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Artritis reumatoide

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  • 1. ARTRITIS REUMATOIDE Dr. Aristeo Gpe. Fonseca salas R2 Reumatologia/Medicina Interna ABRIL 2013
  • 2. ARTRITIS REUMATOIDE - INTRODUCCION Mas común de las artritis inflamatorias, caracterizada por dolor articular crónico, discapacidad y aumento en la mortalidad. Afecta principalmente a articulaciones pequeñas de manos y pies (metacarpofalángicas, interfalangicas proximales y distales). Puede afectas grandes articulaciones. Manifestaciones extra-articulares. 0.5-1% de la poblacion (1%). M:H 3:1 CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 3. ARTRITIS REUMATOIDE – ETIOLOGIA Y PATOGENIACAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 4. ARTRITIS REUMATOIDE –AUTOINMUNIDAD EN AR Presencia de autoanticuerpos Factor reumatoide (FR) Anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (Anti-PCC) CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 5. ARTRITIS REUMATOIDE –AUTOINMUNIDAD EN AR FACTOR REUMATOIDE• Auto-anticuerpos dirigidos contra la porción FC de la IgG (generalmente de tipo IgM o IgG). 70% SENSIBILIDAD Y 80% ESPECIFICIDAD. También pueden encontrarse en procesos infeccioso crónicos, neoplasias y en otras enfermedades inflamatorias o autoinmunes. 1-4% en personas sanas. ( mas de 25% en mayores de 65 años). Artritis seronegativa o seropositiva. ( LA PRESENCIA DE FR SE RELACIONES CON FORMA MAS AGRESIVA DE LA ENFERMEDAD) CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 6. ARTRITIS REUMATOIDE –AUTOINMUNIDAD EN AR ANTI-PCC• Otros auto-anticuerpos claves en el diagnostico de AR.• SENSIBILIDAD MAYOR AL 90% Y ESPECIFICIDAD 90-95%.• También pueden encontrarse en otras enfermedades inflamatorias como artritis psoriasica, hepatitis autoinmune y tuberculosis pulmonar.• También al igual que FR se relaciona con formas agresivas de la enfermedad. CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 7. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO-• Poliartritis crónica simétrica, de forma insidiosa, que Afecta principalmente manos, rodillas y pies.• Síntomas generales: astenia, adinamia, hiporexia y afectación musculoesquelética variable.• Raro el debut con poliartritis aguda con fiebre y Linfadenopatia o inicio mono u oligoarticular. PENSAR ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS SI SE ACOMPAÑA CON LUMBALGIA. (En AR hay cervicalgia)• Deformidades características a la exploración física: Desviación cubital, nódulos de Bouchar, sinovitis, dedos en cuello de cisne o en botonero, hallux valgus, hipotrofia de músculos interóseos de las manos. CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 8. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO- LUXACION ATL0- AXOIDEACAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 9. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO- Edema difuso e inflamación en manos con Poliartritis, Metacarpofalángicas, interfalangicas proximales y muñecas con sinovitis. Marcada deformidad sinovial e hipertrofia asociada ainflamación progresiva en AR. (desviación radial de lamuñeca, desviación cubital de los dedos, hipotrofia de interóseos, pulgar en Z.) CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 10. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO-• Poliartritis crónica simétrica.• Poliartralgias.• Rigidez Matutina (mayor de una hora).• Bursitis.• Astenia, adinamia.• Alteraciones y deformidades articulares. Deformidades en AR, aumento de volumen y• Anemia deformidad de articulaciones metacarpofalángicas, desviación cubital, pulgar en Z y dedos en cuello de• Manifestaciones extraarticulares. cisne, CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 11. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO-CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 12. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO-Derrame sinovial bilateral de rodillas, de predominio izquierdo. Artrografía contrastada que demuestra la presencia de quiste de Baker, en el hueco poplíteo asociado con ruptura e invasión muscular.CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 13. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO- Rash evanescente asalmonado, característico de enfermedad de Still del adulto Enfermedad de Still del adulto: Fiebre, rash, Poliartralgias, artritis, Linfadenopatia.Cambios radiográficos típicos de AR: Inflamación dearticulaciones metacarpofalángicas y muñeca, perdida de Dx de exclusión: FR, Anti-PCC, ANAs Negativos….les espacio de articulaciones metacarpofalángicas, DX DIFERENCIAL DE ARTRITIS REUMATOIDEinterfalangicas proximales y radio-carpiana, erosionesóseas y osteopenia yuxta-articular.CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 14. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO- MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES (50%)• Piel: Nódulos reumatoideos (25-50%).• Hematológicos: Anemia normocitica, normocrómica (25-30%), trombocitosis, trombocitopenia, Linfadenopatia.• Hepático: Transaminemia.• Pulmón (30%): Dolor pleurítico, derrame pleural (25%), nódulos pulmonares, enfermedad pulmonar intersticial, síndrome de Caplan, arteritis pulmonar, síndrome del pulmón encogido.• Ojos: Queraconjuntivitis Sicca (35%), espiscleritis, uveítis, queratitis ulcerativa. CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 15. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO- MANIFESTACIONES EXTRA-ARTICULARES• Corazón: Pericarditis, enfermedad ateroesclerótica acelerada, valvulitis.• Neurológico: Neuropatía periférica por atrapamiento ( Sx de túnel del carpo), mielopatía cervical (luxación atlo-axoidea).• Muscular: Atrofia muscular, miositis inflamatoria.• Renal: Nefropatía glomerular membranosa.• Vascular: Vasculitis de pequeños vasos y vasculitis sistémica. CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 16. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO-Distribución típica de nódulos reumatoideos Vasculitis reumatoidea sistemica.Nódulos reumatoideos con microinfartos.CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 17. ARTRITIS REUMATOIDE – CUADRO CLINICO- SINDROMES ESPECIFICOS EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDESINDROME DE SJOGREN SECUNDARIO: AR + SINDROME SICCA (xerostomia-xerostalmia).SINDROME DE FELTY: AR + ESPLENOMEGALIA + LEUCOPENIA (neutropenia).SINDROME DE CAPLAN: AR + NODULOS REUMATOIDEOS PULMONARES +NEUMOCONIOSIS.AMILODOSIS EN AR: AR de larga evolución y grave; proteinuria e insuficiencia renal. CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 18. ARTRITIS REUMATOIDE –DIAGNOSTICO-• FACTOR REUMATOIDE POSITIVO: 65% pacientes. Sensibilidad:65% Especificidad: 80%• ANTI-PCC: 95% pacientes. Sensibilidad: 65% Especificidad: 95%• ANAs: 15-40% pacientes.• ANTI-DNA: Negativo. (ESPECIFICO DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO).• Anemia normocitica, normocromica.• VSG y PCR elevados (inespecificos).• RADIOGRAFICOS: Erosiones subcondrales (perifericas), luxacion, osteopenia yuxta-articular CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 19. ARTRITIS REUMATOIDE –DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-• Infecciones virales: Parvovirus y Neoplasias: Mieloma múltiple.• MONOARTRITIS: Gota (PODAGRA), Artritis séptica (analitica del lliquido sinovial).• OLIGOARTRITIS: Espondiloartropatías seronegativa.1. Espondilitis anquilosante. Espondiloartropatías: oligoartritis2. Artritis psoriasica. (psoriasis cutánea, afecta a Interfalangicas distales. asimétrica, predominantemente en miembros inferiores, y casi siempre3. Espondiloartropatía indiferenciada. síntomas referidos al esqueleto axial4. Espondilitis juvenil. (sacroileítis o espondilitis).5. Espondiloartropatía asociada a enfermedad intestinal. RELACIONADA S A HLA-B27• Lupus Eritematoso sistémico. (Anti-DNA, Criterios diagnostico 2012)• Síndrome de Sjögren primario. (artritis no erosiva, Anti Ro y Anti La).• Enfermedad mixta del tejido conectivo. CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 20. ARTRITIS REUMATOIDE –DIAGNOSTICO DIFERENCIAL- SINOVITIS Y DESTRUCION EN PUUNTA DE LAPIZ DE INTERFALANGICAS PROXIMALESNODULOS DACTILITISHEBERDEN NODULOS DE BOUCHAR ARTRITIS PSORIASICA PULGAR EN #Z» DEDO EN BOTONERO ARTRITIS REUMATOIDEOSTEARTRITIS: (Falanges distales y INFLAMACION DE proximales INTERFALANGICAS PROXIMALESCAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 21. ARTRITIS REUMATOIDE –CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1997-1. Rigidez matutina: Al menos 1 hr antes de la mejoría máxima.2. Artritis de 3 o mas articulaciones3. Artritis de las manos.4. Artritis simétrica. DX: 4 DE 7 CRITERIOS.5. Nódulos reumatoideos.6. Factor reumatoide positivo.7. Cambios radiológicos. CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 22. ARTRITIS REUMATOIDE –CRITERIOS DIAGNOSTICOS 2010- PX CON MAS DE UNA ARTICULACION INFLAMADA QUE NO PUEDA SER EXPLICADA POR OTRA CAUSA A. Compromiso articular 1 articulación grande. 0 2-10 articulaciones grandes 1 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 2 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3 > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)** 5 B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificación) FR negativo y Anti-PCC negativo 0 FR débil positivo o débil Anti-PCC positivo 2 FR fuerte positivo o Anti-PCC fuerte positivo 3 C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación) PCR Normal y VSG normal 0 PCR anormal o VSG anormal 1 D. Duración de los síntomas <6 semanas 0 >/= 6 semanas 1Una puntuación de >/= 6/10 es necesaria para la clasificación de un paciente con AR definitiva.y se justifica el inicio de metotrexate de forma temprana. Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588. doi:10.1136/ard.2010
  • 23. ARTRITIS REUMATOIDE –TRATAMIENTO-METOTREXATE: PIEDRA AR activa LA PREDNISONA NO ES DE ELECCION, ANGULAR EN EL SE DA EN DOSIS BAJAS Y NO MODIFICA TRATAMIENTO DE AR EL CURSO DE LA ENFERMEDAD MODERADA O SEVERA LEVE Considerar dosis bajas de Prednisona 5-10 mgs Iniciar Metotrexate HCQ o SSZ Respuesta Respuesta inadecuada inadecuada Aumentar MTX hasta 25 mg/sem Respuesta inadecuada INFLIXIMAB MTX + ETARNECEP AGREGAR OTRO anti-TNF FARME MTX + Respuesta inadecuada Abatacep MTX + Leflunomide LOS AINES SE DAN JUNTO CON LOS FARMES, PERO TAMPOCO Cambiar a otraMODIFICAN LA EVOLUCION DE LA combinación de MTX + SSZ + HCQ ENFERMEDAD FARME MTX + Rituxumab CAPITULO 6: Rheumatoid Arthritis B. Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 24. SINDROME DE SJOGRENDR ARISTEO GPE FONSECA SALASMEDICINA INTERNA/REUMATOLOGIA
  • 25. SINDROME DE SJÖGREN (SS)- INTRODUCCION• SS primario: Enfermedad autoinmune sistémica con disfunción lagrimal y salival progresiva, las cuales pueden ser sintomáticas o asintomáticas e incluir varios problemas extraglandulares.• SS Secundario: Presencia de disfunción lagrimal y salival con otras enfermedades autoinmunes ( Artritis reumatoide, Lupus, esclerodermia).• Prevalencia de 0.1-0.6 % de la población• 90% sexo femenino, entre 45 y 55 años de edad-• Xerostomía, xeroftalmia y Manifestaciones extraglandulares.• Factor de riesgo para linfoma.• Asociado a anti-Ro y anti-La. CAPITULO 20: Syndrome de Sjoren. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 26. SINDROME DE SJÖGREN (SS)- ETIOLOGIA• Exocrinopatia autoinmunitaria de etiología desconocida.• Probable etiología infecciosa: Infección viral (Epstein Barr, cocxaquie, VIH).• Asociada frecuentemente a infección por Virus de Hepatitis C.• Se asocia a HLA DR-3. • INFILTRACION GLANDULAR POR LINFOCITOS T CD4 CAPITULO 20: Syndrome de Sjoren. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 27. SINDROME DE SJÖGREN (SS)- CUADRO CLINICO MANIFESTACIONES GLANDULARES• Queratoconjuntivitis Sicca (xerostomía, sensación de arena en los ojos).• Prueba de Schirmer positiva ( menor o igual a 5 mm en 5 minutos). Tinción de rosa de bengala positiva.• Xerostomía (resequedad oral): Manifestación mas frecuente (dificultad para pasar alimentos secos, sensación urente, aumento de caries dentales).• Crecimiento de glándulas parótidas (20-30%). Xerotraquea. CAPITULO 20: Syndrome de Sjoren. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 28. SINDROME DE SJÖGREN (SS)- CUADRO CLINICO CAPITULO 20: Syndrome de Sjoren. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 29. SINDROME DE SJÖGREN (SS)- CUADRO CLINICO MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES• Artralgias y datos de artritis no erosiva (25-85%). - SI ES EROSIVA ESTA ASOCIADO A ARTRITIS REUMATOIDE)• Fenómeno de Raynaud (13-62%).• Tiroiditis autoinmune de Hashimoto. (10-20%)• Acidosis tubular renal distal tipo I (5-20%).• Hepatitis o cirrosis hepática (2-4%).• Pulmón: Enfermedad pulmonar intersticial (9-32%).• Riegos elevado para LINFOMA NO-HODGKIN, LINFOMA MALT ASOCIADO ACELULAS B Y MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM. CAPITULO 20: Syndrome de Sjoren. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 30. SINDROME DE SJÖGREN (SS)- DIAGNOSTICO-• AUTOANTICUERPOS: ANAs (95%), FR (75%). SS Secundario. Anti-Ro (SSA) 56%, anti-La (SSB) 30%• PRUEBA DE SHIRMER POSITIVA.• TINCION ROSA DE BENGALA (Revela epitelio desvitalizado de la cornea/conjuntiva).• BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAL MENOR (lacrimal o parotida) : infiltrado linfocitico. CAPITULO 20: Syndrome de Sjoren. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 31. SINDROME DE SJÖGREN (SS)- DIAGNOSTICO- CRITERIOS DE CLASIFICACION COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA1. Ojo seco.2. Boca seca.3. Prueba de Schirmer o rosa de bengala positivo.4. Biopsia de glándula menor con infiltrado inflamatorio.5. Prueba objetiva de disminución de función de glándulas salivales.6. Anti-Ro o Anti-La positivos- 4 de 6 criterios CAPITULO 20: Syndrome de Sjoren. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 32. SINDROME DE SJÖGREN (SS)- DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO- MANIFESTACIONES GLANDULARES XEROSTOMIA XEROFTALMIA HIGIENE BUCAL LAGRIMAS ARTIFCICIALES PILOCARPINA PILOCARPINA ORAL AMBROXOL METILCELULOSA CAPITULO 20: Syndrome de Sjoren. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 33. SINDROME DE SJÖGREN (SS)- DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO- MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES FENOMENO DE ARTRITIS/ARTRALGIAS RAYNAUD Hidroxicloroquina + Protección contra el frio. METOTREXATE+ Nifedipino PREDNISONA DOSIS BAJAS losartan SOSPECHAR DE LINFOMA SI HAY ADENOPATIAS Y DISMINUCION O DESAPARICION DEL FACTOR REUMATOIDE CAPITULO 20: Syndrome de Sjoren. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 34. ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL Y ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS DR ARISTEO GPE FONSECA SALAS REUMATOLOGIA ABRIL 2013
  • 35. ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL (AIJ) - INTRODUCCION-• Es la forma mas común de artritis y una de las enfermedades crónicas mas comunes en niños. (menores de 16 año al momento de aparicion).• Es un conjunto de enfermedades que tienen en común la artritis crónica.• El diagnostico requiere datos clínicos, historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio.• 1/1000 niños. (niñas menores de 6 años). CAPITULO 7: Juvenile Idiopathic Arthritis . Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 36. ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL (AIJ) - CLASIFICACION-CLASIFICACION DESCRIPCION % DE LA POBLACIONSistémica Artritis con o precedida de fiebre de 2 semanas de duración, acompañada de al menos uno de 2-17% los datos de: .Oligoartritis Artritis de menos de 4 articulaciones 12-29%persistenteOligoartritis Artritis de menos de articulaciones en los primeros 6 meses y después de 6 meses mas de 5 12-29%extendida articulaciones afectadas.Poliartritis FR Artritis que afecta mas de 5 articulaciones durante los primeros 6 meses con FR positivo. 10-28%negativoPoliartritis FR Artritis que afecta mas de 5 articulaciones en los primeros 6 meses y FR positivo en 2 2-10%positivo ocasiones.Artritis Artritis y entesitis o artritis o entesitis + 2 de los siguientes datos: Dolor en articulaciones sacro 3-11%Relacionada a ilíacas, HLA-B27 positivo, enfermedad relacionada a HLA-B27 diagnosticada en familiar deentesitis primer o segundo grado, uveítis anterior, masculino mayor de 6 añosArtritis psoriasica Artritis o psoriasis o artritis con al menos 2 de los siguientes datos: Psoriasis diagnostica en 2-1% familiar de primer grado. Dactilitis, alteraciones ungueales.indiferenciada Artritis que no cumple criterios para ninguna categoría. 2-23% CAPITULO 7: Juvenile Idiopathic Arthritis . Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 37. ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL (AIJ) - INTRODUCCION- MANEJO MEDICO DE OLIGOARTRITIS (OLIGOARTRITIS PERSISTENTE, AIJ PSORIASICA Y ARTRITIS RELACIONADA A ENTESISTIS ARTRITIS ACTIVA Esteroides IV/ AINES Revisión c/6 meses o 2 años, suspender Remisión? tratamiento Demasiadas inyecciones/respuesta Recaída inadecuada Agregar MTX. Con afectación de caderas o articulación temporomandibular iniciar temprano el MTX. Remisión? Rara vez: Uso de anti-TNF, considerar sinovectomia en casos resistentes al MTX CAPITULO 7: Juvenile Idiopathic Arthritis . Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 38. ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL (AIJ) - INTRODUCCION- MANEJO MEDICO DE POLIARTRITIS (AIJ EXTENDIDA OLIGOARTICULAR, AIJI FR POSITIVO O NEGATIVO Y ALGUNOS PACIENTES CON ARTRITIS RELACIONADA A ENTESISTIS Poliartritis activa AINES + MTX Respuesta Agregar Anti- TNF Vigilancia estrecha de la enfermedad Respuesta Cambiar a otro anti-TNF u otra alternativa biológica Respuesta Evaluación para trasplante de células madre autologas CAPITULO 7: Juvenile Idiopathic Arthritis . Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 39. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS• Grupo de enfermedades que comparten características clínicas, radiológicas, patogénicas y especialmente de predisposición genética.1. ESPONDILLITIS ANQUILOSANTE2. ARTRIRIS PSORIASICA3. ARTRITIS REACTIVA4. ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL5. ESPONDILOARTORPATIA INDIFERENCIADA6. ESPONDILITIS JUVENIL• Oligoartritis asimétrica, especialmente de extremidades inferiores y con síntomas del esqueleto axial (sacroilitis o espondilitis).• Mas frecuente en hombre jóvenes (3:1) y la presencia de HLA-B27 aumenta la predispocion genética.• Son factor reumatoide negativo. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 40. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS CARACTERISTICAS DE LAS ESPONDILOARTROPATIAS• Ausencia de factor reumatoide• Ausencia de nódulos reumatoideos.• Artritis asimétrica de predominio en extremidades inferiores (MONO u OLIGOARTICULAR).• Presencia de sacroilitis y afectación axial.• Manifestaciones sistémicas características (Mucocutáneas, intestinales y oculares.)• Asociado a antígeno HLA B27. (90%).• Agregación familiar.• Presencia de entesitis o dactilitis (talalgia, talón de Aquiles, fascitis plantar) Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 41. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS ESPONDILITIS ANQUILOSANTE• Edad de aparición: 20-40 años. H:M 3;1 HLA 90% positivo.• CUADRO CLINICO: Aparición gradual y evolución crónica, lumbalgia y rigidez.1. Rigidez matutina (mejora con la actividad física). NO CEDE CON EL REPOSO.2. Limitación de movimientos progresiva de columna lumbar, cervical y torácica. (Prueba de Schober positiva – columna lumbar).3. Entesitis (inflamación del sitio de unión del tendón al hueso), a nivel espinal (ESPINA EN CAÑA DE BAMBU A LOS RX)4. Artritis periférica (cadera, tobillos y hombro)5. Uveítis anterior (25-40%)6. Afectación cardiaca (INSUFCIENCIA AORTICA) 10%7. DOLOR GLUTEO ALTERNANTE. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 42. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS ESPONDILITIS ANQUILOSANTE – CAMBIOS RADIOGRAFICOS –Rx de columna: Calcificación del ligamento espinal con aparición de SINDESMOFITOS(ESPINA EN CAÑA DE BAMBU).Rx Pelvis: Articulaciones sacro-iliacas con erosiones y esclerosis. Fusión.RESONCIA MAGNETICA: Mismas características. ,Mas especifica para sacroiliitis- Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 43. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS DATOS DE INFLAMACION EN AMBOS LADOS DE LAFUSION CÓMPLETA DE ARTICULACIONES ARTICULACION SACRO-ILIACA SACROILIACAS RESONANCIA MAGNETICA Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 44. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVASSINDESMOFITOS COLUMNA EN AÑA DE BAMBU Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 45. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS ESPONDILITIS ANQUILOSANTE – TRATAMIENTO –• Terapia física.• AINES (TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA.) Azulfidina, indometacina.• ESTEROIDES INYECTADOS.• ANTI-TNF (ETARNECEP)• SULFAZALACINA, METOTREXATE. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 46. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS ESPONDILITIS PSORIASICA• La artritis psoriasica afecta del 5-10% de los pacientes con psoriasis.• La artritis puede preceder hasta en años a las lesiones dérmicas.CUADRO CLINICO:• Mono u Oligoartritis; Grandes articulaciones.• Poliartritis: Pequeñas articulaciones. Poco distinguible de AR.• Artritis Mutilans: artritis destructiva con resorción ósea.• Afectación axial: Similar a espondilitis anquilosante + artritis periférica.• Entesitis, tendinitis, cambios ungueales (pitting), psoriasis cutánea. Conjuntivitis, iritis. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 47. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS ESPONDILITIS PSORIASICA AP VARIEDAD MUTILANS Psoriasis Ungueal (pitting) Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 48. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS ESPONDILITIS PSORIASICA Imagen Radiológica de dedo en «lápiz en copa» Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 49. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS ARTRITIS PSORIASICA – TRATAMIENTO –• AINES: Efectivos en la mayoría de los pacientes y deben de ser la terapia inicial en pacientes con afectación articular.• FARME (Fármacos Anti-Reumáticos Modificadores de Enfermedad).• Deben iniciarse lo antes posible en pacientes que no responden de forma adecuada a los AINES, o con enfermedad erosiva progresiva.• Metotrexate, sulfazalacina, biológicos (anti-TNF). – infliximab o etarnecep -• Esteroides en dosis bajas- Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 50. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS ARTRITIS REACTIVA Y SINDROME DE REITER• Salmonella, shiguella, Yersinia y Campylobacter.• SINDROME DE REITER: Es una forma de artritis reactiva caracterizada por artritis, conjuntivitis y uretritis o cervicitis.C.C: Cuadro clínico de infección intestinal o genitourinario.• 3 semanas después inicio de la sintomatología articular.• Oligoartritis (extremidades inferiores principalmente), entesitis, dactilitis, lumbalgia y sacroilitis.• Mucositis (conjuntivitis, estomatitis, uretritis) y lesiones cutáneas (queratoderma blenorragia y balanitis circinata). Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 51. ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS ARTRITIS REACTIVA Y SINDROME DE REITERTRATAMIENTO Y PRONOSTICO• AINES, esteroides IV o IM para mono y Oligoartritis,• Sulfazalacina si persiste la inflamación.• Antibiótico si hay evidencia o antecedente de infección.• Los cultivos pueden ser negativos. LA ARTRITIS PUEDE PERSISTIR POR MESES O AÑOS Y LAS RECURRECIAS SON COMUNES. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 52. ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS- ARTRITIS REACTIVA Y SINDROME DE REITERTRATAMIENTO Y PRONOSTICO• AINES, esteroides IV o IM para mono y Oligoartritis,• Sulfazalacina si persiste la inflamación.• Antibiótico si hay evidencia o antecedente de infección.• Los cultivos pueden ser negativos. LA ARTRITIS PUEDE PERSISTIR POR MESES O AÑOS Y LAS RECURRECIAS SON COMUNES. Primer of Rheumatic Disease 13th ed. Manuel CTO Reumatologia 8a edicion
  • 53. FIBROMIALGIADR ARISTEO GPE FONSECA SALAS REUMATOLOGIA ABRIL 2013
  • 54. FIBROMIALGIA- INTRODUCCION-Es una enfermedad frecuente, no inflamatoria, caracterizada por dolor musculoesqueléticacrónico difuso y generalizado, rigidez, parestesias, fatiga y sueño no reparador.• 75-90% sexo femenino.• Tercera y cuarta década de la vida.• Etiología desconocida.• PRIMARIA Y SECUNDARIA ( Lupus, artritis reumatoide, polimialgia reumática, Síndrome de Sjögren, esclerodermia).
  • 55. FIBROMIALGIA- INTRODUCCION- CUADRO CLINICO• Dolor generalizado y difuso que predomina al final del día y aumenta con las actividades físicas.• Alterna periodos de dolor con periodos asintomáticos.• Rigidez de Tórax, cintura escapular y pélvica.• Artralgias, cefalea occipital o bifrontal. (NO SE ENCUENTRA SINOVITIS)• Parestesias y disestesias en manos y pies. (NO ALTERACIONES NEUROLOGICAS.) DOLOR A LA PALPACION EN PUNTOS ESPECIFICOS SIMETRICOS Y DIFUSOS.
  • 56. FIBROMIALGIA- INTRODUCCION- DIAGNOSTICO• DIAGNOSTICO DE EXLCUSION• Historia clínica completa, características del dolor, exploración física y articular generalizada, fuerza muscular y función neurológica.• Valoración de 18 puntos dolorosos.• NO HAY ESTUDIO AUXILIAR DIAGNOSTICO PARA FIBROMIALGIA.• BH, QS, PFH, VSG, PCR, FR, ANAs, ANTI-DNA PERFIL TIROIDEO, SEROLOGIAS PARA HEPATITIS C Y B, EGO, RADIOGRAFIAS DE TORAX Y OSEAS NORMALES.• EXPLORACION FISICA NORMAL (excepto puntos doloroso) 11 de 18
  • 57. FIBROMIALGIA- INTRODUCCION- DIAGNOSTICO • Historia de dolor difuso presente durante al menos 3 meses y que involucre los 4 cuadrantes del cuerpo. • Presencia de al menos 11 de los 18 puntos dolorosos. • Analítica y gabinete normales.
  • 58. FIBROMIALGIA- INTRODUCCION- TRATAMIENTO• Ejercicio aeróbico dos o tres veces por semana.• Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina o ciclobenzaprina.• Inhibidores de la recaptura de serotonina (FLUOXETINA).• AINES en combinación con opiáceos.• Ansiolíticos: alprazolam, loracepam.• PREGABALINA/DULOXETINA/AINES (únicos aprobados por la Asociación Americana de reumatología.)
  • 59. ABORDAJE DE LA ARTRITIS DURACION? AGUDO CRONICO INFLAMACION Infección.Trauma/Hemartrosis SI NO Por deposito de cristales. # De articulaciones Osteoartritis Reactiva. afectadas Osteonecrosis Crónica inicial Tumores MONO OLIGO POLI Infección crónica. Infección crónica Artritis Reumatoide Oligo o poli inicial Espondiloartropatía Lupus. Síndrome de Sjögren Esclerodermia
  • 60. GRACIAS
  • 61. FIBROMIALGIA- INTRODUCCION- TRATAMIENTO• Ejercicio aeróbico dos o tres veces por semana.• Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina o ciclobenzaprina.• Inhibidores de la recaptura de serotonina (FLUOXETINA).• AINES en combinación con opiáceos.• Ansiolíticos: alprazolam, loracepam.• PREGABALINA/DULOXETINA/AINES (únicos aprobados por la Asociación Americana de reumatología.)

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