CáNcer Cervico Uterino In Situ E Invasor

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CáNcer Cervico Uterino In Situ E Invasor

  1. 1. CÁNCER CERVICOUTERINO Maribel Martínez Corrales. 7º B.
  2. 2. <ul><li>1 RA CAUSA DE MUERTE POR CANCER EN MUJERES . MEXICO </li></ul><ul><li>2 DA MAS COMUN EN LAS MUJERES DEL MUNDO. MUNDO </li></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA
  4. 4. <ul><li>AÑO 2000, MEXICO . </li></ul><ul><li>-- 1er lugar morbilidad con 21 550 casos. </li></ul><ul><li>(43 casos por c/100 000 pacientes) </li></ul><ul><li>23.5% total de tumores malignos </li></ul><ul><li>46% tumores invasivos </li></ul><ul><li>54% carcinoma in situ </li></ul>
  5. 5. <ul><li>-- 4 620 defunciones </li></ul><ul><li>- Mayoría de los casos: 25 y 44 años, el grupo que representa mayor proporción es 35 a 49 años (40.8% del total) </li></ul>
  6. 6. Factores de riesgo
  7. 7. Norma oficial mexicana (NOM-014-SSS2-1994) <ul><li>25-64 años </li></ul><ul><li>Inicio temprano de vida sexual </li></ul><ul><li>Antecedentes de ITS </li></ul><ul><li>Infección cervicovaginal por VPH </li></ul><ul><li>Múltiples parejas sexuales </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Desnutrición </li></ul><ul><li>Deficiencia de antioxidantes </li></ul><ul><li>Pacientes con inmunodeficiencias </li></ul><ul><li>Nunca haberse practicado citología </li></ul>
  8. 8. Etiología
  9. 9. <ul><li>VPH </li></ul><ul><li>Mas de 100 genotipos </li></ul><ul><li>20 infectan el cérvix uterino </li></ul><ul><li>98% carcinomas del cuello uterino y 25% de cervix </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Virus DNA </li></ul><ul><li>Genoma circular, cubierta externa </li></ul><ul><li>Doble hélice del ADN 8000 pares de bases incluidos en una capside </li></ul>
  11. 11. Genoma viral 3 regiones: <ul><li>Regio reguladora </li></ul><ul><ul><li>Secuencia para replicación y expresión de genes virales </li></ul></ul><ul><li>Región genética viral temprana </li></ul><ul><ul><li>Genes tempranos E-1 y E-2 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Replicación y control de trascripción </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Genes E-6 y e-7 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Determinan alteración del crecimiento de las cel. Infectadas. </li></ul></ul></ul><ul><li>Región tardía </li></ul><ul><ul><li>Integrada por genes L-1 y L-2 </li></ul></ul>
  12. 12. VPH en humanos <ul><li>Alto riesgo: </li></ul><ul><ul><li>16, 18 , 45, 31, 33 35 , 39, 45, 51, 52, 56 y 58. </li></ul></ul><ul><ul><li>Son los factores etiológicos causantes del 50 y 20% -- tumores malignos de cérvix. (carcinomas cervicales) </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasia intracervical (NIC) moderada o grave. </li></ul></ul><ul><li>Bajo riesgo: </li></ul><ul><ul><li>6, 11 , 42, 43 y 44 </li></ul></ul><ul><ul><li>CONDILOMAS </li></ul></ul>
  13. 13. <ul><li>Oncoproteinas E-6 y E-7 </li></ul><ul><ul><li>Proteínas virales </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad de unirse a ciertas proteínas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterar los efectos reguladores de los genes supresores de tumores p53 y Bb </li></ul></ul><ul><ul><li>transformación maligna. </li></ul></ul>
  14. 14. Anatomía patológica
  15. 15. <ul><li>Ca epidermoide91.5% </li></ul><ul><ul><li>Mas frecuente </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinoma verrugoso (evolución local agresiva, baja capacidad de invasión) </li></ul></ul><ul><li>Adenocarcinoma 3.7% </li></ul><ul><li>- diseminarse canal endicervical </li></ul><ul><li>- ocurre en sus variedades: endometrioide, cel claras, adenoideoquistico, adenoma maligno y carcinoma adenoescamoso. </li></ul><ul><li>Carcinoma adenoescamoso 1.7% </li></ul>
  16. 16. Patrón de diseminación
  17. 17. <ul><li>La unión escamocolumnar es el sitio donde se unen el epitelio columnar del endocervix y el escamoso del ectocervix. </li></ul><ul><li>Epitelio reemplaza al columnar. </li></ul><ul><li>En región escamocolumnar original. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Susceptibilidad desarrollar neoplasia maligna coincide --- periodo mayor actividad metaplàsica. </li></ul><ul><li>El proceso de transformación neoplásica --- varios años </li></ul><ul><li>Epitelio normal a cancer in situ --- lleva 5 años </li></ul><ul><li>Cáncer in situ a uno invasivo 7 a 10 años </li></ul><ul><li>La PROGRESION desde cambios neoplásicos a cáncer invasivo ---- lapso de 20 años. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Cáncer cervicouterino: </li></ul><ul><li>Tumoración se mantiene confinada a pelvis largo periodo, patrón de diseminación ordenado y predecible </li></ul><ul><li>Muestra un largo proceso de tumoración premaligna, infiltra estroma cervical, tejidos y órganos adyacentes, metástasis (preganglionares y distantes) </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Extensión directa </li></ul><ul><ul><li>Fuera del cuello uterino </li></ul></ul><ul><ul><li>Ligamentos de fijación </li></ul></ul><ul><ul><li>Ligamentos uterosacros y redondos </li></ul></ul><ul><ul><li>Conducto endocervical </li></ul></ul><ul><ul><li>Endometrio </li></ul></ul><ul><ul><li>Vagina </li></ul></ul><ul><li>Diseminación ganglionar </li></ul><ul><ul><li>Grado de penetración estromico </li></ul></ul><ul><ul><li>Ganglios paracervicales, Parametriales, obturatrices, hipogastricos, pélvico ext. </li></ul></ul><ul><li>Diseminación hematógena </li></ul><ul><li>- Pulmón, hueso, hígado y cerebro. </li></ul>
  21. 21. Escrutinio
  22. 22. <ul><li>Citología cervicovaginal o frotis de papanicolau posee una sensibilidad de 78% y una especificidad de 96% a 99%. </li></ul><ul><li>Los falsos negativos: </li></ul><ul><ul><li>Errores de muestreo </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas frecuentes en los tumores endocervicales. </li></ul></ul>
  23. 23. <ul><li>Valor predictivo: </li></ul><ul><ul><li>Depende de la prevalecía de la enfermedad en la población </li></ul></ul><ul><ul><li>Especificidad del estudio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proporción de pruebas anormales por la presencia de la enfermedad, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>79% de la citología cervical. </li></ul></ul></ul>
  24. 24. Manifestaciones clínicas
  25. 25. <ul><li>Manifestaciones ---- extensión de la enfermedad. </li></ul><ul><li>conforme progresa la etapa, parecen signos y síntomas </li></ul><ul><li>Mujeres con lesiones precursoras o carcinoma in situ: 70% estadio Ia </li></ul><ul><li>35% grado Ib </li></ul><ul><li>8% estadios II asintomático </li></ul><ul><li>Síntomas generales propios de la enfermedad: </li></ul><ul><li>- Perdida peso (anemia y síndrome urèmico) </li></ul>
  26. 26. <ul><li>En el cáncer invasor </li></ul><ul><li>Mas usual: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia transvaginal </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poscoital </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intermenstrual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Posmenopáusica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necrosis tumoral – flujo seroso o serosanguinolento maloliente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estos síntomas aparecen en fase temprana en los tumores exofìticos del ectocèrvix </li></ul></ul></ul>
  27. 27. Etapas intermedias y avanzadas <ul><li>Perdida de peso </li></ul><ul><li>Adenopatias inguinales o supraclaviculares </li></ul><ul><li>Edema de miembros inferiores </li></ul><ul><li>Secretar mal olor --- necrosis tumoral. </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Tumores mas extensos </li></ul><ul><li>Infiltración vejiga o recto --- fístula </li></ul><ul><li>- casos mas avanzados </li></ul><ul><li>Dolor pélvico </li></ul><ul><li>Dolor en territorio del nervio ciática </li></ul><ul><li>Edema de la pierna </li></ul><ul><li>Dolor lumbar (diseminación a vísceras contiguas) </li></ul><ul><li>Obstrucción linfática, vascular o uretral. </li></ul>
  29. 29. Inspección vaginal <ul><li>Cuello uterino normal a la exploracion clinica </li></ul><ul><li>Pequeña ulcera indurada </li></ul><ul><li>Lesion clasica exofitica o endofitica </li></ul><ul><li>Suele ser sangrante </li></ul><ul><li>Examen perianal, vulva y puel por riesgo de segundo tumor primario. </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Cuello uterino se palpa indurado </li></ul><ul><li>Lesion voluminosa </li></ul><ul><li>Dificultad para practicar tacto vaginal </li></ul><ul><li>Exploracion bimanual se evalua la forma, dimensiones y movilidad del utero </li></ul>
  31. 31. Diagnóstico y evaluación de la extensión de la enfermedad
  32. 32. <ul><li>Citología </li></ul><ul><li>Colposcopia </li></ul><ul><li>Conizaciòn </li></ul>
  33. 33. Factores pronóstico
  34. 34. <ul><li>Factores clinicos peor pronostico </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad ganglionar </li></ul></ul><ul><ul><li>Gran volumen tumoral </li></ul></ul><ul><ul><li>Pobre diferenciacion </li></ul></ul><ul><ul><li>Profundidad de invasion mayor de 3mm. </li></ul></ul>
  35. 35. Ib <ul><li>Peor pronostico: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad ganglionar </li></ul></ul><ul><ul><li>Invasion del espacio vascular y linfatico </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño creciente del tumor </li></ul></ul><ul><ul><li>Profundidad de penetracion al estroma cervical ascendente </li></ul></ul>
  36. 36. II, III, IV <ul><li>Presencia de enfermedad metastasica </li></ul><ul><li>Ganglios pelvicos </li></ul><ul><li>Paraàorticos </li></ul><ul><li>Tamaño creciente del tumor </li></ul><ul><li>Factor pronostico ---- enfermedad ganglionar metastàsica </li></ul>
  37. 37. Estatificación
  38. 38. FEDERACION INTERNACIONAL DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA <ul><li>Carácter Clínico </li></ul><ul><li>La etapa se establece --- Datos de exploracion fisica y estudios paraclinicos. </li></ul><ul><li>Experiencia para ser reproducible y confiable </li></ul><ul><li>Inspeccion, palpacion, colposcopia, legrado endocervical, citoscopia, rectosigmoidoscopia, urografia excretora y rx de torax. </li></ul>
  39. 39. Tratamiento
  40. 40. <ul><li>Depende de dos factores: </li></ul><ul><ul><li>Estadio clinico </li></ul></ul><ul><ul><li>Condiciones propias del paciente </li></ul></ul>
  41. 41. Ia1 <ul><li>Cono terapeutico </li></ul><ul><li>Histerectomia abdominal extrafascial sin diseccion ganglionar </li></ul>
  42. 42. Etapa clinica 1 <ul><li>El carcinoma microinvasor </li></ul><ul><ul><li>Se vincula con poco o ningun rastro de diseminacion ganglionar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cono terapeutico </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigilancia estrecha </li></ul></ul><ul><ul><li>Histerectomia total extrafascial. </li></ul></ul>
  43. 43. Etapa clinica Ib1 <ul><li>Histerectomia radical con linfadenectomia pelvica bilateral </li></ul><ul><li>Radioterapia pelvica radical </li></ul>
  44. 44. Etapa clinica 1b2 <ul><li>Quimioterapia concomitante </li></ul><ul><li>Histerectomia radical como alternativa terapeutica </li></ul><ul><li>Tratamiento coadyuvante con quimioterapia </li></ul><ul><li>Quimioradioterapia concomitante como tratamiento unico </li></ul>
  45. 45. Radioterapia <ul><li>Tratamiento de carcinoma 1b2 a Iva. </li></ul><ul><li>En la actualidad se acepta la terapeutica con quimiorradioterapia concomitante como el estandar. </li></ul><ul><li>Radioterapia exclusiva: </li></ul><ul><ul><li>Etapas tempranas Ia1 a Ib1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicacion quirurgica </li></ul></ul>
  46. 46. Etapa IIa <ul><li>Quimiorradioterapia </li></ul><ul><li>Histerectomia radical con linfadenectomia pelvica bilateral como tratamiento definitivo. </li></ul><ul><ul><li>Extension limitada a fondo de saco </li></ul></ul>
  47. 47. Etapas clinicas IIb, III, IVa <ul><li>Terapeutica a partir de quimioterapia con base en cisplatino. </li></ul><ul><li>40 mg/m2 a la semana </li></ul><ul><li>Mas radioterapia </li></ul>
  48. 48. Etapa IVb <ul><li>Quimioteraìa paleativa. </li></ul><ul><li>quimiorradioterapia </li></ul><ul><li><20% sobreviven 2 años </li></ul>
  49. 49. <ul><li>Traramiento paleativo de la enfermedad metastasica a distancia debe individualizarse </li></ul><ul><li>-- radioterapia: eleccion en metastasis oseas asintomaticas. </li></ul><ul><li>-- quimioterapia paleativa es una opcion para el control del dolor. </li></ul>
  50. 50. Quimioterapia concomitante con radioterapia como tratamiento definitivo <ul><li>La supervivencia --- 5 años </li></ul><ul><li>IIb 65% </li></ul><ul><li>III 40% </li></ul><ul><li>IVa 15% </li></ul><ul><li>Sinergia entre radioterapia y quimioterapia </li></ul><ul><li>Agentes mas empleados son mitomicina C, floururacilo y cisplatino. </li></ul>
  51. 51. Complicaciones de la quimioterapia <ul><li>Toxicidad hematologica y digestiva moderada y controlable </li></ul><ul><li>Urinarias graves --- fistulas 2% </li></ul><ul><li>Estenosis vaginal grave en mas del 50% de las que reciben dosis curativas de radio causan ablacion ovarica. </li></ul>
  52. 52. Quimioterapia coadyuvante <ul><li>Histerectomia radical </li></ul><ul><li>Ganglios metastasicos </li></ul><ul><li>Afeccion del parametrio o borde vaginal positivo tienen un alto grado de recurrencia </li></ul><ul><li>Indicados administracion de quimio y radio. </li></ul>
  53. 53. Seguimiento <ul><li>2 primeros años 80 – 90% de recurrencias </li></ul><ul><li>revision trimestral --- primer año </li></ul><ul><li>Segundo año --- 4 meses </li></ul><ul><li>Tercer año --- 6 meses </li></ul><ul><li>Al quinto </li></ul><ul><li>Sexto año una cada año </li></ul><ul><li>Urografía excretora o TC se practica 3 meses después de la histerectomía radical. </li></ul>
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