más de 22días) Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  21. 21. TRATAMIENTO
  22. 22. • Terapia Medica Especifica Manejo de la Presión Arterial *Si la PAS>200mmHg o PAM es >160mmHg considerar reducción de la TA con infusión intravenosa con monitoreo de la TA c/5min. *Si la PAS>180 o PAM >130 y y si hay evidencia o sospecha de aumento de la PIC,monitorizar PIC y reducir la presión arterial con medicamentos intravenosos de manera interminente o continua,para mantener una PPC>60 o 80mmHg Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  23. 23. Manejo de la Presión Arterial Si la PAS es >180mmHg o PAM >130mmHg y no existe evidencia o sospecha de elevación de la PIC,considerar una reducción modesta de la TA usando medicamentos intravenosos de forma continua o interminente y reexaminar el paciente c/15min. Clase IIb,Nivel de Evidencia C Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  24. 24. • Medicamentos Intravenosos Medicamento Bolo Infusión Labetalol 5 a 10mg-15min 2mg/min(300mg/h) Nicardipino --- 5 a 15 mg/h Esmolol 250ug/kg 25 a 300 ug/kg/min Enalapril 1.25 a 5mg C/6h. --- Hidralazina 5 a 20mg 1.5 a 5 ug/Kg/min Nipride --- 0.1 a 10 ug/Kg/min Nitroglicerina --- 20 a 400 ug/min Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  25. 25. • La Monitorización y el manejo de pacientes con HIC debera realizarse en una unidad de cuidados intensivos por la condición aguda del paciente,la elevación frecuente de la PIC,de la presión arterial,la frecuente necesidad de intubación y asistencia ventilatoria y multiples complicaciones medicas. Clase I,nivel de evidencia B Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  26. 26. • Tratamiento de la PIC El tratamiento de la Elevación de la PIC debe incluir medidas tan simples como la elevación de la cabezera,analgesia y sedación.y terapias mas agresivas como diureticos osmoticos,drenaje de liquido cefaloraquideo vía cateter ventricular, bloqueo neuromuscular e hiperventilación con el objetivo de mantener una PPC >70mm Hg. Calse IIb,Nivel de Evidencia B Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  27. 27. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Elevación de la Cabecera. Disminuye el flujo venoso yugular y la PIC. Excluir Hipovolemia Stroke.2007;38:2001-2023
  28. 28. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Drenaje de Liquido Cefaloraquideo Monitorización de PIC y asociación de drenaje liquido cefaloraquideo metodo efectivo. Incidencia de Meningitis bacteriana 6% a 22%. Stroke.2007;38:2001-2023
  29. 29. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Analgesia y Sedación. Sedación:Propofol,Etomidato o Midazolam. Analgesia y efecto antitusigeno:Morfina o Fentanil. Minimizar el dolor e incremento de la PIC. Stroke.2007;38:2001-2023
  30. 30. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Bloqueadores Neuromusculares En pacientes que no responden a la sedación o analgesia. El uso profilactico en pacientes que no presentan hipertensión intracraneana no debe ser considerado Incrementa el riesgo de neumonia,sepsis y enmascara la actividad de las convulsiones. Stroke.2007;38:2001-2023
  31. 31. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Diureticos Osmoticos Manitol Soluciones Salinas Hipertonicas Osm:300 a 320mOsm/Kg Stroke.2007;38:2001-2023
  32. 32. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Hiperventilación PCO2:30 a 35 mmHg Actua sobre los vasos cerebrales-Fluido extracelular Ph. Stroke.2007;38:2001-2023
  33. 33. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Coma barbiturico Barbituricos en altas dosis son efectivos en Tx de PIC refractaria. Son inefectivos o perjudicial como Tx de primera línea o de forma profilactica. Complicaciones:Hipotensión. Stroke.2007;38:2001-2023
  34. 34. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Monitorización de la Glucosa Las evidencias indican que la peristencia de hiperglicemia >140mg/dl durante las primeras 24hrs de la HIC se asocia a un peor pronostico. Glucosa>185mg/dl debe ser manejado con Terapia insulinica. Clase IIa ,Nivel de Evidencia C Stroke.2007;38:2001-2023
  35. 35. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Antiepilépticos Los antiepilepticos deben ser usados ante la presencia de convulsiones en los pacientes con HIC(clase I,Nivel B) Su uso profiláctico de forma temprana en pacientes con HIC lobar reduce el riesgo de convulsiones.(Clase IIb,Nivel C) Stroke.2007;38:2001-2023
  36. 36. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Manejo de la Temperatura La fiebre debe ser taratada con antipireticos en pacientes con HIC(Clase I,Nivel C), La hipotermia se asocia a multiples complicaciones(Pulmonares,Infecciones,Coagulopatias.) Stroke.2007;38:2001-2023
  37. 37. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Tratamiento Quirurgico Pacientes que presentan una hemorragia intracerebral >3cms y que presentan deterioro neurologico o que presentan compresión del tronco cerebral y/o hidrocefalia debe ser considerada el tratamiento quirurgico(Clase I,Nivel B) Stroke.2007;38:2001-2023
  38. 38. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Tratamiento Quirurgico Las HIC asociadas a una lesión estructural como un aneurisma,malformación arteriovenosa,o angioma cavernosa pueden ser extirpadas si el paciente tiene la posibilidad de un buen resultado y la lesión estructural es accesible quirurgicamente Stroke.2007;38:2001-2023
  39. 39. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Tratamiento Quirurgico Pacientes jóvenes con una hemorragia lobal mediana(25 a 50cc) o grande(>50cc)que se esta deteriorando clinicamente Stroke.2007;38:2001-2023
  40. 40. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Tratamiento Quirurgico Hemorragia intraventricular secundaria a una HIC profunda que cursa con hidrocefalia aguda se debe tratar mediante drenajes ventriculares externos. Stroke.2007;38:2001-2023
  41. 41. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
  42. 42. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Es la presencia de sangrado localizado en el espacio subaracnoideo y el complejo de cisternas,aunque frecuentemente con irrupción al espacio intraventricular o con extensión al parénquima cerebral Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  43. 43. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Epidemiología 6% de los EVC Los aneurismas cverebrales se encuentran presentes entre .2 y 9.9% de la población La tasa de sangrado es de 10 por cada 100,000hab por año El 60% son mujeres En EU la incidencia de aneurismas rotos es de 30 000 por año Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  44. 44. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • CAUSAS Aneurismas Idiopaticos(70-90%) Causa desconocida(10%) Malformaciones AV Extensión de una HIC Drogas Simpatomiméticas Alteraciones de la coagulación Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  45. 45. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Historia natural de la HSA El 12% de los pacientes muere subitamente antes de la atención medica. Otros 25% mueren en los siguientes 3 meses La tercera parte de los sobrevivientes permanecen dependientes El 40% presentean secuelas neurologicas La causas de muerte y discapacidad son hemorragia inicial, resangrado y vasoespasmo. Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  46. 46. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Modificación de los Factores de Riesgo La relación entre la HAS y la HSA es incierta La suspensión del tabaquismo puede disminuir el riesgo de HSA En un aneurisma que nunca ha sangrado y es mayor de 5-7mm el clipado es recomendado En aneurismas intracraneales familiares se sugiere la angio RMI en familias con 2 ó más miembros afectados y con edades entre 35- 65años. Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  47. 47. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Diagnostico de la HAS La HSA es una emergencia medica La TAC sin contraste esta indicado Si la TAC es normal la punción lumbar es recomendado La angiografía por cateterismo de 4 vasos convencionales o digital es recomendada El Doppler transcraneal es recomendado. Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  48. 48. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • CUADRO CLINICO Cefalea(74-80%) Náuseas y Vómitos(70 –80%) Alteraciones del estado de alerta(60-70%) Pérdida transitoria de la conciencia(50%) Rigidez de Nuca Signos Meníngeos
  49. 49. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HALLAZGO LOCALIZAION PROBABLE Rigidez de nuca Cualquiera Deterioror del Estado de alerta Cualquiera Papiledema Cualquiera Hemorragia Retiniana y subhialoidea Cualquiera Paralisis del III nervio craneal Arteria comunicante posterior Paralisis del VI nervio craneal Fosa posterior Nistagmo o ataxia Fosa posterior Afasia,hemiparesia Arteria cerebral media Paraparesia o abulia Artyeria comunicante anteior
  50. 50. Clasificación de Hunt y Hess Grado I Asintomático o mínima cefalea, ligera rigidez nucal. Grado II Cefalea moderada o severa, no defecto neurológico focal, excepto parálisis de III nervio craneal Grado III Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal ligero Grado IV Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración y /o disturbios vegetativos. Grado V Coma, rigidez de descerebración, aspecto moribundo HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
  51. 51. Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS) Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor I 15 puntos No II 13-14 puntos No III 13-14 puntos Si IV 12-7 puntos Puede o no tener V 7-3 puntos Puede o no tener HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
  52. 52. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CLASIFICACIÓN DE FISHER GRADO I No hay presencia de sangre cisternal GRADO II Sangre difusa fina,<1mm en Cisternas Verticales GRADO III Coágulo grueso Cisternal,>1mm en Cisternas verticales o 5x3 en Cisternas horizontales GRADO IV Sangrado Subaracnoideo difuso presente o no,pero Hemorragia Intraventriular
  53. 53. Factores asociados al resangramiento en los primeros 14 días de la HAS. • Edad avanzada (> 70). • Días 0-1de la HAS. • Pobre evolución neurológica. • Hipertensión sistólica moderada o severa ( 170-240) • Punción lumbar en presencia de PIC aumentada. • Ventriculostomía para aliviar la PIC. • Asociada a hipertensión arterial sistémica. • Suspensión brusca de la terapia antifibrinolítica. • Entubación abrupta. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  54. 54. Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo después de la HAS • Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales. • Días 4-14 después de la HAS. • Hiponatremia ( Síndrome cerebral de perdida de sal). • Hipovolemia ( Disminución del volumen sanguíneo o de plasma) • HSA recurrente. • Agentes antifibrinolíticos. • Hipotensión arterial ( Disminución de volumen intravascular o inducida farmacológicamente) • Presión intracraneal aumentada • Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias). HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  55. 55. Criterios de soporte ventilatorio en la HAS • Escala de Glasgow inferior a 8 puntos. • Presión intracraneal aumentada. • Alteración del patrón ventilatorio a causa de presión intracraneal. • Frecuencia respiratoria( > 35/ min., < 8/ min.). • Capacidad vital < 15cc/kg. • Volumen tidal < 5 cc/kg. • PaO2 < 60 mm Hg. • PaCO2 > 45 mmHg ( Ph. 7.35). • Edema pulmonar. • Otras causas de falla respiratoria. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  56. 56. Complicaciones de la HAS 0-3 días • Edema cerebral con desplazamientos • Resangramientos • Hidrocefalia aguda • Disritmias cardiacas • Disfunción respiratoria • Edema pulmonar HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  57. 57. Complicaciones de la HAS 4-14 días • Vasoespasmo • Resangramiento • Hipovolemia • Hiponatremia • Hidrocefalia subaguda • Neumonía HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  58. 58. Complicaciones de la HAS . Mas de 15 días • Hidrocefalia crónica • Neumonía • Embolismo pulmonar • Resangramiento • Vasoespasmo cerebral. • DHE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  59. 59. TRATAMIENTO
  60. 60. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • MEDIDAS GENERALES 1.-El paciente debera de estar en una unidad de cuidados intensivos. 2.-Soluciones Intravenosas a un ritmo de 75ml/hr de sol de Ringer lactato o solución mixta con 60meq de cloruro de potasio p/24h. Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  61. 61. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • MEDIDAS GENERALES 3.-Ayuno completo. 4.-Posición supina con elevación de la cabeza en 30gdo. 5.-Vía de acceso venoso central con monitorización de pres venosa central , vía arterial directa,catéter urinario. 6.-Exámenes de laboratorio c/24h en caso de estudio sistematico general y c/12h para Tx de anormalidades bioquímicas específicas. Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  62. 62. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • MEDIDAS GENERALES 7.-Estudios de gabinete:Radiografía de tórax PA y lateral,EKG,monitorización con Doppler transcraneal con mediciones de flujo c/24hrs. 8.-Monitorización específica: mediciones de presión arterial pulmonar media directa,presión pulmonar de cuña,medición de presión intracranena. 9.-Manejo ventilatorio mediante oxígeno con mascarilla o PN a 4lts/min con medición de oximetría de pulso.GA c/8hrs. Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  63. 63. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Tratamiento Quirurgico de los aneurismas rotos El clipado quirúrgico es recomendado para reducir en forma drástica la posibilidad de sangrado La exclusión completa del saco aneurismático es el único tratamiento recomendado Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  64. 64. MANEJO DEL VASOESPASMO
  65. 65. Prevención del vasoespasmo Extracción del coagulo Bloqueo de la Respuesta Inflamatoria Inactivación de espasmógenos Bloqueo de espasmógenos Bloqueo de la contracción del músculo liso vascular Disrupción del mecanismo contráctil HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  66. 66. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Aumento de la perfusión cerebral • Mejoramiento de factores hemodinámicos • Factores reológicos Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  67. 67. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Antagonistas de los receptores tipo A de la Endotelina-1(Clazosentan) Estudios experimentales positivos Estuido Fase IIa finalizado 2005 resultados positivos Estudio Fase III 2007 Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  68. 68. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Estatinas Estudios Fase IIa concluidos(2005)con resultados positivos Estudios en Fase III en desarrollo Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  69. 69. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Terapia triple H -125ml/Hr de soluciones cristaloides -PAM > de 120mm Hg -PVC 10 a 12 cmH2O -Hto 33-38% -PCP 15-18 mmHg Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  70. 70. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Soluciones Hipertonicas -Mejora la presión intracraneana elevada -Mejora el estado clinico en casos de Hiponatremia persistente. -30-50ml/hr Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  71. 71. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Bloqueadores de calcio Nimodipino:60mgs C/4hrs vo x 21dias Disminución de las áreas isquemicas en 33% casos. Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  72. 72. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Anticonvulsivantes Difenilhidantoína dosis inicio:17mg/Kg mantenimiento 5mg/Kg/d • Antioxidantes Ebselen 150mgs 2v/d Reduce el daño cerebral en pacientes con déficit neurológico tardío Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  73. 73. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neuroprotección y rescate • Medicamentos específicos para el tratamiento del EVC • Glucosa • Hipotermia • Coma barbitúrico Neurosurgery.11(3),2005;122-146

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