ENDOCARDITIS

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ENDOCARDITIS

  1. 1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA DRA. LUZ ELENA CASTRO VARGAS MEDICINA INTERNA
  2. 2. INTRODUCCION “Pocas enfermedades presentan grandes dificultades en la ruta diagnostica como la endocarditis maligna, dificultades que en muchos casos son prácticamente insuperables” Wiliam Osler 1885 “Gulstonian Lectures on Malignant Endocarditis”
  3. 3. ENDOCARDITIS BACTERIANA • Invasión del endotelio cardiaco por organismos infecciosos. • Afecta a estructuras intracardíacas en contacto con la sangre: • Grandes vasos intratorácicos • Cuerpos extraños intracardíacos. • Causada por bacterias, hongos y/o virus. • Lesión inicial característica: vegetación. • En fases iniciales: ecocardiografía destrucción tisular, úlceras o formación de abscesos.
  4. 4. ENDOCARDITIS BACTERIANA FISIOPATOLOGIA • Llegada de microorganismos por vía hematógena • Formación de vegetaciones • Acumulación de detritus celulares, material trombótico y microorganismos + escasa vascularización. • Lesión cardíaca Predisponente: enfermedad cardíaca subyacente. • Valvulopatía reumática presente en un 25 a 30%
  5. 5. ENDOCARDITIS BACTERIANA FORMAS CLÍNICAS • • • • • Endocarditis Endocarditis Endocarditis Endocarditis Endocarditis de válvula nativa protésica en adictos endovenosos nosocomiales con hemocultivos negativos
  6. 6. • Aguda: • Síndrome febril de corta evolución. • SRIS o sepsis. • Diagnóstico primeros 7 días  mayor mortalidad. • Subaguda: • Inicio insidioso • Síndrome febril de varias semanas - meses • Síntomas inespecíficos  manifestaciones autoinmunes.
  7. 7. ETIOLOGIA: Endocarditis Válvula Nativa Cultivo(-), 8% Hongos 3% Gram(-) 4% Coag(-), 2% Viridans, 33% Coag(+), , 22% Bovis 15% Enterococos 13%
  8. 8. ETIOLOGIA: Endocarditis y Drogas IV Cultivo(-), 4% Hongos 5% Gram(-) 5% Coag(-), 3% Viridans, 15 % Bovis 5 % Enterococos 3 % Coag(+), 50%
  9. 9. ETIOLOGIA: Endocarditis válvula protésica precoz. Hongos 10% Cultivo(-), 4% Viridans, 3-5 % Bovis 3-5 % Enterococos 3 % Gram(-) 10% Coag(+), 20% Coag(-), 30%
  10. 10. ETIOLOGIA: Endocarditis válvula protésica tardía. Hongos 5% Cultivo(-), 5% Gram(-) 5% Viridans, 25 % Coag(-), 20% Bovis <5 % Coag(+), 10% Enterococos 6 %
  11. 11. Cardiopatías asociadas a EI • • - ALTO RIESGO: Prótesis valvulares. EI previa. ICC cianótica. Shunts pulmonares sistémicos qx. RIESGO INTERMEDIO: Prolapso mitral con insuficiencia. Valvulopatía adquirida ( C.R.I. ). Miocardiopatía hipertrófica. > Cardiopatía congénitas.
  12. 12. Cardiopatías asociadas a EI. • - RIESGO BAJO: Prolapso mitral sin insuficiencia. CIA aislada. Enf coronaria o CRVC. MCP o desfibriladores. Soplo cardíaco funcional. Lesiones intracardíacas Tx Qx.
  13. 13. Afectación valvular EI y uso de drogas IV 70% Válvulas afectadas por frecuencia 2 1.5 1 0.5 20% 8% 2% 0
  14. 14. EI afectación valvular e insuficiencia cardiaca 75% Válvulas afectadas por frecuencia 2 1.5 50% 1 19% 0.5 1% 0 Aórtica Mitral Trícuspide Pulmonar
  15. 15. Consideraciones etiológicas: • 70-75% EI tienen cardiopatía subyacente. • CRI origina del 6-24% de los casos. • Lo más frecuente: prolapso mitral con insuf y lesiones valvulares degenerativas. • La EI AD tiende a ser derecha con S. aureus (60%). • La EI VN: S. Viridans, Bovis, S. aureus, HACEK. • EI con hemocultivos negativos: 5-10% Tx previo con antibióticos, microorganismo no habituales y/o de crecimiento lento.
  16. 16. EI Factores de riesgo
  17. 17. INTERVENCIONES DIAGNOSTICAS PREDISPONENTES Bacteremia iatrogena: Mucosa gingival Mucosa tracto respiratorio superior Mucosa gastrointestinal Mucosa tracto genitourinario
  18. 18. INTERVENCIONES DIAGNOSTICAS PREDISPONENTES Probabilidad de bacteriemia y subsecuente EI: Alta  procedimientos dentales, orales. Intermedia  sistema genitourinario Baja  procedimientos gastrointestinales Profilaxis recomendada: broncoscopia rígida, cistoscopia en presencia de IVU Biopsia de tracto urinario y próstata.
  19. 19. INTERVENCIONES TERAPEÚTICAS PREDISPONENTES Extracción molar, cirugía periodontal. Tonsilectomia y adenoidectomia. Dilatación esofágica, escleroterapia varices esofágicas, instrumentación de vía biliar. Resección transuretral de próstata, litotripsia, instrumentación uretral, dilatación uretral y cistoscopia. ***Cateterización cardiaca, implantación de marcapaso.
  20. 20. ETIOLOGIA Los microorganismos dependen de la puerta de entrada. •Cavidad bucal •Piel •Vías resp. superior Streptococo Viridans Stafilococcus HACEK. •Tracto gastrointestinal • Tracto genitourinario Streptococo Bovis Endocarditis Valvular de la Comunidad. Enterococo •Catéteres IV, infección de heridas, IVU Endocarditis Nosocomial.
  21. 21. ETIOLOGIA GRUPO HACEK Haemophilus parainfluenzae, H paraphrophilus, H influenzae Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella kingae, K denitrificans Crecimiento lento en medios de cultivo estándar, > 2 semanas. Su recuperación requiere incubación prolongada Bacteriemia causada por estos, sin foco infeccioso evidente, es altamente sugestiva de EI.
  22. 22. Características epidemiológicas Microorganismos comunes Uso de drogas inyectadas S aureus, estafilococo coagulasa negativo Estreptococo hemolítico Hongos Bacilos aerobios G (-): P.a. Poliicrobiano S aureus estafilococo coagulasa negativo Estreptococo hemolítico Hongos Bacilos aerobios G (-): P.a. Corynebacterium sp Accesos cardiovasculares procedimientos médicos
  23. 23. Alteraciones genitourinarias, infección, manipulación, incluyendo embarazo y aborto Enterococcus sp S agalactiae Listeria monocytogenes Bacilos G(-) Neisseria gonorrhoeae Enfermedades crónicas de la piel, incluyendo infecciones recurrentes Pobre salud dental, procedimientos dentales S aureus Estreptococo Hemolítico Alcoholismo, cirrosis Bartonella sp S. viridians HACEK Aeromonas sp Listeria sp S pneumoniae
  24. 24. Características epidemiológicas Microorganismos comunes Pacientes quemados S aureus Bacilos G(-) P aeruginosa Hongos Diabetes Mellitus S aureus S, Haemolytico S pneumoniae Reemplazo valvular protésico Coagulase-negative staphylococci S aureus Viridans group streptococci Enterococcus species Fungi Corynebacterium sp SIDA Salmonella sp S pneumoniae S aureus Meningitis , neumonia S pneumoniae Lesiones Gastrointestinales S bovis Enterococcus sp Clostridium septicum
  25. 25. Manifestaciones clínicas EI Manifestación clínica Historia clínica Exploración física Pruebas analíticas Infección sistémica Fiebre, escalofríos, diaforesis, malestar gral, letargo, delirio, cefalea, < peso, mioartralgias. P. De entrada: bucofarínge, piel, ap. Genitourinario, drogas, bacteriemia nosocomial. Fiebre, palidez, pérdida de peso, astenia, esplenomegalia. Anemia, leucocitosis ( variable ), VSG, hemocultivo positivo, LCR patológico. Lesión intravascular Disnea, dolor torácico, debilidad focal, EVC, dolor abdominal, extremidades frías y dolorosas. Soplos, signos de IC, manchas de Roth, nódulos de Osler, lesiones de Janeway, hemorragias en astilla, EVC, aneurisma micótico, isquemia o infarto en órganos internos o extremidades Hematuria, Rx de tórax, ecocardiografía, arteriografía, gammagrama hepatoesplénico, pulmonar, cerebral, TC, histología, cultivo de émbolos.
  26. 26. Manifestaciones clínicas EI Reacciones inmunitarias Artralgias, mialgias, tenosinovitis. Artritis, signos de uremia, fenómenos vasculares, acropaquias. Proteinuria, hematuria, cilindruria, uremia, acidosis, > gammaglobulina s policlonales, FR+, disminución del complemento, inmunocomplejo s en suero, Ac antiestafilococo s VS al Ac teicoco.
  27. 27. Manifestaciones clínicas por frecuencia EI Síntomas % Signos % • Fiebre • Escalofríos 80-85% 40-75% • Diaforesis 25% • Anorexia 25-55% • Pérdida de peso 30% • Malestar gral. 25-40% • Disnea 20-40% • Tos 25% • EVC isquémico 13-20% • Cefalea 15-40% • Náuseas/vómito 15-20% • Mioartralgias • Dolor torácico 15-30% 8-35% • Dolor abdominal 5-15% • Dolor de espalda 7-10% • Fiebre 80-90% • Soplo 80-85% • Soplo nuevo/ Cambiante 10-40% • Alt. Neurológicas 30-40% • Eventos embólicos 20-40% • Esplenomegalia 15-50% • Acropaquia 10-20% MANIFES. PERIFERICAS: • Nódulos de Osler 7-10% • Hemorragias en astilla 5-15% • Petequias 10-40% • M. de Janeway 6-10% • Lesión retiniana/ M. de Roth 4-10%
  28. 28. DIAGNÓSTICO •Sospecha clínica •Aislamiento del germen •Ecocardiograma • Son los 3 pilares en los que se basa el diagnóstico de esta enfermedad
  29. 29. DIAGNÓSTICO • Síntomas más frecuentes: • fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso, • Los signos físicos más específicos (nódulos de Osler, manchas de Janeway y manchas de Roth en el fondo de ojo) son los menos frecuentes (menos del 5% de los pacientes)
  30. 30. DIAGNÓSTICO •SOSPECHAR EN CASOS: •Síndrome febril prolongado (fiebre de origen desconocido de más de 3 semanas de duración) • Antibióticos en forma empírica: hemocultivos negativos. •EVC y fiebre. •Embolia periférica en un paciente febril sin fuente embolígena evidente. •Insuficiencia cardíaca y fiebre
  31. 31. Manifestaciones clínicas EI • Endocarditis bacteriana subaguda de la v. Aórtica (engrosamiento y fusión de valvas con fusión de v. Derecha y posterior.
  32. 32. Manifestaciones de EI Forma ulcerosa extensa con perforación de la valva aórtica derecha www.clinicalcases.blogspot.com
  33. 33. Endocarditis de la válvula mitral
  34. 34. EI y válvulas protésicas.
  35. 35. Manchas de Janeway
  36. 36. Nódulos de Osler y hemorragias en astilla
  37. 37. Lesiones vasculares asociadas a EI
  38. 38. Manifestaciones clínicas EI
  39. 39. Manchas de Roth
  40. 40. Endoftalmitis asociada a EI
  41. 41. CATEGORIAS DIAGNOSTICAS DE DUKE I.- ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA. 1.-CRITERIO PATOLOGICO. a) micro-organismos (cultivo o histología) en la lesión. b) lesiones patológicas (vegetación o absceso) 2.-CRITERIO CLINICO. a) dos criterios mayores. b) un criterio mayor y tres menores. c) cinco criterios menores
  42. 42. CATEGORIAS DIAGNOSTICAS DE DUKE II. ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE. III.-DIAGNOSTICO RECHAZADO. 1.- FIRME ALTERNATIVA DX. DE LAS MANIFESTACIONES 2.-RESOLUCION DE MANIFESTACIONES EN < 4 DIAS DE TX. Ò 3.- FALTA DE EVIDENCIA PATOLOGICA EN CIRUGIA O AUTOPSIA A < 4 DIAS DE ANTIBIOTICOS
  43. 43. CRITERIOS MAYORES DE DUKE PARA DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA I.- HEMOCULTIVOS POSITIVOS. 1.-MICRO-ORGANISMOS TIPICOS PARA E. I. EN DOS HEMOCULTIVOS SEPARADOS: S. VIRIDANS, S. BOVIS, HACEK, S. AUREUS Y ENTEROCOCO 2.-HEMOCULTIVOS PERSISTENTEMENTE POSITIVOS, CON MICROORGANISMOS COMPATIBLES CON E.I. a) Hemocultivos positivos separados 12 horas. b) 3/3 ó la mayoría de 4 o más hemocultivos positivos con el primero y el ultimo separados 1 hora o mas.
  44. 44. CRITERIOS MAYORES DE DUKE PARA DIAGNOSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA II.- EVIDENCIA DE DAÑO ENDOCARDICO. 1.-ECOCARDIOGRAMA POSITIVO PARA: a) masa oscilante en ausencia de una explicación anatómica. b) absceso c) nueva dehiscencia parcial de válvula protésica 2.-NUEVA INSUFICIENCIA VALVULAR (NO ES SUFICIENTE SOPLO CAMBIANTE)
  45. 45. Hemocultivos positivos.
  46. 46. CRITERIOS MENORES DE DUKE I.- PREDISPOSICION. II.- FIEBRE. III.- FENOMENOS VASCULARES. Émbolos arteriales mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. V.- FENOMENOS INMUNOLOGICOS. Glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide. V.- EVIDENCIA MICROBIOLOGICA (que no llena criterio mayor) VI. ECOCARDIOGRAMA (que no llena criterio mayor)
  47. 47. PRESUNTA ENDOCARDITIS VALVULA NATIVA VALVULA PROTESICA ETT POSITIVA RESULTADO INCIERTO NEGATIVA ALTO RIESGO ETE POSITIVO TRATAMIENTO DE ENDOCARDITIS ETE si se sospecha La existencia de complicaciones NEGATIVO ETT Y ETE Necesarios en la Mayoría de los pacientes IMÁGENES DE BUENA CALIDAD Y BAJO NIVEL DE SOSPECHA OBSERVACION, repetición del eco a los pocos días si la sospecha Clínica sigue siendo elevada
  48. 48. Ecocardiografía en EI
  49. 49. Ecocardiografía en EI
  50. 50. Tratamiento EVN y EVP debida a estreptococos Régimen para EVN: Sensibilidad completa a la penicilina ( CMI < o = 0.1 mg/l ) Pacientes < 65 años y valores normales de creatinina Penicilina G 12-20 MU/ 24 h IV div. 4-6 dosis /4 sem + Gentamicina 3 mg/kg/24 IV dividido en 2-3 dosis/2 sem Las mismas condiciones mencionadas al punto anterior y evolución sin complicaciones y rápida respuesta clínica a la terapia Penicilina G 12-20 MU/24 hr IV div 4-6 dosis 2-4 sem Con Tx ambulatorio tras 7 días de Tx hospitalario Penicilina G adaptada a la función renal por Pacientes > 65 años y/o valores elevados de 4 sem ó Ceftriaxona 2 gr/ 24 hrs IV en DU creatinina o alergia a la penicilina durante 4 semanas Alérgicos a la penicilina y cefalosporinas Vancomicina 30 mg/kg/24 hrs IV div en 2 dosis por 4 semanas
  51. 51. Tratamiento EVN y EVP debida a estreptococos. Regimen para EVP: Sensibilidad completa a la penicilina ( CMI 0.1- 0.5 mg/l ) Penicilina G 20-24 MU/24 hrs IV div en 4-6 dosis ó ceftriaxona 2 gr/24 hrs IV DU durante 4 sem + Gentamicina 3 mg/kg/24 hrs div en 2-3 dosis por 2 semanas, seguida de ceftriaxona 2 gr/24 hrs durante 2 semanas adicionales
  52. 52. Tratamiento EVN y EVP debida a estreptococos. Régimen para resistencia a la penicilina ( CMI > 0.5 mg/l ) Vancomicina 30 mg/kg/24 hrs div en 2 dosis, por 4 semanas
  53. 53. Tratamiento EI por enterococos y estreptococos resistentes a la penicilina. Enterococos y estreptocosos resistentes a penicilina Penicilina CMI < 8 mg/l y gentamicina CMI < 500mg/l Penicilina G 16-20 MU div 4-6 dosis + genta micina 3 mg/kg IV div 2 dosis por 4 semanas Pac alérgicos a penicilina con enterococos Vancomicina 30 mg/kg/día IV div en 2 dosis Aislados sensibles a penicilina/gentamicina + gentamicina por 6 semanas Cepas resistentes a penicilina CMI >8 mg/l Vancomicina + gentamicina por 6 semanas. Cepas resistentes a la vancomicina, Incluidas las cepas con baja resistencia a la Asistencia de microbiología. Teicoplanina, estreptomicina. Vancomicina ( CMI 4-16mg/l ), ó alta Resistencia a la gentamicina
  54. 54. Tratamiento EI por estafilococos. Régimen para EVN SASM sin alergia a la penicilina Oxacilina 8-12 gr/24 hrs IV div 3-4 dosis por 4 sem + gentamicina 3 mg/kg/día div 2-3 dosis. SASM con alergia a penicilina Vancomicina 30 mg/kg/día div 2 dosis Por 4-6 sem + gentamicina 3 mg/kg/día div 2-3 dosis. SARM Vancomicina 30 mg/kg/día div 2 dosis durante 6 semanas
  55. 55. Tratamiento EI por estafilococos. Régimen para EVP SASM Oxacilina 8-12 gr/24 hrs IV div 3-4 dosis + rifampicina 900 mg/día IV/3 dosis/6-8 sem + gentamicina 3 mg/kg/día/2-3 dosis/ 2 sem SARM SCN Vancomicina 30 mg/día/ 2 dosis/ 6 sem + rifampicina 900 mg/día/ 3 dosis/ + gentamicina 3 mg/kg/día/ 2-3 dosis/6-8 sem
  56. 56. Tratamiento EI y Hemocultivos negativos o terapia urgente cuando el germen no esta identificado. Régimen para EVN Vancomicina 15 mg/kg IV C/ 12 hrs por 4-5 semanas + Gentamicina 1 mg/kg IV C/8 hrs por 2 semanas Régimen para EVP Vancomicina 15 mg/kg/ c/ 12 hrs por 4-6 semanas + Rifampicina 300-400 mg vo c/8 hrs por 4-6 semanas + Gentamicina 1 mg/kg IV c/ 8 hrs por 2 semanas
  57. 57. Tratamiento EI originada por HONGOS Tratamiento médico/QX combinado - Anfotericina B infusión 2-4 hrs + sol gluc 5% 0.5 mg/kg/día/2-3 semanas. - Sustitución valvular. - Fluconazol ó itraconazol
  58. 58. Profilaxis de EI. Procedimientos dentales, orales, respiratorios y esofágicos No alérgicos a penicilina Incapacidad de adm. oral Alérgicos a penicilina Amoxicilina 2 gr ( niños 50 mg/kg ), vo 1 hr antes del procedimiento. Amoxicilina o ampicilina 2 gr (niños 50 mg/kg) IV 30 min- 1 hr antes del procedimiento Clindamicina 600 mg ( niños 20 mg/kg ) ó Azitromicina 500 mg ( niños 15mg/kg ) 1 hr antes del procedimiento.
  59. 59. Profilaxis de EI. Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales No alérgicos a penicilina GPO. DE ALTO RIESGO - Ampicilina o amoxicilina 2 gr IV + gentamicina 1.5 mg/kg IV 30 min- 1 hr antes del P. - 6 hr después del P ampicilina o amoxicilina 1 gr VO. GPO. DE RIESGO MODERADO Ampicilina o amoxicilina 2 gr IV ( niños 50 mg /kg ) 30 min-1 hr antes del P.; ó amoxicilina 2 gr VO 1 hr antes del P. Alérgicos a penicilina GPO. DE ALTO RIESGO Vancomicina 1 gr ( niños 20mg/kg ) 1-2 hr antes del P. + gentamicina1.5 mg/kg IV o IM GPO. DE RIESGO MODERADO Vancomicina 1 gr 1-2 hr antes del P.
  60. 60. Indicaciones de cirugía: EVN (AHA/ACC) • IC por regurgitación aórtica o mitral aguda. • IRA aguda + taquicardia y estenosis temprano de la VM. • Endocarditis por Hongos Evidencia de disfunción valvular y persistencia de la infección (7-10 días) con Tx antimicrobiano adecuado, indicado por fiebre, leucocitosis y bacteriemia, sin causa no cardiaca atribuible. • Confirmación de absceso aórtico y/o seudoaneurismas del seno aórtico.
  61. 61. Indicaciones de cirugía: EVN (AHA/ACC) • Embolia aórtica recurrente a pesar del Tx antimicrobiano • Infección por Gram(-) o microorganismos con pobre respuesta al tratamiento y evidencia de disfunción valvular • Vegetaciones móbiles > 10 mm. • Infección temprana de la VM que puede normalmente ser reparada • Hipertermia persistente + leucocitosis y cultivos negativos
  62. 62. Indicaciones de cirugía: EVP (AHA/ACC) • Endocarditis de la VP temprana ( antes de los 2 meses ). • Falla cardiaca con disfunción de la válvula protésica. • Endocarditis por Hongos. • EI por estafilococos que no responde al antimicrobiano. • Infección por gram (-) o microorganismos con pobre respuesta al Tx. • Evidencia de fuga perivalvular, absceso anular aórtico, seudoaneurisma del seno aórtico, fístulas, o aparición de nuevos trastornos de la conducción.
  63. 63. Indicaciones de cirugía: EVP (AHA/ACC) • Persistencia de bacteriemia después de un periodo prolongado (7- 10 días) con tx antimicrobiana adecuada, sin causas cardiacas de bacteriemia. • Embolia periférica recurrente a pesar del tratamiento • Vegetación de cualquier tamaño en ó cerca de la prótesis
  64. 64. Indicaciones de cirugía: EVN (SEC) • Insuficiencia cardiaca por regurgitación aórtica o mitral aguda. • Fiebre persistente y confirmación de bacteriemia > 8 días. • Confirmación de abscesos, seudoaneurismas, comunicaciones anormales ( fístulas ó rotura de una ó más válvulas ), trastornos de la conducción, miocarditis u otros trastornos que indiquen propagación local. • Microorganismo que no responden al Tx ó con elevado potencial destructor. • Vegetaciones > 10 mm, y que no responden a Tx ó si originan disfunción valvular. • Vegetaciones > 20 mm ( V. tricúspide ), y/o asociadas a embolias pulmonares.
  65. 65. Indicaciones de cirugía: EVP (SEC) •Presentación de endocarditis de prótesis valvular temprana ( < 12 meses ). •EPV tardía complicada con disfunción protésica ( fugas, obstrucción ). •Hemocultivos positivos persistentes. •Abscesos. •Trastornos de la conducción. •Vegetaciones grandes ( estafilococos ).

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