ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO
CURSO ENARM 2014
Norma Oficial Mexicana NOM-007-
SSA2-1993, Atención de la Mujer
durante el embarazo, parto y
puerperio y del recién nacido...
DISPOSICIONES GENERALES
DISPOSICIONES GENERALES
La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe
ser prioritaria
Proporcionarse en cualquier unidad de salud: Púb...
En embarazo medicamentos: Riesgo beneficio
Con calidez y atención
Atendidos con oportunidad en las unidades referidas
...
CONTROL PRENATAL
Elaboración historia clínica
Identificación signos y síntomas de alarma: cefalea, edema,
sangrado, sign...
CONTROL PRENATAL
Valoración crecimiento uterino y estado de salud fetal
Determinación BH, Glu, VDRL: 1ª consulta, en
sub...
CONTROL PRENATAL
Detección VIH: transfundidas, drogadictas y prostitutas.
Bajo conocimiento y consentimiento informado, ...
CONTROL PRENATAL
Hierro y ácido fólico
Medicamentos: no menos 14SDG
Aplicar 2 dosis Td:
1ª: 1er contacto
2ª: 4 a 8 se...
CONTROL PRENATAL
Promover:
Acompañamiento
Lactancia materna exclusiva
PF
autocuidado
CARNET PERINATAL
Identificación
APP
Evolución del embarazo en cada consulta
Resultados exámenes de laboratorio
Estado...
Toda unidad médica de segundo nivel con atención
obstétrica debe integrar y operar un Comité de Estudios
de Mortalidad Ma...
ATENCION DEL EMBARAZO
ATENCION DEL EMBARAZO
Para Dx de embarazo no emplear estudios radiológicos ni
hormonales
CP dirigido a detección y control de factores de ries...
Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba mínimo
5 consultas, iniciando primeras 12 sem, atendiendo
calendario:
1...
PREVENCION DE BAJO PESO
AL NACIMIENTO
PREVENCION DE BAJO
PESO AL NACIMIENTO
Incluye 2 etapas:
Durante el embarazo
Al nacimiento
Preventivos: orientación a la embarazada para prevención,
signos d...
ATENCION DEL PARTO
ATENCION DEL PARTO
Toda mujer que ingrese para atención obstétrica elaborar
expediente clínico, HC, partograma
Durante TDP normal: deambula...
Lineamientos indicación cesarea: índice sugerido 15%
segundo nivel y 20% tercer nivel
Tricotomía y enema evacuante: bajo...
Control TDP:
Verificación y registro AU, FCF cada 30 min
Registro FC, TA, temp cada 4 hrs
Adecuada hidratación
Regist...
Alumbramiento: espontáneo, comprobar integridad.
Revisión canal de parto, signos vitales, contractilidad uterina,
que el...
Los datos correspondientes al parto deben ser consignados
en el expediente clínico y carnet perinatal:
Tipo de parto
Fe...
ATENCION DEL PUERPERIO
ATENCION DEL PUERPERIO
Primeros 30 min lactancia materna exclusiva
Primeras 2 horas verificar
FC, TA y temp
STV
Tono y tamaño útero
Micción...
Madres Rh neg: Aplicar IgAntiD RN Rh+ primeras 72hr
evento obstétrico o dx invasivo
Sugerir mínimo 3 consultas puerperio
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
Se considera embarazo ectópico a toda gestación en la que el
huevo fecundado se implanta en un lugar distinto a...
HISTORIA
Descrito en año 963 d.C. Por Abulcasis (escritor árabe)
Primer Tx. Qx. Éxitoso , realizado en Inglaterra por La...
EMBARAZO ECTOPICO
FRECUENCIA
En aumento por cambios en la conducta sexual (ETS)
Mortalidad disminuida por Dx. Precoz.
I...
FISIOPATOLOGIA.
FACTORES DE RIESGO:
Alteraciones anatómicas (>50% daño a mucosa y fimbria)
Trastornos hormonales (> est...
ETIOLOGIA
 INFECCIONES PELVICAS:
Aumento de las ETS
Chlamydia, gonococos, flora mixta, aerobios y anaerobios.
 DIU:
Ries...
ETIOLOGIA
TRANSMIGRACION DEL OVULO:
Captación del óvulo por trompa contralateral retardando la migración.
REGURGITACION ...
SITIOS DE IMPLANTACION
TROMPA DE FALOPIO (95%)
55% Ampula tubaria
20-25% ístmico.
17% infundíbulo y fimbria
2-4% intersti...
EMBARAZO ECTOPICO
ALTERACIONES ENDOMETRIALES
 Aumento del tamaño nuclear, irregularidad de núcleos e
hipercromasia con va...
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA:
Factores de riesgo
Dolor pélvico o abdominal, difuso o localizado...
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
APOYO DIAGNOSTICO
 LABORATORIO:
HGC Orina : 25 mUI/ml - 95% sensibilidad
B-HGC plasma: 5mUI/ml ...
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO
DOPPLER.
Ver reflujos, se complementa con ecografía.
RASPADO ENDOMETRIAL
- Uso exc...
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
 TRATAMIENTO
EXPECTANTE
Excepcional, bajo control estricto con B-HGC<1000 mUI/ml,
controles co...
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
RADICAL: 36% embarazo a futuro
* SALPINGECTOMIA:
Hemorragia severa
Persi...
EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO
TRATAMIENTO
CONSERVADOR: Fertilidad 60%
Nuevo ectòpico 8-15%
 SALPINGOSTOMIA LINEAL:
Paciente ...
EMBARAZO INTERSTICIAL
Raro 2 – 4 %
Síntomas tardíos
Ruptura en etapas avanzadas y asocia con hemorragia masiva
Ecograf...
EMBARAZO OVARICO
< 1% uso DIU
2 tipos:
Primario 15%
Secundario: Tubario con implantación a ovario
Dx. Precoz difícil si...
EMBARAZO CERVICAL
1/9000 partos
Penetra trofoblasto vasos uterinos
Sangrado uterino sin dolor cólico
Cuello aumentado ...
EMBARAZO ABDOMINAL
Raro y grave
Secundarios abortos tubarios
Dx. Precoz esencial, placenta causa hemorragia severa
Eco...
EMBARAZO HETEROTOPICO
Embarazo intrauterino con uno extrauterino
Muy raro
Fecundación asistida
1/100 embarazos
Tx. Se...
EMBARAZO ECTOPICO
SINTOMAS DE EMBARAZO
ECTOPICO
(%)Pacientes
 Dolor abdominal 90-100
 Amenorrea 75-95
 Hemorragia vagin...
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  1. 1. ATENCION DE LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO CURSO ENARM 2014
  2. 2. Norma Oficial Mexicana NOM-007- SSA2-1993, Atención de la Mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
  3. 3. DISPOSICIONES GENERALES DISPOSICIONES GENERALES
  4. 4. La atención de una mujer con emergencia obstétrica debe ser prioritaria Proporcionarse en cualquier unidad de salud: Público, social y privado Una vez resuelto el problema inmediato, sin poner en peligro la vida del binomio, referencia segura
  5. 5. En embarazo medicamentos: Riesgo beneficio Con calidez y atención Atendidos con oportunidad en las unidades referidas La unidad de atención deberá disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obstétrico en bajo y alto, el cual servirá para la referencia y contrarreferencia (niveles de atención)
  6. 6. CONTROL PRENATAL Elaboración historia clínica Identificación signos y síntomas de alarma: cefalea, edema, sangrado, signos de infección vaginal y urinaria Medición y registro de peso, talla, presión arterial, interpretación y valoración Valoración riesgo obstétrico
  7. 7. CONTROL PRENATAL Valoración crecimiento uterino y estado de salud fetal Determinación BH, Glu, VDRL: 1ª consulta, en subsecuentes dependiendo el riesgo Determinación grupo sanguíneo ABO Rh: Rh- determinación Ag D y variante débil Dµ EGO: primer control, sem 24, 28, 32 y 36
  8. 8. CONTROL PRENATAL Detección VIH: transfundidas, drogadictas y prostitutas. Bajo conocimiento y consentimiento informado, referir casos positivos a centros especializados, privacidad y confidencialidad
  9. 9. CONTROL PRENATAL Hierro y ácido fólico Medicamentos: no menos 14SDG Aplicar 2 dosis Td: 1ª: 1er contacto 2ª: 4 a 8 semanas posteriores Una reactivación en cada embarazo o cada 5 años: en particular en áreas rurales Orientación nutricional
  10. 10. CONTROL PRENATAL Promover: Acompañamiento Lactancia materna exclusiva PF autocuidado
  11. 11. CARNET PERINATAL Identificación APP Evolución del embarazo en cada consulta Resultados exámenes de laboratorio Estado nutricional Evolución y resultado del parto Condiciones del niño al nacimiento Evolución primera semana del puerperio Factores de riesgo Mensajes que destaquen importancia lactancia materna exclusiva PF SIGNOS DE ALARMA Validez como documento de referencia y contrarreferencia
  12. 12. Toda unidad médica de segundo nivel con atención obstétrica debe integrar y operar un Comité de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal Los dictámenes de este grupo deben incluir acciones de prevención hacia los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales
  13. 13. ATENCION DEL EMBARAZO ATENCION DEL EMBARAZO
  14. 14. Para Dx de embarazo no emplear estudios radiológicos ni hormonales CP dirigido a detección y control de factores de riesgo obstétrico, prevención, detección y tx: Anemia Preeclampsia CV e IVU Hemorragia RCIU
  15. 15. Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba mínimo 5 consultas, iniciando primeras 12 sem, atendiendo calendario: 1ª: primeras 12 sem 2ª: 22 a 24 sem 3ª: 27 a 29 sem 4ª: 33 a 35 sem 5ª: 38 a 40 sem Más allá 40 sem consulta semanal, no más 42 sem
  16. 16. PREVENCION DE BAJO PESO AL NACIMIENTO PREVENCION DE BAJO PESO AL NACIMIENTO
  17. 17. Incluye 2 etapas: Durante el embarazo Al nacimiento Preventivos: orientación a la embarazada para prevención, signos de alarma, búsqueda de atención médica oportuna Detección bajo peso: fondo uterino Dx y Tx oportuno APP, aceleración biosíntesis de factores tensioactivos del pulmón fetal y manejo adecuado RN pretérmino
  18. 18. ATENCION DEL PARTO ATENCION DEL PARTO
  19. 19. Toda mujer que ingrese para atención obstétrica elaborar expediente clínico, HC, partograma Durante TDP normal: deambulación alternada con reposo sentada y DLI No empleo rutinario analgésicos, sedantes y anestesia No de manera rutinaria inducción y conducción TDP, amniotomía Criterios técnicos médicos uso racional USG y CTG
  20. 20. Lineamientos indicación cesarea: índice sugerido 15% segundo nivel y 20% tercer nivel Tricotomía y enema evacuante: bajo indicación médica, consentimiento Episiotomía: personal médico calificado y conocimiento reparación adecuada, por escrito
  21. 21. Control TDP: Verificación y registro AU, FCF cada 30 min Registro FC, TA, temp cada 4 hrs Adecuada hidratación Registro medicamentos usados Periodo Expulsivo: aseo perineal y cara interna de muslos, NO PRESION SOBRE EL UTERO PARA ACELERAR EXPULSION
  22. 22. Alumbramiento: espontáneo, comprobar integridad. Revisión canal de parto, signos vitales, contractilidad uterina, que el STV sea escaso Puede aplicarse oxitocinay ergonovina a criterio médico
  23. 23. Los datos correspondientes al parto deben ser consignados en el expediente clínico y carnet perinatal: Tipo de parto Fecha y hora nacimiento Condiciones RN: sexo, peso, longitud, PC, Apgar 1 y 5, edad gestacional, Dx salud, administración vacunas Inicio alimentación seno materno Método PF elegido
  24. 24. ATENCION DEL PUERPERIO ATENCION DEL PUERPERIO
  25. 25. Primeros 30 min lactancia materna exclusiva Primeras 2 horas verificar FC, TA y temp STV Tono y tamaño útero Micción Posteriormente cada 8hr Primeras 6 horas favorecer Deambulación Alimentación normal Hidratación Informar signos y síntomas de complicación
  26. 26. Madres Rh neg: Aplicar IgAntiD RN Rh+ primeras 72hr evento obstétrico o dx invasivo Sugerir mínimo 3 consultas puerperio
  27. 27. EMBARAZO ECTOPICO
  28. 28. DEFINICION Se considera embarazo ectópico a toda gestación en la que el huevo fecundado se implanta en un lugar distinto al habitual que corresponde a la cavidad uterina, incluyendo implantación uterina no habitual como cervical, angular o cornual.
  29. 29. HISTORIA Descrito en año 963 d.C. Por Abulcasis (escritor árabe) Primer Tx. Qx. Éxitoso , realizado en Inglaterra por Lawson Tait en 1883. 1887 reporte de 4 pacientes sin mortalidad con salpingectomia.
  30. 30. EMBARAZO ECTOPICO FRECUENCIA En aumento por cambios en la conducta sexual (ETS) Mortalidad disminuida por Dx. Precoz. Incidencia del 2% del total de embarazos. Frecuente en estratos socioeconómicos bajos 10-15% de mortalidad materna.
  31. 31. FISIOPATOLOGIA. FACTORES DE RIESGO: Alteraciones anatómicas (>50% daño a mucosa y fimbria) Trastornos hormonales (> estradiol o progesterona) Defectos del huevo fertilizado No suficiente irrigación No distensión adecuada.
  32. 32. ETIOLOGIA  INFECCIONES PELVICAS: Aumento de las ETS Chlamydia, gonococos, flora mixta, aerobios y anaerobios.  DIU: Riesgo de Inf. Pélvica al instalarlo Discontinuar uso  ACO: 10 veces menor riesgo 2 a 4 veces menor de Inf. Pélvica.  CIRUGIA TUBARIA PREVIA: Esterilización (16%), reconstrucción de trompa dañada (2-18%) Reanastomosis tubaria.
  33. 33. ETIOLOGIA TRANSMIGRACION DEL OVULO: Captación del óvulo por trompa contralateral retardando la migración. REGURGITACION DEL OVULO: En transferencia del óvulo fertilizado a fondo uterino, se puede ir hacia la otra trompa. OTROS Anomalías de desarrollo tubario
  34. 34. SITIOS DE IMPLANTACION TROMPA DE FALOPIO (95%) 55% Ampula tubaria 20-25% ístmico. 17% infundíbulo y fimbria 2-4% intersticial. OVARIO CUELLO UTERINO ABDOMINAL
  35. 35. EMBARAZO ECTOPICO ALTERACIONES ENDOMETRIALES  Aumento del tamaño nuclear, irregularidad de núcleos e hipercromasia con vacuolización del citoplasma (Arias-Stella)  Ausencia de vellosidades coriales  No patognomónico. IMPLANTACION  INTERSTICIAL: Ruptura cuerno uterino  ISTMICO: Ruptura de trompa  AMPULAR: nidación superficial, muerte precoz con reabsorción o expulsión.  FIMBRICO: Es raro, se desprende.
  36. 36. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA: Factores de riesgo Dolor pélvico o abdominal, difuso o localizado , de intensidad variable, frecuente (80%) 15% retraso menstrual superior a 12 sem. 15% sin atraso , 5-8% sangrado anormal EXAMEN FISICO: Dolor abdominal en 50% Examen ginecológico normal 10%, frec. sensibilidad anexial unilateral de intensidad variable, 25% embarazo de 7-8 sem. 15% tumor, dolor, sangrado vaginal.
  37. 37. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO APOYO DIAGNOSTICO  LABORATORIO: HGC Orina : 25 mUI/ml - 95% sensibilidad B-HGC plasma: 5mUI/ml - 100% sensible Determinación seriada: duplica c/48 hrs. (a lo menos aumenta 60%).  ECOGRAFIA: Gestación intrauterina Eco abdominal : Saco a las 5 - 6 sem. (6500 mUI/ml HGC) Embrión a las 6 –7 sem. LCF + a las 7-8 sem. Eco transvaginal: Todo una semana antes. Saco 1800 mUI/ml HGC. Tumores extraovaricos (89 – 100% ) y liq. Libre intraperitoneal (25%), se ve saco extrauterino con LCF + (10 – 15%)
  38. 38. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO TRATAMIENTO DOPPLER. Ver reflujos, se complementa con ecografía. RASPADO ENDOMETRIAL - Uso excepcional. - Cambios descritos sin tejido trofoblastico. CULDOCENTESIS - Ver si hay hemorragia intraperitonial - En 70-90% de los ectopicos es positivo - No da certeza doloroso y mal tolerado. LAPAROSCOPIA Observación directa, error muy bajo.
  39. 39. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO  TRATAMIENTO EXPECTANTE Excepcional, bajo control estricto con B-HGC<1000 mUI/ml, controles con descensos cada 48 horas. MEDICO Evitar deterioro en fertilidad. 82%-95 de éxito: no complicado y menor de 3-5 cm. Ausencia de daño hepático o renal Hemograma normal y B-HGC<2000. Metrotexato, 1 mg Kg.IM por cuatro días, alterado con leucovorina 0-1 mg/kg, días sucesivos Embarazo cervical puede evitar histerectomía. Indicado en persistencia
  40. 40. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL: 36% embarazo a futuro * SALPINGECTOMIA: Hemorragia severa Persistencia (10-20%) Trompa muy dañada No deseo de fertilidad No ooforectomia Laparoscopia.
  41. 41. EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO TRATAMIENTO CONSERVADOR: Fertilidad 60% Nuevo ectòpico 8-15%  SALPINGOSTOMIA LINEAL: Paciente estable Trompa no rota ampular, infundibular o istmico Hemosalpinx < 4 cms Laparotomía o laparoscopia Buena hemostasia y cierre por 2a. Intención
  42. 42. EMBARAZO INTERSTICIAL Raro 2 – 4 % Síntomas tardíos Ruptura en etapas avanzadas y asocia con hemorragia masiva Ecografía error, útil laparoscopia. Resección del cuerno o histerectomía
  43. 43. EMBARAZO OVARICO < 1% uso DIU 2 tipos: Primario 15% Secundario: Tubario con implantación a ovario Dx. Precoz difícil simula aborto con cuerpo lúteo hemorrágico Tx. Resecar lesión en cuña Raro ooforectomia completa.
  44. 44. EMBARAZO CERVICAL 1/9000 partos Penetra trofoblasto vasos uterinos Sangrado uterino sin dolor cólico Cuello aumentado de tamaño Saco adherido a endocervix Tx. Histerectomía abdominal Metotrexato si no hay sangrado.
  45. 45. EMBARAZO ABDOMINAL Raro y grave Secundarios abortos tubarios Dx. Precoz esencial, placenta causa hemorragia severa Ecografía sensible detección Mortalidad fetal 75-95% Deformaciones 35-75% Tx. Qx. Remoción de feto y membranas por laparotomía, placenta in situ.
  46. 46. EMBARAZO HETEROTOPICO Embarazo intrauterino con uno extrauterino Muy raro Fecundación asistida 1/100 embarazos Tx. Según embarazo tubario sin afectar el normotópico
  47. 47. EMBARAZO ECTOPICO SINTOMAS DE EMBARAZO ECTOPICO (%)Pacientes  Dolor abdominal 90-100  Amenorrea 75-95  Hemorragia vaginal 50-80  Vértigo y mareo 20-35  Urgencia para defecar 5-15  Síntomas de embarazo 10-25  Eliminación de restos 5-10 tisulares SIGNOS DE EMBARAZO ECTOPICO (%) Pacientes  Hipersensibilidad anexial 75-90  Hipersensibilidad abdominal 80-95  Masa anexial * 50  Aumento de tamaño uterino 20-60  Cambios ortostáticos 10-15  Fiebre 5-10 * En el 20% de los casos se presenta en el lado opuesto al embarazo ectopico.
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