Dott. FtR Angelo Longoni    Riabilitazione Specialistica Neuromotoria“Lavorare”          con la tracheo                  M...
I parenti, informati dell’incontro di aggiornamento, hanno acconsentito alla ripresa foto-video
Cosa significa accogliere un paziente               portatore di cannula tracheale?1- Predisporre un programma di gestione...
Problemi connessi alla cannula tracheale?- Occlusione della tracheotomia- Sanguinamento (aspirazione)- Problemi di fonazio...
Consegne ?             5
Tipologia di cannule- Cuffiate e non cuffiate- Fenestrate e non fenestrate- Con o senza controcannula- “Parlanti”: Vocal-a...
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Problemi di cuffiatura                         7
Blu di metilene: cuffiatura non corretta                                           9
Manometro            6
Protocollo di MarianoS. Anna Como                              S. Anna ComoRiabilitazione                            Riabi...
La decisione di liberare il Paziente dallatracheotomia è spesso basata su criterisoggettivi. Criteri indispensabili per in...
Vantaggi1. Standardizzare i trattamenti c/o la ns. U.O.   indirettamente dalla figura coinvolta2. Minimizzare gli errori3....
TeamMedico : valutazione clinica del paziente edecisione della tempistica( chiusura notturna,decannulazione). Fisioterapis...
Inizio precoce del trattamento       (procedura da automatizzare) Il medico segnala in cartella, nel progettoriabilitativo...
Valutazione e preparazione cartella fisioterapica respiratoriaNell’ultima pagina                     Nell’ultima pagina   ...
Ausili per la DisostruzioneControllo della postura
Ausili per la Disostruzione                    PEP con bottigliaValvola PEP
Ausili per la DisostruzioneAssistenza tosse                     Accelleratore di flussoAmbu                              P...
Organizzazione del lavoro ?-In genere la Pep viene messa intorno alleore 8, dopo di che i colleghi infermierimettono filtr...
Errori: peso e oscillazioni non          sono ideali
Errori: spostamento tracheo
Chiusura In considerazione del fatto che le vie naturali aumentano lospazio morto ( aumento della fatica respiratoria) la ...
Intervista sulla chiusura della tracheoD. Mi racconti la prima volta che ti hanno chiuso?R. Mi hanno detto che questa qui ...
Appena le secrezioni o la salivazione diminuisce si prova achiudere il paziente. Col manometro si rilevano gli indicipress...
Per ottenere quest’obiettivo possiamo seguiredue distinte modalità: parziale (relativo aldiametro di chiusura) o progressi...
Chiusura parziale - Mantenendo la cannulascuffiata e il monitoraggiosaturimetrico permanente, siapplica alla tracheo unava...
Chiusura tracheo finale con I             vari tappiCannula scuffiata! Attenzione: pericolo di vita
Valvole fonatorie
Avvicinamento alla decannulazione              o
Interruzione weaning - Tutto il personale deve monitorare i segni di distressrespiratorio (la desaturazione del Paziente ,...
Chiusura progressiva Il paziente viene tenuto chiusocon tempi progressivamente piùlunghi fino a che è in grado distare chi...
Problemi in palestra   Aria ambiente o ossigeno ?Satura correttamente o desatura?
ErroriL’ossigeno si misura col saturimetro. Dita fredde, unghierovinate, lo smalto, troppa luce nella stanza possonocausar...
Curva di dissociazione   dell’emoglobina                         37
1° Cambio di posizione       e se non migliora    Supino                 Seduto-Verticale                                 ...
2° Aprire la tracheo                       39
3° Ossigeno secondo prescrizione                               40
Principali complicanze legate all’O2: - Riduzione della ventilazione - Aumento della CO2 - Riduzione dell’attivita’ mucoci...
Cuffiatura?Se ha molte secrezioni..si                             42
In caso di secrezioni, aspiro? NO           Tosse valida           PCEF>170lt/m           MIP > 40cmH2O,           MEP > 4...
Stimolo della tosse                      44
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Aspirazione ?   SiTosse non validaPCEF <170/m                              46
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Emergenza SpO2: < 85%                                1 Aspirare                (45%)                                2 Puli...
Nel caso in cui il paziente si         decannula “da solo” ?                     Controllare aspetto generale:            ...
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The procedure of tracheal weaning of Mariano Comense Hospital

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Lavorare con la tracheo, Dott. FtR Angelo Longoni

  1. 1. Dott. FtR Angelo Longoni Riabilitazione Specialistica Neuromotoria“Lavorare” con la tracheo Mariano Comense Formazione sul campo 2011 1
  2. 2. I parenti, informati dell’incontro di aggiornamento, hanno acconsentito alla ripresa foto-video
  3. 3. Cosa significa accogliere un paziente portatore di cannula tracheale?1- Predisporre un programma di gestione dellatracheocannula:- Controllo dello stoma.- Controllo della cannula.- Controllo delle secrezioni bronchiali : quantità, colore, odore.- Monitorizzazione della saturazione emoglobinica periferica durante i periodi di chiusura della cannula.- Controllo della F.R. : valutare segni distress .-Predisporre un programma di weaning tracheale-Tutto non a carico del reparto che l’ha posizionata ma di chi lo riceve 4
  4. 4. Problemi connessi alla cannula tracheale?- Occlusione della tracheotomia- Sanguinamento (aspirazione)- Problemi di fonazione e deglutizione (disfagia)- Stenosi, granulomi- Dislocazione della cannula- Weaning- Consegne al personale 5
  5. 5. Consegne ? 5
  6. 6. Tipologia di cannule- Cuffiate e non cuffiate- Fenestrate e non fenestrate- Con o senza controcannula- “Parlanti”: Vocal-aid Portex, e similari- Minitrach- Bottone tracheale o stomastentMateriali: - Metallo( in disuso)- PVC morbido (Portex, Rusch,Mallinkrodt…)- PVC semirigido (Shiley,Rusch,Tracoe,….)- PVC armato (Rusch, Mallinkrodt,…)- Silicone morbido (Bivona,….)-
  7. 7. ?
  8. 8. Problemi di cuffiatura 7
  9. 9. Blu di metilene: cuffiatura non corretta 9
  10. 10. Manometro 6
  11. 11. Protocollo di MarianoS. Anna Como S. Anna ComoRiabilitazione RiabilitazioneSpecialistica Specialistica Decannulazioni 2008: 13 (1 Neuro-12 Resp) 2009: 5 (4 Neuro-1 Resp) 2010: 5 ( Neuro) 2011: 9 +3/4 in trattamento ( 4 Neuro + 3/4 -5 Resp)
  12. 12. La decisione di liberare il Paziente dallatracheotomia è spesso basata su criterisoggettivi. Criteri indispensabili per iniziare le proceduredi svezzamento sono:1. Collaborazione attiva del paziente ? 2. Stabilità clinica, 3. Integrità anatomica tracheale, 4. Accettabile forza dei muscoli in-espiratoriChristopher L.K.: Tracheostomy Decannulation. Respiratory Care (2005), 50 (4):538-541Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C, Delmastro M, PiaggiG, et al. Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilatedpatients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome.Intensive Care Med 2003;29(5):845–848.
  13. 13. Vantaggi1. Standardizzare i trattamenti c/o la ns. U.O. indirettamente dalla figura coinvolta2. Minimizzare gli errori3. Svolgere un’azione educazionale per il personale nuovo assunto.
  14. 14. TeamMedico : valutazione clinica del paziente edecisione della tempistica( chiusura notturna,decannulazione). Fisioterapista: disostruzione e procedura disvezzamento dalla tracheotomia. Personale infermieristico: osservazione,continua, del paziente e segnalazione dieventuali criticita’.
  15. 15. Inizio precoce del trattamento (procedura da automatizzare) Il medico segnala in cartella, nel progettoriabilitativo, lo svezzamento della tracheo e avvertei terapisti coinvolti nel trattamento ( motorio erespiratorio).
  16. 16. Valutazione e preparazione cartella fisioterapica respiratoriaNell’ultima pagina Nell’ultima pagina In palestra c’è il nominativo dei pazienti in trattatamento Cartella Cartella Infermieristica Clinica neuromotoria Medica 16
  17. 17. Ausili per la DisostruzioneControllo della postura
  18. 18. Ausili per la Disostruzione PEP con bottigliaValvola PEP
  19. 19. Ausili per la DisostruzioneAssistenza tosse Accelleratore di flussoAmbu Percussionaire 19
  20. 20. Organizzazione del lavoro ?-In genere la Pep viene messa intorno alleore 8, dopo di che i colleghi infermierimettono filtro o tappo in base alledisposizioni.- Gli altri ausili, vengono utilizzativerso le ore 10 o alle 13.Il paziente quando va in palestra puòessere disturbato da un aumento eccessivodelle secrezioni, prodotte dagli strumenti?.Si - NoLavoro da organizzare coi colleghi! 20
  21. 21. Errori: peso e oscillazioni non sono ideali
  22. 22. Errori: spostamento tracheo
  23. 23. Chiusura In considerazione del fatto che le vie naturali aumentano lospazio morto ( aumento della fatica respiratoria) la cuffiatura dellatracheo impedisce il passaggio di aria verso l’alto. Problemi psicologici. Possibile sensazione di paura!!
  24. 24. Intervista sulla chiusura della tracheoD. Mi racconti la prima volta che ti hanno chiuso?R. Mi hanno detto che questa qui non andava benecome cannula e ci voleva questa e l’hanno messa.Praticamente mi hanno chiuso completamente l’aria eio mi sono sentito perso, non ho visto più niente, hovisto buio. Allora hanno visto che sono diventatobianco e l’hanno tolta e messo questa col buco.D. Questa seconda volta come è andata?R. Questa seconda volta tu mi hai chiuso pianopiano ( tappo forato) e non me ne sono neancheaccorto. Con un pò di pazienza si può fare di tutto. 29
  25. 25. Appena le secrezioni o la salivazione diminuisce si prova achiudere il paziente. Col manometro si rilevano gli indicipressori.
  26. 26. Per ottenere quest’obiettivo possiamo seguiredue distinte modalità: parziale (relativo aldiametro di chiusura) o progressiva (tenendoconto del tempo di chiusura). Queste procedurevengono distinte solo a scopo didattico ma nellarealtà possono avvenire contemporaneamente.
  27. 27. Chiusura parziale - Mantenendo la cannulascuffiata e il monitoraggiosaturimetrico permanente, siapplica alla tracheo unavalvola fonatoria o, inalternativa a questo presidio,un tappo di gomma , su cui sipuò praticare un foro alcentro di 2 ~ 3 mm didiametro.
  28. 28. Chiusura tracheo finale con I vari tappiCannula scuffiata! Attenzione: pericolo di vita
  29. 29. Valvole fonatorie
  30. 30. Avvicinamento alla decannulazione o
  31. 31. Interruzione weaning - Tutto il personale deve monitorare i segni di distressrespiratorio (la desaturazione del Paziente ,SpO2 <90%, oFr >35, agitazione e sensazione di fame d’aria). In questesituazioni si toglie il tappo e si rimette il filtroumidificatore e l’ossigeno, se necessario, secondoindicazione medica.
  32. 32. Chiusura progressiva Il paziente viene tenuto chiusocon tempi progressivamente piùlunghi fino a che è in grado distare chiuso tutto il giorno senzasegni di fatica. A questo punto si SpO2esegue il “Test di Occlusione”,cioè la chiusura completa per 48 hconsecutive della cannula. Durante la notte viene effettuata FCla registrazione della saturimetria. In caso di superamento dellaprova il paziente rimane semprechiuso, viene fatta una fibroscopiae se tutto negativo può esseredecannulato.
  33. 33. Problemi in palestra Aria ambiente o ossigeno ?Satura correttamente o desatura?
  34. 34. ErroriL’ossigeno si misura col saturimetro. Dita fredde, unghierovinate, lo smalto, troppa luce nella stanza possonocausare un errore fino al 4%. 36
  35. 35. Curva di dissociazione dell’emoglobina 37
  36. 36. 1° Cambio di posizione e se non migliora Supino Seduto-Verticale 38
  37. 37. 2° Aprire la tracheo 39
  38. 38. 3° Ossigeno secondo prescrizione 40
  39. 39. Principali complicanze legate all’O2: - Riduzione della ventilazione - Aumento della CO2 - Riduzione dell’attivita’ mucociliareControllare se il paziente è un BPCO 41
  40. 40. Cuffiatura?Se ha molte secrezioni..si 42
  41. 41. In caso di secrezioni, aspiro? NO Tosse valida PCEF>170lt/m MIP > 40cmH2O, MEP > 40Cm H2O, 43
  42. 42. Stimolo della tosse 44
  43. 43. 48
  44. 44. Aspirazione ? SiTosse non validaPCEF <170/m 46
  45. 45. 34
  46. 46. 35
  47. 47. 36
  48. 48. 37
  49. 49. 38
  50. 50. 39
  51. 51. 40
  52. 52. 41
  53. 53. 42
  54. 54. 43
  55. 55. 44
  56. 56. 45
  57. 57. Emergenza SpO2: < 85% 1 Aspirare (45%) 2 PulireAllertare medico e infermieri 3 Ambare 59
  58. 58. Nel caso in cui il paziente si decannula “da solo” ? Controllare aspetto generale: Respira spontaneamente senza presentare cianosi o difficoltà respiratoria? Si: No: • Chiamare il medico• Chiamare il medico e non procedere • Tentare di reinserire la cannula • O2
  59. 59. 50

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