Nutrición Dr. Luis Fernando Peña Fung Dr. José Arturo Castillo Cardiel Dr. Carlos González Arenas Dr. Rafael Barrera Martí...
Inanición Fase 1 <ul><li>Tiene como objetivo fabricar glucosa, a partir de aminoácidos degradando proteína músculo esquelé...
Inanición Fase 2 <ul><li>Es economizadora de proteínas </li></ul><ul><li>La oxidación de triglicéridos como fuente energét...
Inanición fase 3 <ul><li>Ceto adaptación </li></ul><ul><li>Depende del estado nutricional y de hidratación que si son adec...
INANICIÓN 1 <ul><li>DESCIENDE LA INSULINA, AUMENTA EL GLUCAGON, SE AGOTA EL GLUCÓGENO HEPÁTICO Y SE INICIA LA GLUCONEOGÉNE...
INANICIÓN 2 <ul><li>LA INSULINA REGULA Y ESTIMULA LA CAPTACIÓN DE AMINOÁCIDOS, LA FOMACIÓN DE RIBOSOMAS Y LA SINTESIS PROT...
Sistema hematopoyético <ul><li>EN INANICIÓN  UTILIZA ENERGÍA ANAERÓBICA RECICLANDO EL LACTATO A GLUCOSA EN EL CICLO DE COR...
Hipermetabolismo <ul><li>Fenómeno dinámico causado por: </li></ul><ul><li>Muerte celular. Daño tisular. Hipoperfusión tisu...
ALANINA Y GLUTAMINA <ul><li>SON LOS SUSTRATOS  AMINOÁCIDOS PREFERIDOS POR EL HÍGADO EN LA GLUCONEOGÉNESIS  LIBERADOS DE LO...
Resumen Inanición y Traumatismo <ul><li>Lisis de proteína gradual y autolimitada </li></ul><ul><li>Oxidación de triglicéri...
TRAUMATISMOS <ul><li>LA RESPUESTA METABÓLICA RESULTA DE LA ESTIMULACIÓN NEUROENDÓCRINA QUE ACELERA EL CATABOLISMO PROTEICO...
SEPSIS <ul><li>CITOCINAS LIBERADAS POR LINFOCITOS Y MACROFAGOS: IL1,2 Y FNT CONTRIBUYEN AL CATABOLISMO DE MÁS PROTEÍNAS MU...
METABOLISMO <ul><li>LA GLUCOSA Y LOS LÍPIDOS ESTAN FORMADOS POR TRES ELEMENTOS  ATÓMICOS: </li></ul><ul><li>CARBONO, HIDRÓ...
SECRECIÓN NEUROENDÓCRINA ACELERADA <ul><li>CATABOLISMO MUSCULAR EXAGERADO. </li></ul><ul><li>GLUCONEOGÉNESIS. </li></ul><u...
CONSUMO DE PROTEÍNAS <ul><li>INCREMENTO DE LA ELIMINACIÓN DE N2 URINARIO DE 3 A 15-20 gr. POR DÍA.  </li></ul><ul><li>PÉRD...
GASTO ENERGÉTICO BASAL <ul><li>ECUACIÓN DE HARRIS BENEDICT: </li></ul><ul><li>VARÓN : 66.47+13.75 X PESO + 50 X TALLA - 6....
VITAMINAS Y MINERALES <ul><li>HIDROSOLUBLES : COMPLEJO B Y VITAMINA C. </li></ul><ul><li>LIPOSOLUBLES : A, D, E, K. </li><...
ESTADO NUTRICIONAL <ul><li>MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:  PERMITEN VALORAR LA RESERVA CALÓRICO-PROTÉICA. </li></ul><ul><li>RESE...
MEDIDAS BIOQUÍMICAS <ul><li>ALBÚMINA: VIDA MEDIA DE 14 A 21 DÍAS, MENOS DE 3.5 G/dl INDICA DESNUTRICIÓN CRÓNICA. </li></ul...
ESTADO INMUNOLÓGICO <ul><li>CONTEO TOTAL DE LINFOCITOS </li></ul><ul><li>PRUEBAS CUTÁNEAS CON ANTÍGENOS COMO PPD TUBERCULI...
TERAPIA NUTRICIONAL TOTAL <ul><li>LA NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL ES LA PRIMERA OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA PROVEER SOPORTE A QUIEN...
ALIMENTACIÓN ENTERAL S USTRATO DE GLUTAMINA. <ul><li>DISMINUYE  LA RESPUESTA HIPERMETABÓLICA AL ESTRÉS. Mayor proporción e...
Alimentación enteral <ul><li>Dosis de glutamina 13 a 20 gramos/día </li></ul><ul><li>Tirosina. Arginina. Ornitina. Taurina...
VÍAS DE ACCESO <ul><li>CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE. </li></ul><ul><li>DURACIÓN DE LA TERAPIA. </li></ul><ul><li>NASOENTER...
ELECCIÓN DE FÓRMULA <ul><li>POLIMÉRICAS:  MACRONUTRIENTES INTACTOS QUE REQUIEREN DE BUENA DIGESTIÓN. NO  SON ÚTILES EN YEY...
REQUISITOS PARA NET <ul><li>SUPERFICIE DE ABSORCIÓN APTA, MÍNIMO 60 CM. CON ILEON  DISTAL FUNCIONAL. </li></ul><ul><li>SIN...
COMPLICACIONES DE LA NET <ul><li>MECÁNICAS DE LA SONDA:  OBSTRUCCIÓN, INFECCIÓN, BRONCOASPIRACIÓN. </li></ul><ul><li>GASTR...
NUTRICIÓN PARENTERAL <ul><li>EN DISFUNCIÓN SERIA DIGESTIVA: </li></ul><ul><li>INTESTINO CORTO, FÍSTULA EC DE ALTO GASTO, M...
FÓRMULAS DE NPT <ul><li>PARCIAL COMBINADA. </li></ul><ul><li>TOTAL CON SOLUCIÓN BASE DEXTROSA AL 50 O 70%. AMINOÁCIDOS 5 A...
Productos para AP <ul><li>Carbohidratos, lípidos y proteínas y nitrógeno </li></ul><ul><li>Glutamina, tirosina y cisteina,...
Apoyo nutricio en sepsis <ul><li>Para bloquear la IL-1 y FNT </li></ul><ul><li>Enteral y parenteral simultaneo con fuente ...
ACCESOS VENOSOS <ul><li>SUBCLAVIA, YUGULAR INTERNA O EXTERNA, CEFÁLICA O BASÍLICA CON CATETER LARGO, FEMORAL. </li></ul><u...
 
 
 
 
 
 
 
EL CONTROL EXTRICTO  METABÓLICO ES FUNDAMENTAL <ul><li>GRACIAS </li></ul>
<ul><li>Es esencial comprender el manejo nutricional, especialmente en situaciones de cuidados críticos y en donde la desn...
METABOLISMO EN CONDICIONES DE ESTRÉS <ul><li>En los pacientes graves la respuesta neuroendocrina y de las citoquinas frent...
<ul><li>Inhiben la síntesis de proteínas </li></ul><ul><li>Movilizan grasa de los depósitos  periféricos </li></ul><ul><li...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
<ul><li>CONCEPTO de Nutrición Parenteral: </li></ul><ul><li>Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por </...
Nutrición Parenteral  <ul><li>Concepto y particularidades </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Contraindicacio...
PREMISAS  A TENER EN CUENTA CON LA NP
<ul><li>Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable </li></ul><ul><li>Los nutrientes iv. tienen  características ...
NPT <ul><li>Técnica compleja </li></ul><ul><li>Complicaciones : </li></ul><ul><li>- morbimortalidad </li></ul><ul><li>- pr...
NPT: Calidad del proceso <ul><li>Valoración estado nutrición: </li></ul><ul><li>- Antropométricas </li></ul><ul><li>- Bioq...
 
INDICACIONES
NP: Indicación Cuando no es posible, o suficiente, la NE
<ul><li>NUTRICIÓN ENTERAL </li></ul><ul><li>deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a est...
¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto tiempo ?
<ul><li>Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un ti...
<ul><li>Obstrucción intestinal distal </li></ul><ul><li>Sangrado gastrointestinal agudo </li></ul><ul><li>Dolor y distensi...
Indicaciones de la NP  Terapia primaria <ul><li>EFICACIA DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>SIC </li></ul><ul><li>Fístula entero...
Indicaciones de la NP  Terapia de soporte <ul><li>EFICACIA DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>Enteritis rádica </li></ul><ul><li...
¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por vía ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALI...
CONTRAINDICACIONES
<ul><li>Duración < 5 días </li></ul><ul><li>Cirugía de Urgencia </li></ul><ul><li>Pronóstico no mejorable con SN Agresivo ...
VIAS
Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital  Radial  Brazo:  Basílica Cefálica Subclavia Yugular Interna Femoral
ANATOMÍA VASCULAR VIAS Acceso
Situación del extremo distal del Catéter VENA CAVA SUPERIOR
CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
Acceso  Localización extremo catéter
<ul><li>ELECCION DEL CATÉTER   </li></ul>
<ul><ul><li>Material de fabricación </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño:  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grosor  - (Diámetro...
Tunelizados Silicona > Duración < Infecciones VIAS CENTRALES : Material Larga  Duración  ( >  30 días  )   HICKMANN-BROVIA...
 
 
CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN
TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL
<ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL </li></ul><ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA </li></ul><ul><ul><ul><li>PARENTERA...
INTESTINO FUNCIONANTE    SI  NO   Ingiere 2/3    Nutrición  requerimientos    Parenteral SÍ  NO  <7d  >7d SUPLEMENTOS  N. ...
<ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL </li></ul><ul><li>DEFINICIÓN </li></ul><ul><li>La que aporta todos los nutrientes por...
<ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA </li></ul><ul><li>Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLAR...
PROS Y CONTRAS Fácil acceso Difícil canalización Contacto extenso (longitudinal) Tromboflebitis Trombosis
<ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><ul><li>Desnutrición moderada  </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad de NP < 10 - 14 día...
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial ) <ul><li>DEFINICIÓN </li></ul><ul><ul><li>Mezcla iv  con macro y ...
TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
<ul><li>CONTINUA: </li></ul><ul><li>24 h al día </li></ul><ul><li>Indicación :  </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>NP Hospi...
NUTRIENTES
<ul><li>Hidratos de Carbono:  Glucosa </li></ul><ul><li>Proteinas:  Aminoácidos (estándar, especiales: Gln, Taurina, Histi...
DENSIDAD CALÓRICA <ul><li>Hidratos de carbono =  4 kcal /g </li></ul><ul><li>Lípidos (grasas) =  9 kcal /g </li></ul><ul><...
CONCEPTOS Y RELACIONES <ul><li>kcal totales </li></ul><ul><li>kcal p </li></ul><ul><li>kcal np </li></ul><ul><li>rel kcal:...
Relaciones porcentuales “calóricas” entre substratos HdC: Lípidos: Proteínas 50:30:20
Controles NPT
<ul><li>Controles clínicos : </li></ul><ul><li>- constantes: tº;  Fc; Fr.; PVC... </li></ul><ul><li>- balances hídricos </...
Controles bioquímicos: basales <ul><li>Bioquímica básica ( I ): </li></ul><ul><li>- Na +  / K +   / Cl -   / urea / creati...
Controles bioquímicos: basales <ul><li>Bioquímica básica ( II ): </li></ul><ul><li>- Orina 24 hrs : Na +  / K +  / Cl -  /...
<ul><li>Diarios: </li></ul><ul><li>glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta  estabilización </li></ul><ul><li>Semanales: </li...
<ul><li>Quincenal : </li></ul><ul><li>- perfil lipídico; Fe 2+ </li></ul><ul><li>Mensual : </li></ul><ul><li>- vit. B 12  ...
Complicaciones NPT
<ul><li>Mecánicas  (cateterización): 6-9% </li></ul><ul><li>Infecciosas  (acceso venoso central): </li></ul><ul><li>UCIs: ...
Complicaciones mecánicas: inserción catéter <ul><li>Neumotórax : < 4 % </li></ul><ul><li>Malposición </li></ul><ul><li>Les...
Complicaciones mecánicas:  tardías (catéteres)   <ul><li>Obstrucción (fibrinolíticos) </li></ul><ul><li>Trombosis venosa /...
Complicaciones infecciosas (acceso venoso central) <ul><li>Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. </li></ul><ul><li>O...
Complicaciones metabólicas (I) <ul><li>Bioquímicas: </li></ul><ul><li>- Hiperglucemia </li></ul><ul><li>- Hipoglucemia </l...
Complicaciones metabólicas (II) <ul><li>Déficit micronutrientes / otros </li></ul><ul><li>Síndrome realimentación </li></u...
Síndrome de realimentación <ul><li>Pacientes con MEP grave </li></ul><ul><li>Realimentación: I.V.; enteral ; oral </li></u...
Enfermedad hepato-biliar <ul><li>Colecistitis alitiásica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses) </li><...
Enfermedad metabólica-ósea <ul><li>En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosis </li></ul><ul><li>Dolores...
Complicaciones de la NPT <ul><li>Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiper...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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  • Kcal p: kcal proteicas Kcal np: kcal no proteicas Rel kacl:gN razón kcal a gramos de nitrógeno
  • Tema 6 Nutricion

    1. 1. Nutrición Dr. Luis Fernando Peña Fung Dr. José Arturo Castillo Cardiel Dr. Carlos González Arenas Dr. Rafael Barrera Martínez Febrero 2008
    2. 2. Inanición Fase 1 <ul><li>Tiene como objetivo fabricar glucosa, a partir de aminoácidos degradando proteína músculo esquelética como alanina que se dona al hígado para que la produzca, (Gluconeogénesis) y a partir del glucógeno hepático, (Glucogenolísis). </li></ul><ul><li>Duración de 2 a 4 días </li></ul><ul><li>Se pierden por orina de 5 a 11 gramos de nitrógeno no proteico en 24 horas </li></ul>
    3. 3. Inanición Fase 2 <ul><li>Es economizadora de proteínas </li></ul><ul><li>La oxidación de triglicéridos como fuente energética se incrementa al máximo y de esta forma sustituye a la glucosa como combustible para el metabolismo celular </li></ul><ul><li>Dura de 20 a 40 días </li></ul>
    4. 4. Inanición fase 3 <ul><li>Ceto adaptación </li></ul><ul><li>Depende del estado nutricional y de hidratación que si son adecuados puede ser muy largo </li></ul><ul><li>La excreción urinaria de nitrógeno es de 2 a 4 gramos por día </li></ul><ul><li>Los cuerpos cetónicos se convierten en la fuente energética más importante inclusive para el cerebro </li></ul>
    5. 5. INANICIÓN 1 <ul><li>DESCIENDE LA INSULINA, AUMENTA EL GLUCAGON, SE AGOTA EL GLUCÓGENO HEPÁTICO Y SE INICIA LA GLUCONEOGÉNESIS A PARTIR DE AMINOÁCIDOS DERIVADOS DE CATABOLISMO PROTEICO MUSCULAR COMO GLUTAMINA Y ALANINA. </li></ul><ul><li>SE UTILIZA PRINCIPALMENTE EN CEREBRO Y SISTEMA HEMATOPOYÉTICO. LA ENERGÍA SE CONSIGUE DE OXIDACIÓN DE ACIDOS GRASOS LIBRES. </li></ul>
    6. 6. INANICIÓN 2 <ul><li>LA INSULINA REGULA Y ESTIMULA LA CAPTACIÓN DE AMINOÁCIDOS, LA FOMACIÓN DE RIBOSOMAS Y LA SINTESIS PROTÉICA. LA CAÍDA DE INSULINA E INCREMENTO DE GLUCAGON PRODUCEN AMPc EN ADIPOCITOS HIDROLIZANDOSE TRIGLICÉRIDOS Y AGL POR INFLUENCIA DE CORTISOL Y H. TIROIDEA. </li></ul>
    7. 7. Sistema hematopoyético <ul><li>EN INANICIÓN UTILIZA ENERGÍA ANAERÓBICA RECICLANDO EL LACTATO A GLUCOSA EN EL CICLO DE CORI, EL GLICEROL LIBERADO DE LA HIDRÓLISIS DE TRIGLICÉRIDOS SE CONVIERTE EN GLUCOSA. </li></ul>
    8. 8. Hipermetabolismo <ul><li>Fenómeno dinámico causado por: </li></ul><ul><li>Muerte celular. Daño tisular. Hipoperfusión tisular. Hematomas retroperitoneales. Trauma contuso abdominal lumbar. Pancreatitis aguda grave. </li></ul><ul><li>Los mecanismos que lo inducen: Infección persistente no controlada. Respuesta inflamatoria severa generalizada. </li></ul>
    9. 9. ALANINA Y GLUTAMINA <ul><li>SON LOS SUSTRATOS AMINOÁCIDOS PREFERIDOS POR EL HÍGADO EN LA GLUCONEOGÉNESIS LIBERADOS DE LOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS. </li></ul><ul><li>EXCRESIÓN URINARIA DE NITRÓGENO EN FORMA DE UREA. </li></ul>
    10. 10. Resumen Inanición y Traumatismo <ul><li>Lisis de proteína gradual y autolimitada </li></ul><ul><li>Oxidación de triglicéridos de manera útil </li></ul><ul><li>Retención lenta de sal y agua </li></ul><ul><li>Autocatalítico con lísis severa de proteínas </li></ul><ul><li>Retención severa y prolongada de sal y agua </li></ul><ul><li>Mucosa intestinal deteriorada con atrofia de microvellosidades y sus consecuencias </li></ul>
    11. 11. TRAUMATISMOS <ul><li>LA RESPUESTA METABÓLICA RESULTA DE LA ESTIMULACIÓN NEUROENDÓCRINA QUE ACELERA EL CATABOLISMO PROTEICO ESTIMULANDO GLUCONEOGÉNESIS. SE LIBERA NORADRENALINA DE T. NERVIOSAS SIMPÁTICAS, ADRENALINA DE LA M. SUPRARRENAL, ALDOSTERONA DE LA CORTEZA Y CORTISOL. </li></ul><ul><li>INDUCEN A LA LIPÓLISIS E INTOLERANCIA A LA INSULINA. </li></ul>
    12. 12. SEPSIS <ul><li>CITOCINAS LIBERADAS POR LINFOCITOS Y MACROFAGOS: IL1,2 Y FNT CONTRIBUYEN AL CATABOLISMO DE MÁS PROTEÍNAS MUSCULARES Y TEJIDO ADIPOSO. </li></ul><ul><li>EXCESIVO INCREMENTO DE ELIMINACIÓN URINARIA DE NITRÓGENO </li></ul>
    13. 13. METABOLISMO <ul><li>LA GLUCOSA Y LOS LÍPIDOS ESTAN FORMADOS POR TRES ELEMENTOS ATÓMICOS: </li></ul><ul><li>CARBONO, HIDRÓGENO Y OXIGENO, EN LOS AMINOÁCIDOS ADEMÁS DE ESTOS, EL NITRÓGENO. </li></ul><ul><li>LA OXIDACIÓN DE LA GLUCOSA Y ÁCIDOS GRASOS FORMARÁ C02 Y H20. LA DE AMINOÁCIDOS ADEMÁS UREA. </li></ul>
    14. 14. SECRECIÓN NEUROENDÓCRINA ACELERADA <ul><li>CATABOLISMO MUSCULAR EXAGERADO. </li></ul><ul><li>GLUCONEOGÉNESIS. </li></ul><ul><li>RESISTENCIA A LA INSULINA </li></ul><ul><li>LIPÓLISIS </li></ul>
    15. 15. CONSUMO DE PROTEÍNAS <ul><li>INCREMENTO DE LA ELIMINACIÓN DE N2 URINARIO DE 3 A 15-20 gr. POR DÍA. </li></ul><ul><li>PÉRDIDA DE 150 gr. DE TEJIDO MAGRO EN 24 HORAS. </li></ul>
    16. 16. GASTO ENERGÉTICO BASAL <ul><li>ECUACIÓN DE HARRIS BENEDICT: </li></ul><ul><li>VARÓN : 66.47+13.75 X PESO + 50 X TALLA - 6.77 X EDAD . </li></ul><ul><li>MUJER : 665.10 + 9.56 X PESO + 1.85 X TALLA – 4.68 X EDAD . </li></ul>
    17. 17. VITAMINAS Y MINERALES <ul><li>HIDROSOLUBLES : COMPLEJO B Y VITAMINA C. </li></ul><ul><li>LIPOSOLUBLES : A, D, E, K. </li></ul><ul><li>HIERRO Y ZINC. </li></ul><ul><li>SELENIO, CROMO Y MOLIBDENO. </li></ul>
    18. 18. ESTADO NUTRICIONAL <ul><li>MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PERMITEN VALORAR LA RESERVA CALÓRICO-PROTÉICA. </li></ul><ul><li>RESERVA CALÓRICA ESTÁTICA (PANÍCULO ADIPOSO EN PLIEGUE CUTÁNEO). </li></ul><ul><li>RESERVA PROTÉICA ESTÁTICA (CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO) </li></ul>
    19. 19. MEDIDAS BIOQUÍMICAS <ul><li>ALBÚMINA: VIDA MEDIA DE 14 A 21 DÍAS, MENOS DE 3.5 G/dl INDICA DESNUTRICIÓN CRÓNICA. </li></ul><ul><li>TRANSFERRINA: VIDA MEDIA DE 7 DÍAS, MENOS DE 200 MG INDICA DESNUTRICIÓN AGUDA. </li></ul><ul><li>PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE RETINOL: VIDA MEDIA DE 10 A 12 DÍAS MENOR ES DESNUTRICIÓN SUBAGUDA. </li></ul>
    20. 20. ESTADO INMUNOLÓGICO <ul><li>CONTEO TOTAL DE LINFOCITOS </li></ul><ul><li>PRUEBAS CUTÁNEAS CON ANTÍGENOS COMO PPD TUBERCULINA. </li></ul>
    21. 21. TERAPIA NUTRICIONAL TOTAL <ul><li>LA NUTRICIÓN ENTERAL TOTAL ES LA PRIMERA OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA PROVEER SOPORTE A QUIENES NO PUEDEN NUTRIRSE POR VÍA ORAL </li></ul>
    22. 22. ALIMENTACIÓN ENTERAL S USTRATO DE GLUTAMINA. <ul><li>DISMINUYE LA RESPUESTA HIPERMETABÓLICA AL ESTRÉS. Mayor proporción en músculo e. </li></ul><ul><li>MANTIENE LA SECRESIÓN DE PÉPTIDOS INTESTINALES DE IgA SECRETORA Y MUCINA. </li></ul><ul><li>REDUCE PÉDIDA DE N2 Y DE ATROFIA DE VELLOCIDADES INTESTINALES. </li></ul><ul><li>MANTIENE FUNCIONES DE ABSORCIÓN, DE BARRERA, INMUNE Y ENDÓCRINA INTESTINAL. </li></ul><ul><li>EN FORMA TEMPRANA REDUCE LA INFECCIÓN. </li></ul>
    23. 23. Alimentación enteral <ul><li>Dosis de glutamina 13 a 20 gramos/día </li></ul><ul><li>Tirosina. Arginina. Ornitina. Taurina. Ácido linoleico. Ácidos grasos esenciales, Nucleotidos y antioxidantes que inhiben la tasa de oxidación de los radicales libres que deterioran el sistema inmunitario. </li></ul>
    24. 24. VÍAS DE ACCESO <ul><li>CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE. </li></ul><ul><li>DURACIÓN DE LA TERAPIA. </li></ul><ul><li>NASOENTERAL : GÁSTRICA, DUODENAL, YEYUNAL. </li></ul><ul><li>GASTROSTOMÍA : ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA RADIOLÓGICA PERCUTÁNEA, QUIRÚRGICA ABIERTA, LAPAROSCÓPICA, ENDOSCÓPICA CON AVANCE YEYUNAL. </li></ul><ul><li>YEYUNOSTOMÍA : ENDOSCÓPICA PERCUTÁNEA, QUIRÚRGICA DE WHITZEL, DE AGUJA-CATETER. </li></ul>
    25. 25. ELECCIÓN DE FÓRMULA <ul><li>POLIMÉRICAS: MACRONUTRIENTES INTACTOS QUE REQUIEREN DE BUENA DIGESTIÓN. NO SON ÚTILES EN YEYUNOSTOMÍA YA QUE REQUIEREN DE PASOS COMPLETOS DE LA DIGESTIÓN. </li></ul><ul><li>OLIGOMÉRICAS O ELEMENTALES: SUS COMPONENTES SON HIDROLIZADOS QUE FACILITAN LA DIGESTIÓN. SE USAN MÁS EN YEYUNOSTOMÍA. </li></ul>
    26. 26. REQUISITOS PARA NET <ul><li>SUPERFICIE DE ABSORCIÓN APTA, MÍNIMO 60 CM. CON ILEON DISTAL FUNCIONAL. </li></ul><ul><li>SIN OCLUSIÓN DISTAL NI ILEO REFLEJO. </li></ul><ul><li>ALBÚMINA SÉRICA ADECUADA PARA TRANSPORTE DE NUTRIENTES. </li></ul><ul><li>SIN CATABOLISMO SEVERO. </li></ul>
    27. 27. COMPLICACIONES DE LA NET <ul><li>MECÁNICAS DE LA SONDA: OBSTRUCCIÓN, INFECCIÓN, BRONCOASPIRACIÓN. </li></ul><ul><li>GASTROINTESTINALES: NAUSEA, VÓMITO, DISTENSIÓN, DIARREA . </li></ul><ul><li>METABÓLICAS: DESHIDRATACIÓN, HIPER O HIPOGLICÉMIA, ELECTROLITOS ALTERADOS. </li></ul>
    28. 28. NUTRICIÓN PARENTERAL <ul><li>EN DISFUNCIÓN SERIA DIGESTIVA: </li></ul><ul><li>INTESTINO CORTO, FÍSTULA EC DE ALTO GASTO, MALABSORCIÓN SEVERA. </li></ul><ul><li>POR VÍA PERIFÉRICA : CON CONCENTRACIONES HIPO OSMOLARES PARA EVITAR FLEBOTROMBÓSIS. </li></ul>
    29. 29. FÓRMULAS DE NPT <ul><li>PARCIAL COMBINADA. </li></ul><ul><li>TOTAL CON SOLUCIÓN BASE DEXTROSA AL 50 O 70%. AMINOÁCIDOS 5 A 15%. LÍPIDOS EN EMULSIONES. </li></ul><ul><li>ELECTROLÍTOS VITAMINAS Y MINERALES </li></ul>
    30. 30. Productos para AP <ul><li>Carbohidratos, lípidos y proteínas y nitrógeno </li></ul><ul><li>Glutamina, tirosina y cisteina, taurina, arginina </li></ul><ul><li>Emulsiones de lípidos, de soya, triglicéridos de cadena corta. </li></ul><ul><li>Lípidos estructurados </li></ul><ul><li>Electrolitos y sus requerimientos diarios de NA, K, CL, CA, MG y P. </li></ul>
    31. 31. Apoyo nutricio en sepsis <ul><li>Para bloquear la IL-1 y FNT </li></ul><ul><li>Enteral y parenteral simultaneo con fuente energética de poca glucosa y mezcla de ácidos grasos de cadena larga W 6 y W3. Derivados de aceite de oliva y ácidos grasos de cadena media. Glutamina y anabólicos de GH </li></ul>
    32. 32. ACCESOS VENOSOS <ul><li>SUBCLAVIA, YUGULAR INTERNA O EXTERNA, CEFÁLICA O BASÍLICA CON CATETER LARGO, FEMORAL. </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES : DE INSERCIÓN: HEMO, NEUMOTORAX, EMBOLISMO AEREO, QUILOTÓRAX Y PUNCIÓN ARTERIAL. MECÁNICAS: MALA UBICACIÓN, FLEBOTRÓMBÓSIS, OCLUSIÓN Y RUPTURA. </li></ul><ul><li>INFECCIOSAS : DEL TUNEL. BACTERIEMIA. </li></ul><ul><li>METABÓLICAS : DHE. </li></ul><ul><li>GASTROINTESTINALES : DISFUNCIÓN HEPÁTICA, ATROFIA DE EPITELIO INTESTINAL. </li></ul>
    33. 40. EL CONTROL EXTRICTO METABÓLICO ES FUNDAMENTAL <ul><li>GRACIAS </li></ul>
    34. 41. <ul><li>Es esencial comprender el manejo nutricional, especialmente en situaciones de cuidados críticos y en donde la desnutrición puede estar presente desde el principio </li></ul>
    35. 42. METABOLISMO EN CONDICIONES DE ESTRÉS <ul><li>En los pacientes graves la respuesta neuroendocrina y de las citoquinas frente a la sepsis, el trauma, la cirugía, provocan aumento de hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagon) </li></ul>
    36. 43. <ul><li>Inhiben la síntesis de proteínas </li></ul><ul><li>Movilizan grasa de los depósitos periféricos </li></ul><ul><li>Fomentan la descomposición del glucógeno </li></ul><ul><li>Aumentan la gluconeogénesis </li></ul><ul><li>Producen resistencia a la insulina </li></ul><ul><li>Depender del metabolismo anaerobio </li></ul>
    37. 53. <ul><li>CONCEPTO de Nutrición Parenteral: </li></ul><ul><li>Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por </li></ul><ul><ul><li>VENA periférica o central </li></ul></ul><ul><ul><li>la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis </li></ul></ul><ul><ul><li>el PERITONEO en la diálisis peritoneal </li></ul></ul>
    38. 54. Nutrición Parenteral <ul><li>Concepto y particularidades </li></ul><ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Vías y Modelos de infusión </li></ul><ul><li>Nutrientes </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul>
    39. 55. PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NP
    40. 56. <ul><li>Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable </li></ul><ul><li>Los nutrientes iv. tienen características especiales </li></ul><ul><li>Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos </li></ul><ul><li>“ Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infección </li></ul>
    41. 57. NPT <ul><li>Técnica compleja </li></ul><ul><li>Complicaciones : </li></ul><ul><li>- morbimortalidad </li></ul><ul><li>- prolongan estancia hospital </li></ul><ul><li>- aumentan costes </li></ul><ul><li>Equipos especializados: </li></ul><ul><li>- minimizan / diagnóstico precoz efectos 2 os </li></ul>
    42. 58. NPT: Calidad del proceso <ul><li>Valoración estado nutrición: </li></ul><ul><li>- Antropométricas </li></ul><ul><li>- Bioquímicos </li></ul><ul><li>Cálculo / medición requerimientos </li></ul><ul><li>Prescripción: </li></ul><ul><li>- Controles </li></ul><ul><li>- Complicaciones </li></ul><ul><li>Modificaciones prescripción </li></ul>
    43. 60. INDICACIONES
    44. 61. NP: Indicación Cuando no es posible, o suficiente, la NE
    45. 62. <ul><li>NUTRICIÓN ENTERAL </li></ul><ul><li>deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE </li></ul><ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL </li></ul><ul><li>deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometida </li></ul><ul><li>cuando ha FALLADO la nutrición enteral </li></ul>
    46. 63. ¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto tiempo ?
    47. 64. <ul><li>Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días </li></ul><ul><ul><li>Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición </li></ul></ul><ul><ul><li>Función gastrointestinal: intestino no funcionante </li></ul></ul><ul><ul><li>Situación clínica: Actual y perspectivas futuras </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración de la terapia (> 7-10 días) </li></ul></ul>
    48. 65. <ul><li>Obstrucción intestinal distal </li></ul><ul><li>Sangrado gastrointestinal agudo </li></ul><ul><li>Dolor y distensión abdominal </li></ul><ul><li>Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d) </li></ul><ul><li>Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda grave </li></ul><ul><li>Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto </li></ul><ul><li>y colectomía total </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica grave </li></ul><ul><li>TCE - Fase precoz </li></ul>
    49. 66. Indicaciones de la NP Terapia primaria <ul><li>EFICACIA DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>SIC </li></ul><ul><li>Fístula entero cutánea </li></ul><ul><li>FRA </li></ul><ul><li>Fallo Hepático (cirrosis) </li></ul><ul><li>Quemados críticos (+ NE) </li></ul><ul><li>EFICACIA NO DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>SII </li></ul><ul><li>Anorexia nerviosa </li></ul>
    50. 67. Indicaciones de la NP Terapia de soporte <ul><li>EFICACIA DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>Enteritis rádica </li></ul><ul><li>Enteritis quimioterápica </li></ul><ul><li>Perioperatoria en malnutrido </li></ul><ul><li>Pancreatitis NH Aguda </li></ul><ul><li>EFICACIA NO DEMOSTRADA </li></ul><ul><li>Pancreatitis crónica </li></ul><ul><li>Perioperatoria en caquexia cardiaca </li></ul>
    51. 68. ¿ CUÁNTO TIEMPO ? Hasta que pueda ingerir por vía ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos
    52. 69. CONTRAINDICACIONES
    53. 70. <ul><li>Duración < 5 días </li></ul><ul><li>Cirugía de Urgencia </li></ul><ul><li>Pronóstico no mejorable con SN Agresivo </li></ul><ul><li>Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos </li></ul>
    54. 71. VIAS
    55. 72. Periféricas Centrales Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica Subclavia Yugular Interna Femoral
    56. 73. ANATOMÍA VASCULAR VIAS Acceso
    57. 74. Situación del extremo distal del Catéter VENA CAVA SUPERIOR
    58. 75. CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
    59. 76. Acceso Localización extremo catéter
    60. 77. <ul><li>ELECCION DEL CATÉTER </li></ul>
    61. 78. <ul><ul><li>Material de fabricación </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grosor - (Diámetro ext. /interno) (French/gauges) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Longitud </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Número de luces </li></ul></ul><ul><ul><li>Percutáneo, tunelizado, implantado </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc. </li></ul></ul>
    62. 79. Tunelizados Silicona > Duración < Infecciones VIAS CENTRALES : Material Larga Duración ( > 30 días ) HICKMANN-BROVIAC IMPLANTABLE Silicona Poliuretano < Infección < Cuidados Cirugía
    63. 82. CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN
    64. 83. TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL
    65. 84. <ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL </li></ul><ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA </li></ul><ul><ul><ul><li>PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA </li></ul></ul></ul>
    66. 85. INTESTINO FUNCIONANTE SI NO Ingiere 2/3 Nutrición requerimientos Parenteral SÍ NO <7d >7d SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFÉRICA NP x CVC
    67. 86. <ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL </li></ul><ul><li>DEFINICIÓN </li></ul><ul><li>La que aporta todos los nutrientes por vía venosa con extremo central </li></ul><ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml /l </li></ul><ul><li>Venas periféricas problemáticas </li></ul>
    68. 87. <ul><li>NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA </li></ul><ul><li>Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD. </li></ul><ul><li>Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micro nutrientes </li></ul><ul><li>DEFINICIÓN : NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l </li></ul>
    69. 88. PROS Y CONTRAS Fácil acceso Difícil canalización Contacto extenso (longitudinal) Tromboflebitis Trombosis
    70. 89. <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><ul><li>Desnutrición moderada </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad de NP < 10 - 14 días dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta acceso venoso central </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación Riesgo/Beneficio negativo para la vía central </li></ul></ul><ul><ul><li>Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente </li></ul></ul><ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>NP prolongada </li></ul><ul><li>Desnutrición severa </li></ul><ul><li>Necesidades nutricionales elevadas </li></ul><ul><li>Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida </li></ul><ul><li>Necesidades elevadas de electrolitos </li></ul><ul><li>Sin accesos periféricos </li></ul>
    71. 90. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial ) <ul><li>DEFINICIÓN </li></ul><ul><ul><li>Mezcla iv con macro y micro nutrientes, pero con una cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por vía periférica </li></ul></ul><ul><li>INDICACI0NES </li></ul><ul><li>En ingesta calórica oral o enteral inadecuada </li></ul><ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>NP Normo o hipercalórica /proteica </li></ul>
    72. 91. TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
    73. 92. <ul><li>CONTINUA: </li></ul><ul><li>24 h al día </li></ul><ul><li>Indicación : </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>NP Hospitalaria </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>NP Domiciliaria y con problemas de sobrecarga de volumen </li></ul></ul></ul></ul></ul>CÍCLICA: Durante el día o la noche Indicación: NP a Domicilio Contraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)
    74. 93. NUTRIENTES
    75. 94. <ul><li>Hidratos de Carbono: Glucosa </li></ul><ul><li>Proteinas: Aminoácidos (estándar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..) </li></ul><ul><li>Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT </li></ul><ul><li>Vitaminas </li></ul><ul><li>Minerales </li></ul><ul><li>Elementos traza/oligolementos </li></ul>
    76. 95. DENSIDAD CALÓRICA <ul><li>Hidratos de carbono = 4 kcal /g </li></ul><ul><li>Lípidos (grasas) = 9 kcal /g </li></ul><ul><li>Proteínas (aminoácidos) = 4 kcal /g </li></ul>Proteínas (AAs) /6,24 = g de N 2
    77. 96. CONCEPTOS Y RELACIONES <ul><li>kcal totales </li></ul><ul><li>kcal p </li></ul><ul><li>kcal np </li></ul><ul><li>rel kcal:N 2 </li></ul><ul><ul><li>rel kcal totales: g N 2 (150:1) </li></ul></ul><ul><ul><li>rel kcal np: g N 2 (130:1) </li></ul></ul>
    78. 97. Relaciones porcentuales “calóricas” entre substratos HdC: Lípidos: Proteínas 50:30:20
    79. 98. Controles NPT
    80. 99. <ul><li>Controles clínicos : </li></ul><ul><li>- constantes: tº; Fc; Fr.; PVC... </li></ul><ul><li>- balances hídricos </li></ul><ul><li>Controles bioquímicos </li></ul><ul><li>Controles NPD / prolongada </li></ul><ul><li>Talla </li></ul><ul><li>Peso (1 ó 2 x semana) </li></ul>
    81. 100. Controles bioquímicos: basales <ul><li>Bioquímica básica ( I ): </li></ul><ul><li>- Na + / K + / Cl - / urea / creatinina </li></ul><ul><li>- Ca 2+ / P / Mg 2 </li></ul><ul><li>- albúmina, prealbúmina, retinol </li></ul><ul><li>- glucemia / glucosuria - cetonuria </li></ul><ul><li>- Perfil hepático / lipídico </li></ul>
    82. 101. Controles bioquímicos: basales <ul><li>Bioquímica básica ( II ): </li></ul><ul><li>- Orina 24 hrs : Na + / K + / Cl - /urea / Cr </li></ul><ul><li>- Hemograma / E. Coagulación </li></ul><ul><li>- Gasometría venosa (BR) </li></ul><ul><li>- Vit. B 12 / ac. Fólico </li></ul><ul><li>- Fe 2+ / Transferrina / Zn / Cu </li></ul>
    83. 102. <ul><li>Diarios: </li></ul><ul><li>glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta estabilización </li></ul><ul><li>Semanales: </li></ul><ul><li>prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil hepático; t. protrombina; Mg 2+ / Zn </li></ul><ul><li>Bisemanales: </li></ul><ul><li>Hemograma; Na + / K + / Cl - / Ca 2+ / P / urea / creatinina </li></ul>
    84. 103. <ul><li>Quincenal : </li></ul><ul><li>- perfil lipídico; Fe 2+ </li></ul><ul><li>Mensual : </li></ul><ul><li>- vit. B 12 / ac. Fólico / albúmina </li></ul>
    85. 104. Complicaciones NPT
    86. 105. <ul><li>Mecánicas (cateterización): 6-9% </li></ul><ul><li>Infecciosas (acceso venoso central): </li></ul><ul><li>UCIs: </li></ul><ul><li>- 5 CRBIs x 1000 días catéter </li></ul><ul><li>- Mortalidad : 12 al 25% </li></ul><ul><li>Metabólicas </li></ul>
    87. 106. Complicaciones mecánicas: inserción catéter <ul><li>Neumotórax : < 4 % </li></ul><ul><li>Malposición </li></ul><ul><li>Lesión arterial (subclavia / carótida) </li></ul><ul><li>Hemótorax / hemomediastino </li></ul><ul><li>Lesión plexo braquial / conducto torácico </li></ul><ul><li>Embolismo (aéreo / catéter) </li></ul>
    88. 107. Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres) <ul><li>Obstrucción (fibrinolíticos) </li></ul><ul><li>Trombosis venosa / Tromboflebitis: </li></ul><ul><li>- enf. riesgo </li></ul><ul><li>- Eco - Doppler </li></ul><ul><li>Desconexión accidental </li></ul><ul><li>Pérdida accidental </li></ul>
    89. 108. Complicaciones infecciosas (acceso venoso central) <ul><li>Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. </li></ul><ul><li>Origen infección: </li></ul><ul><li>mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena </li></ul><ul><li>CRBIs: Mismo germen punta catéter / hemocultivos periféricos. </li></ul><ul><li>Gérmenes: </li></ul><ul><li>St. Aureus /epidermis; BGN; Candida sp. </li></ul>
    90. 109. Complicaciones metabólicas (I) <ul><li>Bioquímicas: </li></ul><ul><li>- Hiperglucemia </li></ul><ul><li>- Hipoglucemia </li></ul><ul><li>- Estado hiperosmolar </li></ul><ul><li>- Déficit electrolitos </li></ul><ul><li>Efectos 2 os lípidos </li></ul>
    91. 110. Complicaciones metabólicas (II) <ul><li>Déficit micronutrientes / otros </li></ul><ul><li>Síndrome realimentación </li></ul><ul><li>Enf. hepato-biliar </li></ul><ul><li>Enf. metabólica-ósea </li></ul>
    92. 111. Síndrome de realimentación <ul><li>Pacientes con MEP grave </li></ul><ul><li>Realimentación: I.V.; enteral ; oral </li></ul><ul><li>ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica </li></ul><ul><li>Hipo: K + / Mg 2+ / P </li></ul><ul><li>Déficit tiamina </li></ul>
    93. 112. Enfermedad hepato-biliar <ul><li>Colecistitis alitiásica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses) </li></ul><ul><li>Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina </li></ul><ul><ul><li>- exceso energía </li></ul></ul><ul><ul><li>- NPT cíclica vs. continua; cirrosis NPD </li></ul></ul><ul><li>- Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol </li></ul>
    94. 113. Enfermedad metabólica-ósea <ul><li>En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosis </li></ul><ul><li>Dolores óseos ; fracturas (vertebrales) </li></ul><ul><li>Densitometría ósea </li></ul><ul><li>Balance negativo Ca 2+ </li></ul><ul><li>Ratio molar Ca 2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1) </li></ul><ul><li>Mantener aporte vit. D en NPT (?) </li></ul><ul><li>Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina </li></ul>
    95. 114. Complicaciones de la NPT <ul><li>Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertrigliceridemia </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumento del BUN </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sobre hidratación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Encefalopatía </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumento de la VCO 2 -destete- </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteración sistema inmune </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteración oxigenación </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul></ul></ul>
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