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Tema 2 Manejo Integral Del Paciente Qx
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Tema 2 Manejo Integral Del Paciente Qx

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Transcript

  • 1. Manejo integral del paciente quirúrgico
  • 2. RIESGO QUIRÚRGICO
    • Suma de anormalidades en todos los sistemas orgánicos y las interacciones que determinan el resultado de una intervención.
  • 3. RIESGO QUIRÚRGICO
    • TÉCNICA
    • a) Identificar al px con riesgo
    • b) Definir el o los sistemas en peligro
    • c) Prevenir o proteger contra la complicación o insuficiencia de ese sistema orgánico
    • d) Mejorar el pronóstico
  • 4. RIESGO QUIRÚRGICO
    • Cardiaco
    • Pulmonar
    • Renal
    • Hepático
    • Hemostático
    • Nutricional-inmunológico
    • Vascular
    SISTEMAS ORGÁNICOS
  • 5. Riesgo cardiaco
    • Factores de riesgo:
      • Antecedentes de:
        • 1) Infarto en los 6 meses anteriores
        • 2) Insuficiencia cardiaca congestiva
        • 3) Arritmias
        • 4) Estenosis aórtica
        • 5) Urgencia o intervención quirúrgica mayor
        • 6) Más de 70 años de edad
        • 7) Malas condiciones generales
  • 6. Riesgo Pulmonar
    • Factores de riesgo:
      • Tabaquismo
      • Obesidad
      • Edad avanzada
      • Exposición industrial
  • 7. Riesgo renal
    • Las anormalidades renales se reflejan en la elevación de niveles BUN y la creatinina sérica.
    • Cl cr = (140 – edad) x peso (kg) (ml/min)
            • 72 X Cr (sérica) mg/dl
  • 8. Riesgo hepático Descontrolada >3 mg/dl Avanzada Mala >3.0 g/dl 50% Controlada 2 a 3 mg/dl Mínima Bueno 3 a 3.5 g/dl 10% Ninguna <2.0 mg/dl Ninguna Excelente >3.5 g/dl 2% Ascitis Bilirrubina Encefalopatía Estado nutricional Albúmina Mortalidad quirúrgica C B A MEDICIÓN CLASIFICACIÓN DE CHILD - PUGH
  • 9. Defectos nutricionales-inmunológicos
    • La dificultad para valorar el riesgo nutricional radica en que es imposible predecir qué pacientes desnutrido corre el riesgo de presentar las anormalidades inmunológicas que acompañan la desnutrición.
  • 10. DIABETES MELLITUS
    • Se presenta en 2 a 3% de la población general
    • FISIOPATOLOGÍA
    • El defecto básico en la diabetes es la falta de insulina circulante
  • 11. DIABETES MELLITUS
    • TRATAMIENTO
    • Estudios de laboratorio:
      • Nivel de hemoglobina
      • Leucocitos
      • Análisis urinario en busca de glucosa
      • Glucemia en ayuno y posprandial
      • Niveles de electrólitos séricos
      • Medición de gases sanguíneos
  • 12. DIABETES MELLITUS
    • TRATAMIENTO
    • La piedra fundamental de todo tratamiento diabético son los ingresos dietarios o parenterales.
    • La ingesta diabética preoperatoria debe contener:
    • CHO 140 a 200g
    • Proteínas 60 a 100 g
    • Vitaminas y minerales
    • TOTAL 1200 A 2100 kcal al día
  • 13. DIABETES MELLITUS
    • TRATAMIENTO
    • Los diabéticos que usan fármacos orales y mantienen bien controlada l enfermedad deberán continuarlos hasta el día previo a la enfermedad deberán continuarlos hasta el día previo a la intervención.
  • 14. CONSIDERACIONES GENERALES
      • La repuesta a la lesión y procedimientos quirúrgicos incluye:
        • Antidiuresis
        • Aumento del volumen extravascular
        • Fiebre
        • Taquicardia
  • 15. VALORACIÓN PREOPERATORIA
    • Reviste importancia para estimar el riesgo con en cada paciente.
    • Tomar las medidas necesarias encaminadas a disminuir el riesgo.
  • 16. VALORACIÓN PREOPERATORIA
    • En general es tarea del anestesiólogo.
    • Aunque en ocasiones se requiere de Médico Internista, Cardiólogo.
    • Que el cirujano esté relacionado con los métodos de mayor uso.
  • 17. VALORACIÓN PREOPERATORIA
    • Aspectos de cada Paciente :
      • El padecimiento que motiva a la cirugía
      • Enfermedades agregadas
      • Infraestructura del Hospital
      • Experiencia del cirujano
  • 18. VALORACIÓN PREOPERATORIA
    • SE BASA :
    • HISTORIA CLINICA
    • EXAMEN FISICO
  • 19.
    • LABORATORIO
    • BH, TP , TTP, PLAQUETAS
    • QS, TIEMPO DE SANGRADO
    • GABINETE
    • EKG , PA DETORAX ,
    • PRUEBAS DE FUNCION
    • RESPIRATORIA
    • LABORATORIO
    • Fórmula roja , tiempo de Sangrado ,TP ,TTP ,
    • GRUPO Y RH
    • GABINETE
    • LOS NECESARIOS PARA EL
    • PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
    • PROPIAMENTE DICHO
    ELECTIVA URGENTE REQUISITOS MÍNIMOS PARA LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIOLOGIÁ
  • 20. ESTADO FÍSICO SEGÚN LA ASA
  • 21.
    • ASA I Paciente sano, cuya única alteración patológica es la quirúrgica.
    • ASA II Paciente con una enfermedad sistémica leve que se mantiene controlada con su tratamiento y no pone en peligro la vida como Hipertensión arterial.
    • ASA III Paciente con una enfermedad sistémica grave que no se mantiene controlada con su tratamiento y que limita su actividad pero no lo incapacita como lupus eritematoso generalizado.
  • 22.
    • ASA IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida como un paciente cardiópata coronario grave.
    • ASA V Paciente en muy mal estado general , que no se espera sobrevida más de 24 hrs. Independientemente de que sea intervenido ó no.
  • 23. EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PRE-OPERATORIA
  • 24. Tele de TORAX
  • 25. ELECTROCARDIOGRAMA
  • 26.
    • El electrocardiograma puede no utilizarse por sistema en cirugía no cardiaca, excepto en los siguientes casos:
  • 27.
    • Pacientes cuyo examen físico sugiera enfermedad cardiaca.
    • Pacientes con enfermedades sistémicas.
    • Pacientes con medicamentos cardiotóxicos.
    • Pacientes con trastornos hidroelectrolíticos.
    • Procedimientos quirúrgicos mayores.
    • Edad mayor de 40 años.
  • 28. ÍNDICE DE GOLDMAN
  • 29. FACTORES DE RIESGO DE INFARTO POSOPERATORIO: 1.-EDAD MAYOR DE 70 AÑOS 2.-ANTECEDENTES DE DISNEA, ORTOPNEA Y EDEMA 3.- SOPLO ( INSUFICIENCIA ) DE LA VÁLVULA MITRAL 4.-MÁS DE CINCO EXTRASISTOLES VENTRICULARES POR MINUTO 5.-AORTA CALCIFICADA ( EN RX DE TORAX )
  • 30. ÍNDICE DE COOPERMAN
  • 31. CONSIDERA CINCO FACTORES 1.- INFARTO DEL MIOCARDIO 2.- INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 3.- ARRITMIA 4.- ECG ANORMAL 5.- ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
  • 32. CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH
  • 33. A B C
      • Bilirrubinas (MG/Dl.) <2 2- 3 > 3
      • Albúmina (g/Dl.) >3.5 2.8 – 3.5 < 2.5
      • Tiempo de pro trombina 1-3 4 – 6 >6
      • Ascitis Ausente Sí Fácil Control Sí difícil control
      • Encefalopatía Ausente Antecedente Presente
      • Estado Nutricio Bueno Regular Malo
  • 34. CALCULO DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 35. Cada uno de los siguientes cuenta como UN factor de riesgo:
    • Operación de más de 2 h
    • Infusión de cristaloides > 5 L en 24 h
    • Terapéutica de estrógenos
    • Insuficiencia cardiaca actual
    • Infección grave
    • Infarto del miocardio actual
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Inmovilización previa > 72h.
    • Embarazo o posparto (> 1 mes)
    • Obesidad (>20% del peso corporal ideal)
    • Edema, úlceras o ectasia venosa en piernas
    • Venas varicosas
    • Viaje de > 4 h en avión o auto en la semana previa al ingreso
    • Uso de cama esperable >72 h.
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave
    • Edad: 41 a 60 años
  • 36. Cada uno de los siguientes cuenta como DOS factores de riesgo:
    • Estados de hipercoagulación
    • Malignidad
    • Antecedente de fractura pélvica o de huesos largos
    • Cirugía pélvica o reemplazo total de cadera
    • Traumatismo grave
    • Enfermedad cerebro vascular trombótica (actual)
    • Edad > 61 años
  • 37. Cuenta como TRES factores de riesgo:
    • Antecedente de tromboflebitis profunda o trombo embolia pulmonar.
  • 38.
    • Suma de factores: ________________
  • 39. Interpretación de los resultados
    • 1 factor = riesgo bajo
    • Tratamiento: medias compresivas, más ambulación temprana.
    • 2 a 4 factores = riesgo moderado
    • Tratamiento: medias compresivas, más IPC o heparina en dosis bajas.
    • 4 factores = riesgo alto
    • Tratamiento: medias compresivas, más IPC, más heparina o warfarina
  • 40. Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia Clase IV Síntomas con cualquier actividad; incluso en reposo Clase 4 Marcada limitación de las actividades de rutina Clase III Síntomas con algunas actividades de rutina; limitación de actividades Clase 3 Poca limitación con actividades de  rutina Clase II Síntomas con actividad normal; poca limitación de actividades Clase 2 Las actividades de rutina no causan  angina de pecho Clase I Asintomático con actividad física normal Clase 1 CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY NEW YORK HEART ASSOCIATION
  • 41. GRACIAS
  • 42. DERIVACIÓN OPORTUNA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
    • La conciencia quirúrgica determina la referencia del paciente acorde a la capacidad física instalada y los recursos humanos disponibles
  • 43. CONDUCTA Y ETICA EN EL QUIROFANO
  • 44. CONDUCTA Y ETICA EN EL QUIROFANO IMPLICA MUCHOS TIPOS DIFERENTES DE ACTIVIDADES ES EL MISMO PRINCIPIO COMUN CUANDO UN MIEMBRO DEL EQUIPO ESCOGE UNA CONDUCTA QUE POR BIENESTAR DEL PACIENTE EL O ELLA DEMUESTRAN UNA FIRME CONCIENCIA QUIRURGICA. LA CONCIENCIA QUIRURGICA Y LA ETICA AFECTAN DE DOS MODOS FISCAMENTE Y QUIRURGICAMENTE.
  • 45. PROTECCION FISICA DEL PACIENTE TODOS LOS QUE CUIDAN DE EL TIENEN LA RESPONSABILIDAD DE PROTEGERLO CONTRA PERJUICIOS REQUIEREN UNA VIGILANCIA CONSTANTE DURANTE PRE-OPERATORIO/TRANSOPERATORIO/POST OPERATORIO EJEMPLO CLARO EL GUANTE CONTAMINADO POR CUALAQUIER INTEGRANTE DEL EQUIPO QUIRURGICO. COMUNICAR AL CIRUJANO SI SE OLVIDO GASAS,PINZAS,ETC.
  • 46. PELIGROS FISICOS COMUNES LOS PELIGROS ELECTRICOS LOS ELECTROCAUTERIOS LA UBICACIÓN LAS CAIDAS EN LA SALA TIEMPO PERDIDO INECESARIAMENTE PELIGRO CON CIERTOS AGENTES ANESTESICOS
  • 47. PROTECCION PARA EVITAR LA TRANSMISION DE ENFERMEDAES ASEPSIA ANTISEPSIA
  • 48. PROTECCION EMOCIONAL PROTECCION ANTE DAÑOS PSICOLOGICOS LA DIGNIDAD PERSONAL DEL PACIENTE LA PROTECCION DEL MEDIO AMBIENTE LA ANSIEDAD Y EL MIEDO
  • 49. ETICA QUIRURGICA LA CONDUCTA ETICA EN LA SALA DE OPERACIONES ES INSEPARABLE DE LA CONCIENCIA QUIRURGICA. ELLA REQUIERE DE UN ALTO NIVEL DE CONCIENCIA MORAL JUNTO A UN SANO CRITERIO Y HONESTIDAD PROFESIONAL. LA ETICA PROFESIONAL DE LOS EMPLEADOS AFECTA NUMEROSAS PRACTICAS EN CIRUGIA.
  • 50. SITUACIONES QUE DEBILITAN LA CONCIENCIA Y ETICA QUIRURGICA POR PROBLEMAS DENTRO DEL DEPARTAMENTO ESTOS PUEDEN INVOLUCRAR A TODO EL PLANTEL O TAN SOLO A CIERTAS PERSONA EXISTEN FACTORES QUE HACEN QUE UNA PERSONA CON UNA BUENA ACTITUD SE CONVIERTA EN APATICA
  • 51. LA APATIA DEL EQUIPO POR EJEMPLO A NADIE LE INTERESA,ENTONCES “PORQUE A MI ME HA DE INTERESAR”
  • 52. ESTRÉS,FATIGA,MALA SALUD LA SALA DE OPERACIONES ES UN LUGAR EXTREMADAMENTE ESTRESANTE Y LAS RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS DEL PLANTEL SON ENORMES LA MALA SALUD PUEDE INFLUIR ENORMEMENTE EN LA CAPACIADAD DE TRABAJO UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERRORES Y PROBLEMAS MORALES EN CIRUGIA ES LA FATIGA LA CANTIDAD DE TRABAJO NUNCA DEBE DE EXEDER LA CAPACIDAD DEL PLANTEL PARA FUNCIONAR EN FORMA SEGURA Y PROFESIONAL.
  • 53. PROBLEMAS PERSONALES HOY EN DIA MUCHOS HOSPITALES TIENEN UN PROGRAMA PARA ASISTENCIA AL EMPLEADO CUYO OBJETIVO ES ACONSEJAR.
  • 54. ES FRECUENTE QUE EL PERSONAL QUIRÚRGICO DEMUESTR ALGUNAS PREFERENCIAS PARA TRABAJAR CON ALGUNOS CIRUJANOS. LA PERSONALIDAD DEL CIRUJANO NO DEBE DETERMINAR LA CALIDAD DEL CUIDADO DISPENSADO AL PACIENTE
  • 55. ASPECTOS LEGALES Y RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
    • Confianza necesaria. Medicamentos que no debe tomar. Dejar de fumar. Pérdida de peso en sobrepeso.
    • Instrucciones especiales de preparación y previsión de necesidades post operatorias inmediatas.
    • Carta de consentimiento informado
    • Aclaración de dudas y presupuesto aceptado