Cancer en menores de 18 años curso enarm cmn siglo xxi

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  • 1. CURSO ENARM CMNSIGLO XXIwww.phamedsolutionsintitute.blogspot.mxINFORMES E INSCRIPCIONES36246001 Y 36246070DR. ANGEL MAURICIO SORIANO PEREZ
  • 2. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años “Porque el cáncer es curable, detectémoslo aDirección de Prevención y Tratamiento del Cáncer en la Infancia tiempo” y la Adolescencia
  • 3. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EL CÁNCER INFANTIL EN MÉXICO
  • 4. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿Qué es el cáncer? Es un término genérico para un grupo de más de 100 enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo. Otros términos utilizados son neoplasias y tumores malignos. Una de las características que define el cáncer es la generación rápida de células anormales que crecen más allá de sus límites normales y pueden invadir zonas adyacentes del organismo o diseminarse a otros órganos en un proceso que da lugar a la formación de las llamadas metástasis. OMS. 2005
  • 5. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Epidemiología mundial del cáncer en la infancia y la adolescencia● 160,000 nuevos casos al año de niños con cáncer.● 90,000 morirán por cáncer● 80 % de los niños que padecen cáncer no tienen acceso a un tratamiento eficaz● 1 de cada dos niños morirá por falta de acceso a un tratamiento eficaz
  • 6. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Epidemiología del cáncer en la infancia y la adolescencia.  La edad de mayor incidencia de cáncer se encuentra entre los cuatro y nueve años de edad.  En general se presenta una mayor incidencia en el sexo masculino.  Segunda causa de mortalidad en los países industrializados.  5% de todos los padecimientos malignos en la población general RevMedIMSS 2005;43(1):25-37
  • 7. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Epidemiología del cáncer en la infancia y la adolescencia en México 103 millones de habitantes (INEGI 2005) 47% tienen menos de 18 años de edad Incidencia de 120 casos nuevos / millón / año en población de 0 a 18 años Segunda causa de mortalidad en México: - 1977 4° lugar (5-14) - 2001 2° lugar (5-14)
  • 8. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Neoplasias más frecuentes en México, en menores de 18 años Diagnóstico Porcentaje Leucemias 34.4 Linfomas 19.5 Tumores SNC 10 Retinoblastoma 8.5 Tumores óseos 6.5 Tumores renales 5.6 Tumores germinales 5.1 Sarcomas de partes blandas 4.8 Neuroblastoma 2.7 Histiocitosis 1.5 otros 1.4 Fuente: Registro histopatológico de Neoplasias en México 1993-1996 DGE-SSA
  • 9. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Factores predisponentes para cáncer en menores de 18 años• Factor causal multifactorial• Factores genéticos• Factores ambientales• Factores socio-económicosLa etiología en la mayoría de las neoplasiaspediátricas es desconocida; sin embargo hayfactores predisponentes que incrementan elriesgo de cáncer.
  • 10. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Genética del cáncer ● Cáncer es el resultado de mutaciones múltiples en el ADN de las células tumorales● Las mutaciones que contribuyen al desarrollo del cáncer afectan a tres clases de genes: Oncogenes, genes supresores de tumor y genes de reparación del ADN.
  • 11. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ALGUNOS FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS PARA CÁNCER INFANTIL Tipo de cáncer Factor de riesgo Leucemia aguda Radiación ionizante, raza, factores linfoblástica genéticos Leucemia aguda Factores genéticos, agentes mieloblástica quimioterapéuticos Radiación ionizante sobre el Tumores cerebrales cráneo, factores genéticos Linfoma de Hodgkin Antecedentes familiar, infecciones Linfoma no Hodgkin Inmunodeficiencia, infecciones Radiación ionizante, factores Osteosarcoma genéticas Retinoblastoma Herencia Anomalías congénitas, factores Tumor de Wilms genéticos Tumor germinal –niño- Criptorquidia
  • 12. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿ Qué está haciendo México en materia de cáncer en menores de 18 años? El 5 de Enero 2005 por decreto Presidencial se crea el Consejo Nacional para la Prevención y Tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia
  • 13. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Prevención Estrategias  Educación continua a personal Médico y Paramédico de 1er. Nivel de atención para la detección oportuna y el tratamiento oportuno  Educación a la población en general para modificación de los hábitos cancerígenos y de identificación de factores de riesgo.  Inmunización contra el virus de la hepatitis B  Inmunización contra el virus del papiloma humano
  • 14. SIGNOS Y SÍNTOMAS DEALARMA EN CÁNCER
  • 15. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico temprano del cáncer infantil Objetivos:  Tratamiento oportuno  Mejor pronóstico y supervivencia  Disminución secuelas orgánicas y psicológicas  Menor costo  Mejora en la calidad de vida
  • 16. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Supervivencia
  • 17. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Estrategias para diagnóstico Oportuno en cáncer infantil  Educación a la comunidad: padres, cuidadores y profesores.  Capacitación continua dirigida al equipo de salud a nivel atención primaria.  Actualización permanente al pediatra y médico general, al nivel de atención secundaria y servicio de urgencia  Capacitación continua al personal paramédico de salud.
  • 18. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosEl pediatra llega a diagnosticar entre uno y cuatro nuevos casos de cáncer por año. ¿Cuantos casos de cáncer diagnosticará el medico de primer nivel?
  • 19. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Factores que afectan el diagnóstico temprano  Biología del tumor  Tardanza de los padres en consultar por falta de educación en la población en general respecto de estos padecimientos  Ignorancia para sospechar el diagnóstico por parte del médico de primer contacto  Conocimiento y actitud del pediatra
  • 20. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Consideraciones sobre cáncer en el niño  Son tumores de crecimiento rápido.  Diversidad de sintomatología en las diferentes neoplasias.  Síntomas y signos habitualmente inespecíficos.
  • 21. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿Cuándo sospechar Cáncer en el niño?
  • 22. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Síntomas que pueden asociarse a cáncer infantil  Fiebre  Palidez y/o hemorragia  Cefalea y signos neurológicos  Dolor óseo  Adenopatías  Masas y/o tumores  Alteraciones oculares  Perdida de peso (por sí sólo es muy raro)
  • 23. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Fiebre  Intermitente  Persistente  Acompañada de síntomas sistémicos  Sudoración, palidez, pérdida de peso, astenia y adinamia  Se presenta como fiebre de origen desconocido en un 10% de los casos  No mejora con tratamiento antibiótico  Deben descartarse enfermedades infecciosas e inmunológicas.
  • 24. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Palidez y/o hemorragia Palidez:  Progresiva  No mejora con hierro ni folatos  Su puede acompañar de hepato-esplenomegalia Hemorragia (Sangrado anormal)  Hematomas y equimosis sin causa aparente  Aparición de petequias  Gingivorragia, epistaxis  Se asocia menos con tumores sólidos
  • 25. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cefalea  Matinal, recurrente, progresiva  Asociada a vómitos persistentes  Interrumpe el sueño  Asociada con alteraciones neurológicas  Cambios de carácter  Presencia de alteraciones visuales o edema de papila  Asociada a exploración neurológica alterada
  • 26. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cefalea Causas Malignas Causas Benignas Cualquier tumor cerebral Cualquier estado infeccioso Metástasis tumorales Sinusitis, otitis, foco dentario Leucemia meníngea Meningoencefalitis Invasión cerebral de algún Crisis de migraña tumor (sarcoma de partes Hipertensión arterial blandas paranasal Eventos vasculares- orbitario, retinoblastoma) cerebrales
  • 27. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Dolor Óseo  Persistente e intensidad creciente  Limitación funcional  Aumento de volumen o asimetría del segmento afectado  No cede con analgésicos habituales
  • 28. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Dolor Óseo Causas Malignas Causas Benignas Leucemias Traumatismos, contusiones Artritis post infecciosa OsteosarcomaHistiocitosis células de Langerhans Artritis reumatoide Sarcoma de Ewing Otras patologías reumatológicas Síndrome de fibromialgia Metástasis en huesos Necrosis ósea aséptica Osteomielitis
  • 29. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Adenomegalias Cortesía Dr. Esteban López Gaitán Hospital Infantil de MoreliaSíntoma que se convierte en una causafrecuente de consulta para Médicos de 1º y2do. Nivel de atención, que puede seroriginado por una simple infección o unaneoplasia.
  • 30. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Causas de linfadenopatía 1. Infecciosas 2. Inmunitarias o del tejido conectivo 3. Otras autoinmunitarías 4. Neoplasias 5. Disfunción fagocítica e inmunodeficiencias 6. Enfermedades por atesoramiento 7. Trastornos hematopoyéticos 8. Relacionada con vacunas 9. Síndromes reactivos 10. Fármacos o tóxicos 11. Varías
  • 31. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cortesía Dr. Juán Carlos Ling. Oncólogo pediatra
  • 32. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Evaluación inicial: 1. Localización: Evaluar que regiones ganglionares afecta: • Cervicales • Axilares • Inguinales, etc.
  • 33. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Evaluación inicial: 2. Tamaño: No existe un tamaño a partir del cuál se valore que una adenopatía es patológica, y depende de la región afectada, considerándose patológicos: • Cervicales y axilares > 1cm • Inguinales > 1.5cm • Epitrocleares > 0.5cm • Supraclaviculares TODOS. • En las adenopatías que superan los 2 cm, el estudio debe ser minucioso.
  • 34. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Evaluación inicial: 3. Características físicas del ganglio:  Inflamatorias: Sensibilidad, cambio de coloración, fluctuación, aumento en la temperatura, consistencia renitente.  No inflamatorias: Indoloro, consistencia dura, fijo a planos profundos, sin cambios de color ni temperatura.
  • 35. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Evaluación inicial: 4. Edad del paciente: En niños son habituales las adenomegalias debido a la mayor reactividad inmune y la mayoría son de origen benigno. 5. Contexto clínico en el que se encuentra la adenomegalia: • Fiebre sin proceso infeccioso evidente. • Pérdida de peso • Sudoración nocturna • Mal estado general • Hepato o esplenomegalia • Palidez
  • 36. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Tratamiento: Dirigido a la causa de las adenomegalias: • Si se documenta un proceso infeccioso con adenomegalias localizadas y con datos inflamatorios iniciar tratamiento antimicrobiano y anti-inflamatorio. • Si las adenomegalias son generalizadas y se acompañan de síntomas sistémicos se debe referir al siguiente nivel de atención.
  • 37. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿Cuándo debo solicitar valoración urgente por un oncólogo o hematólogo pediatra?1. Cuando las adenomegalias incrementen en número o tamaño durante el tratamiento2. Adenomegalias crónicas, persistentes, sin etiología infecciosa que persistan por más de 6 semanas.3. Ganglios de más de 2cm de diámetro con ausencia de signos infecciosos.4. Adenomegalia supraclavicular.5. Presencia de síntomas sistémicos.
  • 38. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años MASAS ABDOMINALES  Un 20% de los tumores sólidos se ubican en abdomen.  Se presentan como masa palpable muchas veces de crecimiento rápido, asociado a veces a dolor abdominal, hematuria, hipertensión, ictericia, sangrado transvaginal.  Importante considerar: edad, localización, consistencia, movilidad.
  • 39. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Masas abdominales mas frecuentes por edad < 1 año 1 – 5 años 5 – 10 años > 10 añosNeuroblastoma Wilms Linfoma Burkitt Germinales Hepatoblas- Neuroblastoma Germinales Linf. Burkitt toma Germinales Linf. Burkitt Sarcomas Sarcomas
  • 40. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosEjemplos de síntomas y patologías asociadas Síntomas Patologías • Diarrea crónica Neuroblastoma • Nódulos Subcutáneo Neuroblastoma • Equimosis periorbitaria Neuroblastoma • Cefalea y vómitos Tumor SNC • Fiebre + citopenias Leucemia, Linfomas • Anemia+púrpura+fiebre Leucemias
  • 41. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Ejemplos de síntomas y patologías asociadas Síntomas Patologías • Dolores osteoarticulares Leucemias, Tumor óseo, Neuroblastoma • Claudicación dolorosa Tumor óseo • Derrame pleural Linfoma, hemorrágico Leucemia • Otorrea persistente Rabdomiosarcoma, o hemorrágica Histiocitosis • Hematuria Tumor de Wilms
  • 42. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosEjemplos de síntomas y patologías asociadas Síntomas Patologías • Leucocoria y/o Retinoblastoma Estrabismo • Claudicación dolorosa Sarcomas, Histiocitosis, Neuroblastoma
  • 43. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CONDUCTA FRENTE A LA SOSPECHA DE CÁNCER EN UN NIÑO  Realizar anamnesis y examen físico completo, consignando hechos destacados. Derivar al siguiente nivel  Pediatra de nivel secundario descatará o bien fundamentará la sospecha. El enviará a tercer nivel, de acuerdo a la red establecida, para que allí se confirme o descarte el diagnóstico.  No demore la derivación realizando exámenes sofisticados o específicos, en general, según el caso, es suficiente hemograma , radiografía y a veces ecografía
  • 44. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años “Porque el cáncer es curable, detectémoslo a tiempo”
  • 45. VALORACIÓN DE LABIOMETRÍA HEMÁTICA
  • 46. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ VALORAMOS EN LA BIOMETRÍAHEMÁTICA COMPLETA? Serie roja:  Hb, hematocrito, volúmenes eritrocitarios, ancho de distribución eritrocitaria y reticulocitos Serie blanca:  Conteo de leucocitos y diferencial, presencia de formas atípicas o jóvenes Plaquetas:  Conteo del número de plaquetas, tamaño de éstas y ancho de distribución
  • 47. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosUTILIDAD DE LA REVISIÓN DEL FROTIS  Valoramos la forma, el tamaño y características de las células sanguíneas  Valoramos el número de plaquetas (apreciación)  Buscamos intencionadamente formas celulares anormales  Descartamos parásitos intracelulares
  • 48. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años SERIE ROJA Hemoglobina.- Parámetro utilizado para medición de anemia (funcional)  Unidad de medición: g/dL  Varía de acuerdo a la edad, sexo, actividad física, alimentación y altura sobre el nivel del mar Hematocrito.- Parámetro utilizado para medición de policitemia (funcional)  Unidad de medición: Porcentaje  Porcentaje de la masa eritrocitaria con respecto a la del plasma
  • 49. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosPARÁMETROS DE WINTROBE* MCV (volumen corpuscular medio):  Valora indirectamente el tamaño del eritrocito (normal: 76-100fL) MCH (concentración media de Hb):  Valora indirectamente la coloración del eritrocito (normal: 27-32) MCHC (concentración media de Hb corpuscular)  Valora la cantidad de hemoglobina de cada eritrocito de forma indirecta (normal: 28-32g/%) * Varían con la edad
  • 50. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años  Ancho de distribución eritrocitaria:  Valoramos la anisocitosis que existe entre las células rojas  Anisocitosis = Diferencia de tamaño  Abreviaturas: ADE, RDW  Reticulocitos:  Formas jóvenes de eritrocitos  Aumentados en las anemias hemolíticas  Disminuidos en:  Leucemias  Síndromes de falla medular
  • 51. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIFERENCIAS ENTRE LAS PATOLOGÍAS CON ANEMIA TALASEMIA INDICE DEFICIENCIA DE A. MEGALO- (A. HEMOLÍTICA) LEUCEMIAERITROCITARIO HIERRO BLÁSTICA MCH BAJO NORMAL BAJO NORMAL MUY MCV BAJO BAJO NORMAL ELEVADO RDW ELEVADO NORMAL NORMAL NORMALRETICULOCITOS NORMAL O NORMAL O NORMAL O ELEVADOS BAJO BAJO BAJOCARACTERÍSTICA TROMBOCITOSI POLISEGME BASOFILIA BLASTOS ESPECIAL S OCASIONAL NTADOS DIFUSA
  • 52. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Serie blanca VALOR PORCENTAJE PORCENTAJE DE EDAD NORMAL DE DE NEUTRÓFILOS LINFOCITOS LEUCOCITOS Nacimiento: 60% Nacimiento: 30%Neonatos 4000-19500/ml Primer mes: 40% Primer mes: 50%Lactantes 6000-17500/ml 30% 60 – 70% Pre- 5000-15500/ml 40% 55%escolaresEscolares 4500-13500/ml 50% 40%Adolescent 4500-13500/ml 60% 35% es
  • 53. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años PLAQUETAS Valores normales:  Mínimo 150000/ml  Máximo 450000/ml Si las plaquetas son mayores a 450000/ml por lo general en un niño es debido a infección, proceso autoinmune o deficiencia de hierro pero MUY RARA vez es indicativo de NEOPLASIA (adultos)
  • 54. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿CUÁNDO SOSPECHAR CÁNCER? Presencia de pancitopenia (disminución en hemoglobina, plaquetas y neutrófilos) Presencia de bicitopenia (disminución en 2 de 3 de los siguientes): hemoglobina, plaquetas o neutrófilos
  • 55. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿CUÁNDO SOSPECHAR CÁNCER?  Citopenia (Disminución de alguna de las 3 series de la BH) + Visceromegalias o tumor
  • 56. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿CUÁNDO SOSPECHAR CÁNCER?Si presenta alguna de las alteracionesmencionadas hasta este momento, entoncessolicitar valoración por hematólogo u oncólogopediatra
  • 57. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿CUÁNDO SOSPECHARESPECÍFICAMENTE LEUCEMIA?  Alguna alteración anteriormente mencionada  Presencia de blastos, “linfocitos atípicos” o formas inmaduras de la serie mieloide en sangre periférica  Predominio de “linfocitos” en la biometría hemática (más del 80%)  Leucocitosis sin proceso infeccioso activo
  • 58. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TIPS IMPORTANTES  La biometría hemática en una leucemia o en algún cáncer sólido que infiltra médula ósea SIEMPRE empeora  La biometría hemática DEBE ser solicitada de forma completa
  • 59. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años SIEMPRE EN UNA BIOMETRÍA HEMÁTICA DEBE SER REVISADO EL FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA AL MICROSCOPIO
  • 60. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años SIEMPRE SE DEBEN BUSCAR LOS VALORES NORMALES DE CUALQUIER EXAMEN DE LABORATORIO DE LOS NIÑOS EN LAS TABLAS PEDIÁTRICAS ACEPTADASAnexo 1
  • 61. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
  • 62. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DEFINICIÓN Enfermedad sistémica caracterizada por la proliferación no controlada de células precursoras linfoides, comúnmente llamadas “blastos”, originada en la médula ósea y que infiltra diversos órganos, dando como resultado disminución en una o varias líneas celulares hematológicas
  • 63. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDEFINICIÓN Blastos.- Células inmaduras caracterizadas por ser de mayor tamaño su forma madura, cromatina laxa y presencia de nucléolos en el núcleo
  • 64. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Frotis de sangre periférica con bastos linfoides L2
  • 65. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA Cáncer mas frecuente en pediatría (34% de todos los cánceres pediátricos)* Tipo mas frecuente de las leucemias (75% del total) Edad más frecuente: 2 a 5 años En México se presenta con mas frecuencia en el DF, Nuevo León, Jalisco y Puebla***Fuente: Registro histopatológico de Neoplasias en México 1993-1996 DGE-SSA** Rivera-Luna, R., “Oncología pediátrica, conceptos básicos y clínicos”, 2002, pág 27.
  • 66. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años 10% 5% 34% Leucemias 7% Linfomas SNC9% Retinoblastoma Osteosarcoma T. Wilms Otros 16% 19% Rivera-Luna, R., “El niño con cáncer”, 1ª edición, 2007, pág.: 10
  • 67. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años FACTORES PREDISPONENTES  Tabaquismo materno y paterno  Exposición a radiaciones*  Medicamentos  Predisposición genética  Enfermedades virales  Inmunodeficiencias  Fumigantes caseros**  Derivados del benceno**  Fertilizantes y organofosforados *Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, Oct 1999; 8, pp.: 925-934 **Cancer Epidemilo Biomarkers Prev, July 2004; 13(7), pp.: 1230-1235
  • 68. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO Hepato-esplenomegalia (68%) Palidez Fiebre (61%) Linfadenopatías (adenomegalias) (50%) Sangrado (petequias/equimosis) (48%) Dolor óseo (23%)Pizzo, P. “Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005, pp.: 559
  • 69. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cortesía Dr. Juan Carlos Ling Oncólogo Pediatra
  • 70. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO Sin embargo la leucemia se puede presentar además con:  Datos de alteración neurológica cuando infiltra al SNC  Aumento del volumen testicular no doloroso cuando infiltra a este órgano
  • 71. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cortesía Dr. Juán Carlos Ling Oncólogo Pediatra
  • 72. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cuando hay infiltración al SNC encontramos diversos datos neurológicos Cortesía Dr. Juán Carlos Ling Oncología pediátrica
  • 73. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿CÓMO LUCE EL PACIENTE?  Decaído  No juega  Disminuye su ingesta de alimentos o no come  Se cansa fácilmente
  • 74. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cortesía Dr. José Benjamín Arroyo Hospital Oncológico del Estado de Sonora
  • 75. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO Interrogatorio con exploración física completa  Dirigida a detectar palidez, petequias, equimosis, adenomegalias, hepato y/o esplenomegalia Biometría hemática completa Radiografía de tórax (descartar masa mediastinal)
  • 76. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO Alteración de 1 o más líneas celulares en la biometría hemática y predominio de linfocitos  Anemia  Neutropenia (<1500 neutrófilos totales/ml)  Trombocitopenia (<150000 plaquetas/ml) Presencia de blastos en sangre periférica En 5% de los pacientes la BH puede ser normal por lo que se debe evaluar todo el contexto del paciente
  • 77. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TIPS PARA EL DIAGNÓSTICO En caso de no contar con laboratorio, la presencia de SÍNDROME INFILTRATIVO nos obliga a sospechar leucemia Síndrome infiltrativo = Hepato y/o esplenomegalia, adenomegalias
  • 78. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TIPS PARA EL DIAGNÓSTICO Cualquier dato de sospecha de leucemia es indicativo de referencia al siguiente nivel de atención lo antes posible
  • 79. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Infecciones  Virales (Mononucleosis infecciosa)  Bacterianas (Salmonelosis, shigelosis)  Púrpura trombocitopénica idiopática  Deficiencia de hierro  Enfermedades autoinmunes
  • 80. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TRATAMIENTO Envío inmediato a unidad de referencia con BH o sólo con la sospecha diagnóstica
  • 81. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿POR QUÉ DEBO REFERIR INMEDIATAMENTE A UN PACIENTE CON SOSPECHA DE LEUCEMIA? Para mejorar su pronóstico Para evitar complicaciones graves secundarias a una urgencia oncológica Urgencia oncológica = Condiciones secundarias al proceso neoplásico que ponen en peligro la vida del niño
  • 82. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años URGENCIAS ONCOLÓGICAS EN LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS Hemorragia intracraneana Síndrome de lisis tumoral  Caracterizado por hiperfosfatemia, hiperkaliemia e hiperuricemia  Debido a la destrucción masiva de los blastos linfoides el riñón no depura los metabolitos arriba mencionados Insuficiencia renal  Edema  Hipertensión  Disminución en el gasto urinarioSon mas frecuentes en:  >100000 leucocitos/ml  Visceromegalias masivas  Leucemia con masa mediastinal
  • 83. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿Qué debo hacer ante la sospecha de un caso de leucemia linfoblástica aguda?
  • 84. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Palidez/anemia Fiebre Alteración de la BH Hepatomegalia BH y o blastos en sangre Esplenomegalia Rx tórax periférica Dolor óseo Adenomegalias Sí ¿Estable? Solicitar valoración No por Hematólogo u Oncólogo pediatra Anuria Deterioro Anemia Edema neurológico Sangrado abundante Valoración por UTIP Manejo de alteración Traslado urgente metabólica a siguiente nivel Soporte de atención hematológico
  • 85. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ NO DEBO HACER? Iniciar tratamiento empírico o con cualquier tipo de esteroide Retrasar la valoración por el especialista Dar como diagnóstico definitivo LEUCEMIA al paciente o familiar
  • 86. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años
  • 87. LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA
  • 88. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DEFINICIÓN Grupo heterogéneo de malignidadeshematológicas derivadas de las células precursoras de las diversas líneas celulares de la médula ósea (mieloide, monocitoide, eritroide y megacariocítica)
  • 89. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diferentes tipos de leucemias mieloides
  • 90. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA Representa del 20 al 25% del total de leucemias Sobrevida baja (40 al 60%) Picos de edad: Neonatal y adolescenciaRivera-Luna, R. “El niño con cáncer”, 1ª edición, 2007, pág. 12
  • 91. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años FACTORES PREDISPONENTES Ambientales  Radiación ionizante  Exposición a químicos  Pesticidas  Derivados del petróleo  Derivados del benceno  Agentes quimioterapéuticos citotóxicos  Exposición prenatal al alcohol  Exposición prenatal a tabaco y/o marihuana
  • 92. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CONDICIONES PREDISPONENTES Hereditarias/Congénitas Gemelo con LMA Síndrome de Down Anemia tipo Fanconi (Sx. Fragilidad cromosómica) Síndrome de Noonan Neurofibromatosis tipo I Otros
  • 93. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO Espectro muy amplio, desde escasas manifestaciones clínicas o paciente asintomático, hasta CID al momento del diagnóstico
  • 94. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO Visceromegalias 50% Fiebre 30% Palidez Dolor óseo 20% Linfadenopatías 10 a 20% Infiltración a tejidos blandos Cloromas (tumores extra medulares de blastos mieloides)Rivera-Luna, R. “Hemato-oncología pediátrica, principios generales”, Editores de Textos Mexicanos, 1ª edición, 2006, pág.: 238
  • 95. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO Interrogatorio con exploración física dirigida Biometría hemática completa Presencia de blastos mieloides en sangre periférica Alteración en 1 o las 3 series de la BH
  • 96. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Blastos mieloides, Leucemia mieloblástica aguda con maduración M2
  • 97. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosBlastos mieloides, Leucemia promielocítica aguda (M3) hipogranular
  • 98. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO  En caso de no contar con laboratorio, la presencia de SÍNDROME INFILTRATIVO, presencia de CLOROMAS o sospecha de coagulación intravascular diseminada nos obliga a enviarlo a hospital de referencia
  • 99. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecciones, ejemplos:  Mononucleosis infecciosa  Shigelosis, salmonelosis  Reaciones leucemoides (Síndrome coqueluchoide) Púrpura trombocitopénica idiopática Deficiencia de hierro Otras neoplasias
  • 100. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿POR QUÉ DEBO REFERIR INMEDIATAMENTE A UN PACIENTE CON SOSPECHA DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA? Para evitar complicaciones graves secundarias a una urgencia oncológica
  • 101. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años URGENCIAS ONCOLÓGICAS EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Son mas frecuentes con >200000 leucocitos/ml  Leucostasis.- Acumulación de leucocitos en vasos sanguíneos pequeños condicionando hipoxia/infarto o hemorragia  Cefalea, somnolencia, crisis convulsivas, coma, sangrado intracraneano  Sangrado en mucosas  Taquipnea, dificultad respiratoria  Visión borrosa  Insuficiencia cardiaca congestiva Pizzo, P. “Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005, pp.: 606
  • 102. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años URGENCIAS ONCOLÓGICAS EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Alteraciones hemorrágicas  Coagulación intravascular diseminada: Sangrado por sitios de punción o sangrado abundante  Sangrado en el Sistema Nervioso Central
  • 103. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ DEBO HACER ANTE LA SOSPECHA DE UNCASO DE LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA? Ante la sospecha clínica o de laboratorio de leucemia mieloide aguda, enviar urgentemente al siguiente nivel de atención En caso de presentar sangrado importante o paciente inestable, enviar a unidad de referencia inmediatamente
  • 104. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTIPS PARA EL DIAGNÓSTICO Se deberá sospechar leucemia en todo paciente con palidez, petequias, equimosis, ataque al estado general, pérdida de peso y con alteración de una o más líneas celulares en la biometría hemática.
  • 105. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosLeucemia mieloblástica aguda (M2)
  • 106. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTIPS PARA EL DIAGNÓSTICO En caso de sospecha de CID y para disminuir el riesgo de sangrado a nivel de sistema nervioso central:  Reposo absoluto  Evitar el llanto  No realizar esfuerzos  No realizar procedimientos invasivos  Envío urgente a unidad de referencia
  • 107. TUMORES DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL
  • 108. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Definición  Son un conjunto de neoplasias que derivan de diversas estructuras del encéfalo, bulbo raquídeo y médula espinal, cuya sintomatología está dada por infiltración o efecto de masa, dependiendo de la región afectada
  • 109. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Clasificación Epidemiología: Tumores gliales Astrocitomas Ependimomas Segunda causa de cáncer en Tumores deniños plexos coroides Gliomas mixtos Incidencia  1er pico 1ª década Tumores Gangliocitoma neuronales Neurocitoma  2do pico 7ª-8ª década mixtosHombres 2:1 Mujeres Tumores Tumores En México se presenta en las embrionarios neuroectodérmicgrandes ciudades, probablemente os primitivosrelacionado con las Unidades MéduloblastomaMédicas de concentración. Tumores pineales Pineocitoma Tumores Ganglioglioma neuroglialesRies, LA, “SEER cancaer estadistics review”, 1973-1994, NIH PubNo. 97.2789. SEER program, 1997 mixtos
  • 110. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Factores predisponentes Factores Tumor Inductores • Tabaquismo* • Exposición a insecticidas** • Consumo de En la etapa alimentos Tumores inespecíficos prenatal liberadores de nitrosaminas (carnes precocidas, embutidos) Ambientales Radiación ionizante Gliomas, meningiomas Polioma virus y virus Infecciones virales Tumores inespecíficos simiano 40*** Inmunodeficiencia • VIH congénita o Linfomas • Sx de Wiskott-Aldrich adquirida * Cancer Epidemiol Biomark Prev, feb 1996; 5, pp.: 127-133 ** Environ Health Perspectivves, nov 1997; 105(11), pp.: 1214-1220 ***Journal Clin Oncol, sept 2006; 24(28), pp.: 4356-4365
  • 111. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años  Cuadro Clínico: Los signos y síntomas de los tumores de SNC son variados y dependen de:  EDAD  DESARROLLO NEUROLOGICO  SITIO DE LOCALIZACION
  • 112. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO DE ACUERDO A EDAD DELPACIENTE:  LACTANTE  Irritabilidad MENOR:  Aumento del perímetro cefálico  Detención del desarrollo psicomotor  Pérdida de habilidades adquiridas  LACTANTE MAYOR Vómito Y PRE-ESCOLAR  Alteraciones en la marcha  Paresias  Irritabilidad ESCOLAR Y Cambios de conducta, bajo ADOLESCENTE rendimiento escolar  Cefalea  Vómito  Ataxia  Pubertad precoz  Crisis convulsivas Ann Pediatr, 2007; 66(2): pp.: 115-20
  • 113. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿CUANDO DEBO SOSPECHAR UN TUMOR DEL SNC?  Lactante con irritabilidad, aumento del perímetro cefálico, detención o regresión del desarrollo psicomotor  Alteraciones en la marcha  Cefalea recurrente matutina:  Que mejora con el vómito y durante el día  Con exploración neurológica alterada  Despierta al niño en la noche  Con alteraciones endocrinas (pubertad precoz, diabetes insípida, etc.)
  • 114. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Resonancia magnética Tumor cerebral Cortesía Dra. Aurora Medina Sansón Hospital Infantil de México Federico Gómez
  • 115. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTUMORES DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL: Diagnóstico:  Lo primordial en el primer nivel de atención es tener la sospecha diagnóstica en base a la historia clínica completa y exploración neurológica  ESTUDIOS EN HOSPITALES ESPECIALIZADOS  Tomografía de cráneo  Resonancia magnética
  • 116. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años RMN de cráneo con Ependimoma
  • 117. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTUMORES DEL SISTEMANERVIOSO CENTRAL: Diagnóstico diferencial Hidrocefalia (lactante) Diagnóstico Hematoma subdural Diferencial: Cefalea tensional Síndrome de pseudo tumor a) Vitamina “A” b) Esteroides Encefalitis viral Meningitis Tuberculoma Traumatismo craneoencefálico Cisticercosis cerebral
  • 118. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTRATAMIENTO: Envío urgente a siguiente nivel de atención para:  Tratamiento en unidad especializada  Descartar urgencia neurológica  Hipertensión intracraneana  Síndrome de compresión medular
  • 119. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿Que debo hacer ante la sospecha de un caso de Tumor del Sistema Nervioso Central?: La semiología e identificación de los síntomas permitirá tener la sospecha diagnóstica Envío al siguiente nivel de atención (hospital de pediatría)
  • 120. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Sospecha de tumor intracraneano Aumento de la presión Signos y síntomas no localizados: Signos y síntomas localizados: Cambio en el afecto Intracraneana: Paresias, hemiparesia Cambio en el comportamiento Cefalea intensa Hiperrreflexia Pérdida o aumento de peso Vómito, convulsiones, Crisis convulsivas Alteraciones en el crecimiento Deterioro del estado neurológico Alteraciones visuales Somnolencia progresivo Alteraciones vestibulocerebelosas Cefalea matutina que disminuye Alteraciones endócrinas en el transcurso del día Valoración por Traslado urgente neurólogo pediatra A Hospital de 3er en siguiente nivel de nivel Atención.
  • 121. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años
  • 122. LINFOMA DE HODGKIN
  • 123. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DEFINICIÓN  Neoplasia del tejido linfoide (nódulos linfáticos y bazo) caracterizada por la proliferación de linfocitos, histiocitos, células inflamatorias y presencia de células características de origen monoclonal (Células de Reed-Sternberg).
  • 124. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Célula Reed-SternbergCortesía Dr. Antonio Perales, Departamento de Oncología pediátricaHospital Infantil de México Federico Gómez
  • 125. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA  En los países en desarrollo el primer pico ocurre en niños y adolescentes  Raro en menores de 5 años  En niños está asociado a niveles socioeconómicos bajos  En pediatría predomina en el sexo masculino
  • 126. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años FACTORES PREDISPONENTES  Predisposición genética  Inmunosupresión  Adquirida  Congénita  Asociada a infecciones virales  Epstein Barr virus Anales Españoles de Pediatría, 2001; 55(3), pp.: 239-243
  • 127. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años VARIEDADES DEL LINFOMA DE HODGKIN  Existen dos tipos principales de LH  Linfoma de Hodgkin Nodular de predominio linfocítico  Linfoma de Hodgkin Clásico
  • 128. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años LINFOMA DE HODGKIN NODULAR DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO  Afecta del 10 al 15% de los pacientes  Mas común en pacientes jóvenes  Hombres  Enfermedad localizada
  • 129. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Adenomegalia Linfoma de Hodgkin Cortesía Dr. Esteban López Gaitán Hospital Infantil de Morelia
  • 130. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO Esclerosis nodular:  Subtipo mas común  70% en los adolescentes  30% en los niños mas jóvenes  Ganglios afectados:  Parte inferior del cuello  Supraclaviculares  Mediastinales
  • 131. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Linfoma de Hodgkin Cortesía Dr. José Benjamín Arroyo Hospital Oncológico del Estado de Sonora
  • 132. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO  Linfadenopatías  Supraclaviculares o cervicales  No dolorosas  PERO si crecen rápido son dolorosas a la palpación  Consistencia ahulada  2/3 partes Afectación a mediastino  Tos seca  Disfagia  Dificultad respiratoria  Ronquera
  • 133. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO Síntomas sistémicos:  Pérdida de peso sin causa aparente (aprox. 10% del peso en 6 meses antes del diagnóstico)  Fatiga  Anorexia  Fiebre (>38ºC) sin causa aparente  Sudoración nocturna  Prurito (raro)
  • 134. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración dirigida a:  Cadenas ganglionares Adenomegalias en cuello y región supraclavicular  Tórax Masa mediastinal AP y lateral de tórax  Corroborar masa mediastinal/Descartar hiperplasia tímica  Valoración de vía aérea
  • 135. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Masa mediastinal, Linfoma de Hodgkin St. Jude Children´s Hospital
  • 136. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Proceso infeccioso que curse con adenomegalias (mononucleosis infecciosa) Hiperplasia tímica  Común en niños pequeños  En la radiografía corresponde a una región radiopaca en la región tímica, algunas veces de forma triangular y no hay afectación ganglionar Tuberculosis  Positividad para PPD en 48 horas
  • 137. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Hiperplasia tímica en recién nacido (normal) e-medicine
  • 138. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿CUÁNDO SOSPECHAR DE UNLINFOMA DE HODGKIN? Proceso “infeccioso” de evolución tórpida con persistencia de signos sistémicos y adenomegalias Persistencia de adenomegalias después de 2 semanas con tratamiento a base de antibiótico y antiinflamatorio Pérdida de peso y fiebre sin causa aparente, sudoración nocturna SIN PROCESO INFECCIOSO
  • 139. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ DEBO HACER ANTE LA SOSPECHADE UN LINFOMA DE HODGKIN? Descartar que no se trate de un proceso infeccioso bacteriano Descartar Tuberculosis Descartar HIV* Enviar a hospital de referencia en caso de no tener mejoría en las siguientes 2 semanas o si presenta mayor sintomatología *En caso de contar con el recurso
  • 140. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTIPS PARA EL DIAGNÓSTICO No retener al paciente por mas de 2 semanas SIN mejoría Los síntomas de pérdida de peso, fiebre, ataque al estado general y diaforesis nos hablan de proceso NEOPLÁSICO o INFECCIOSO CRÓNICO
  • 141. LINFOMA NO HODGKIN
  • 142. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDEFINICIÓN Los Linfomas No Hodgkin son una serie de enfermedades neoplásicas derivadas del tejido linfoide que se originan en los órganos del sistema inmune (timo, bazo, ganglios y placas de Peyer)
  • 143. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA Edad de presentación 5 a 20 años Predominio en hombres 3:1 mujeres Su incidencia en niños varía en el mundo:  Africa ecuatorial 1ª causa de cáncer  México 2ª causa de cáncer  EUA 3ª causa de cáncerPizzo, P. “Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005, pp.: 722-724
  • 144. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años FACTORES PREDISPONENTES No se han encontrado factores predisponentes determinantes no obstante dentro de los factores de riesgo para desarrollo de estas neoplasias se mencionan:  Exposición a fumigantes*  Estados de inmunosupresión  Congénitos Wiscott-Aldrich, agammaglobulinemia  Adquiridos VIH, fármacos inmunosupresores  Infección por Virus Epstein Barr, HTLV-1 En los últimos años se ha observado un aumento en la aparición de este cáncer * Am J. Epidemiol, abril 2000, 151(7), pp.: 639-646
  • 145. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICOLos siguientes son síntomas ysignos que se pueden observaren los diferentes tipos delinfomas, de acuerdo a cada tipode linfoma predominará una uotra característica
  • 146. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCLASIFICACIÓN Existen 3 subtipos histológicos principales en pediatría  Linfoma de Burkitt  Linfoma linfoblástico  Linfoma anaplásico de células grandes
  • 147. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años LINFOMA DE BURKITT Tumor de mas rápido crecimiento en pediatría = gran masa tumoral al diagnóstico Abarca el 40% de los linfomas no hodgkin Frecuentemente se detecta como MASA ABDOMINAL
  • 148. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosLINFOMA DE BURKITT Segundo lugar de presentación: anillo de Waldeyer (amígdalas) Afección a placas de Peyer = oclusión intestinal Puede infiltrar médula ósea y al Sistema Nervioso Central
  • 149. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años LINFOMA LINFOBLÁSTICO Predominio en adolescentes masculinos Masa mediastinal y adenomegalias de rápido crecimiento en el 50 a 70 % de los casos Tos, dificultad para respirar, ortopnea progresivos Muy invasivo, se asocia a Síndrome de vena cava superior y mediastino superior Fiebre y pérdida de peso
  • 150. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosMasa mediastinalCortesía Dr. Esteban López GaitánHospital Infantil de Morelia
  • 151. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES  Raro en niños, abarca del 8 al 10% de los LNH en niños  Habitualmente afecta mediastino, piel y/o hueso  En piel: lesión papular a necrótica, crónica, recidivante, con lesión residual hipocrómica y atrófica
  • 152. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Burkitt Linfoblástico Células grandes St. Jude Children`s Hospital
  • 153. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración dirigida a:  Cadenas ganglionares Adenomegalias  Tórax Masa mediastinal  Abdomen Masa abdominal Tele y lateral de tórax  Corroborar masa mediastinal  Valoración de vía aérea Rx de pie y decúbito de abdomen  Corroborar masa abdominal  Descartar oclusión intestinal Biometría hemática
  • 154. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Linfoma no Hodgkin Diagnóstico diferencial Mononucleosis infecciosa Abscesos de cuello Parotiditis Adenopatías por infección de vías aéreas superiores Enfermedad de Hodgkin Leucemia linfoblástica
  • 155. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿CUÁNDO SOSPECHAR QUE SE TRATA DE UN LINFOMA NO HODGKIN? Presencia de masa mediastinal o abdominal de crecimiento rápido Adenomegalias indoloras de crecimiento rápido que no disminuyen después de un tratamiento de 2 semanas con antibiótico y anti-inflamatorio Alteraciones nodulares, papulares y/o necróticas en piel recidivantes
  • 156. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TIPS PARA EL DIAGNÓSTICO  Adenomegalias + tos constante, dificultad para respirar o dificultad para la deglución progresivas = Pb. Linfoma no Hodgkin  Tumor que duplica su tamaño en 48 horas = Pb. Linfoma no Hodgkin
  • 157. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿QUÉ HACER CON UN PACIENTE CON SOSPECHA DE LINFOMA NO HODGKIN? Paciente con masa mediastinal + tos, disfonía dificultad respiratoria y/o para la deglución progresivas ¿Compromiso Masa Abdominal Ventilatorio? Evaluar ABC ¿Compromiso ¿Anuria o Cardíaco? edema? -Ayuno-Administrar O2 -Posición de BH, ES semisentado RX TÓRAX/ABDOMEN -No intubar -Transado Sospecha de Linfoma urgente no Hodgkin / Masa mediastinal/abdominal a UTIP o unidad 3er nivel Transado a unidad con hematólogo u oncólogo pediatra
  • 158. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosSÍNDROME DE VENA CAVASUPERIOR Compromiso de las estructuras del cuello por invasión tumoral  Ingurgitación yugular  Dificultad respiratoria  Dificultad para la deglución  Tos  Ronquera ESTO ES UNA URGENCIA ONCOLÓGICA
  • 159. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Síndrome de lisis tumoral  Caracterizado por hiperfosfatemia, hiperkaliemia e hiperuricemia  Debido a la destrucción masiva de las células tumores el riñón no depura los metabolitos arriba mencionados Insuficiencia renal  Edema  Hipertensión  Disminución en el gasto urinario ESTO ES UNA URGENCIA ONCOLÓGICA
  • 160. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ NO DEBO HACER CON UN PACIENTECON SOSPECHA DE LINFOMA NO HODGKIN? Tomar biopsia Retrasar la valoración por el especialista Sedar al paciente  Cuando se seda y se relaja el paciente con fármacos para la intubación o algún estudio de imagen, la presión que ejerce la masa mediastinal puede provocar obstrucción severa de las vía aéreas = asfixia  La intubación oro-traqueal sin todo el equipo especializado como anestesiólogo, broncoscopio, cirujano de tórax, oncólogo y terapista es MUY arriesgada
  • 161. RETINOBLASTOMA
  • 162. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDEFINICIÓN En México el tumor sólido más frecuente después de las neoplasias del sistema nervioso central, nace de la retina y se deriva del tejido neuroectodérmico
  • 163. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA: Su incidencia es de 11 nuevos casos/1 000 000 en niños menores de 5 años. Su edad de presentación es en < 4 años (inclusive desde el nacimiento) No hay predominio de genero. Puede ser de presentación unilateral o bilateralRivera-Luna, R. “Hemaato-oncología pediátrica”, 1ª edición 2006, pp.: 367-368
  • 164. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO:  En que lugares es más frecuente su presentación en la República Mexicana: Estado de México, Tlaxcala, Guerrero, Oaxaca, Chiapas, Querétaro, Guanajuato, Jalisco y San Luis Potosí Rivera-Luna, R. “Oncología pediátrica, conceptos básicos y clínicos”, 2002, pág.: 6
  • 165. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ETIOLOGÍA:Se produce a causa de una mutación de un gen supresor detumores denominado RB1.¿Qué es el gen supresor RB1?Gen codificador de proteínas capaz de inhibir la proliferacióncelular al bloquear oncogenes y sus productos, ubicado en elcromosoma 13Yale Medical Group. El retinoblastoma, http://ymghealthinfo.org/content.asp
  • 166. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO:Leucocoria (reflejo de ojo de gato)EstrabismoDatos inflamatorios  Ojo rojo  Edema palpebral  Eritema palpebralHifema (colección de sangre en la cámaraanterior) no secundario a traumatismoGlaucoma
  • 167. SIGNOS DE ALARMA DE UN POSIBLE RETINOBLASTOMACortesía Dr. Marco Ramírez, Depto. Oftalmología, Hospital Infantil de México Federico Gómez PUPILA BLANCA DESVIACIÓN DEL OJO INFLAMACIÓN DE PÁRPADOS OJO MÁS GRANDE
  • 168. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO: Proptosis Síndrome Orbitario (lo que indica un estadio avanzado) Escasa visión o cambios en la visión del niño
  • 169. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Proptosis de ojo izquierdo: Retinoblastoma Cortesía Dr. Omar Tello, Hospital del Niño Morelense
  • 170. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO: Historia clínica completa y exploración física que incluya examen ocular.  Búsqueda intencionada de reflejo rojo  Con el consultorio oscuro  Utilizando el oftalmoscopio indirecto con el diámetro mas grande  Ante la sospecha de retinoblastoma, referir inmediatamente al siguiente nivel de atención
  • 171. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Reflejo rojo con dilatación pupilar (normal) Cortesía Dr Marco Ramírez y Dra. Aurora Medina, Hospital Infantil de México Federico Gómez
  • 172. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿EN QUE PACIENTES DEBOSOSPECHAR RETINOBLASTOMA?  Paciente < 4 años que acude al consultorio con:  Leucocoria  Estrabismo que persiste después de los 6 meses de edad  Inflamación de párpados persistente  Aumento de tamaño progresivo de uno o ambos ojos  Que la madre refiera que observa una mancha blanca en uno o ambos ojos en fotografías caseras PROBABLE RETINOBLASTOMA
  • 173. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Leucocoria Cortesía Dr. Juán Carlos Ling, Oncólogo Pediatra
  • 174. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Incluso el diagnóstico puede realizarse con una cámara fotográfica Cortesía del Dr. Omar Tello, Hospital del Niño Morelense
  • 175. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PARAMÉDICOS DE PRIMER CONTACTO:  Celulitis orbitaria  Cataratas  Estrabismo  Glaucoma
  • 176. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿Por qué debo referir a un paciente al oftalmólogo con sospecha de retinoblastoma? Cortesía Dr. Marco Ramírez, Depto. Oftalmología Hospital Infanitl de México Federico Gómez Enfermedad de Coats Hiperplasia primaria del vítreo Toxocariasis en retina Retinoblastoma
  • 177. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTRATAMIENTO:  La sospecha diagnóstica y la referencia oportuna en el primer nivel de atención son la base para el tratamiento exitoso de estos pacientes  Actualmente la supervivencia de los pacientes con retinoblastoma es:  Los pacientes con estadios localizados tienen más posibilidades de preservar tanto el globo ocular como la visión con supervivencia de 93%  Los pacientes con estadios avanzados requieren enucleación de uno o ambos ojos TU PUEDES MARCAR LA DIFERENCIA!
  • 178. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿QUE DEBO HACER ANTE LA SOSPECHA DE UN CASO DE RETINOBLASTOMA?:Paciente con: Búsqueda del Pérdida del SíLeucocoria reflejo rojo y/o reflejo rojo Sospecha deEstrabismo valoración del fondo o alteración Retinoblastoma Ojo rojo de ojo retiniana No Envío a Oftalmólogo Pediatra para Envío a oftalmología exploración del fondo para valoración de ojo URGENTE
  • 179. TUMORES HEPÁTICOS
  • 180. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDEFINICIÓN:Tumores embrionarios epiteliales quederivan de células precursoras de loshepatocitos maduros.
  • 181. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA: Poco frecuentes en la edad pediátrica, sin embargo casi75% de ellos son malignos y representan el 1.1% de lostumores malignos en la infancia En México ocupan el 7º lugar de frecuencia en niños* Las dos neoplasias más comunes son el hepatoblastomay el hepatocarcinoma; la primera es más frecuente enlactantes y la segunda en escolares y adolescentes*Rivera-Luna, R. “El niño con cáncer”, 1ª edición 2007, pág.: 211
  • 182. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Gráfica de comportamiento de los Tumores Hepáticos en los últimos años 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Gráfica del Libro Hemato-oncología Pediátrica Principios Generales; Roberto Rivera Luna; Editores de Textos Mexicanos, 2006;pag.451; Capítulo 29 “Tumores hepáticos”)
  • 183. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Factores predisponentesHepatoblastoma HepatocarcinomaPrematurez Infección por Hepatitis BBajo peso al nacer Enfermedades por atesoramiento: Tirosinemia, glucogenosisAlgunos síndromes Metabolopatías:genéticos: ej: Beckwith- Deficiencia de alfa 1Wiedemann antitripsinaExposición a aflatoxinas Síndromes genéticos: Neurofibromatosis Ataxia-telangiectasiaConsumo de Exposición a aflatoxinasacetaminofén prenatal +derivados del petróleo
  • 184. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO: HEPATOBLASTOMA HEPATOCARCINOMAEDAD DE 1 año 6 meses 10 añosPRESENTACIÓNPRESENTACIÓN Masa abdominal indolora Hepatomegalia, fiebre,CLÍNICA dolor abdominalLOCALIZACIÓN Nódulo único, parte Abarca varios lóbulos superior del lóbulo derecho hepáticos del hígadoICTERICIA Ausente PresentePESO Normal CaquexiaALTERACIONES Virilización, pubertad NingunaHORMONALES precozSÍNTOMAS Anorexia, náusea, vómito e Ataque al estado general,ASOCIADOS irritabilidad en estadíos ascitis, avanzadosASOCIACIÓN A No SíCIROSIS HEPÁTICA
  • 185. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Hepatoblastoma Cortesía Dr. José Benjamín Arroyo Hospital Oncológico del Estado de Sonora
  • 186. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO: PRIMER NIVEL  Biometría hemática  Pruebas de funcionamiento hepático  Rx simple de abdomen  USG abdominal* *Si se cuenta con el recurso
  • 187. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ALTERACIONES DE LABORATORIO HEPATOBLASTOMA HEPATOCARCINOMA Anemia y trombocitosis Anemia, leucocitosis y Pruebas de trombocitosis funcionamiento hepático Transaminasemia, normales hiperbilirrubinemia AgSHB positivo
  • 188. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Radiografía simple de abdomen Cortesía Dr. Juán Carlos Ling, Oncólogo Pediatra
  • 189. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Tomografía computada de abdomen con hepatoblastoma
  • 190. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICODIFERENCIAL: Diagnóstico diferencial Tumores benignos Hemangiomas Hemangioendoteliomas Hamartomas Adenomas Tumores malignos Rabdomiosarcoma Linfoma
  • 191. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿QUE DEBO HACER ANTE LA SOSPECHA DE UN CASO DE TUMOR HEPÁTICO? Sospecha de tumor Hepático Hepatomegalia y/o esplenomegalia Dolor abdominalMasa abdominal indolora en hipocondrio derecho Pérdida de peso/caquexia Fiebre Ictericia (ocasional) BH con anemia y trombocitosis BH con anemia, leucocitosis y trombocitosisRadiografía de abdomen con masa abdominal en Radiografía de abdomen con masa abdominal. cuadrante superior derecho USG con tumor que involucra varios USG con tumor dependiente de hígado lóbulos hepáticos Probable Probable Hepatoblastoma Hepatocarcinoma Enviar a unidad de referencia
  • 192. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosPREVENCIÓN: Es de suma importancia promover el uso de la vacuna de la hepatitis B, cuya función es la de disminuir la incidencia de esta infección, y secundariamente la aparición de hepatocarcinoma
  • 193. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTUMORES HEPÁTICOS: Recuerda como Médico de primer nivel la referencia oportuna de cada uno de los pequeños con cáncer, será un logro tuyo
  • 194. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años
  • 195. OSTEOSARCOMA
  • 196. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Definición:  Es una neoplasia maligna primaria de hueso, que deriva del mesénquima primitivo y que produce de forma característica tejido osteoide o hueso inmaduro
  • 197. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA:  Tumor maligno del hueso más frecuente  Su pico de incidencia se ubica en el segundo decenio de la vida, durante el crecimiento del adolescente  Quinto tumor maligno en la infancia
  • 198. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosFACTORES PREDISPONENTES  Etiología desconocida  Se ha asociado con antecedentes de:  Radioterapia  Lesiones óseas crónicas; benigna o infecciosas (ej osteomielitis crónica, encondromatosis)  Virus (Coxsackie y adenovirus)  Algunos síndromes genéticos:  Retinoblastoma bilateral  Li-Fraumeni  Enfermedad de Paget
  • 199. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO Tumor localizado principalmente en las metáfisis de los huesos largos:  Fémur distal  Tibia proximal  Húmero proximal
  • 200. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO  Dolor crónico (Síntoma principal)  Progresivo  No cede con analgésicos habituales  Aumento de volumen  Claudicación, limitación de la función  Fractura patológica  Raros los datos de afección sistémica  Astenia  Fiebre  Disnea
  • 201. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cuadro clínico Osteosarcoma tercio proximal de húmero Cortesía Dr. José Benjamín Arroyo Hospital Oncológico del Estado de Sonora
  • 202. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico:  Historia Clínica completa  Haciendo énfasis en tiempo de evolución  Características de dolor  Examen Físico detallado  Aumento de volumen en el área afectada  Detectar limitación de la función, fracturas patológicas, etc.  Radiografías simples  AP y lateral de la extremidad afectada  Comparativas
  • 203. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Características radiográficas:Imagen radio opaca quecorresponde a intensa formaciónde huesoDestrucción del periostio eintensa reacción periósticaCon imagen de esclerosis 45%de los casosOsteolítica 30%Mixta 25% Medwave. Año 3, No. 7, EdiciónCalcificación en tejidos blandos Agosto 2003. Derechos Reservados.
  • 204. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO: IMÁGENES RADIOLOGICAS : TRIANGULO DE CODMAN: Se forma por el levantamiento del periostio por la formación de hueso nuevo IMAGEN DE SOL NACIENTE: Imagen que se observa secundario a la formación de hueso e infiltración a tejidos blandos Medwave. Año 3, No. 7, Edición Agosto 2003. Derechos Reservados.
  • 205. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS Imágenes osteolíticas y formación de hueso Fractura patológica. inmaduro con infiltración a tejidos blandos en pacientes con osteosarcoma. Cortesía Dr. Benjamín Arroyo Cortesía del Dr. Juan Carlos Ling
  • 206. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosOsteosarcoma de tercio distal de fémur izquierdoCortesía del Dr. Juan Carlos Ling
  • 207. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿EN QUE PACIENTES DEBOSOSPECHAR OSTEOSARCOMA? Adolescente con dolor crónico en una extremidad:  Progresivo  Que no cede con analgésicos habituales  Se acompaña de limitación de la función  Aumento de volumen en el sitio afectado
  • 208. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO: En primer nivel de atención la sospecha clínica con o sin evidencia radiológica de lesión ósea obliga a la referencia oportuna al siguiente nivel de atención
  • 209. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO EN TERCER NIVEL DE ATENCIÓN Biopsia Ósea Es el procedimiento fundamental para realizar el diagnóstico definitivo.
  • 210. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Diagnóstico diferencial Osteomielitis Puede tener reacción perióstica pero nunca hay formación de hueso Otros tumores: -Sarcoma de Ewing Localización diafisiaria Lesiones benignas (quiste óseo)
  • 211. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTRATAMIENTO:  En estadios localizados se puede lograr la preservación de la extremidad afectada, con porcentajes de curación del 60 al 70%  En estadios avanzados no se logra preservar la extremidad con porcentajes de curación menores al 40% TU REFERENCIA OPORTUNA PUEDE MARCAR LA DIFERENCIA!
  • 212. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años ¿Qué debo hacer ante la sospecha de un paciente con osteosarcoma? Sospecha de osteosarcoma: -Dolor óseo progresivo - Aumento de volumen Radiografía AP y lateral ComparativaPB. OSTEOSARCOMA Lesión esclerótica u osteolítica con intensa reacción perióstica No Envío a unidad de Sí Valoración por Levantamiento de la cortical referencia ortopedia Formación de hueso e involucro de tejidos blandos para: Imágenes osteolíticas -Toma de biopsia - Estadificación Vigilancia Tratamiento
  • 213. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años
  • 214. RABDOMIOSARCOMA
  • 215. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DEFINICIÓN  Tumor maligno que deriva de células mesenquimatosas que darán origen a músculo esquelético.
  • 216. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA Mas frecuente en menores de 6 años Existe un segundo pico en la adolescencia Ligeramente mas común en hombres que en mujeresPizzo, P. “Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005, pp.: 971, 972
  • 217. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cuadro clínico Depende del lugar deaparición Por lo general son masaspalpables, a veces indoloras
  • 218. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Localización Sitio afectado más Porcentaje de Edad frecuentemente presentación <4 años Genitourinarios 25% <8 años Cabeza y cuello 40%Adolescentes Extremidades 20% A cualquier Otros 15% edad
  • 219. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO CABEZA Y CUELLO Órbita  Proptosis, aumento de volumen Senos paranasales  Sinusitis crónica Oído medio  Otitis crónica Cara  Aumento de volumen indoloro, con cambios de coloración
  • 220. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Rabdomiosarcoma en párpado Cortesía Dr. José Benjamín Arroyo Hospital Oncológico del Estado de Sonora
  • 221. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Proptosis izquierda por un tumor retro orbitario que corresponde a un rabdomiosarcoma Cortesía del dr. Juan Carlos Ling
  • 222. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICOTRACTO GENITOURINARIO  Tracto genital femenino  Flujo mucoso-sanguinolento en niñas muy jóvenes  Similar a cuerpo extraño en vagina  Afectación a cérvix y útero en niñas mas grandes con o sin flujo  Masa pélvica o vaginal
  • 223. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Rabdomiosarcoma pélvico afectando vejiga y vagina St. Jude Children`s Hospital
  • 224. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosRadiografía simple de abdomen en la que se observa desplazamiento de asas secundario a unTumor retroperitoneal que corresponde a un rabdomiosarcoma.Cortesía del dr. Juan Carlos Ling
  • 225. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Tracto genitourinario Tracto genital masculino Aparición en región para testicular Aumento del tamaño del escroto unilateral Indoloro Diseminación a cadenas linfáticas cercanas mas frecuente en niños > 10 años
  • 226. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Rabdomiosarcoma paratesticular St. Jude Children`s Hospital
  • 227. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años USG testicular, rabdomiosarcoma paratesticular St. Jude Children`s Hospital
  • 228. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Resección quirúrgica, rabdomiosarcoma paratesticular St. Jude Children`s Hospital
  • 229. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosEXTREMIDADES Aumento de volumen de la extremidad afectada Puede existir dolor y enrojecimiento Puede confundirse con traumatismos o lesiones propias de la edad escolar que retrasa el diagnóstico
  • 230. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Rabdomiosarcoma Femenino de 17 años con nódulos mamarios y tumor en el pie (rabdomiosarcoma alveolar) St. Jude Children`s Hospital
  • 231. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física:  Descartar dolores de crecimiento  Interrogar tiempo de evolución  Exploración física detallada de la región afectada  Aumento de volumen  Cambios de coloración  Síntomas acompañantes  Si se encuentra clínicamente alguna masa en cara o cuello que cause obstrucción y secreción sanguinolenta  Enviar a hospital de referencia Tiempo máximo de espera para valorar el crecimiento de este tumor: 1 semana
  • 232. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO Biometría hemática  Útil para descartar osteomielitis o procesos infecciosos  Si no hay invasión del tumor a la médula ósea, NO habrá afectación en la BH Radiografía de lugares afectados  Se observa aumento de volumen en tejidos blandos  Útil para descartar alteraciones en la cortical del hueso, ej.: Osteosarcoma LA SOSPECHA CLÍNICA ES LO MAS IMPORTANTE EN LA CONSULTA DE PRIMER CONTACTO
  • 233. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cabeza y cuello  Traumatismos, hematoma  Tumores de la misma localización  Retinoblastoma Tórax  Tumores de la misma localización  Linfoma  Tumores germinales  Neuroblastoma  Sarcoma de Ewing
  • 234. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Abdomen:  Estreñimiento crónico  Otros tumores  Linfomas  Neuroblastoma  Tumor de Wilms  Hepatobalstoma  Genitourinario:  Infecciones (cistitis, vulvovaginitis, pielonefritis)  Lesiones del cérvix  Cuerpo extraño
  • 235. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años  Extremidades:  Traumatismos  Neurofibromas  Lipomas  Osteosarcoma
  • 236. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años IMPORTANTEEl pronóstico depende del lugaren donde se encuentra el tumory su histología, no obstante, loque mas influye es qué tantemprano se hace eldiagnóstico
  • 237. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TU DIAGNÓSTICO OPORTUNO HACE LA DIFERENCIA La supervivencia en estadios localizados alcanza el 75%, pero en estadios avanzados es menor al 30%
  • 238. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años
  • 239. TUMOR DE WILMS
  • 240. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DEFINICIÓN Tumor maligno primario de riñón derivado de células embrionarias renales.
  • 241. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosEPIDEMIOLOGÍA Es el tumor maligno de riñón mas frecuente en edad pediátrica Incidencia anual: 7.6 casos por millón Representa el 6% de todos los cánceres de la infancia Edad media al diagnóstico: 3 años aproximadamentePizzo, P. “Principles & Practice of Pediatric Oncology”, 5th Ed., 2005, pp.: 905,906
  • 242. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosFACTORESPREDISPONENTES No se han encontrado factores predisponentes determinantes pero se ha relacionado con:  Síndromes genéticos asociados: Sx de Beckwith- Wiedeman, WAGR, Dennis Drash  Tabaquismo, hipertensión en el embarazo  Ocupación de los padres: Contacto con hidrocarburos y plomo.
  • 243. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO Masa abdominal (usualmente descubierta por el familiar)  Unilateral o bilateral  Aumento del perímetro abdominal  Se palpa en fosa renal, incluso desde abdomen anterior  No se mueve con la respiración Hipertensión  25% de los casos Hematuria Dolor abdominal No se acompaña de síntomas sistémicos
  • 244. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Paciente con tumor de Wilms
  • 245. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Diagnóstico: Historia clínica y exploración física:  Detallar tiempo de evolución y definir sitio de localización de la masa abdominal. Radiografía de abdomen  AP, lateral y oblicua:  Desplazamiento de asas intestinales  Localización de la masa abdominal  Descartar obstrucción intestinal  Descartar impactación fecal  Detección de calcificaciones (se observan en neuroblastoma) Exámenes de laboratorio  Biometría hemática, examen general de orina
  • 246. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosRiñón normal TAC de abdomen con tumor de Wilms de riñón izquierdo
  • 247. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TAC abdomen reconstrucción: T. Wilms con metástasis a hígado
  • 248. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Condiciones benignas  Hidronefrosis  Impactación fecal  Obstrucción intestinal. Otras masas abdominales  Neuroblastoma  Hepatoblastoma
  • 249. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años TRATAMIENTO  En primer nivel de atención la sospecha diagnóstica permite la referencia oportuna de los pacientes
  • 250. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿POR QUÉ DEBO REFERIR A UNPACIENTE CON SOSPECHA DETUMOR DE WILMS? Con tratamiento adecuado el 80 a 90% de los pacientes pueden ser curados
  • 251. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿EN QUE PACIENTES DEBOSOSPECHAR UN TUMOR DE WILMS? Paciente de 2 a 4 años de edad que acude a consulta:  La madre refiere que le palpa una masa abdominal  Puede tener hipertensión arterial  Hematuria microscópica La sospecha diagnóstica de una masa abdominal aunque no se documenten otros signos y síntomas obliga a la referencia inmediata
  • 252. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ DEBO HACER ANTE LA SOSPECHA DEUN CASO DE TUMOR DE WILMS? Definir el sitio de origen del tumor Exploración física detallada Estudios de imagen accesibles No retrasar la valoración por el especialista Enviar al siguiente nivel de atención
  • 253. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ NO DEBO HACER ANTE LA SOSPECHA DEUN CASO DE TUMOR DE WILMS? OPERARLO, BIOPSIARLO, RESECARLO El abordaje quirúrgico deberá ser realizado por un cirujano oncólogo pediatra ya que el pronóstico depende en gran parte del abordaje del cirujano
  • 254. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años
  • 255. TUMORES DE CÉLULASGERMINALES
  • 256. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDEFINICIÓN Son tumores que se desarrollan de células germinales primordiales que durante la embriogénesis darán lugar a las gónadas sexuales.
  • 257. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA  Representan el 3% de todos los tumores malignos en niños menores de 15 años.  Tiene dos picos de incidencia máxima en la infancia:  En los primeros 2 años de la vida  En la adolescencia  Son más frecuentes en niñas que en niños con una incidencia de 4:1 hasta los 14 años de edad  En la adolescencia es más frecuente en niños con una relación de 2:1
  • 258. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosFACTORES PREDISPONENTES  Como en la mayoría de los tumores son de etiología desconocida.  Factores que incrementan el riesgo:  Criptorquidia (aumenta 10 a 40 veces el riesgo de tener cáncer de testículo).  Síndromes genéticos: Sx. de Turner, Sx. de Klinefelter y pacientes con disgenesia gonadal.
  • 259. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCLASIFICACIÓN Por su localización:  Gonadales Testículo T. de senos endodérmicos Teratomas Seminonas Otros Ovario Disgerminoma Teratomas Otros  Extragonadales Sacrococcigeos Mediastinales Cerebrales
  • 260. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO  TUMORES DE OVARIO:  El síntoma más frecuente es dolor abdominal  Son tumores de gran tamaño  Benignos en su mayoría  Estreñimiento, síntomas urinarios  Pueden debutar con cuadro de abdomen agudo  Pubertad precoz  Más frecuentes en la pubertad y adolescencia
  • 261. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO  TUMORES TESTICULARES:  En más del 50% de los casos son malignos  Aumento indoloro y progresivo de un testículo  Consistencia pétrea  Generalmente no se acompaña de síntomas sistémicos  Tiene 2 picos de incidencia en la lactancia y en la adolescencia
  • 262. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosABORDAJE DIAGNÓSTICO En primer nivel: La sola sospecha de una masa testicular, vaginal o abdominal obliga a la referencia inmediata  GABINETE:  Radiografías de abdomen en 3 planos en caso de tumor abdominal.  Ultrasonido abdominal o testicular según sea el caso
  • 263. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES T. DE OVARIO T. DE TESTICULO Diverticulitis Epididimitis Apendicitis Hernia inguinal Quistes de Ovario Hidrocele Torsión ovárica Orquitis Embarazo ectópico Torsión testicular Leucemia, linfoma, rabdomiosarcoma
  • 264. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTUMORES DE CÉLULAS GERMINALES Es de suma importancia la sospecha diagnóstica y referencia oportuna En la actualidad el 90% de los pacientes con tumores de células germinales pueden ser curados.
  • 265. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años
  • 266. NEUROBLASTOMA
  • 267. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosDEFINICIÓNTumor que deriva de células primordiales de lacresta neural.Estas células normalmente dan origen a lasglándulas suprarrenales y a las cadenasganglionares simpáticas.
  • 268. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años EPIDEMIOLOGÍA  En nuestro país ocupa el 6º al 7º lugar en frecuencia*  Predomina en el sexo masculino  Edad de presentación < 3 años  Edad promedio: 19 meses * Fuente: Registro histopatológico de Neoplasias en México 1993-1996 DGE-SSA
  • 269. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosFACTORES PREDISPONENTES Etiología desconocida Factores predisponentes:  Consumo de marihuana o cocaína por parte de la madre  Fármacos anticonvulsivos (DFH), fenobarbital, diuréticos, medicamentos para la fertilidad  Exposición paterna a campos electromagnéticos
  • 270. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO Varía de acuerdo a la localización del tumor:  Masa abdominal indolora (65%)  Anorexia  Náusea, vómito  Patrón ventilatorio restrictivo cuando hay infiltración extensa  Masa mediastinal (20%)  Dificultad respiratoria  Tos  Disfagia  Disfonía
  • 271. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Neuroblastoma abdominal Cortesía Dr. José Benjamín Arroyo Hospital Oncológico del Estado de Sonora
  • 272. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosCUADRO CLÍNICO  Masa para-espinal:  Hemiplejia  Paraplejia  Incontinencia urinaria y fecal  Estreñimiento  Retención urinaria  Síndrome de compresión medular  Hipertensión arterial
  • 273. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICO La sintomatología también va a depender del sitio que tengan las metástasis del tumor en caso de tenerlas.  Ojo  Ojos de mapache con hemorragia en párpados inferiores  Médula ósea  Anemia, neutropenia, trombocitopenia o todas  Hueso  Dolor óseo  Piel  Nódulos subcutáneos palpables
  • 274. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CUADRO CLÍNICOCómo parte del cuadro clínico elneuroblastoma es de los tumores enpediatría que más síndromesparaneoplásicos presenta. El término de síndrome paraneoplásico se refiere a las manifestaciones del cáncer en sitios que no están directamente afectados por la enfermedad maligna
  • 275. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Cuadro clínicoSíndrome paraneoplásico Características clínicas Ptosis, miosis, anhidrosis ySíndrome de Horner enoftalmos unilateral (compresión del ganglio estrellado) Lactante con dificultad respiratoriaSíndrome de Pepper (infiltración extensa del hígado)Síndrome de Kerner- Diarrea osmótica con hipokaliemia (secreción de Péptido intestinal vasoMorrison activo) Movimientos mioclónicos y ocularesOpsoclonos-miclonos erráticos
  • 276. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física dirigida a detectar masa abdominal, mediastinal o en cualquier sitio que haya ganglios simpáticos Signos vitales  Descartar hipertensión arterial Radiografía de tórax y abdomen  Revisar mediastino posterior  Puede existir tumor con calcificaciones Biometría hemática*
  • 277. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años Neuroblastoma abdominal (localización suprarrenal)
  • 278. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Condiciones benignas:  Diarrea crónica  Hidronefrosis  Osteomielitis en casos de infiltración ósea Otras neoplasias  Tumor de Wilms  Hepatoblastoma  Leucemia linfoblástica aguda
  • 279. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 añosTRATAMIENTO En el primer nivel de atención :  Sospecha diagnóstica  Referencia oportuna
  • 280. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿EN QUÉ PACIENTES DEBOSOSPECHAR NEUROBLASTOMA? Lactante + Masa abdominal/mediastinal + Nódulos subcutáneos
  • 281. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ DEBO HACER CUANDO SOSPECHODE UN NEUROBLASTOMA? Enviar a hospital de referencia con:  Diagnóstico de sospecha  Signos vitales tomados
  • 282. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años¿QUÉ NO DEBO HACER CUANDOSOSPECHO DE UN NEUROBLASTOMA?  Intentar la resección del tumor  Corregir la hipertensión arterial en lactantes  Retrasar la valoración por oncólogo pediatra
  • 283. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años
  • 284. EVALUACIÓN
  • 285. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 4 Masculino de 13 años de edad con fiebre intermitente de 2 semanas de evolución, palidez y equimosis generalizadas de 1 semana de evolución. Posterior a revisión usted encuentra palidez, hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías axilares e inguinales. Signos vitales normales. Su siguiente acción es: a) Tomar exudado faríngeo urgente b) Doy tratamiento sintomático c) Solicitar serología para Epstein Barr virus d) Solicitar biometría hemática urgente e) Inicio tratamiento antibiótico
  • 286. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 4 Se reporta por el laboratorio Hb 5g/dl, leucocitos 150000/ml, probables blastos en 90%, plaquetas 30000/ml. Su siguiente acción es: a) Esperar valoración por hematólogo u oncólogo pediatra b) Solicitar serología para Epstein Barr virus c) Iniciar prednisona a 2mgkgdía d) Referir a unidad de 2do o 3er nivel urgente e) Corroborar biometría hemática
  • 287. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 4Usted tomó la decisión anteriordebido a: a) El paciente tiene alto riesgo de presentar síndrome de lisis tumoral b) El paciente seguramente tiene una leucemia c) Por frecuencia debo descartar primero una infección por Epstein Barr d) Con el inicio del esteroide disminuyo la cuenta de los blastos e) No es creíble la cifra de leucocitos
  • 288. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 4Con los datos recolectados hasta elmomento, usted puede afirmar a elfamiliar el diagnóstico de leucemia. a) Verdadero b) Falso
  • 289. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 4Las siguientes son aseveracionescorrectas en cuanto a Leucemialinfoblástica aguda en pediatría,excepto: a) Es el cáncer mas frecuente en edad pediátrica b) El pico mas alto de incidencia se observa entre los 2 y 5 años de edad c) Es factor de riesgo el tabaquismo durante el embarazo d) Siempre cursa con leucocitosis. e) Se puede curar hasta en un 75% de los casos si se trata en forma adecuada
  • 290. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 8 Lactante de 8 meses de edad con estrabismo persistente, niega fiebre. A la exploración física se corrobora estrabismo convergente de ojo derecho. Por lo anterior usted: a) Solicita tomografía de cráneo b) Solicita biometría hemática c) Realiza búsqueda intencionada del reflejo rojo bilateral d) Deja a evolución hasta los 2 años de edad e) Inicia tratamiento tópico
  • 291. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 8Posterior a la exploraciónoftalmológica usted encuentrareflejo rojo normal en ojo izquierdo,en el derecho ausencia de estereflejo. Por lo anterior usted: a) Refiere a neurólogo pediatra b) Refiere al siguiente nivel de atención con oftalmólogo pediatra c) Indica lentes correctivos d) Indica a la madre que es normal e) Indica cloranfenicol oftálmico
  • 292. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 8 Para agilizar la atención oportuna del paciente usted resalta en la hoja de referencia su sospecha diagnóstica:a) Estrabismo convergenteb) Catarata congénitac) Conjuntivitisd) Retinoblastomae) Rabdomiosarcoma
  • 293. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 8 En que momento y en que situaciones está indicada la exploración del reflejo rojo en pediatríaa) Desde el nacimiento y con cada consulta de niño sanob) Sólo en caso de sospecha de retinoblastomac) A partir de los 2 añosd) No está indicadoe) Una vez al año
  • 294. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años CASO 8¿En qué situaciones se sospechade retinoblastoma? a) Leucocoria b) Estrabismo en > 6 meses de edad c) Proptosis d) Celulitis orbitaria persistente que no cede a tratamiento habitual e) Todas las anteriores
  • 295. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años1. Cáncer mas frecuente en México en edad pediátrica a) Tumores SNC b) Leucemias c) Linfomas d) Tumores germinales e) Retinoblastoma
  • 296. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años2. Cuáles de las neoplasias en edad pediátrica se acompaña de fiebre a) Rabdomiosarcoma, tumor de wilms y osteosarcoma b) Tumor de Wilms, neuroblastoma, Rabdomiosarcoma c) Leucemia, Linfoma d) Hepatoblastoma, Tumores germinales y SNC e) Ninguna de las anteriores
  • 297. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años3. En leucemias encontramos frecuentemente: a) Tumor óseo con metástasis a pulmón b) Aumento de volumen del alguna extremidad c) Diplopia, proptosis, estrabismo d) Fiebre, palidez, visceromegalias e) Crisis convulsivas, marcha atáxica
  • 298. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años4. A partir de qué edad el estrabismo ya no es “normal” a) 2 años b) 6 meses c) 12 meses d) 6 años e) 2 meses
  • 299. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años5. Es una urgencia hemato-oncológica a) Coagulación intravascular diseminada b) Leucostasis c) Síndrome de lisis tumoral d) Síndrome de vena cava superior e) Todas las anteriores
  • 300. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años 6. Son aseveraciones correctas para el tumor de Wilms, excepto: a) Se asocia con síndromes genéticos como hemi-hipertrofia b) Es el tumor de riñón mas frecuente en pediatría c) Uno de los diagnósticos diferenciales es hidronefrosis d) La edad de presentación usualmente es en menores de 5 años e) Una característica patognomónica es la presencia de hipertensión arterial
  • 301. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años7. Cáncer pediátrico más asociado a síndromes paraneoplásicos: a) Leucemia mieloide aguda b) Linfoma no Hodgkin c) Hepatoblastoma d) Neuroblastoma e) Linfoma de Hodgkin
  • 302. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años 8. La cefalea matutina que disminuye durante el día, cambios en la personalidad, alteraciones visuales y alteraciones endócrinas son algunas de las características clínicas asociadas a el siguiente tumor: a) Neuroblastoma b) Tumor del SNC c) Rabdomiosarcoma d) Tumor germinal de ovario e) Osteosarcoma
  • 303. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años 9. Tumor de hígado más frecuente en menores de 2 años de edad: a) Tumor de células germinales b) Hepatocarcinoma c) Hepatoblastoma d) Tumor de Wilms e) Neuroblastoma
  • 304. Diagnóstico Oportuno de Cáncer en Menores de 18 años10. Son los dos sitios de presentación más frecuentes del osteosarcoma: a) Tercio distal del fémur y tercio proximal de la tibia b) Parrilla costal y esqueleto axial c) Tercio distal del húmero y tercio distal de la tibia d) Cráneo e) Ninguna de las anteriores