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  • 1. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Dr. Gustavo Enrique Barrera López.
  • 2. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Lisis del coagulo sanguíneo Oxihemoglobina Metahemoglobina Liberación de radicales libres: O2 OH Peroxidación lipidica: Hidroxiperoxido de araquidónico Hidroxiperóxido de linoleico Fe++ Inactivación ON Activación fosfolipasa A2 Lipooxigenasa Leucotrienos C4 D4 Eicosanoides Ciclooxigenasa Prostaglandinas Tromboxanos Citocinas inflamatorias Rev Neurocir 2002; v (1): 1-16
  • 3. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Vasos sanguíneos cerebrales Irrupción de sangre a presión arterial Aumento PIC Iguala a la PAM Disminución de la PPC Rev Neurocir 2002; v (1): 1-16 Triada de Cushing: HAS Bradicardia Cambios resp.
  • 4. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • EPIDEMIOLOGIA 15 A 20% de EVC Mas frecuente en negros jovenes que en blancos. Mayor incidencia en Asiaticos Mayor frecuencia en hombres Lancet 2005;4:662-672
  • 5. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • FACTORES DE RIESGO Edad Hipertensión Arterial Alcohol Colesterol sérico Ácido acetilsalicílico anticoagulantes Lancet 2005;4:662-672
  • 6. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • CAUSAS DE HIC Hipertensión arterial Malformaciones vasculares Angioma cavernoso Angiopatía amiloide Drogas Lancet 2005;4:662-672
  • 7. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • HIC asociada a antitrombóticos Anticoagulantes: SPIRIT: INR 3.0 A 4.5 Se incrementa el riesgo de Evc hemorragico Trombolíticos r-tPA o estreptocinasa 0.2 a 0.5% Lancet 2005;4:662-672
  • 8. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • CUADRO CLINICO Manifestaciones Generales Alteración del estado de alerta Cefalea Vomito Crisis epilépticas Lancet 2005;4:662-672
  • 9.  Hemorragia Putaminal: Afección motora contralateral Afasia Global Hemianopsia Desviación conjugada de los ojos Hemiplajía Flácida Trastornos sensitivos contralaterales  Hemorragia Putaminal Anterior Hemiparesia Desviación ocular hacia el sitio de la lesíón Abulia  Hemorragia Putaminal Medio Negación espacial Alteraciones sensitivas para el dolor, temperatura y posición.  Hmorragia Putaminal posterior Negación y afasia fluida. Lancet 2005;4:662-672 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 10. • Hemorragia del nucleo caudado Hemiparesia Desviación de la mirada conjugada hacia el lado de la hemorragia Agitación Confusión Sindrome de Horner Unilateral Lancet 2005;4:662-672 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 11. • Hemorragia Tálamica Parestesias,disestesias Abulia,latencia prolongada Hipersomnia Afasia Alteración en la mirada conjugada vertical y horizontal. Lancet 2005;4:662-672 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 12. • Hemorragia lobar Lobulo temporal: Abulia Debilidad contralateral Desviación de la miarda hacia el sitio de la hemorragia No dominante: Síndrome confusional y hemianopsia homónima Dominante: Afasia de Wernicke • Hemorragia lobares Lobulo parietal: Manifestaciones sensitivas Apraxia construccional Lobulo occípital: Defectos campimétricos:Hemia nospia homónima HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  • 13. • Hemorragia Cerebelosa: Cefalea súbita,vomito trastorno de la marcha. Deterioro súbito de conciencia Parálisis de la mirada horizontal Parálisis del sexto nervio Hemiataxia de extremidades HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  • 14. • Hemorragia pontina Disminución del estado de alerta Pupilas mioticas bilaterales Cuadriplejía espástica(Babinski bilateral) Paresia de la mirada horizontal Perdida de los reflejos oculocefálicos y vestibular. Respiración de Cheyne-Stokes,fiebre,taquicardia HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  • 15. • Hemorragia mesencefálica Sindrome de Parinaud,Sindrome de Horner, perdida de la recatividad pupilar,parálisis del III nervio. Somnolencia,letargo. Alucinaciones visuales Hemiplejía Ataxia uni o bilateral Oftalmoplejía parcial Síndromes sensitivos del tallo cerebral HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  • 16. • Hemorragia bulbar Cefalea Trastornos de la marcha Disfagia Disartria HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  • 17. Examenes de laboratorio Biometria Hematica completa Electrolitos BUN,creatinina Glucosa TP,TPT,INR Screen toxicologíco Test de Embarazo. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EVC. Barinagarrementeria. MM. 2003
  • 18. • Examenes de Gabinete Electrocardiograma Radiografia de Torax Tomografia Computarizada Imagen por resonancia magnética Angiografía HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 19. • Marcadores Sericos Pronosticos Metaloproteinasa-9 y 3 Fibronectina-c Interleucina-6 Factor de necrosis tumoral alfa. Glutamato Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 20. • Tomografia computarizada Clase I,Nivel de evidencia A Hiperaguda(0 a 4hrs) Aguda(5 a 72hrs) Subaguda(4 a 21dias) Crónica(más de 22días) Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 21. TRATAMIENTO
  • 22. • Terapia Medica Especifica Manejo de la Presión Arterial *Si la PAS>200mmHg o PAM es >160mmHg considerar reducción de la TA con infusión intravenosa con monitoreo de la TA c/5min. *Si la PAS>180 o PAM >130 y y si hay evidencia o sospecha de aumento de la PIC,monitorizar PIC y reducir la presión arterial con medicamentos intravenosos de manera interminente o continua,para mantener una PPC>60 o 80mmHg Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 23. Manejo de la Presión Arterial Si la PAS es >180mmHg o PAM >130mmHg y no existe evidencia o sospecha de elevación de la PIC,considerar una reducción modesta de la TA usando medicamentos intravenosos de forma continua o interminente y reexaminar el paciente c/15min. Clase IIb,Nivel de Evidencia C Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 24. • Medicamentos Intravenosos Medicamento Bolo Infusión Labetalol 5 a 10mg-15min 2mg/min(300mg/h) Nicardipino --- 5 a 15 mg/h Esmolol 250ug/kg 25 a 300 ug/kg/min Enalapril 1.25 a 5mg C/6h. --- Hidralazina 5 a 20mg 1.5 a 5 ug/Kg/min Nipride --- 0.1 a 10 ug/Kg/min Nitroglicerina --- 20 a 400 ug/min Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 25. • La Monitorización y el manejo de pacientes con HIC debera realizarse en una unidad de cuidados intensivos por la condición aguda del paciente,la elevación frecuente de la PIC,de la presión arterial,la frecuente necesidad de intubación y asistencia ventilatoria y multiples complicaciones medicas. Clase I,nivel de evidencia B Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 26. • Tratamiento de la PIC El tratamiento de la Elevación de la PIC debe incluir medidas tan simples como la elevación de la cabezera,analgesia y sedación.y terapias mas agresivas como diureticos osmoticos,drenaje de liquido cefaloraquideo vía cateter ventricular, bloqueo neuromuscular e hiperventilación con el objetivo de mantener una PPC >70mm Hg. Calse IIb,Nivel de Evidencia B Stroke.2007;38:2001-2023 HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
  • 27. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Elevación de la Cabecera. Disminuye el flujo venoso yugular y la PIC. Excluir Hipovolemia Stroke.2007;38:2001-2023
  • 28. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Drenaje de Liquido Cefaloraquideo Monitorización de PIC y asociación de drenaje liquido cefaloraquideo metodo efectivo. Incidencia de Meningitis bacteriana 6% a 22%. Stroke.2007;38:2001-2023
  • 29. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Analgesia y Sedación. Sedación:Propofol,Etomidato o Midazolam. Analgesia y efecto antitusigeno:Morfina o Fentanil. Minimizar el dolor e incremento de la PIC. Stroke.2007;38:2001-2023
  • 30. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Bloqueadores Neuromusculares En pacientes que no responden a la sedación o analgesia. El uso profilactico en pacientes que no presentan hipertensión intracraneana no debe ser considerado Incrementa el riesgo de neumonia,sepsis y enmascara la actividad de las convulsiones. Stroke.2007;38:2001-2023
  • 31. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Diureticos Osmoticos Manitol Soluciones Salinas Hipertonicas Osm:300 a 320mOsm/Kg Stroke.2007;38:2001-2023
  • 32. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Hiperventilación PCO2:30 a 35 mmHg Actua sobre los vasos cerebrales-Fluido extracelular Ph. Stroke.2007;38:2001-2023
  • 33. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Coma barbiturico Barbituricos en altas dosis son efectivos en Tx de PIC refractaria. Son inefectivos o perjudicial como Tx de primera línea o de forma profilactica. Complicaciones:Hipotensión. Stroke.2007;38:2001-2023
  • 34. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Monitorización de la Glucosa Las evidencias indican que la peristencia de hiperglicemia >140mg/dl durante las primeras 24hrs de la HIC se asocia a un peor pronostico. Glucosa>185mg/dl debe ser manejado con Terapia insulinica. Clase IIa ,Nivel de Evidencia C Stroke.2007;38:2001-2023
  • 35. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Antiepilépticos Los antiepilepticos deben ser usados ante la presencia de convulsiones en los pacientes con HIC(clase I,Nivel B) Su uso profiláctico de forma temprana en pacientes con HIC lobar reduce el riesgo de convulsiones.(Clase IIb,Nivel C) Stroke.2007;38:2001-2023
  • 36. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Manejo de la Temperatura La fiebre debe ser taratada con antipireticos en pacientes con HIC(Clase I,Nivel C), La hipotermia se asocia a multiples complicaciones(Pulmonares,Infecciones,Coagulopatias.) Stroke.2007;38:2001-2023
  • 37. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Tratamiento Quirurgico Pacientes que presentan una hemorragia intracerebral >3cms y que presentan deterioro neurologico o que presentan compresión del tronco cerebral y/o hidrocefalia debe ser considerada el tratamiento quirurgico(Clase I,Nivel B) Stroke.2007;38:2001-2023
  • 38. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Tratamiento Quirurgico Las HIC asociadas a una lesión estructural como un aneurisma,malformación arteriovenosa,o angioma cavernosa pueden ser extirpadas si el paciente tiene la posibilidad de un buen resultado y la lesión estructural es accesible quirurgicamente Stroke.2007;38:2001-2023
  • 39. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Tratamiento Quirurgico Pacientes jóvenes con una hemorragia lobal mediana(25 a 50cc) o grande(>50cc)que se esta deteriorando clinicamente Stroke.2007;38:2001-2023
  • 40. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL • Tratamiento Quirurgico Hemorragia intraventricular secundaria a una HIC profunda que cursa con hidrocefalia aguda se debe tratar mediante drenajes ventriculares externos. Stroke.2007;38:2001-2023
  • 41. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
  • 42. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Es la presencia de sangrado localizado en el espacio subaracnoideo y el complejo de cisternas,aunque frecuentemente con irrupción al espacio intraventricular o con extensión al parénquima cerebral Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 43. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Epidemiología 6% de los EVC Los aneurismas cverebrales se encuentran presentes entre .2 y 9.9% de la población La tasa de sangrado es de 10 por cada 100,000hab por año El 60% son mujeres En EU la incidencia de aneurismas rotos es de 30 000 por año Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 44. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • CAUSAS Aneurismas Idiopaticos(70-90%) Causa desconocida(10%) Malformaciones AV Extensión de una HIC Drogas Simpatomiméticas Alteraciones de la coagulación Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 45. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Historia natural de la HSA El 12% de los pacientes muere subitamente antes de la atención medica. Otros 25% mueren en los siguientes 3 meses La tercera parte de los sobrevivientes permanecen dependientes El 40% presentean secuelas neurologicas La causas de muerte y discapacidad son hemorragia inicial, resangrado y vasoespasmo. Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 46. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Modificación de los Factores de Riesgo La relación entre la HAS y la HSA es incierta La suspensión del tabaquismo puede disminuir el riesgo de HSA En un aneurisma que nunca ha sangrado y es mayor de 5-7mm el clipado es recomendado En aneurismas intracraneales familiares se sugiere la angio RMI en familias con 2 ó más miembros afectados y con edades entre 35- 65años. Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 47. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Diagnostico de la HAS La HSA es una emergencia medica La TAC sin contraste esta indicado Si la TAC es normal la punción lumbar es recomendado La angiografía por cateterismo de 4 vasos convencionales o digital es recomendada El Doppler transcraneal es recomendado. Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 48. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • CUADRO CLINICO Cefalea(74-80%) Náuseas y Vómitos(70 –80%) Alteraciones del estado de alerta(60-70%) Pérdida transitoria de la conciencia(50%) Rigidez de Nuca Signos Meníngeos
  • 49. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HALLAZGO LOCALIZAION PROBABLE Rigidez de nuca Cualquiera Deterioror del Estado de alerta Cualquiera Papiledema Cualquiera Hemorragia Retiniana y subhialoidea Cualquiera Paralisis del III nervio craneal Arteria comunicante posterior Paralisis del VI nervio craneal Fosa posterior Nistagmo o ataxia Fosa posterior Afasia,hemiparesia Arteria cerebral media Paraparesia o abulia Artyeria comunicante anteior
  • 50. Clasificación de Hunt y Hess Grado I Asintomático o mínima cefalea, ligera rigidez nucal. Grado II Cefalea moderada o severa, no defecto neurológico focal, excepto parálisis de III nervio craneal Grado III Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal ligero Grado IV Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración y /o disturbios vegetativos. Grado V Coma, rigidez de descerebración, aspecto moribundo HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
  • 51. Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS) Grados Escala de Glasgow Presencia de defecto motor I 15 puntos No II 13-14 puntos No III 13-14 puntos Si IV 12-7 puntos Puede o no tener V 7-3 puntos Puede o no tener HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
  • 52. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CLASIFICACIÓN DE FISHER GRADO I No hay presencia de sangre cisternal GRADO II Sangre difusa fina,<1mm en Cisternas Verticales GRADO III Coágulo grueso Cisternal,>1mm en Cisternas verticales o 5x3 en Cisternas horizontales GRADO IV Sangrado Subaracnoideo difuso presente o no,pero Hemorragia Intraventriular
  • 53. Factores asociados al resangramiento en los primeros 14 días de la HAS. • Edad avanzada (> 70). • Días 0-1de la HAS. • Pobre evolución neurológica. • Hipertensión sistólica moderada o severa ( 170-240) • Punción lumbar en presencia de PIC aumentada. • Ventriculostomía para aliviar la PIC. • Asociada a hipertensión arterial sistémica. • Suspensión brusca de la terapia antifibrinolítica. • Entubación abrupta. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 54. Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo después de la HAS • Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales. • Días 4-14 después de la HAS. • Hiponatremia ( Síndrome cerebral de perdida de sal). • Hipovolemia ( Disminución del volumen sanguíneo o de plasma) • HSA recurrente. • Agentes antifibrinolíticos. • Hipotensión arterial ( Disminución de volumen intravascular o inducida farmacológicamente) • Presión intracraneal aumentada • Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias). HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 55. Criterios de soporte ventilatorio en la HAS • Escala de Glasgow inferior a 8 puntos. • Presión intracraneal aumentada. • Alteración del patrón ventilatorio a causa de presión intracraneal. • Frecuencia respiratoria( > 35/ min., < 8/ min.). • Capacidad vital < 15cc/kg. • Volumen tidal < 5 cc/kg. • PaO2 < 60 mm Hg. • PaCO2 > 45 mmHg ( Ph. 7.35). • Edema pulmonar. • Otras causas de falla respiratoria. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 56. Complicaciones de la HAS 0-3 días • Edema cerebral con desplazamientos • Resangramientos • Hidrocefalia aguda • Disritmias cardiacas • Disfunción respiratoria • Edema pulmonar HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 57. Complicaciones de la HAS 4-14 días • Vasoespasmo • Resangramiento • Hipovolemia • Hiponatremia • Hidrocefalia subaguda • Neumonía HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 58. Complicaciones de la HAS . Mas de 15 días • Hidrocefalia crónica • Neumonía • Embolismo pulmonar • Resangramiento • Vasoespasmo cerebral. • DHE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurocirugía.11(3),2004;156-168
  • 59. TRATAMIENTO
  • 60. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • MEDIDAS GENERALES 1.-El paciente debera de estar en una unidad de cuidados intensivos. 2.-Soluciones Intravenosas a un ritmo de 75ml/hr de sol de Ringer lactato o solución mixta con 60meq de cloruro de potasio p/24h. Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 61. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • MEDIDAS GENERALES 3.-Ayuno completo. 4.-Posición supina con elevación de la cabeza en 30gdo. 5.-Vía de acceso venoso central con monitorización de pres venosa central , vía arterial directa,catéter urinario. 6.-Exámenes de laboratorio c/24h en caso de estudio sistematico general y c/12h para Tx de anormalidades bioquímicas específicas. Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 62. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • MEDIDAS GENERALES 7.-Estudios de gabinete:Radiografía de tórax PA y lateral,EKG,monitorización con Doppler transcraneal con mediciones de flujo c/24hrs. 8.-Monitorización específica: mediciones de presión arterial pulmonar media directa,presión pulmonar de cuña,medición de presión intracranena. 9.-Manejo ventilatorio mediante oxígeno con mascarilla o PN a 4lts/min con medición de oximetría de pulso.GA c/8hrs. Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 63. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Tratamiento Quirurgico de los aneurismas rotos El clipado quirúrgico es recomendado para reducir en forma drástica la posibilidad de sangrado La exclusión completa del saco aneurismático es el único tratamiento recomendado Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 64. MANEJO DEL VASOESPASMO
  • 65. Prevención del vasoespasmo Extracción del coagulo Bloqueo de la Respuesta Inflamatoria Inactivación de espasmógenos Bloqueo de espasmógenos Bloqueo de la contracción del músculo liso vascular Disrupción del mecanismo contráctil HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 66. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Aumento de la perfusión cerebral • Mejoramiento de factores hemodinámicos • Factores reológicos Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 67. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Antagonistas de los receptores tipo A de la Endotelina-1(Clazosentan) Estudios experimentales positivos Estuido Fase IIa finalizado 2005 resultados positivos Estudio Fase III 2007 Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 68. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Estatinas Estudios Fase IIa concluidos(2005)con resultados positivos Estudios en Fase III en desarrollo Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 69. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Terapia triple H -125ml/Hr de soluciones cristaloides -PAM > de 120mm Hg -PVC 10 a 12 cmH2O -Hto 33-38% -PCP 15-18 mmHg Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 70. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Soluciones Hipertonicas -Mejora la presión intracraneana elevada -Mejora el estado clinico en casos de Hiponatremia persistente. -30-50ml/hr Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 71. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Bloqueadores de calcio Nimodipino:60mgs C/4hrs vo x 21dias Disminución de las áreas isquemicas en 33% casos. Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 72. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Anticonvulsivantes Difenilhidantoína dosis inicio:17mg/Kg mantenimiento 5mg/Kg/d • Antioxidantes Ebselen 150mgs 2v/d Reduce el daño cerebral en pacientes con déficit neurológico tardío Neurosurgery.11(3),2005;122-146
  • 73. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Neuroprotección y rescate • Medicamentos específicos para el tratamiento del EVC • Glucosa • Hipotermia • Coma barbitúrico Neurosurgery.11(3),2005;122-146