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CANCER GINECOLOGICO
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  • Edad promedio 63 añosRiesgo durante la vida 1.43%.Mas común en raza blanca

CANCER GINECOLOGICO CANCER GINECOLOGICO Presentation Transcript

  • CURSO DE PREPARACION ENARM 2014 CÁNCER GINECOLÓGICO DRA. ROSARIO LEON GALLOSSO. GO. DR. ROBERTO CARLOS OJENDIZ NAVA. MÉXICO, DF. FEBRERO 2014
  • CÁNCER DE CÉRVIX
  • INCIDENCIA Y MORTALIDAD MUNDIAL Segundo cáncer Mas frecuente Tercera causa de muerte Por cáncer Facts & Figures 2009
  • EPIDEMIOLOGÍA Salud Pública de México / vol. 51, suplemento 2 de 2009 Globocan 2008 Cancer Epidemiol Biomarkers Prev October 1, 2008 vol. 17 no. 10 2808-2817
  • FACTORES DE RIESGO • Tabaquismo • La prevalencia de mujeres fumadoras va de 3.5 a 30.5 • En Mexico la prevalencia de adolecentes fumadoras es de 27% • RR 1.50 para carcinoma epidermoide • RR 0.86 para adenocarcinoma • Duración de 10 años o mas • Mas de 10 cigarrillos al día RR 3.3 VACCINE 265 (2008) L16-L36
  • FACTORES DE RIESGO • Edad de primera relación sexual. • Intervalo corto entre la menarca y el inicio de VSA • 42.5% inician entre 15-19 años • El inicio temprano tiene mas probabilidades de mayor número de parejas sexuales VACCINE 265 (2008) L16-L36
  • FACTORES DE RIESGO • Comportamiento sexual masculino • La prevalencia de VPH en pene es de 18%-34% para los genotipos 16 y 18 • Es mayor la prevalencia en aquellos que reportan mas de 20 parejas sexuales a lo largo de su vida • La circuncisión es un factor protector de riesgo de contagio con VPH • Es mayor el riesgo en hombres con antecedente de relación sexual anal VACCINE 265 (2008) L16-L3G
  • FACTORES DE RIESGO • Paridad • Mas de 7 embarazos RR 4.99 • Edad temprana de primer embarazo (17 años) RR 1.78 • Nuliparas RR 1 • 1 o 2 embarazos RR 1.56 VACCINE 265 (2008) l16 l36
  • VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Transmisión de verrugas en humanos • 1845 Richard Shope Aísla el Primer VPH • 1933 Harald Zur Hausen Relación de VPH con CaCu Virology Journal 2011, 8:269 • 1976
  • VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Se conocen mas de 120 serotipos • 5 Géneros. Los mas impotantes: α, β Los diferentes genotipos son tejidoespecíficos por lo que causan diferentes lesiones • 35 serotipos afectan tracto genital en ambos sexos 15 serotipos son los que se asocian a Cáncer de Cérvix Cancerología Vol 4 2009
  • Clasificación Epidemiológica Alto Riesgo Pble Alto riesgo Bajo Riesgo • 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82 • 26, 53, 66 • 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81 N ENGL J MED 2003: 348;6
  • EPITELIO CERVICAL: • ECTOCERVIX: Plano poliestratificado. • ENDOCERVICAL: Cilíndrico. • En el OCE se sitúa la zona de transito de epitelio piliestratificado al cilíndrico (UNION ESCAMOCOLUMNAR) • PATOLOGIA BENIGNA: • CERVICITIS. • ECTOPIA O ERITROPLASIA: Tejido o epitelio cilíndrico por debajo de OCE. Mas frec. En px con ACO. • METAPLASIA: Aparición de epitelio planopoliestrafificado en el endocervix. Generalmente respuesta fisiológica a la agresión.
  • NOMENCLATURA • DISPLASIA: Es epitelio plano estratificado con alteraciones en la diferenciación no tan graves como en el carcinoma insitu. • Displasia: Cambios morfológicos celulares núcleos hipercromáticos, aumento relación núcleo y citoplasma, mayor índice mitótico. • Lesiones preinvasoras: solo epitelio, sin membrana basal. • Richard 1970: NIC I, II y III. • Bethesda 1988: Correlacionar pronóstico y tratamiento: • LIEBG: IVPH y Displasia leve • LIEAG: NIC II y NIC III • ASCUS: Células que no son claramente displásicas, cambios inflamatorios. 20 a 50% desarrollan displasia. MANUAL INCAN MEXICO, 2000
  • LESIONES PREINVASORAS Solomon y cols Lesiones de Bajo Grado Bethesda Lesiones de Alto Grado JAMA 2002:287: 2114 Displasia leve Atipia colilocitica Condiloma Plano NIC I NIC 2 Displasia Moderada NIC 3 Displasia Severa
  • HISTORIA NATURAL DE LESIONES PREINVASORAS Es dependiente del grado de la lesión Lesión % de regresión % de Persistencia Progresión a Ca In Situ NIC 1 57 32 11 NIC 2 43 35 22 NIC 3 32 56 12
  • TAMIZAJE
  • TAMIZAJE • • • • El primer reporte fue publicado en 1941 La confiabilidad del estudio depende de la calidad de la muestra obtenida y la experiencia de quien la interpreta NIC 1. Sensibilidad del 30 a 87%, especificidad de 86 a 100% NIC 2. Sensibilidad 44 a 99% Especificidad de 91 a 98% • Se obtienen mejores muestras • Puede usarse una sola muestra para VPH, Chlamydia, Gonorrea • Detecta mejor las lesiones glandulares •Lancer 2003; 99:336.
  • TAMIZAJE Inicio a los 25 años o toda mujer que lo solicite Anualmente Cada 3 años Al contar con 2 citologías negativas Pueden ser usadas como complemen to 64 años
  • CUADRO CLÍNICO Hemorragia uterina anormal Descarga vaginal fétida Hematuria Dolor Pélvico Dificultad para defecación Dolor de Espalda Hematoquezia Edema de extremidades Pérdida de peso Dolor neuropático Síndrome Urémico Clinical Obstetrics And Gynecology Vol 48 (1) 2005
  • DIAGNÓSTICO Biopsia ConoBiopsia
  • FIGO 2008 Estadio I IA confinado al cérvix Ca invasivo diagnosticado por micros copia IA 1 < 3mm profundidad < 7 mm extensión IA2 > 3 y < de 5 mm Profunfidad < 7 mm Extensión AJCC 2010
  • FIGO 2008 Estadio I IB1 < 4cm confinado al cérvix IB2 > 4 cm AJCC 2010
  • FIGO 2008 Estadio II Tumor que invade hacia útero, 2/3 superiores de vagina IIA sin invasión parametrial IIA1 < 4 cm IIA 1 IIA2 > 4 cm IIA2 AJCC 2010
  • FIGO 2008 IIB tumor con invasión parametrial AJCC 2010
  • FIGO 2008 Estadio III Tumor que se extiende a pared pélvica, 1/3 inferior de vagina o causa Hidronefrósis o disfunción renal IIIA involucra 1/3 inf. vagina IIIB llega a pared pélvica, hidronefrósis
  • FIGO 2008 Estadio IV IVA Invade mucosa de vejiga, recto o Se extiende mas allá de pélvis verdadera IVB Metástasis a distancia incluyendo Peritoneo pulmón hígado hueso. GL : supraclavicular, mediastinal Paraaórticos AJCC 2010
  • TÉCNICAS DE IMAGEN EN CACU 1 Utilidad • Imágenes del tumor cervical primario 2 • Metástatasis a distancia 3 • Recurrencia Gynecologic Oncology 107 (2007) s10-s12
  • TRATAMIENTO
  • PUNTOS CLAVE EN CACU: 1.- La manifestación clínica INICIAL mas frec. En la NIC es que sea ASINTOMATICA. 2.- EL TABACO es un factor de riesgo demostrado para cacu. 3.- El 90% de cacu son de tipo epidermoide. 4.- En etapas tardías el síntoma mas precoz es la METRORRAGIA. 5.- La citología cervical o test de Papanicolao es el método mas efectivo en cribado de cacu. 6.- ESTADIO CLINICO: es el factor pronostico mas importante en cacu. 7.- La estadificación es PREQUIRURGICA.
  • CÁNCER DE OVARIO 1.-Tumores epiteliales 2.- Tumores germinales 3.- Tumores del estroma y los Cordones sexuales Cancer 2003;97:2631
  • ESTADÍSTICA MUNDIAL
  • Incidencia Octavo Lugar Pulmón , 515999 Mama , 138415 Ovario, 1 Estomag 40,163 o, 27348 9 Cpo. Uterino, 288387 Mama, 4 58503 Colon , 571204 Cérvix, 2 75008 Cérvix, 5 30232 Estómag o , 348571 Hígado, 217592 Hígado , 226312 Ovario, 2 24747 Colon, 2 86541 Pulmón, 427586 Mortalidad Séptimo lugar Globocan 2010
  • Factores de riesgo HORMONALES FACTORES GENERALES Edad Raza Menarca temprana Menopausia tardia Endometriosis Uso de TRH Infertilidad FACTORES DE RIESGO FACTORES AMBIENTALES DIETA OBESIDAD USO DE TALCO TABAQUISMO FACTORES GENETICOS BCRA 1 BCRA 2 Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700 Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150
  • Factores protectores OTB y la “teoría exfoliativa” Anticoncepcion hormonal oral FACTORES PROTECTORES Embarazo Edad del último parto Progesterona Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700 Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150
  • NEOPLASIAS EPITELIALES • Cistadenoma Seroso • Tumores Mucinosos • Pseudomixoma peritoneal • Neoplasia endometroide • Carcinoma de células claras • Carcinoma de Células transicionales • Carcinoma indiferenciado
  • NEOPLASIAS DE CÉLULAS GERMINALES • Disgerminoma • Tumor del seno endodérmico • Teratoma inmaduro • Teratoma maduro • Carcinoma embrionario • Gonadoblastoma • Coriocarcinoma • Tumor mixto de células germinales
  • TUMORES DEL ESTROMA Y CORDONES SEXUALES • Tumores de células de la granulosa • Tecoma • Fibroma de ovario • Tumor de células de Sertoli
  • METÁSTASIS • Mama 90% • Estómago • Colon • Endometrio • Tumor de Krukenberg
  • 95% presentan síntomas antes del diagnóstico “El asesiso silencioso “ 77 % Síntomas abdominales 70 % 58 % Dolor Gastrointestinales 72% tumor palpable 50 % Síntomas constitucionales 26% Pélvico 34% Síntomas urinarios Goff et al Cancer. 2000;89:2068- 2075 .
  • Diagnóstico Historia Clínica     Síntomas. Historia familiar Factores de riesgo asociados Factores protectores asociados Exploración física ( VPP 40%)      Poco sensible. Pacientes con riesgo. Examen pélvico. Examen rectovaginal. Premenopáusicas: Masas pélvicas. Irregularidad ovárica. Masas fijas o nodulares. Gynecol Oncol. 2005;99(2):427-431. . Cancer. 2005;104(7):1398-1407
  • Diagnóstico MARCADORES TUMORALES CA 125  Descubierta por Dr. Bast 1981  Gen MUC16 (crom 17)  Glicoproteìna de alto peso molecular con una porción transmembranal y otra extracelular  Reconocida por Ac OC 125 y M11  Límite normal 35 U/ml  Se encuentra elevado:  EC I 50%  EC II 90 %  EC III Y IV 94%  Subtipo histológico.  80 % serosos  60 % Mucinosos  75 % Endometrioide  70 % Células claras  88 % Indiferenciados Morales y Santillán, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s21-s24 Jacobs IJ BMJ. 1996; 313:1355-1358
  • Tamizaje Respuesta al tratamiento Ca 125 Diagnóstico diferencial Pronóstico SENSIBILIDAD 71-78% ESPECIFICIDAD 75-95% VPP 82% MUJERES POSTMENOPAUSICAS > 95 U/ml VPP 95 %
  • Marcadores tumorales • Antígeno Ca 125 • Niveles superiores a 35 microgramos/ml • Combinado con M-CSF (factor estimulante de colonias de macrófagos) se incrementa su sensibilidad. • Antígeno Ca 19.9 • Tumores mucinosos • Inhibina • Tumores de células de la granulosa • Gonadotropina coriónica • Coriocarcinoma • Alfa Feto Proteina • Tumores del seno endodérmico
  • Diagnóstico ULTRASONIDO Características a evaluar :  Tamaño del tumor  Bilateralidad  Presencia de áreas sólidas  Areas sólidas y quísticas ( necrosis)  Tumores complejos  Proyecciones sólidas  Septos > 3 mm  Multiloculados Sensibilidad 8986 % Sensibilidad % Especificidad 73% % Especificidad 77 James H et al Obstet Gynecol 2011;117:1413–28
  • ULTRASONIDO DOPPLER COLOR Características a evaluar :  Indice de pulsatilidad  Indice de resistencia  Velocidad sistólica máxima  Clasifican como baja o alta resistencia
  • Estadificación del cáncer de ovario EC I Tumor limitado a los ovarios (uno/ambos) IA  Un ovario  Cápsula íntegra  Sin tumor en la superficia ovárica  Liquido negativo IB  Dos ovarios  Cápsula íntegra  Sin tumor en superficie ovárica  Liquido o lavado negativo IC  Uno o ambos ovarios  Cápsula rota  Tumor en la superficie ovárica  Liquido o lavado positivo AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423
  • Estadificación del cáncer de ovario EC II Tumor en 1 o 2 ovarios con extensión pélvica II A  Extensión a útero o trompas  Ascitis o lavado Negativo II B  Extensión a otros tejidos pélvicos  Ascitis o lavado negativo II C  Implantes pélvicos  Lavado o ascitis positivo AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423
  • Estadificación del cáncer de ovario EC III Tumor en 1 o 2 ovarios y confirmación de implantes peritoneales fuera de pelvis III A  Metastasis peritoneales microscópicas III B  Implantes macroscópicos < o= 2 cm III C  Implantes macroscópicos > 2 cm  Ganglios linfáticos regionales AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423
  • Estadificación del cáncer de ovario EC IV Metástasis a distancia  Excluye implantes peritoneales  Incluye:  Parénquima hepàtico  Oseo  Pulmón  Ganglios SC  Derrame pleural con malignidad comprobada AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423
  • TRATAMIENTO:
  • QTNEO: En los estadios IA Y IB tanto GI, COMO G2 no se precisa terapia adyuvante. En estadios IA Y IB con grado de diferenciación G3 y en en IC daremos 3 ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino). Desde el estadio IIA en adelante : IIB, IIC, III Y IV . Poliquimioterapia adyuvante (derivados del platino y taxol).
  • Puntos clave de ca de ovario: 1.- PRONOSTICO DEPENDE DE ESTADIO. 2.- CASI EL 90% DE LOS CA DE OVARIO SON EPITELIALES. 3.- LA ESTADIFICACIÓN ES SIEMPRE POSTQUIRURGICA. 4.- LOS TUMORES GERMINALES SON MAS FRECUENTES EN MUJERES JÓVENES. 5.- EL DISGERMINOMA ES EL TUMOR GERMINAL MALIGNO MAS FRECUENTE EN PX MENORES DE 30 AÑOS. 6.- EL TUMOR DE SENO ENDODERMICO ES ALTAMENTE MALIGNO: PRODUCE ALFAFETOPROTEINA. 7.- TUMOR DE MEIGS: ASCITIS, HIDROTÓRAX Y TUMOR DE OVARIO: BENIGNO. 8.-TUMOR DE KRUKENBERG: LA METÁSTASIS OVÁRICA DE 1 TUMOR DIGESTIVO. 9.- EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO ES HISTOLÓGICO. 10.-LA VÍA DE DISEMINACIÓN MAS FRECUENTE ES IMPLANTACIÓN DIRECTA POR SIEMBRA PERITONEAL.
  • Gracias…