Amenaza de parto pretermino

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Amenaza de parto pretermino

  1. 1. CURSO ENARM 2014 DRA. ROSARIO LEON GAYOSSO
  2. 2.  PARTO PREMATURO Término que indica un parto antes de la maduración F. ARIAS 1995.
  3. 3.  PARTO PRETERMINO Expulsión del feto que ha cumplido 28 semanas y antes que cumpla 37. El peso del producto es de 1000 a menos de 2500 gramos. PAC-GO 2002.
  4. 4.  PARTO PRETERMINO DE EXTREMA PREMATURIDAD Expulsión del feto despúes de la semana 20 y antes que cumpla 28 semanas, con un peso 500 a menos de 1000 gramos. 10% PAC-GO 2002.
  5. 5.  PARTO PRETERMINO DE GRAN PREMATURIDAD Expulsión del feto despúes de la semana 28 y antes que cumpla 32 semanas. 20% PAC-GO 2002.
  6. 6.  PARTO PRETERMINO DE PREMATURIDAD MEDIA Expulsión del feto entre la semana 33 y 36 de gestación. 70% PAC-GO 2002.
  7. 7.  Definición: Es la presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duración, acompañada de modificaciones cervicales, después de las 20 semanas, antes de las 37 semanas y sin ruptura de membranas.  Incidencia: 6 a 8%, 70% morbimortalidad neonatal. INPER 2002.
  8. 8.  MORTALIDAD EN PREMATUROS POR SEMANAS DE GESTACION 24 SDG 72 – 85% 28 SDG 15 – 45 % 32 SDG 5 - 10 % 35 SDG 5 % INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA
  9. 9.  MORBILIDAD EN PREMATUROS Taquipnea transitoria 29. 1 % Membrana Hialina l7.6 % Neumonía Congénita 10.8% Poliglobolinemia 9.3 % Ictericia Fisiologica 8.7 % INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA
  10. 10. FACTORES PREDISPONENTES  Antecedentes maternos  Incidentales  Enfermedades intercurrentes  Complicaciones Gestacionales OBSTETRICIA CLINICA LLACA 2002
  11. 11. ANTECEDENTES MATERNOS  Partos preterminos prévios  Edad materna: < l5 ó > 39 años  Estado Civil: soltera o divorciada  Tabaquismo  Alcoholismo y/o drogadicción  Mal estado nutricional: Def Vit C  Multigestas  Pobreza  Baja estatura  Enfermedad periodontal  Abortos electivos OBSTETRICIA CLINICA LLACA 2002 TEMAS SELECTOS OBSTETRICIA Y MED PERINATAL, COMEGO 2006
  12. 12. INCIDENTALES  Traumatismos  Iatrogénicas OBSTETRICIA CLINICA LLACA 2002
  13. 13. ENFERMEDADES INTERCURRENTES  Endocrinopatias  Hipertensión arteral  Nefropatias  Anemias  Infección urinaria  Infecciones sistemicas OBSTETRICIA CLINICA LLACA 2002
  14. 14. COMPLICACIONES GESTACIONALES  Placenta Previa  Desprendimiento prematuro de placenta  Polihidramnios / Embarazo múltiple  Incontinencia istmocervical  Miomatosis uterina  insoinmunización OBSTETRICIA CLINICA LLACA 2002
  15. 15.  FISIOPATOGENIA: mecanismo 1. Infeccioso 2. Estrés 3. Desencadenantes fisiológicos 4. Isquemia uteroplacentaria 5. hemorragia CLINICAS DE GO 1995.
  16. 16. 1.-INFECCION:  Causa parto pretérmino en un 20-30%  Los gérmenes habituales:  Ureaplasma  Gardnerella vaginalis  Streptococcus del grupo B  Escherichia coli  Bacteroides sp CLINICAS DE GO 1995.
  17. 17.  1.- INFECCIONES: a)Infeccion de vías urinas 25% la causa Esccherichia coli estreptococos del grupo B sintomaticas o asintomaticas PAC GO 2002
  18. 18.  Bacteriuria asintomática:  Cultivo positivo: 2 seriados 50,000 UFC seriados, uno con 100,000 UFC. Rutina 12-16 sem  Tx: Nitrofurantoína 100mg c/6h 7d, Amoxicilina 500mg c/8hr 7 días  Jugo arándano, Vit C  Cistitis:  Mismo Tx  Cultivos control  Pielonefritis:  Sintomatología irritativa + fiebre + Giordano  Ampicilina + Gentamicina / Ceftriaxona
  19. 19. 1.-INFECCIONES: b)cervicovaginitis Gardnerella vaginallis: 50% incidencia parto pretermino Trichomona vaginallis Candida albicans PAC- GO 2002.
  20. 20. 2.- ESTRES:  Psicosocial, infeccioso o hemorrágico  Hormona liberadora de corticotropina  Oxitocina – prostanoides  corion – decidua  contracciones uterinas CLINICAS GO 1995.
  21. 21. 3.- DESECADENANTES FISIOLOGICOS  Hormona liberadora de corticotropina  Oxitocina  Proteasa y prostanoides CLINICAS GO 1995
  22. 22.  4.-ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA Es consecuencia de una vasculopatia de la decidua que ocasiona lesión de tejidos locales por peróxidos y radicales libres de oxígeno esto estimula la producción de endotelina, prostanoides y proteasa . Aumentando el estrés fetal CLINICAS GO 1995
  23. 23.  5. HEMORRAGIAS Ocasionar insuficiencia uteroplacentaria e hipoxia fetal CLINICAS 1995
  24. 24.  MARCADORES BIQUIMICOS 1. Proteasa sérica y cervicovaginal 2. Marcadores de estrés materno fetal 3. Fibronectina 4. Citocinas cervicovaginales CLINICAS GO 1995
  25. 25.  CLINICA  Actividad uterina persistente: 6 o mas en 1hr  Modificaciones cervicales:  Cérvix menor 25mm, borramiento mayor a 80% o dilatación 2cm  Aumento o cambios del flujo vaginal  Presión pélvica  Dolor TEMAS SELECTOS OBSTETRICIA Y MED PERINATAL, COMEGO 2006 F. ARIAS 1995.
  26. 26.  INDICE TOCOLÍTICO DE GRUBER-BAUNMGARTEN.  Uteroinhibición a 48 horas: 1= 100%, 2=90%, 3=84%, 4= 38%, 5=11%, 6 = 7%, 7= 0% 1 2 3 4 ACTIVIDAD UTERINA Irregular Regular RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Alta o sospecha Baja HEMORRAGIA Escasa o moderada Severa DILATACION 1 2 3 > 4
  27. 27. Indice tocolítico de Lowenberg 0 1 2 ALTURA DE LA PRESENTACION LIBRE ABOCADO ENCAJADO BORRAMIENTO FORMADO CORTO BORRADO CONTRACCIONE S NO < 1 EN 10’ > 1 EN 10’ DILATACION CERRADO < 2 CM > 2 CM EXPULSION DE TAPON MUCOSO NEGATIVO EXPULSION SIN SANGRE EXPULSION CON SANGRE Ginec Obstet Mex 1979;46:173-181 • < 3 puntos 90 % de éxito • > 4 puntos 40 % de éxito
  28. 28.  TRATAMIENTO  Grado I : Índice tocolítico de 1-4 puntos. Reposo  Grado II : Índice tocolítico de 5-10 puntos. Uteroinhibición parenteral  Grado III: Índice tocolítico > de 10 puntos RPM Mejorar condiciones de maduréz pulmonar fetal, evitar hipoxia
  29. 29.  Factores predictivos:  Longitud cervical por USG- EV  Valor predictivo positivo óptimo: 18mm  Valor predictivo negativo óptimo: 35mm  Fibronectina fetal:  Positivo : Parto pretérmino TEMAS SELECTOS OBSTETRICIA Y MED PERINATAL, COMEGO 2006
  30. 30.  Tocolisis (contraindicaciones):  Distrés fetal agudo.  Corioamnioitis.  Preeclampsia eclampsia.  Muerte fetal en gestación única.  Madurez fetal.  Inestabilidad hemodinámica.
  31. 31.  TERAPEUTICA a) Reposo absoluto: 50% de los casos disminuye la actividad uterina b) Hidratación : placebo o inhibiendo la hormona antidiuretica y oxitocina WILLIAMS OBSTETRICIA 2000
  32. 32. c) Abstinencia de relaciones sexuales d) Prevención de infecciones WILLIAMS OBSTETRICIA 2000
  33. 33. e) Tocoliticos: 1. Agonistas beta adrenérgicos 2. Indometacina 3. Sulfato de magnesio 4. Bloqueadores de vías de calcio 5. Atosibán CLINICAS GO 1995
  34. 34. 1.-Agonistas beta adrenérgico  Orciprenalina  Ritodrina  Terbutalina  Salbutamol CLINICAS GO 1995
  35. 35.  Mecanismo de acción Se ligan a los receptores beta –2 adrenérgicos en el musculo liso uetrino, activan la enzima adenilatociclasa, aumentando el nivel intracelular de adenosinmonofosfato cíclico, inhibe la actividad de cadena ligera de miosina, disminuye el calcio intracelular como resultado se pierde la interacción actina- miosina CLINICAS GO 1995
  36. 36. Actividad beta 1 adrenérgico: 1.-Corazón: taquicardia,dilatación coronaria 2.-Intestino delgado: disminución en la motilidad 3.-Tejido adiposo: lipólisis 4.-Metabolismo: salida del potasio intracelular CLINICAS GO 1995.
  37. 37.  Actividad beta 2 adrenérgico 1.-Musculo liso: disminución del tono muscular (relajación uterina, relajación bronquial) 2.-Riñón: retención de sodio y agua 3.-Páncreas: incremento del glucagon, incremento de la insulina CLINICAS GO 1995
  38. 38.  Contraindicaciones 1.- Maternas Cardiopatas Diabetes mellitus Hipertiroidismo Hemorragia preparto CLINICAS GO 1995
  39. 39.  2.- Fetales Sufrimiento fetal Corioamnionitis Obito RCIU Anormalidades fetales CLINICAS GO 1995
  40. 40.  Ritodrina:  50-100 mg min. aumentando 50 mg/min cada 15 a 20 min. IV dósis maxima 350mgIM en dosis 5 – 10 mg cada dos a cuatro horas  VO 10 mg c/2 CLINICAS GO 1995
  41. 41.  Terbutalina  Vía subcutánea .25 mg cada tres horas  Vía oral 2.5 a 5 mg c/dos a cuatro horas GPC
  42. 42.  Indometacina  Inhibe la sintesis de las PG E2 a nivel COX-2  Dosis:  150 a 300 mg al día, dosis inicial l00 mg a 200 por vía rectal o 50 a l00 mg ingeridos y después 25 a 50 mg cada cuatro a seis horas  Se metaboliza en hígado y se excreta por orina  Tratamiento ideal en polihidramnios  Efectos adversos: Insuficiencia renal, Nefritis interticial, Ulcera péptica, Trombocitopenia, RN (sepsis, hemorragia intracreaneana, ECN) CLINICAS GO 1995
  43. 43.  Sulfato de magnesio  Mecanismo de acción  Disminuye liberación A-Cho en placa neuromuscular, evita penetración de Ca en neurona  Actúa como antagonista de calcio a nivel celular y extracelular CLINICAS GO 1995
  44. 44.  Sulfato de Magnesio:  Dosis  Carga de 4 g  Mantenimiento 2 g por hora  Aumentando 3 g por hora  CONTROL  Perdida de orina (mas de 30 ml/h)  Presencia de reflejos osteotendinosos  Frecuencia respiratoria y temperatura CLINICAS GO 1995.
  45. 45.  Sulfato de magnesio:  Efectos colaterales  Edema pulmonar (aumenta la osmolaridad plasmatica)  Hipotermia  Toxicidad neuromuscular  Niveles sangunienos de magnesio  Terapéuticos 5-8 mEq/l  Pérdida de refejos 10 mEq/l  Paro respiratorio 12 mEq/l F. ARIAS 1995
  46. 46. Bloqueadores de canales de calcio  Nifedipino  Mecanismo de acción: inhibe la penetración de Ca por la membrana celular, disminuye la liberación de Ca intracelular.  Dosis: 30mg VO aumentando c/ 90 min 30 a 20 mg o SL l0 mg  Biodisponibilidad 60% (VO) se metaboliza en hígado y excreta en un 70-80% por riñón, vida media de 3 hrs  Efectos colaterales: Disminución TAD, Taquicardia, Cefalea, Náuseas, Mareo y Palpitaciones CLINICAS GO 1995
  47. 47.  Atosiban  Mecanismo de acción: antagonista de la oxitocina  Efectos colaterales: náuseas, vómito cefalea, dolor retrosternal y artralgias  Esquema:  Bolo inicial 6.7mg  300mcg/min por 3 horas  100mcg/min completar 48hrs GPC
  48. 48. Inductores de Madurez Pulmonar  Mecanismo de accion:  Regula síntesis de proteínas (SP-B y SP-C) a nivel pulmonar, aumenta fosfatidilcolina, aumenta desrrollo de las células epiteliales y fibroblastos, intensifica la distensibilidad del pulmón y disminuye la fuga de proteínas CLINICAS GO 1995
  49. 49.  Esteroides:  Reduce 70% Sx. De membrana hialina  Reduce 40% Hemorragia intraventricular  Reduce 65% Enterocolitis necrosante  Reduce 12.5% Persistencia de conducto arterioso.  Esquemas:  Dexametasona 6mg IM c/12 hrs cuatro dosis.  Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. dos dosis TEMAS SELECTOS OBSTETRICIA Y MED PERINATAL, COMEGO 2006
  50. 50.  Documentar madurez pulmonar 32-34 SDG:  Relación L/E -> 2:1  Determinación fosfatidilglicerol y fosfatidilnositol 15-20% y 2 a 10 %  Concentración de lecitina -> 3.5 mg/l00 ml  Densidad óptica 650 nm  Prueba de agitación TEMAS SELECTOS OBSTETRICIA Y MED PERINATAL, COMEGO 2006

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