6)cuore e cardiocircolatorio

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6)cuore e cardiocircolatorio

  1. 1. SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIOSISTEMA CARDIOCIRCOLATORIOMalattie⇒ causa + frequente di morteMalattie⇒ causa + frequente di morte⇓ afflusso⇓ afflusso ⇒ Impatto funzionale eesofferenza cellulare ⇒ Impatto funzionale sofferenza cellulare⇓ deflusso⇓ deflusso Infarti Infarti Società evolute ⇒ nutrizione eccessiva ⇒ ateroma ⇒ Gangrena Gangrena Società evolute ⇒ nutrizione eccessiva ⇒ ateroma ⇒ Aneurismi Aneurismi Trombosi Trombosi I.C. I.C. Sistemica Sistemica Emorragia cerebrale Emorragia cerebrale Ipertensione I.R. I.R. Ipertensione Aterosclerosi Aterosclerosi Polmonare Polmonare Aneurismi Aneurismi
  2. 2. CUORECitotipi:-Cellule P - Nodo seno-atriale (PACE-MAKER) - Oscillatori del Ca, pompe e canali  variazioni [ioniche]  autoritmicità principale - Giunzioni comunicanti asimmetriche  vettorialità e direzionalità dell’eccitazione-Cellule transizionali - Periferia nodo seno-atriale e atrio-ventricolare  CONDUZIONE - Oscillatori del Ca, pompe e canali  variazioni [ioniche]  autoritmicità residua-Cellule di Purkinje -Fascio di His e ramificazioni  CONDUZIONE -Connessine  giunzioni comunicanti asimmetriche  vettorialità-Miocardociti di lavoro -Bassa autoritmicità -60% materiale sarcomerico orientato secondo l’onda della contrazione -Cellule non sinciziali unite dai dischi intercalari (giunzioni strette e comunicanti)Connessine cardiache -Dodecapolimeri -Almeno 20 tipi diversi di cui 5 nei tessuti cardiaci -Implicate nella regolazione della velocità di conduzione e nella morfogenesi (30.2  ↓ conduzione, 40 e 43 conduzione rapida, 45  morfogenesi)
  3. 3. CUORE Regolazione intrinseca:  adeguamento a precarico e postcarico - autoritmicità - cronotropismo - conduttività - dromotropismo - eccitabilità (anche esogena) - batmotropismo ( eccitazioni ectopiche) - contrattilità - inotropismo (velocità di contrazione e di rilasciamento) Regolazione estrinsecaOrmoni: insulina, catecolamine, glucocorticoidi, T3 e T4, ANP, BNP, VIP, Sost P, etc  regolazione cardiotrofine, IGF1, EGF  Akt regolazione genica (anche mi-RNA) integrità + adattamento
  4. 4. CUORE
  5. 5. CUOREConsumo ossigeno a riposo: 10% del globale dell’organismoFlusso coronarico: 5% del totaleEstrazione ossigeno: 70-90%↓Sensibilità all’ischemiaMetabolismo: 65% ac. Grassi – 35% glucosio – (0-5%) corpi chetonici Carnitina InsulinaAc. Grassi  ↓ fosfofruttochinasi  ↓glicolisiAcetilCoA ↓ piruvato deidrogenasi  ↓glicolisiCreatin-kinasi trasferimento legami energetici del creatin-fosfatoGlicogeno molto rappresentato solo come riserva locale (glicolisi)Ipossia cronica↑flusso↑ac. grassi non ossidabilisteatosi cardiacaIpossia acuta blocco pompe + acidosi (glicolisi) necrosi (20’) + eccit.
  6. 6. CUOREDinamica cardiaca:A)Relazione lunghezza miocita – forza di contrazione (Starling) Ottimale: 2.2 µm  massimo numero di ponti tra actina e miosina < 2 µm  eccessiva sovrapposizione > 2.4 µm  tendenza al disimpegno tra actina e miosina > 3.5 µm  totale disimpegno tra actina e miosinaB)Modulazione della contrattilità aspetti energetici cellulari componenti molecolari (organizzazione vettoriale) componenti biochimico- metabolicheMantenimento di identica gittata tra le due sezioni del cuore
  7. 7. CUOREPORTATA CIRCOLATORIA= GC x ν volemia pre-carico versamenti pleuro-pericardici, pericarditi sistole atriale tono artero-venoso  ritornoGC pressione arteriosa/ resistenze periferiche post-carico viscosità del sangue ostacoli al flusso contrattilità tono simpatico – catecolamine inotropismoν  adrenergica- max 170 (220 in atleti) (>↓riempimento telediastolico)
  8. 8. CUORERISERVA CARDIACAPORTATA A RIPOSO: 3 -4.5 L/min ↑ gittata sistolica (↑ vasodilatazione ↑ ritorno venoso ↑ precarico) ↑ aumento contrattilità  ↑ frazione eiezione ↑ ν ( ↓ flusso coronarico)PORTATA SOTTO SFORZO (risposta adrenergica): 15 – 30 L/min - redistribuzione flusso sanguigno ↑ frazione di estrazione ossigeno nei muscoli ↑ metabolismo anaerobio (fino al 5%  acidosi lattica) (25% in I.C.)
  9. 9. CUORELAVORO CARDIACOFase statica (isometrica) = V x p telediast.  V x p art (aorta o polm)Fase dinamica: mv2/2g (m=massa ematica, v= velocità iniziale) L = Vp + mv2/2gVp aorta = 70ml x 100 mm Hg A riposo componente dinamica trascurabileVp polmonare = 70ml x 15 mm Hg Sotto sforzo: ≤ 20%V media = 0.6 m/secEsempi di condizioni patologiche:Stenosi: ad es. 1/3 orifizio  1/9 superficie  ↑ 9v  81x lavoro  ipertrofiaReflusso:  caput mortum  ↑ V e ↑ m  ipertrofia (variabile) e dilatazione
  10. 10. CUOREIpertrofia
  11. 11. IPERTROFIA DA LAVORO DEL CUORE E’ABBASTANZA REVERSIBILE SE RIMOSSA LA CAUSA : IL VOLUME RITORNA LENTAMENTE ALLA NORMA E’ UNA IPERTROFIA VERAFIBRA MUSCOLATRE AUMENTA DI CIRCA 3 VOLTE IL NUCLEO AUMENTA MOLTISSIMOIL LETTO CAPILLARE NON AUMENTA IN PROPORZIONE SQUILIBRIO FRA RETE CAPILLARE E PARENCHIMA DA NUTRIRE
  12. 12. LA FIBRA IPERTROFICA E’ MALNUTRITA E’ IN GRADO DI SVOLGERE LE SUE FUNZIONI IN FASE DI RIPOSO, MA RESISTE MENO DURANTE GLI SFORZI (ridotta contrattilità complessiva) L’IPERESPRESSIONE PROTEICA CHE CONDUCE AD IPERTROFIA PRODUCE PROTEINE CHE HANNO FUNZIONALITA’ RIDOTTA NEL MECCANISMO DI CONTRAZIONE NELL’IPERTROFIA CARDIACA SI VERIFICA UN AUMENTO PROGRESSIVO DEI FENOMENI APOPTOTICI: PERIDITA DEGLI ELEMENTI CONTRATTILI SI PRODUCE ANCHE UN’ALTERAZIONE DEI POTENZIALIDI MEMBRANA : AUMENTA L’INCIDENZA DELLE ARITMIE
  13. 13. I SEGNI DELL’ANOSSIA E DELLA MALNUTRIZIONECOMPAIONO IN FORMA DI INSUFFICIENZA CARDIACA NEL TEMPO SI MANIFESTANO PROCESSI REGRESSIVI FINO ALLA NECROSI CHE SI ASSOCIANO AD UNA IPERPLASIA FIBROBLASTICA CON PROGRESSIVO INCREMENTO DELLA MATRICE: IL CUOREIPERTROFICO APPARE COME CUORE FIBROTICO ANCHE IN VIRTU’ DELLA RIDOTTA NEOANGIOGENESI POSSIBILE
  14. 14. CUOREIpertrofia-Vera-Falsa (amiloidosi, glicogenosi, lipidosi etc) Aumento omogeneo senza disorganizzazione vettoriale TGFβ  Fibrosi Disorganizzazione vettoriale 1)Ipotrofia -2)Aggiunta elementi in serie
  15. 15. CUOREIpertrofia
  16. 16. CUORE IpertrofiaLivelli di Ca++Mutazioni : Fosfolambano (PLN)  inattivazione PKA  no inattivazione SERCA 2a (ATP-asi Ca dip) SERCA 2a  persistenza Ca nel citosol  ipertrofia ecc + danno e degradazione sarcomeri HAX-1 (proteina antiapoptotica che lega HS-1 simile alla cortactina che lega la F-actina)
  17. 17. CAUSE PATOLOGICHE DI IPERTROFIA CARDIACA-Ipertensione-Obesità-Difetti valvolari (stenosi, insufficienze)-Malattie congenite-Cardiomiopatie ipertrofiche ed ipertrofico-dilatativeLIMITI DELL’UTILITA’FUNZIONALE DELLEIPERTROFIE TEF-1 MEF-2 Superficie ∝ r2 Volume ∝ r3
  18. 18. CUOREIpertrofia e scompenso-Rapporto superficie-volume-Alterazione matrice-Alterata geometria cavità ventricolari-Iperplasia microtubulare  ostacolo meccanico-Alterazioni trasporto del calcio  rallentamento trasferimento Ca   contrattilità e morte-Dissaray sarcomerico  scompaginamento e disorganizzazione vettoriale-Riorganizzazione energetica con metabolismo glucidico (downregolazione tramite PPAR/RXRche si legano ai repressori trascrizionali Sp1, Sp3, COUP-TF  ↓ carnitina palmitoil trasferasie acilcoenzima A-deidrogenasi  ↑ glicolisi anaerobia  acidosi e ↑ stress ossidativo)
  19. 19. CUOREDilatazione
  20. 20. Malattie cardiache: (principale causa di morte nei paesi occ. Tra i 30 e i 50 anni)) Congenite ) Acquisite PericardioPossono interessare: Miocardio Endocardio (specie le valvole)Patologia cardiaca⇒riduzione efficienza della pompa ⇒insufficienza cardiaca (IC)
  21. 21. PATOLOGIE CARDIACHE INFANTILI PATOLOGIE CARDIACHE INFANTILISoprattutto si parla di patologie congenite Soprattutto si parla di patologie congeniteSintomatologia dopo la nascita: Sintomatologia dopo la nascita:Cianosi (si, no, precoce ootardiva), dispnea, ridotto sviluppo Cianosi (si, no, precoce tardiva), dispnea, ridotto sviluppoFattori infettivi, alcool, altri fattori teratogeni non identificabili Fattori infettivi, alcool, altri fattori teratogeni non identificabiliA) A) Ostruzioni al flusso Ostruzioni al flussoB) B) Shunts ShuntsC) C) Cardiomiopatie (rare) Cardiomiopatie (rare)D) D) Tesaurismosi autosomiche (glicogenosi) Tesaurismosi autosomiche (glicogenosi)E) E) Febbre reumatica Febbre reumatica
  22. 22. Malattie cardiache congenite• Eziologia 90% causa sconosciuta Durante lo sviluppo cardiaco, insulti di diversa origine possono intervenire tra la 9a e la fine della 16a settimana (completamento dello sviluppo cardiaco) Anomalie cromosomiche (es. trisomia 13,18,21) Sindromi ereditarie mendeliane (Marfan, Ehlers-Danlos) possono essere associate con anomalie cardiache specifiche e con lo sviluppo abnorme di altri organi/sistemi Cause ambientali (es. rosolia materna, alcool, fumo)
  23. 23. PATOGENESI DELLE MALFORMAZIONI CONGENITE –GENI IMPLICATI NELLA MORFOGENESIGeni homebox (HOX)sequenza conservata - DNA binding - attivazione sequenzialemorfogenesi arti, vertebre, struttura craniofacciali (TGF e FGF)Geni pairedbox (PAX)sequenza conservata - DNA binding  fattori trascrizionali attivisingolarmenteProto-oncogeni
  24. 24. AcianoticheCause (left-to-right shunts)• Difetti interventricolari, che in genere intervengono nella parte membranacea del setto. La rilevanza clinica dipende in genere dal volume dello shunt e dall’associazione con altri difetti Quadro clinico• Difetti interatriali 1. Ostium primum (5%) = parte inferiore del setto • Scompenso cardiaco dx sopra la valvola atrioventricolare (+ anomalied delle valvole AV) 2. Ostium secundum (90%) = centro del setto atriale in corrispondenza del foramen ovale; questo puo’ essere dovuto a septum primum, septum secundum, • Ipertensione polmonare o entrambi secondaria (dovuta ad aumento 3. Cuscinetto endocardico (difetto atriale, ventricolare o canale AV comune) della pressione e del flusso) 4. Seno venoso (5%) = parte superiore del setto atriale, anomalo ritorno venoso dalle vene polomari nella 5. vena cava superiore o atrio destro Foramen ovale (in genere non clinicamente • La pressione del ventricolo dx rilevante) puo’ superare quella del sinistro e• Dotto arterioso pervio = il sangue ossigenato fluisce si puo’ avere una inversione dello dall’aorta all’arteria polmonare, privando la circolazione shunt (cianosi) sistemica di sangue ossigenato (possibile ipertensione polmonare);indometacina (per chiudere) o prostaglandina E per mantenerlo pervio se necessario
  25. 25. Cianotiche(Right-to-left shunts)Quadro clinico• Cianosi (emoglobina ridotta nel sangue capillare supera i 5g/dl, indipendentemente dal contenuto Hb totale e dal % di Hb che ha legato O 2)• Embolismo paradosso (emboli venosi che bypassano la circolazione polmonare ed entrano direttamente nella circolazione sistemica
  26. 26. Shunts sinistra-destra Shunts sinistra-destra 1) Difetto del setto interatriale (per lo + difetto dell’ostium secundum) 1) Difetto del setto interatriale (per lo + difetto dell’ostium secundum) 2) Difetti del setto interventricolare (difetti + grandi nella parte muscolare, più piccoli 2) Difetti del setto interventricolare (difetti + grandi nella parte muscolare, più piccoli in quella membranosa (malattia di Roger) in quella membranosa (malattia di Roger) 3) Pervietà del dotto arterioso (shunt aorto-polmonare) (più frequente nelle donne) (da 3) Pervietà del dotto arterioso (shunt aorto-polmonare) (più frequente nelle donne) (da operare) operare) Talvolta paucisintomatici se piccoli, scoperti solo in età adulta per I.C. di n.d.d.. Talvolta paucisintomatici se piccoli, scoperti solo in età adulta per I.C. di n.d.d..
  27. 27. Shunts destra-sinistra Shunts destra-sinistra Tetralogia di Fallot Tetralogia di Fallot -- Difetto del setto interventricolare Difetto del setto interventricolare -- Aorta aacavaliere oodestroposta ⇒ cianosi (no nella trilogia) Aorta cavaliere destroposta ⇒ cianosi (no nella trilogia) -- Stenosi della polmonare (cono valvolare oocuspidi) ⇒ ipoperfusione polmonare Stenosi della polmonare (cono valvolare cuspidi) ⇒ ipoperfusione polmonare -- Ipertrofia ventricolare dx Ipertrofia ventricolare dx Pentalogia di Fallot Pentalogia di Fallot -- Come sopra Come sopra -- Comunicazione interatriale Comunicazione interatrialeTetralogia di Fallot e’ la causa piu’ frequente di cianosi nei giovani e negli adulti Ha 4 anomalie specifiche: 1. Stenosi dell’arteria polmonare 2. Ipertrofia del ventricolo dx 3. DIV 4. Aorta a cavaliere del setto interventricolare La rilevanza clinica della Fallot sta nel grado di ostruzione dell’efflusso dal V dex. Attraverso il difetto interv., sangue deossigenato passa nel ventricolo sinistro, l’aorta tende ad allargarsi e sangue ‘ progressivamente sottratto al territorio polmonare)
  28. 28. Ostruzioni al flussoOstruzioni al flussoStenosi aortica Stenosi aorticaIn genere con valvola bicuspide ⇒ disturbi in età avanzata (calcificazioni, etc.) In genere con valvola bicuspide ⇒ disturbi in età avanzata (calcificazioni, etc.)Varianti: sottovalvolare eesopravalvolare (associate oomeno aacoartazione aortica) Varianti: sottovalvolare sopravalvolare (associate meno coartazione aortica)Coartazione aortica Coartazione aorticaIn genere in prossimità del dotto che èèchiuso In genere in prossimità del dotto che chiuso⇒ Ipertensione aamonte eeipotensione aavalle ⇒ Ipertensione monte ipotensione valleVariante: coartazione preduttale (stenosi di un tratto lungo con dotto pervio) Variante: coartazione preduttale (stenosi di un tratto lungo con dotto pervio)Trasposizione dei grandi vasi Trasposizione dei grandi vasiSopravvivenza possibile solo se c’è uno shunt atriale ooventricolare oola persistenza del dotto Sopravvivenza possibile solo se c’è uno shunt atriale ventricolare la persistenza del dotto
  29. 29. Coartazione dell’aorta – Preduttale o infantile = restringimento dell’aorta prossimale all’apertura del dotto arterioso – Postduttale o adulto = restringimento dell’aorta distale all’apertura del dotto; tipo piu’ comune che consente la sopravvivenza
  30. 30. Stenosi o atresia della valvola aortica L’atresia completa e’ incompatibile con la vita neonatale La valvola aortica bicuspide puo’ essere asintomatica ma puo’ portare ad endocarditi infettive, sovraccarico sinistro e morte improvvisa. Questa e’ la causa piu’ comune di stenosi aortica
  31. 31. Tronco arterioso• Tronco arteriosio persistente (o unico) = mancata separazione di aorta e arteria polmonare; il tronco riceve sangue da entrambe le cavita’ ventricolari (cianosi); in genere questo si associa DIV (parte membranacea)
  32. 32. Trasposizione dei grossi vasiTrasposizione dei grossi vasi =si ha per una mancata rotazione delsetto tronco-conale. Il quadro piu’classico e’ dato dall’origine dell’aortadal ventric Dx e la polmonare dalventric Sin. In genere, ci sono altreanomalie associate come peristenza deldotto di Botallo, difetto interatriale ointerventricolare o foramen ovalepervio. Questo mix di sangue venoso esistemico permette in genere lasopravvivenza
  33. 33. Atresia della polmonareStenosi o atresia della valvola polmonare Il tronco polmonare puo’ non avere apertura sufficiente (o nulla) al livello della valvola polmonare (se la stenosi e’ severa c’è cianosi)
  34. 34. MALATTIE DEL PERICARDIOMALATTIE DEL PERICARDIOa) acuta a) acuta Essudato ricco di fibrina ⇒ sfregamento + edema Essudato ricco di fibrina ⇒ sfregamento + edemab) cronica b) cronica
  35. 35. Malattie del miocardio
  36. 36. a) Cardiomiopatia dilatativa primitiva a) Cardiomiopatia dilatativa primitivaLe pareti stirate, assottigliate, camere dilatate, muscolo ipocontrattile Le pareti stirate, assottigliate, camere dilatate, muscolo ipocontrattilePressione telediastolica elevata Pressione telediastolica elevata
  37. 37. b) Cardiomiopatie dilatative secondarie b) Cardiomiopatie dilatative secondarieLe pareti stirate, assottigliate, camere dilatate, muscolo ipocontrattile Le pareti stirate, assottigliate, camere dilatate, muscolo ipocontrattilePressione telediastolica elevata Pressione telediastolica elevata-- Distruzione proteine miofibrillari per infezione virale? (patogenesi autoimmunitaria??) Distruzione proteine miofibrillari per infezione virale? (patogenesi autoimmunitaria??)-- Alcool  acetaldeide  alterazioni metabolismo energetico eemobilizzazione Ca ++ Alcool  acetaldeide  alterazioni metabolismo energetico mobilizzazione Ca ++-- Peri-partum Peri-partum-- Ciclofosfamide, cocaina, antracicline, cobalto, etc. Ciclofosfamide, cocaina, antracicline, cobalto, etc.Tipo particolare: displasia ventricolare destra aritmogena (ARVD) in cui gran parte Tipo particolare: displasia ventricolare destra aritmogena (ARVD) in cui gran parte della parete del Vsin èèsostituita da tessuto adiposo (autosomica) (alta mortalità) della parete del V sostituita da tessuto adiposo (autosomica) (alta mortalità) sin
  38. 38. Cardiomiopatia ipertrofica Cardiomiopatia ipertroficaLe pareti ventricolari eespecie il setto sono enormemente ispessiti in modo asimmetrico Le pareti ventricolari specie il setto sono enormemente ispessiti in modo asimmetricoFibre muscolari irregolarmente ramificate Fibre muscolari irregolarmente ramificateAnormalità distribuzione pressioniAnormalità distribuzione pressioni50% autosomica dominante 50% autosomica dominanteMorte improvvisa da sforzo ooforme + lievi con affaticabilità, dispnea, etc.Morte improvvisa da sforzo forme + lievi con affaticabilità, dispnea, etc.
  39. 39. Cardiomiopatia ipertrofica Cardiomiopatia ipertrofica Disarray sarcomerico
  40. 40. Cardiomiopatie restrittive Cardiomiopatie restrittive
  41. 41. MALATTIE DELL’ENDOCARDIOMALATTIE DELL’ENDOCARDIORare le malattie primitive dell’endocardio non valvolare Rare le malattie primitive dell’endocardio non valvolare1) Effetto tardivo di un infarto subendocardioco ⇒ ispessimento dell’endocardio ⇒ rischio 1) Effetto tardivo di un infarto subendocardioco ⇒ ispessimento dell’endocardio ⇒ rischio di trombosi parietale di trombosi parietale2) Ispessimento endocardico da traumatismo emodinamico (stenosi valvolari, insufficienza, 2) Ispessimento endocardico da traumatismo emodinamico (stenosi valvolari, insufficienza, etc.) etc.)3) In genere aacarico del cuore sin, aadx se c’è uno shunt 3) In genere carico del cuore sin, dx se c’è uno shunt4) Diffusa sostituzione con tessuto fibroelastico nella fibroelastosi endocardica 4) Diffusa sostituzione con tessuto fibroelastico nella fibroelastosi endocardica5) Ispessimento fibroso nella fibrosi endomiocardica 5) Ispessimento fibroso nella fibrosi endomiocardica Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca
  42. 42. Malattie dell’endocardioENDOCARDITE REUMATICAAgAc. Ialuronico streptococcicoPolisaccaridi parete batterica glicopr. valvoleAg membrana  sarcolemmaAltre forme immunomediate:LES endocardite di Libman-SacksARSpondilite anchilosante
  43. 43. ENDOCARDITI INFETTIVE ENDOCARDITI INFETTIVE1) Superinfezioni su zone di endocardio alterate da patologie valvolari oocongenite 1) Superinfezioni su zone di endocardio alterate da patologie valvolari congeniteAumentate con ililprolungamento della sopravvivenza dei pz con vizi cardiaci Aumentate con prolungamento della sopravvivenza dei pz con vizi cardiaciPatogeni aa bassa virulenza (viridanti, etc.) (commensali cute, bocca, intestino) durante episodi di Patogeni bassa virulenza (viridanti, etc.) (commensali cute, bocca, intestino) durante episodi di batteriemia vengono conglobati da trombi di piastrine eepossono crescere sull’endocardio batteriemia vengono conglobati da trombi di piastrine possono crescere sull’endocardio1.1) Endocardite subacuta batterica 1.1) Endocardite subacuta battericaLenta proliferazione ⇒ lenta distruzione valvolare con induzione trombosi ⇒embolie Lenta proliferazione ⇒ lenta distruzione valvolare con induzione trombosi ⇒embolieEffetti: Effetti:a) Embolie (settiche eenon) ⇒infartualizzazioni multiple a) Embolie (settiche non) ⇒infartualizzazioni multipleb) Distruzione cuspidi ⇒I.C. b) Distruzione cuspidi ⇒I.C.c) Malattie da IMC ⇒petecchie, glomerulonefriti,etc. c) Malattie da IMC ⇒petecchie, glomerulonefriti,etc.2) Infezioni su valvole normali 2) Infezioni su valvole normaliBatteri ad alta virulenza (s. aureus, etc.) Batteri ad alta virulenza (s. aureus, etc.)Setticemie in tossicodipendenti, dopo interventi aacuore aperto, sepsi Setticemie in tossicodipendenti, dopo interventi cuore aperto, sepsi2.1) Endocardite acuta infettiva 2.1) Endocardite acuta infettivaRapida proliferazione ⇒flogosi ⇒necrosi ⇒distruzione eeperforazioni cuspidi ⇒I.C. Rapida proliferazione ⇒flogosi ⇒necrosi ⇒distruzione perforazioni cuspidi ⇒I.C.
  44. 44. ENDOCARDITE BATTERICAMicrorganismiS. ViridansStreptococchi e stafilococchi (tossicodipendenti)C. Albicans e altri miceti (protesi valvolari)Anaerobi (da tasche gengivali )Ceppi molto virulenti (S. piogenes, S. aureus, gonococchi) si impiantano anche su tessuto sanoAcute: setticemia ⇒ emboli settici ⇒ ascessi metastatici ⇒ infarti setticiSubacute: malattia cronica, calo ponderale, febbre intermitt., lesioni valvolariENDOCARDITE TROMBOTICA NONBATTERICA10% embolie cerebraliPiccole vegetazioni sulla rima valvolarefocus per infezioni battericheSono il risultato di endocarditi misconosciutespesso associate a CVC
  45. 45. MALATTIE DELL’ENDOCARDIO VALVOLAREMALATTIE DELL’ENDOCARDIO VALVOLAREAlterazioni funzionali meccaniche delle valvole causano patologie cardiache Alterazioni funzionali meccaniche delle valvole causano patologie cardiachePrevalentemente sinistre (tranne endocarditi eepancardite reumatica) Prevalentemente sinistre (tranne endocarditi pancardite reumatica) a) stenosi a) stenosi b) insufficienza b) insufficienza Anormalità congenite, cicatrizzazione post-infiammatoria, degenerazione senile, Anormalità congenite, cicatrizzazione post-infiammatoria, degenerazione senile, dilatazione anulus, alterazioni dei muscoli papillari, degenerazione del connettivo dilatazione anulus, alterazioni dei muscoli papillari, degenerazione del connettivo valvolare, distruzione acuta da infiammazione necrotizzante, etc. valvolare, distruzione acuta da infiammazione necrotizzante, etc. Qualunque valvola strutturalmente anomala può essere colonizzata da microrganismi Qualunque valvola strutturalmente anomala può essere colonizzata da microrganismi (valvulite infettiva) (valvulite infettiva)Febbre reumatica, LES, etc Febbre reumatica, LES, etc Esposizione collagene ⇒ Deposizione di un Esposizione collagene ⇒ Deposizione di un trombo ⇒ noduli eevegetazioni trombo ⇒ noduli vegetazioniDanno immuno-mediato Danno immuno-mediato Infiammazione Infiammazione Infezione Infezione Organizzazione Organizzazione ee cicatrizzazione cicatrizzazione ⇒ ⇒ deformazione eealterazioni funzionali deformazione alterazioni funzionaliNeoplasie Neoplasie Ipercoagulabilità Ipercoagulabilità Endocarditi asettiche Endocarditi asettiche
  46. 46. Malattie valvolariRiguardano tutto il complesso valvolare (anulus, lembi, corde, muscoli papillari)• Acute (perforazione, rottura corde o muscoli papillari)• Croniche (vegetazioni su lesioni da turbolenze ⇒ ⇑ turbolenze)Elementi importantiMitrale: +frequentemente interessata della tricuspideStenosi: + comune per endocarditi (reumatica)Insufficienza: alcuni gradi comuni nella stenosi, nella dilatazione, alterazioni muscoli papillari e/o corde, alterazioni parete ventricolareAorticaStenosi: forme combinate nella malattia reumatica, calcificazioni in età avanzata, congeniteInsufficienza: varie condizioni (infettive, alterazioni dell’anulus e di lembi non + complementari)TricuspideStenosi: rara nella malattia reumaticaInsufficienza: + frequente in corso di dilatazioni del cuore dx, etc.)PolmonareStenosi: per lo più congenite
  47. 47. STENOSI MITRALICA STENOSI MITRALICA Cicatrizzazione post-infiammatoria delle cuspidi valvolari Cicatrizzazione post-infiammatoria delle cuspidi valvolari Solo il 50% ha una storia di febbre reumatica Solo il 50% ha una storia di febbre reumatica -- Ispessimento cuspidi valvolari Ispessimento cuspidi valvolari -- Fusione delle commessure Fusione delle commessure -- Alterazioni corde tendinee Alterazioni corde tendinee -- Orifizio stenotico, deformato (a muso di tinca) Orifizio stenotico, deformato (a muso di tinca)Orifizio stenotico ⇒ ipertrofia Asin ++dilat. ⇒ipertensione Orifizio stenotico ⇒ ipertrofia Asin dilat. ⇒ipertensione polmonare ⇒emottisi ⇒I.C. polmonare ⇒emottisi ⇒I.C. ⇓⇓ fibrillazione atriale fibrillazione atriale
  48. 48. INSUFFICIENZA MITRALICA INSUFFICIENZA MITRALICANe deriva reflusso di sangue nell’atrio durante la sistoleNe deriva reflusso di sangue nell’atrio durante la sistoleCause: Cause:-- Cicatrizzazione post-infiammatoria Cicatrizzazione post-infiammatoria-- Rotture corde tendinee oomuscolo papillare (acuta ⇒E.P.A.) Rotture corde tendinee muscolo papillare (acuta ⇒E.P.A.)-- Dilatazione ventricolo sin Dilatazione ventricolo sin-- Distruzione cuspidi valvolari da endocardite (perforazione acuta ⇒E.P.A.) Distruzione cuspidi valvolari da endocardite (perforazione acuta ⇒E.P.A.)-- Sindrome della lassità della mitrale (⇒ prolasso specie lembo post. + frequente nelle Sindrome della lassità della mitrale (⇒ prolasso specie lembo post. + frequente nelle donne) donne)Progressiva ipertrofia sinistra eeinsufficienza Progressiva ipertrofia sinistra insufficienza
  49. 49. VALVULOPATIA AORTICAVALVULOPATIA AORTICASTENOSI STENOSIFrequente calcificazione di valvola bicuspide congenita, post- reumatica oosenile, aavolte Frequente calcificazione di valvola bicuspide congenita, post- reumatica senile, volte fibrosi isolata senza altri interessamenti valvolari fibrosi isolata senza altri interessamenti valvolariINSUFFICIENZA INSUFFICIENZACAUSE: CAUSE:-retrazione post-infiammatoria delle cuspidi -retrazione post-infiammatoria delle cuspidi-erosione delle cuspidi per endocarditi infettive -erosione delle cuspidi per endocarditi infettive-retrazione delle cuspidi per calcificazione senile -retrazione delle cuspidi per calcificazione senile-dilatazione aorta eeanulus (Lue, spondilite, etc.) -dilatazione aorta anulus (Lue, spondilite, etc.)Frequenti vizi misti Frequenti vizi mistiOstruzione ⇒ipertrofia Vsin ⇒ipertrofia Asin Ostruzione ⇒ipertrofia Vsin ⇒ipertrofia AsinOstruzione ⇒riduzione flusso sistemico eecoronarico ⇒angina eeipossia (sincope) Ostruzione ⇒riduzione flusso sistemico coronarico ⇒angina ipossia (sincope)Reflusso ⇒ipertrofia + ipercinesi (polso schioccante) ⇒scompenso Reflusso ⇒ipertrofia + ipercinesi (polso schioccante) ⇒scompenso
  50. 50. CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICAÈ la malattia più frequente del miocardio ee la causa principale di morte nel mondo È la malattia più frequente del miocardio la causa principale di morte nel mondooccidentale (30% morti uomini, 23% morti donne) occidentale (30% morti uomini, 23% morti donne)La causa principale èèla malattia coronarica (aterosclerosi delle coronarie) La causa principale la malattia coronarica (aterosclerosi delle coronarie)⇑lavoro ⇒ ⇑richieste di ossigeno (+ soggetto V sin perché + grosso eecon press. + elevate) ⇑lavoro ⇒ ⇑richieste di ossigeno (+ soggetto V sin perché + grosso con press. + elevate)In genere causata da complicazioni delle placche ateromatose In genere causata da complicazioni delle placche ateromatoseTrombosi per: Trombosi per:1) 25% casi da ulcerazione endotelio sopra la placca 1) 25% casi da ulcerazione endotelio sopra la placca2) 75% casi da fissurazione della placca (esposizione di materiale lipidico) ⇒ 2) 75% casi da fissurazione della placca (esposizione di materiale lipidico) ⇒ trombosi eeemorragie della placca ⇒ ⇑ aumento volume ⇒ occlusione trombosi emorragie della placca ⇒ ⇑ aumento volume ⇒ occlusione
  51. 51. ANGINA STABILEANGINA STABILEDolore toracico evocato da maggiori richieste di ossigeno aacausa di sforzi, in presenza Dolore toracico evocato da maggiori richieste di ossigeno causa di sforzi, in presenzadi occlusione di una coronaria di occlusione di una coronariaStenosi > 50% (severa) di una coronaria Stenosi > 50% (severa) di una coronariamaggiore ⇒ limitazione al flusso (terapia) maggiore ⇒ limitazione al flusso (terapia)Episodi ripetuti nel lungo periodo ⇒ sclerosi Episodi ripetuti nel lungo periodo ⇒ sclerosieefibrosi del miocardio ma anche anastomosi fibrosi del miocardio ma anche anastomosiForma particolare Forma particolareAngina microvascolare: coronarie principaliAngina microvascolare: coronarie principali indenni, indenni, alterazioni alterazioni organiche organiche ee funzionali delle arterie perforanti ee dei funzionali delle arterie perforanti dei plessi intramiocardici plessi intramiocardici
  52. 52. ANGINA INSTABILEANGINA INSTABILELa fissurazione delle placche e/o vasospasmi ee trombosi possono provocare episodi La fissurazione delle placche e/o vasospasmi trombosi possono provocare episodiimprovvisi ed ingravescenti improvvisi ed ingravescentiLa fissurazione può avviare il processo trombotico ⇒occlusione ⇒ rischio di infarto ee La fissurazione può avviare il processo trombotico ⇒occlusione ⇒ rischio di infarto morte improvvisa per fibrillazione morte improvvisa per fibrillazioneANGINA VARIANTE (di Prinzmetal)ANGINA VARIANTE (di Prinzmetal)Crisi anginose non indotte da sforzo, prevalentemente aariposo oonelle ore notturne Crisi anginose non indotte da sforzo, prevalentemente riposo nelle ore notturneCausa: attività vasospastica autonoma in presenza oomeno di porzioni già sub-stenotiche Causa: attività vasospastica autonoma in presenza meno di porzioni già sub-stenotiche
  53. 53. INFARTO MIOCARDICO INFARTO MIOCARDICO1) INFARTO MIOCARDICO REGIONALE 1) INFARTO MIOCARDICO REGIONALE90% dei casi 90% dei casiInteressa una porzione della parete ventricolare Interessa una porzione della parete ventricolarePrevalentemente causato da un trombo formatosi su placca ateromatosa coronarica Prevalentemente causato da un trombo formatosi su placca ateromatosa coronaricaOcclusione persistente di una coronaria principale ⇒ infarto aatutto spessore Occlusione persistente di una coronaria principale ⇒ infarto tutto spessoreLisi del trombo ooapertura circoli collaterali ⇒ infarto regionale Lisi del trombo apertura circoli collaterali ⇒ infarto regionale2) INFARTO SUBENDOCARDICO E CIRCONFERENZIALE 2) INFARTO SUBENDOCARDICO E CIRCONFERENZIALE10% dei casi 10% dei casiInteressa una la regione subendocardica del ventricolo Interessa una la regione subendocardica del ventricoloPrevalentemente causato da una ipoperfusione generalizzata (stenosi principali coronarie) Prevalentemente causato da una ipoperfusione generalizzata (stenosi principali coronarie)Causa scatenante: ipotensione che riduce il flusso già compromesso delle coronarie Causa scatenante: ipotensione che riduce il flusso già compromesso delle coronarieSofferenza ischemica zona limite di irrorazione ⇒ infarto circonferenziale Sofferenza ischemica zona limite di irrorazione ⇒ infarto circonferenziale
  54. 54. L’estensione eela porzione infartuata dipendono L’estensione la porzione infartuata dipendono dal vaso occluso dal vaso occluso Prevalentemente Vsin eesetto, raramente le parti dx Prevalentemente Vsin setto, raramente le parti dxPATOGENESI: PATOGENESI:Ischemia  ↓ O2  alterazione omeostasi [Ca] citosol Ischemia  ↓ O2  alterazione omeostasi [Ca] citosol  --attivazione metabolismo perossidativo attivazione metabolismo perossidativo --ipercontrazione sarcomeri  danno ipercontrazione sarcomeri  danno --attivazione proteasi Ca dipendenti attivazione proteasi Ca dipendenti --blocco sintesi di ATP blocco sintesi di ATPII primi tre sono ATP dipendenti, (la riperfusione può primi tre sono ATP dipendenti, (la riperfusione può estenderne l’attività e/o generare squilibri di estenderne l’attività e/o generare squilibri di concentrazione intramitocondriale che innescano concentrazione intramitocondriale che innescano l’apoptosi) l’apoptosi)RISULTATO: RISULTATO:--NECROSI COAGULATIVA NECROSI COAGULATIVA--APOPTOSI ZONA LIMITE APOPTOSI ZONA LIMITE
  55. 55. INFARTO MIOCARDICO INFARTO MIOCARDICO Prime ore Alcuni giorni A distanza – anche per tutta la vita Sopraslivellamento S-T Abbassamento S-T T coronarica Onda coronarica T coronarica Deflessione/inversione QRS Deflessione/inversione QRS (finestra elettrica) III Esempio evoluzione ECG infarto posteriore 12-24h: ↑MB-CK 24-48h: ↑ aspartato aminotrasferasi 72h-una settimana: LDH-1, LDH-2, Troponina T, mioglobina Incostanti: Citochine infiammatorie VES CRP Leucocitosi Febbre
  56. 56. MORTE CARDIACA IMPROVVISAMORTE CARDIACA IMPROVVISAIn genere: fibrillazione ventricolare  defibrillazione In genere: fibrillazione ventricolare  defibrillazioneRaramente arresto cardiaco per blocco di conduzione  elettrostimolazione Raramente arresto cardiaco per blocco di conduzione  elettrostimolazioneRaramente: tamponamento cardiaco, embolizzazione massiva, etc. Raramente: tamponamento cardiaco, embolizzazione massiva, etc.In genere non in ospedale In genere non in ospedaleSpesso senza sintomi premonitori Spesso senza sintomi premonitoriII pz con storia di ischemia possono avere fibrillazione aa partenza dalle zone limitrofe alla pz con storia di ischemia possono avere fibrillazione partenza dalle zone limitrofe alla cicatrice senza ulteriore trombosi cicatrice senza ulteriore trombosiIIpz senza storia di ischemia in genere hanno una trombosi su una placca ⇒ ischemia acuta pz senza storia di ischemia in genere hanno una trombosi su una placca ⇒ ischemia acuta del miocardio ⇒ fibrillazione ⇒morte del miocardio ⇒ fibrillazione ⇒morte
  57. 57. INFARTO MIOCARDICO ––COMPLICAZIONI A BREVE TERMINE INFARTO MIOCARDICO COMPLICAZIONI A BREVE TERMINE1) Ulteriori disritmie (fibrillazioni; bradiartmie specie per infarti post che interessano il 1) Ulteriori disritmie (fibrillazioni; bradiartmie specie per infarti post che interessano il nodo atrio-ventricolare) nodo atrio-ventricolare)2) Insufficienza ventricolare sin (infarti estesi) 2) Insufficienza ventricolare sin (infarti estesi)3) Rottura parete (in genere 2-10 gg) ⇒ tamponamento oocomunicazione interventricolare 3) Rottura parete (in genere 2-10 gg) ⇒ tamponamento comunicazione interventricolare se sul setto + rara) ⇒ insufficienza ventricolare acuta se sul setto + rara) ⇒ insufficienza ventricolare acuta4) Disfunzione, infarto oorottura di muscolo papillare ⇒ insufficienza mitralica 4) Disfunzione, infarto rottura di muscolo papillare ⇒ insufficienza mitralica5) Trombosi parietale ⇒embolizzazioni 5) Trombosi parietale ⇒embolizzazioni6) Pericardite acuta 6) Pericardite acuta7) Concomitante ipercoagulabilità + prolungato clinostatismo ⇒ trombosi venose 7) Concomitante ipercoagulabilità + prolungato clinostatismo ⇒ trombosi venose
  58. 58. INFARTO MIOCARDICO – COMPLICAZIONI A LUNGO TERMINE INFARTO MIOCARDICO – COMPLICAZIONI A LUNGO TERMINE1) Insufficienza cronica sinistra intrattabile (infarti estesi aatutto spessore) 1) Insufficienza cronica sinistra intrattabile (infarti estesi tutto spessore)2) Aneurisma ventricolare (cicatrice anelastica) eetalvolta trombosi parietale 2) Aneurisma ventricolare (cicatrice anelastica) talvolta trombosi parietale3) Infarto miocardico ricorrente da insufficienza circolo coronarico 3) Infarto miocardico ricorrente da insufficienza circolo coronarico4) Sindrome di Dressler (pericardite autoimmunitaria) (2-10 mesi dopo) 4) Sindrome di Dressler (pericardite autoimmunitaria) (2-10 mesi dopo)
  59. 59. DISRITMIEDISRITMIEImpulso: nodo del seno atriale ⇒ atri ⇒nodo atrioventricolare ⇒fascio di His(2 branche) Impulso: nodo del seno atriale ⇒ atri ⇒nodo atrioventricolare ⇒fascio di His(2 branche) ⇒ ventricoli ⇒ ventricoliIPERCINETICHE-> frequenza nodo del seno-Pacemaker extrasinusale-Rientro (micro e macrorientri  circuito ad anello unidirezionale)IPOCINETICHE-< frequenza nodo del seno-Scappamento-Blocchi
  60. 60. DISRITMIEDISRITMIE
  61. 61. DISRITMIEDISRITMIEExtrasistolia ExtrasistoliaBattito ectopico anticipato (atri ⇒nodo atrioventricolare ⇒ ventricoli, ma anche dai ventricoli) ⇒ Battito ectopico anticipato (atri ⇒nodo atrioventricolare ⇒ ventricoli, ma anche dai ventricoli) ⇒l’impulso normale arriva nella fase refrattaria ⇒ pausa compensatoria (sintomo) l’impulso normale arriva nella fase refrattaria ⇒ pausa compensatoria (sintomo)Le sopraventricolari sono in genere benigne, altre possono essere patognomoniche Le sopraventricolari sono in genere benigne, altre possono essere patognomonicheTachicardia parossistica Tachicardia parossisticaSuccessione di battiti ectopici ( (secondi ooore) Successione di battiti ectopici secondi ore)Le forme sopraventricolari sono in genere benigne le ventricolari da valutare (⇒fibrillazione?) Le forme sopraventricolari sono in genere benigne le ventricolari da valutare (⇒fibrillazione?)Fibrillazione atriale Fibrillazione atriale++frequente frequenteFoci ectopici multipli negli atri ⇒ fino aa600 battiti/min ⇒il nodo A/V conduce max 100-160 Foci ectopici multipli negli atri ⇒ fino 600 battiti/min ⇒il nodo A/V conduce max 100-160irregolarmente irregolarmenteGiovani: Reumatismo eestenosi mitralica ⇒ dilatazione atrio Giovani: Reumatismo stenosi mitralica ⇒ dilatazione atrioAnziani: ischemia, ipertensione, tireotossicosi, Anziani: ischemia, ipertensione, tireotossicosi,Terapia: digitale, antiaritmici, cumarinici (per evitare rischio di trombosi ed embolie alla conversione) Terapia: digitale, antiaritmici, cumarinici (per evitare rischio di trombosi ed embolie alla conversione)Flutter atriale Flutter atrialeUn focus ectopico ⇒ frequenza fino aa300/min Un focus ectopico ⇒ frequenza fino 300/min- -- -Fibrillazione ventricolare Fibrillazione ventricolareFocus ectopico prevalentemente organico Focus ectopico prevalentemente organico
  62. 62. Flutter ventricolare  fibrillazione ventricolare Flutter ventricolare  fibrillazione ventricolareCircuiti di microrientro singoli oomultipli⇒ riduzione gittata fino ad azzeramento (fibrillazione) Circuiti di microrientro singoli multipli⇒ riduzione gittata fino ad azzeramento (fibrillazione)Ischemia zone perinfartuali  circuiti  fibrillazione  morte cardiaca improvvisa Ischemia zone perinfartuali  circuiti  fibrillazione  morte cardiaca improvvisaCause prevalentemente organiche (sindrome del Q-T lungo, anche su base genetica) Cause prevalentemente organiche (sindrome del Q-T lungo, anche su base genetica) Effetti delle aritmie Effetti delle aritmie Sintomi: palpitazione (≥160/min ee≤40/min) Sintomi: palpitazione (≥160/min ≤40/min) ⇓attività cardiaca anche sotto sforzo⇒ tachicardia ⇒ ⇑ richieste O2 ee⇓riempimento diastolico ⇒ ⇓attività cardiaca anche sotto sforzo⇒ tachicardia ⇒ ⇑ richieste O2 ⇓riempimento diastolico ⇒ ⇓frazione di eiezione eeflusso coronarico ⇒ sofferenza ischemica ⇓frazione di eiezione flusso coronarico ⇒ sofferenza ischemica
  63. 63. TACHICARDIE VENTRICOLARI TACHICARDIE VENTRICOLARISindrome del Q-T lungo eeSindrome di Brugada Sindrome del Q-T lungo Sindrome di Brugada
  64. 64. TACHICARDIE VENTRICOLARI TACHICARDIE VENTRICOLARISindrome di Wolf-Parkinson-White Sindrome di Wolf-Parkinson-White
  65. 65. ALTERAZIONI CONDUZIONEALTERAZIONI CONDUZIONEBlocchi cardiaci Blocchi cardiaciConduzione atrio-ventricolare ridotta Conduzione atrio-ventricolare ridottaI Igrado: allungamento P-Q grado: allungamento P-QII grado: tipo1: progressivo allungamento conduzione A-V fino al blocco totale di un impulso II grado: tipo1: progressivo allungamento conduzione A-V fino al blocco totale di un impulso tipo 2: passaggio solo di un impulso atriale su 22oo33 tipo 2: passaggio solo di un impulso atriale suIII grado: blocco A-V completo (ritmo idioventricolare) III grado: blocco A-V completo (ritmo idioventricolare)Di branca: parziali oocompleti  alterazioni progressione stimolo  alterazioni ECG Di branca: parziali completi  alterazioni progressione stimolo  alterazioni ECGProlungamento tempo ⇒ perdita di alcuni battiti ⇒ ritmo nodale ooectopico da tessuto ventricoli Prolungamento tempo ⇒ perdita di alcuni battiti ⇒ ritmo nodale ectopico da tessuto ventricoli(40/min)(idioventricolare) (40/min)(idioventricolare)-Associato ad iperdigitalizzazione, episodi ischemici, altri farmaci, cardiomiopatie etc. -Associato ad iperdigitalizzazione, episodi ischemici, altri farmaci, cardiomiopatie etc.In condizioni di esordio improvviso si possono verificare episodi sincopali (Attacchi di Morgagni- In condizioni di esordio improvviso si possono verificare episodi sincopali (Attacchi di Morgagni-Adam-Stokes) Adam-Stokes)
  66. 66. INSUFFICIENZA CARDIACA INSUFFICIENZA CARDIACAQuando la capacità contrattile del cuore non èè in grado di mantenere una circolazione Quando la capacità contrattile del cuore non in grado di mantenere una circolazionesanguigna sufficiente aasoddisfare le esigenze metaboliche sanguigna sufficiente soddisfare le esigenze metabolicheEscluse da questa definizione le condizioni in cui la volemia èèridotta (emorragie, perdite Escluse da questa definizione le condizioni in cui la volemia ridotta (emorragie, perdite di fluidi, etc.) di fluidi, etc.)1) Condizioni che richiedono un eccesso di lavoro cardiaco (ipertensione, valvulopatie, etc.) 1) Condizioni che richiedono un eccesso di lavoro cardiaco (ipertensione, valvulopatie, etc.)2) Condizioni che danneggiano il muscolo cardiaco (ischemia, cardiopatie, etc.) 2) Condizioni che danneggiano il muscolo cardiaco (ischemia, cardiopatie, etc.)
  67. 67. I.C.A. I.C.A.-- Esordio acuto Esordio acuto-- Improvvisa incapacità della camera di svuotarsi Improvvisa incapacità della camera di svuotarsi-- Le camere insufficienti si dilatano Le camere insufficienti si dilatano-- Esaurimento meccanismi di compenso ⇒shock cardiogeno Esaurimento meccanismi di compenso ⇒shock cardiogenoI.C.C. I.C.C.-- Esordio progressivo Esordio progressivo-- Massimo impatto in organi diversi dal cuore Massimo impatto in organi diversi dal cuore-- Dispnea, astenia, edemi Dispnea, astenia, edemi-- Risposte compensatorie Risposte compensatorie -- Dilatazione ventricolare ⇒ aumento contrattilità Dilatazione ventricolare ⇒ aumento contrattilità -- Costrizione arteriolare ⇒ redistribuzione sangue Costrizione arteriolare ⇒ redistribuzione sangue -- Attivazione simpatico ee renina-angiotensina ⇒ ritenzione sali ee acqua ee ⇑tono Attivazione simpatico renina-angiotensina ⇒ ritenzione sali acqua ⇑tono vasale vasale -- Desensibilizzazione del muscolo cardiaco alla stimolazione simpatica Desensibilizzazione del muscolo cardiaco alla stimolazione simpaticaN.B. ICA E ICC possono svilupparsi quando i isistemi compensatori cedono N.B. ICA E ICC possono svilupparsi quando sistemi compensatori cedono
  68. 68. I. C. Sinistra I. C. Sinistra− ⇓ perfusione arteriosa generale − ⇓ perfusione arteriosa generale− ⇑ pressione venosa eecapillari piccolo circolo − ⇑ pressione venosa capillari piccolo circolo1) Riduzione efficienza ⇒ residuo telesistolico ⇒dilatazione eccesso di volume ⇒ 1) Riduzione efficienza ⇒ residuo telesistolico ⇒dilatazione eccesso di volume ⇒ ⇑pressione ⇒⇑ atrio sin ⇒⇑ pressione piccolo circolo⇒ edema polmonare ⇒dispnea ⇑pressione ⇒⇑ atrio sin ⇒⇑ pressione piccolo circolo⇒ edema polmonare ⇒dispnea2) Riduzione efficienza ⇒ ipoperfusione + ipotensione + ipossigenazione tissutale 2) Riduzione efficienza ⇒ ipoperfusione + ipotensione + ipossigenazione tissutale
  69. 69. I. C. Destra I. C. Destra− ⇓ perfusione polmonare − ⇓ perfusione polmonare− ⇑ pressione venosa generale − ⇑ pressione venosa generale1) Riduzione efficienza ⇒ residuo telesistolico ⇒dilatazione xx eccesso di volume ⇒ 1) Riduzione efficienza ⇒ residuo telesistolico ⇒dilatazione eccesso di volume ⇒ ⇑pressione ⇒⇑ atrio dx ⇒⇑ pressione venosa per impedimento svuotamento cava ⇑pressione ⇒⇑ atrio dx ⇒⇑ pressione venosa per impedimento svuotamento cava2) Conseguenze: 2) Conseguenze: --aumento pressione venosa giugulare aumento pressione venosa giugulare --fegato ed organi da stasi (congestione cava inferiore) fegato ed organi da stasi (congestione cava inferiore) --stasi venosa generale ⇒ edemi sottocutanei stasi venosa generale ⇒ edemi sottocutanei
  70. 70. I.C. Globale I.C. GlobaleInsufficienza di entrambe le sezioni del cuore. Insufficienza di entrambe le sezioni del cuore.In genere: Insuff. Dx aaseguito delll’ipertensione polmonare da insuff. Sin In genere: Insuff. Dx seguito delll’ipertensione polmonare da insuff. SinAnche da cardiomiopatie Anche da cardiomiopatie
  71. 71. NEOPLASIE CARDIACHENEOPLASIE CARDIACHE
  72. 72. EDEMAEDEMAConseguenza di molte malattie cardiocircolatorieConseguenza di molte malattie cardiocircolatorie ⇑ Afflusso arterioso ⇑ Afflusso arterioso1) ⇑ Pressione idrostatica 1) ⇑ Pressione idrostatica ⇓ Deflusso venoso ⇓ Deflusso venoso sin Edema polmonare I.C. I.C. dx Edema sottocutaneo2) ⇓ Pressione colloidosmotica 2) ⇓ Pressione colloidosmotica Cause renali, epatiche, discrasiche, etc. Cause renali, epatiche, discrasiche, etc.3) Alterazioni permeabilità vasale 3) Alterazioni permeabilità vasale Infiammazione, etc.. Infiammazione, etc..
  73. 73. ARTERIOSCLEROSI ARTERIOSCLEROSI Riduzione per cause diverse dell’elasticità delle pareti delle arterie ⇒ riduzione del lume Riduzione per cause diverse dell’elasticità delle pareti delle arterie ⇒ riduzione del lume eedel flusso ematico; riduzione attività sfigmica eevasomotoria del flusso ematico; riduzione attività sfigmica vasomotoriaArteriolosclerosi:da ipertensione, diabete, etc rteriolosclerosi: da ipertensione, diabete, etc Ateroma: processo degenerativo che esordisce nell’intima eepoi interessa la media riducendo Ateroma: processo degenerativo che esordisce nell’intima poi interessa la media riducendo elasticità (aterosclerosi) delle medie eegrandi arterie elasticità (aterosclerosi) delle medie grandi arterie 1) Riduzione lume ⇒ ipoperfusione, ipossia, ischemia 1) Riduzione lume ⇒ ipoperfusione, ipossia, ischemia 2) Alterazioni dell’intima ⇒ trombosi 2) Alterazioni dell’intima ⇒ trombosi 3) Alterazioni media ⇒ aneurismi 3) Alterazioni media ⇒ aneurismi
  74. 74. ATEROMAATEROMALesione che interessa solo arterie sopra ai 22mm, eesottoposte aaregimi pressori elevati. Lesione che interessa solo arterie sopra ai mm, sottoposte regimi pressori elevati.Può manifestarsi in distretti venosi utilizzati come by-pass Può manifestarsi in distretti venosi utilizzati come by-passÈ una malattia dell’intima ove si accumula materiale ricco di lipidi con reazione cellulare È una malattia dell’intima ove si accumula materiale ricco di lipidi con reazione cellulare rilevante che coinvolge la funzionalità della media. Lesione detta placca ateromatosa rilevante che coinvolge la funzionalità della media. Lesione detta placca ateromatosa
  75. 75. Ipotesi patogenetica: Ipotesi patogenetica:•• Trombogena ((un trombo nell’intima, proliferazione stimolata da fattori piastrinici) Trombogena un trombo nell’intima, proliferazione stimolata da fattori piastrinici)•• Clonale (anormalità di crescita?) Clonale (anormalità di crescita?)•• Insudazione lipidica (LDL, azione tossica eeproinfiammatoria) Insudazione lipidica (LDL, azione tossica proinfiammatoria)•• Risposta al danno (compendia vari elementi) Risposta al danno (compendia vari elementi)•• Infettiva (Chlamydia pneumoniae ?) (ruolo profilassi antibiotica?) Infettiva (Chlamydia pneumoniae ?) (ruolo profilassi antibiotica?)
  76. 76. EMORRAGIAEMORRAGIAStravaso ematico aaseguito di una rottura di un vaso (traumatica o intrinseca) Stravaso ematico seguito di una rottura di un vaso (traumatica o intrinseca)••Ematoma(accumulo in tessuto molle) Ematoma (accumulo in tessuto molle)••Emopericardio(accumulo nel pericaridio) (aneurisma, rottura di cuore, aorta) Emopericardio (accumulo nel pericaridio) (aneurisma, rottura di cuore, aorta)••Emotorace(accumulo nella cavità pleurica) (trauma, rottura di aorta) Emotorace (accumulo nella cavità pleurica) (trauma, rottura di aorta)••Emoperitoneo(trauma, rottura di aorta, aneurisma, milza, fegato, etc.) Emoperitoneo (trauma, rottura di aorta, aneurisma, milza, fegato, etc.)••Emartro(in cavità articolare) (traumi o malattie emorragiche) Emartro (in cavità articolare) (traumi o malattie emorragiche)••Petecchie(1-2 mm) eeporpora (2-10 mm) (difetti coagul., fragilità, alterazioni press.) Petecchie (1-2 mm) porpora (2-10 mm) (difetti coagul., fragilità, alterazioni press.)
  77. 77. di Hageman + Traumi molto rilevanti Attivata da condizioni di grave trauma Lesione + cellule endotelio + Vasocostrizione tPA delle delle piastrine piastrine
  78. 78. FIBRINOLISI FIBRINOLISIIIprodotti della cascata coagulativa di regola restano confinati al luogo della prodotti della cascata coagulativa di regola restano confinati al luogo dellalesione lesioneEsistono inibitori plasmatici per limitare l’estensione Esistono inibitori plasmatici per limitare l’estensione--il+ potente èèl’antitrombinaIII (potenziata da eparina) il + potente l’antitrombinaIII (potenziata da eparina)--ProteinaC (dipendente da vit. K) + proteina S ⇒ distruzione Va eeVIIIa Proteina C (dipendente da vit. K) + proteina S ⇒ distruzione Va VIIIa α2-antiplasmina (-)
  79. 79. EMORRAGIA EMORRAGIARisposte fisiologicheLa componente vasale :cellule endoteliali (regolazione coagulazione e aggregazione piastrinica (fattore tissutale attivantela coagulazione, attivatore del plasminogeno, prostacicline, etc.)membrana basale esposta risposta piastrinica e coagulativafibroblasti e periciti :che concorrono con attività di sintesiattività piastrinica, coagulativacellule muscolari lisce regolazione lume del vaso (catecolamine e fattori vasocostrittori)La componente piastrinica :adesione all’endotelio danneggiato od attivato (attivazione piastrinica);modificazione morfofunzionale delle piastrine con emissione di pseudopodi;aggregazione piastrinica primaria che comprende: liberazione del contenuto dei granuli risposta biochimica con attivazione del metabolismo energetico e aumento rilevante della concentrazione citosolica di Ca++ attivazione del metabolismo dell’ac. arachidonico con produzione di prostaglandine e trombossani modulazione dell’affinità recettoriale per ligandi funzionaliaggregazione secondaria irreversibile e progressiva, (conglomerati con limiti cellulari indistinti).
  80. 80. EMORRAGIA EMORRAGIARisposte fisiologicheLa cascata della coagulazione:una sequenza di proteasi plasmaticheattivazione della trombina fibrinogeno monomeri difibrinapolimerizzazione tramite attività transglutaminasica del fattore XIIIcoaguloI vari aspetti funzionali di questa sequenza includono:i fattori della coagulazione, la loro origine e localizzazione;i meccanismi che attivano la cascata della coagulazione;la sequenza degli eventi biochimici delle due vie di attivazione intrinseca ed estrinseca;la regolazione ed il controllo della cascata di attivazione del processo;le interrelazioni con gli altri sistemi coinvolti nell’emostasi.
  81. 81. EMORRAGIA ––Classificazione patogenetica EMORRAGIA Classificazione patogeneticaMalattie emorragiche dipendenti da fattori vasaliInsufficiente vasocostrizioneTeleangectasia ereditaria emorragica (M. di Osler-Rendu-Weber).Malformazione dei vasi con shunts artero-venosi e deficit di risposta vasocostrittiva. Un difetto del sistema di trasduzionedel TGF- β  alterato sviluppo e risposta funzionale.(simili alterazioni funzionali: amiloidosi, per l’irrigidimento della parete vasale, l’elastosi ove la risposta vasocostrittiva èinefficace per eccesso di fibre elastiche, lo scorbuto per le alterazioni strutturali del collagene).Alterazioni dell’endotelio e della parete vasaleMalattia di von Willebrand.Alterazioni fattore di von Willebrand ( secreta dalla cellule endoteliali adesione piastrinica ed in circolo si complessa conil fattore VIII della coagulazione, proteggendolo dalla degradazione proteasica).  difetti di adesione piastrinica econdizioni di alterata coagulazione similmente all’Emofilia A (per eccessiva degradazione proteasica del fattore VIII).Alterazioni della produzione di prostaglandine e prostacicline.Blocchi tappe metabolismo ac. arachidonico (genetiche, aspirina, insufficienza renale, etc)Alterazioni nei meccanismi di turnover endoteliale.Alterazioni attività di fattori di crescita specifici, citochine infiammatorie (TNF-α, IL-1β, IL-6), reazioni da complessiimmuni e avitaminosi (scorbuto) distruzione endoteliale.Alterazioni della parete vasale.Alterazioni molecolari e metaboliche nel collagene, come nella S. di Ehlers-Danlos e nell’Osteogenesi Imperfetta,limitano l’adesione e la risposta piastrinica.
  82. 82. EMORRAGIA ––Classificazione patogenetica EMORRAGIA Classificazione patogeneticaMalattie emorragiche dipendenti dalle piastrinePiastrinopatie inerenti la forma e l’adesività.Malattie genetiche:S. di Bernard-SoulierMutazioni integrine (GpIb+GpV+GpIX)= recettore per il fattore di Willebrand  piastrine sferoidali giganti e < capacità diaggregazione.Numerose condizioni acquisite sistemiche :epatopatie gravi, uremia, mieloma e sindromi mieloproliferative, sindromiautoimmunitarie  ↓adesività tramite competizione con il sistema recettore-molecole della matrice).Piastrinopatie che limitano l’aggregazione primaria.Malattia di GlanzmannMutazioni GpIIb/GpIIIA= recettore per il fibrinogenodiversi gradi di deficit dell’adesività e della capacità dimodificazione morfologica  ↓ aggregazione primaria.Piastrinopatie che limitano l’aggregazione secondaria.Alterazioni dell’aggregazione secondaria da deficit secretorio dei granuli o del metabolismo dell’ac. arachidonicoMalattie genetiche:Storage Pool Disease (nella s. di Hermansky-Pudlack) e la malattia delle piastrine grigie. (assenti tutti od alcuni granuli dideposito).Deficienza di ciclossigenasi (simile all’aspirina)Condizioni acquisite su base farmacologica:inibizione enzimatica irreversibile del metabolismo delle prostaglandine etrombossani
  83. 83. EMORRAGIA ––Classificazione patogenetica EMORRAGIA Classificazione patogeneticaMalattie emorragiche dipendenti dalle piastrinePiastrinopenie da diminuita produzione o maturazione.Molte malattie genetiche:piastrinopatia (v. s. di Wiskott-Aldrich ed altre).Talune di esse si associano a sintomi extramidollari (alterata morfogenesi di altri organi) così come il rilascio delle piastrinedai megacariociti (v. s. di May-Hegglin ed altre).Classificate in base agli aspetti dimensionali delle piastrine.Malattie infiltrative midollari (TBC, tumori, etc.) , farmaci , radiazioni, deficit vitaminici (B2, ac. folico, etc.)(N.B. Talune affezioni mieloproliferative: sbilanciamento fattori di crescita midollari↑piastrine , ma con alterazionimorfo-funzionali).Piastrinopenie da aumentata distruzione.Cause immunitarie :trasfusioni incompatibili, autoimmuni, farmaci agenti da apteni, C.I.D., infezioni, uremia, salassiripetuti ↓piastrine.Tra le forme autoimmuni: porpora trombocitopenica autoimmune idiopatica (m. di Werlhof) : auto-Ab contro Ag piastrinici.Reazione autoimmune vs. piastrine complemento + fagociti e linfociti T citotossici.Apparente distruzione è il sequestramento di piastrine in organi specifici, quali la milza, nel corso di malattie sistemichequali la cirrosi e patologie da accumulo lisosomiale.
  84. 84. EMORRAGIA ––Classificazione patogenetica EMORRAGIA Classificazione patogeneticaMalattie emorragiche dipendenti dalla coagulazioneDeficit genetici dei fattori della coagulazione .Emofilia A.Numerosissime mutazioni geniche varianti cliniche di deficit completo o parziale quanti-qualitativo del fattore VIII.Espressione fenotipica quasi esclusivamente nei maschi (trasmissione recessiva legata al cromosoma X)Emofilia BMutazioni geniche varianti cliniche di deficit completo o parziale quanti-qualitativo del fattore IXTrasmissione recessivaEntrambe le varianti inficiano la via intrinseca della coagulazione, venendo a mancare l’attivazione del fattore X.Deficit acquisiti dei fattori della coagulazione .La mancanza di vitamina K (carenze alimentari o deficit flora batterica intestinale)  inattiva la carbossilasi epatica(aggiunge gruppi γ-carbossilici all’ac. glutammico dei fattori coagulativi nascentiattivazione) Presenza in circolo ditrombina, fattore VII, IX e X non funzionali sindrome emorragica conseguente.Insufficienza epaticamancanza di tutti i fattori della coagulazione (escluso von Willebrand ) ed inclusi alcuni fattoriinibitorigrave sindrome emorragica ed alterazioni dell’attivazione della coagulazione.Terapia con composti cumarinici (antagonisti della vit. K) o con eparina (lega la antirombina-III e la attiva sull’endotelioinibendo la trombina ed altri fattori, oltre a ridurre in corso di trattamenti cronici il numero di piastrine con meccanismoimmunomediato) Sindromi emorragiche iatrogene.Autoimmunità produzione di Ab rivolti verso uno o più fattori della coagulazione.
  85. 85. EMORRAGIA ––Classificazione patogenetica EMORRAGIA Classificazione patogeneticaMalattie emorragiche dipendenti da alterazioni del controllo della coagulazioneDue sistemi in antitesi  controllo della coagulazionea)Fibrinolisi: inattiva e demolisce proteoliticamente le attività enzimatiche delle coagulazione e la fibrina stessab)Attività anti-proteasica che antagonizza con il primo.Deficit genetici di inibitori della plasminaMancanza di α2-antiplasmina, la α2-microglobulina , antirombina-III sindromi iperfibrinolitiche  sindromi emorragicheda consumo dei fattori della coaglulazione.Iperattivazione del sistema fibrinolitico Proteolisi Intravasale Disseminata (P.I.D.). Tale condizione si associa amanifestazioni emorragiche diffuse ed è concomitante con la C.I.D.La proteolisi inappropriata può interessare anche le anti-proteasi, conducendo ad una sindrome multiforme nella qualecoesistono la produzione di trombina e la fibrinolisi in modo patologico, deregolato ed a distribuzione spiccatamentedistrettuale consumo fattori coagulazione fenomeni microtrombotici ed emorragici.Patogenesi articolata : esteso danno tissutale ed endoteliale con componenti emolitiche (patologie sistemiche, embolismo dafluido amniotico, sindromi emolitiche da reazioni trasfusionali, setticemie, neoplasie e soprattutto shock) attivazione acutao cronico-ricorrente di: coagulazione e fibrinolisi in modo abnorme e contemporaneo, con la prevalenza dellamanifestazione trombotica od emorragica, a seconda delle condizioni specifiche locali e generali.
  86. 86. TROMBOSITROMBOSITrombo: massa solida strutturata formata da costituenti del sangue eecontenuta nel Trombo: massa solida strutturata formata da costituenti del sangue contenuta nelsistema cardiocircolatorio (≠ dal coagulo) sistema cardiocircolatorio (≠ dal coagulo)Trombo (piastrine + fibrina) ⇒ emostasi ⇒ fibrinolisi (meccanismo continuo)Trombo (piastrine + fibrina) ⇒ emostasi ⇒ fibrinolisi (meccanismo continuo)Trombosi patologica: superamento fibrinolisi ⇒ accrescimento ⇒ occlusione vasaleTrombosi patologica: superamento fibrinolisi ⇒ accrescimento ⇒ occlusione vasale
  87. 87. ENDOTELIO: ATTIVITA’ ANTITROMBOTICAENDOTELIO: ATTIVITA’ ANTITROMBOTICA••Isolale piastrine dal contatto col fattore VIII eecon il collagene Isola le piastrine dal contatto col fattore VIII con il collagene•NO + PGI2 impediscono aggregazione ed adesione •NO + PGI2 impediscono aggregazione ed adesione••Trombomodulinasuperficie + trombina ⇒ attivazione proteina C/S ⇒distruzione Va eeVIIIa Trombomodulina superficie + trombina ⇒ attivazione proteina C/S ⇒distruzione Va VIIIa••Produzionedi sostanze eparino-simili Produzione di sostanze eparino-simili••Produzionedi attivatori del plasminogeno (tPA) Produzione di attivatori del plasminogeno (tPA)••AntitrombinaIII (potenziata dall’eparina) Antitrombina III (potenziata dall’eparina)
  88. 88. FATTORI CHE PREDISPONGONO ALLA TROMBOSI FATTORI CHE PREDISPONGONO ALLA TROMBOSI TRIADE DI VIRCHOW TRIADE DI VIRCHOW1) Disfunzione dell’endotelio ⇒ esposizione di fattori tromboplastinici tissutali 1) Disfunzione dell’endotelio ⇒ esposizione di fattori tromboplastinici tissutali2) Modificazioni del flusso ematico 2) Modificazioni del flusso ematicoflusso lento flusso lento ⇒piastrine aacontatto con endotelio+ mancata diluizione fattori coagulazione ⇒piastrine contatto con endotelio+ mancata diluizione fattori coagulazioneflusso turbolento ⇒lesioni endotelio eemarginalizzazione piastrine flusso turbolento ⇒lesioni endotelio marginalizzazione piastrine3) Alterazioni coagulative 3) Alterazioni coagulative-aumento [c] fibrinogeno eeprotrombina (risposte di fase acuta, anticoncezionali, etc.) -aumento [c] fibrinogeno protrombina (risposte di fase acuta, anticoncezionali, etc.)-mancanza congenita di anticoagulanti naturali (proteine C, S eeantitrombina III) -mancanza congenita di anticoagulanti naturali (proteine C, S antitrombina III)-Ab anti-fosfolipidi di membrana piastrinici -Ab anti-fosfolipidi di membrana piastrinici-Mutazione fattore V ⇒ resistente ad inattivazione -Mutazione fattore V ⇒ resistente ad inattivazione-altre -altre
  89. 89. TROMBI: CARATTERISTICHE ED ORIGINI TROMBI: CARATTERISTICHE ED ORIGINITrombi arteriosi eecardiaci: flusso rapido⇒ piastrine eefibrina, consistenti, pallidi, laminari Trombi arteriosi cardiaci: flusso rapido⇒ piastrine fibrina, consistenti, pallidi, laminariTrombi venosi: flusso lento⇒ meno fibrina, imprigionate emazie, gelatinosi, rossi, poco laminari Trombi venosi: flusso lento⇒ meno fibrina, imprigionate emazie, gelatinosi, rossi, poco laminariTrombi occlusivi: vasi piccoli eemedi Trombi occlusivi: vasi piccoli mediTrombi parietali: vasi grandi eepareti cuore (aderenti) Trombi parietali: vasi grandi pareti cuore (aderenti)
  90. 90. TROMBOSI: ESITI TROMBOSI: ESITI)PROPAGAZIONE Progressivo accrescimento PROPAGAZIONE Progressivo accrescimento ed estensione nel vaso ed estensione nel vaso 2) LISI Ad opera del sistema fibrinolitico 2) LISI Ad opera del sistema fibrinolitico (facilitato da farmaci come streptochinasi) (facilitato da farmaci come streptochinasi) 3)ORGANIZZAZIONE Invasione da tessuto 3)ORGANIZZAZIONE Invasione da tessuto di di granulazione (collageno) ee talvolta granulazione (collageno) talvolta RICANALIZZAZIONE RICANALIZZAZIONE 2) TROMBOEMBOLIZZAZIONE frammenti 2) TROMBOEMBOLIZZAZIONE frammentiANATOMIA:-testa: punto d’attacco all’endotelio (piastrine e fibrina)-corpo: variabile, spesso striato o bianco nelle arterie,di solito rosso nelle vene. La sua estensione può essereabbastanza ragguardevole e trovarsi fluttuante nel lumesecondo la direzione del flusso;-coda: prevalentemente nei trombi venosi, è costituitoda fibrina ed eritrociti e può estendersi nella direzionedel flusso anche per molti centimetri.
  91. 91. EMBOLISMO EMBOLISMO Occlusione di un vaso da materiale (embolo) trasportato dal torrente circolatorio Occlusione di un vaso da materiale (embolo) trasportato dal torrente circolatorio (spesso frammenti di trombo) (spesso frammenti di trombo)RRESTO ED OCCLUSIONE in un vaso troppo piccolo RRESTO ED OCCLUSIONE in un vaso troppo piccolo 1) Venosi fino al cuore ⇒ polmoni (embolia polmonare) 1) Venosi fino al cuore ⇒ polmoni (embolia polmonare) 2) Cardiaci (parietali eevegetazioni) Aorta ⇒ cervello, reni, milza, intestino, arti inferiori, etc 2) Cardiaci (parietali vegetazioni) Aorta ⇒ cervello, reni, milza, intestino, arti inferiori, etc 3) Parietali dalle carotidi cervello 3) Parietali dalle carotidi cervello 3) Parietali dall’aorta reni, arti inferiori 3) Parietali dall’aorta reni, arti inferiori
  92. 92. TROMBOEMBOLISMO POLMONARE TROMBOEMBOLISMO POLMONARE Molto frequente causa di morte nei pz ospedalizzati Molto frequente causa di morte nei pz ospedalizzatingenere da trombosi vene profonde arti inferiori (polpaccio, politea, femorale, iliaca) genere da trombosi vene profonde arti inferiori (polpaccio, politea, femorale, iliaca) Conseguenze: Conseguenze: •• Sovraccarico cuore dx (secondo estensione, >60% albero occluso scompenso immediato) Sovraccarico cuore dx (secondo estensione, >60% albero occluso scompenso immediato) •• Ischemia polmonare Ischemia polmonareMassivo:(5%) dissociazione elettromeccanica del cuore, scompenso, morte assivo: (5%) dissociazione elettromeccanica del cuore, scompenso, morteMaggiore:(10%) arterie medio calibro, emottisi, talvolta dolore pleurico, infarto polmonare aggiore: (10%) arterie medio calibro, emottisi, talvolta dolore pleurico, infarto polmonareMinore:(85%) arterie piccolo calibro, tosse, inore: (85%) arterie piccolo calibro, tosse, Minore ricorrente: episodi ripetuti con progressiva occlusione ed ipertensione piccolo circolo Minore ricorrente: episodi ripetuti con progressiva occlusione ed ipertensione piccolo circolo (sovraccarico cuore dx) (sovraccarico cuore dx)N.B. Le forme non trattate anche di piccola estensione possono preludere aaforme massiveN.B. Le forme non trattate anche di piccola estensione possono preludere forme massive
  93. 93. EMBOLI: ORIGINI E CARATTERISTICHE EMBOLI: ORIGINI E CARATTERISTICHEngenere da trombosi vene profonde arti inferiori (polpaccio, politea, femorale, iliaca) genere da trombosi vene profonde arti inferiori (polpaccio, politea, femorale, iliaca)alvolta da trombosi plessi venosi periprostatici eepelvici alvolta da trombosi plessi venosi periprostatici pelviciNeoplasticiNeoplastici 2) Grassosi (gocce di grasso derivanti da midollo osseo aaseguito di fratture, possono superare il 2) Grassosi (gocce di grasso derivanti da midollo osseo seguito di fratture, possono superare il microcircolo polmonare eeripartire nella grande circolazione) microcircolo polmonare ripartire nella grande circolazione) 3) Gassosi (accidentale da iniezione eeda decompressione) 3) Gassosi (accidentale da iniezione da decompressione) 4) Da liquido amniotico (accidentale durante il parto, danno alveolare acuto eerischio di CID) 4) Da liquido amniotico (accidentale durante il parto, danno alveolare acuto rischio di CID) A) Terapeutici (per patologie inoperabili) A) Terapeutici (per patologie inoperabili) B) Retrogradi (originano nell’atrio dx oonelle grosse vene eesi estendono in senso retrogrado per B) Retrogradi (originano nell’atrio dx nelle grosse vene si estendono in senso retrogrado per gravità ooper inversioni pressorie) gravità per inversioni pressorie) C) Paradossi (venosi nel circolo arterioso; difetti sepimenti cardiaci, shunt artero-venosi, C) Paradossi (venosi nel circolo arterioso; difetti sepimenti cardiaci, shunt artero-venosi, attraverso circolo polmonare )) attraverso circolo polmonare
  94. 94. INFARTO INFARTO L’arresto della perfusione provoca infarto del distretto colpito L’arresto della perfusione provoca infarto del distretto colpitoCausadi elevata mortalitàausa di elevata mortalitàCardiaco,renale, cerebrale, polmonare, intestinale, gangrena arti, etc.ardiaco, renale, cerebrale, polmonare, intestinale, gangrena arti, etc. 1) Occlusione arteriosa ⇒ necrosi coagulativa (in generale aaforma conica secondo il distretto 1) Occlusione arteriosa ⇒ necrosi coagulativa (in generale forma conica secondo il distretto irrorato dal vaso ostruito) (area inizialmente poco demarcata, pallida, rigonfia; aa48h irrorato dal vaso ostruito) (area inizialmente poco demarcata, pallida, rigonfia; 48h giallastra eedemarcata da area eritematosa di flogosi; dopo 10gg tessuto di granulazione ee giallastra demarcata da area eritematosa di flogosi; dopo 10gg tessuto di granulazione poi cicatrizzazione) poi cicatrizzazione) 2) Occlusione venosa ⇒ necrosi emorragica (grande congestione, rottura vasi, soffusione 2) Occlusione venosa ⇒ necrosi emorragica (grande congestione, rottura vasi, soffusione emorragica ed arresto circolazione per eccesso pressione retrograda; frequente per torsioni emorragica ed arresto circolazione per eccesso pressione retrograda; frequente per torsioni del peduncolo di un organo, etc.) del peduncolo di un organo, etc.) 3) Occlusione lenta ⇒ ischemia senza infarto (se non possono aprirsi circoli collaterali, 3) Occlusione lenta ⇒ ischemia senza infarto (se non possono aprirsi circoli collaterali, progressiva atrofia eefibrosi) progressiva atrofia fibrosi)
  95. 95. ANEURISMIANEURISMIDilatazione focale di una arteria, con frequente complicazione trombotica oorotturaDilatazione focale di una arteria, con frequente complicazione trombotica rotturaCause + comuni: aterosclerosi eeipertensione Cause + comuni: aterosclerosi ipertensione
  96. 96. ANEURISMA DISSECANTEANEURISMA DISSECANTELacerazione dell’intima che guida il sangue nella media che si separa (in genere tra i i2/3 Lacerazione dell’intima che guida il sangue nella media che si separa (in genere tra 2/3interni eeil terzo esterno) formando un secondo canale interni il terzo esterno) formando un secondo canaleCause + comuni: aterosclerosi ee ipertensione, traumi iatrogeni, malattie ereditarie dei Cause + comuni: aterosclerosi ipertensione, traumi iatrogeni, malattie ereditarie dei tessuti di sostegno (S. di Marfan, S. di Ehlers-Danlos) tessuti di sostegno (S. di Marfan, S. di Ehlers-Danlos)
  97. 97. IPERTENSIONE IPERTENSIONECausa importante di malattia distinta in primaria ee secondaria, generalmente definita Causa importante di malattia distinta in primaria secondaria, generalmente definitaquando la pressione diastolica èè> di 90 mmHg quando la pressione diastolica > di 90 mmHgIpertensione primaria (idiopatica) 90% dei casi, aumento della pressione con l’età, Ipertensione primaria (idiopatica) 90% dei casi, aumento della pressione con l’età, predisposizione genetica, fumo, alcool, obesità, attività fisica, altro predisposizione genetica, fumo, alcool, obesità, attività fisica, altroIpertensione secondaria 10% dei casi, da cause note, prima fra tutte la malattia Ipertensione secondaria 10% dei casi, da cause note, prima fra tutte la malattia nefrovascolare (stenosi arteria renale, coartazione aortica, feocromocitoma, malattie nefrovascolare (stenosi arteria renale, coartazione aortica, feocromocitoma, malattie corticosurrene, neurogen, etc.) corticosurrene, neurogen, etc.)Ipertensione benigna incremento progressivo della pressione ee alterazioni vasali, con Ipertensione benigna incremento progressivo della pressione alterazioni vasali, con degenerazione ialina ed ispessimento ⇒ riduzione lume ee predisposizione ad degenerazione ialina ed ispessimento ⇒ riduzione lume predisposizione ad ischemia ed emorragie ischemia ed emorragieIpertensione maligna incrementi improvvisi ⇒ distruzione piccoli vasi con tentativi Ipertensione maligna incrementi improvvisi ⇒ distruzione piccoli vasi con tentativi riparativi eeproliferativi ⇒ focolai di necrosi multipla (specie glomeruli renali) riparativi proliferativi ⇒ focolai di necrosi multipla (specie glomeruli renali)Cuore: ipertrofia compensatoria ⇒ aumento lavoro + aterosclerosi ⇒ ischemia (IVS) Cuore: ipertrofia compensatoria ⇒ aumento lavoro + aterosclerosi ⇒ ischemia (IVS)Encefalo: emorragie, infartualizzazioni, lacune ipertensive Encefalo: emorragie, infartualizzazioni, lacune ipertensiveRene: ischemia del nefrone ⇒ riduzione progressiva funzionalità ⇒ I.R.C. ee Rene: ischemia del nefrone ⇒ riduzione progressiva funzionalità ⇒ I.R.C. nefrosclerosi ipertensiva benigna (riserve funzionali, ma necrosi estesa) nefrosclerosi ipertensiva benigna (riserve funzionali, ma necrosi estesa)Aorta: ateromi, aneurismi Aorta: ateromi, aneurismi
  98. 98. CONTROLLO VOLEMIACONTROLLO TONO VASALE
  99. 99. Alcune causegenetiche diipotensioneAlcune causegenetiche diipertensione
  100. 100. IPERTENSIONE POLMONARE IPERTENSIONE POLMONARE
  101. 101. Letture consigliatewww.pubmed.orgPontieri “Patologia Generale” Piccin Nuova Libraria S.p.A.Rubin “Patologia” 2006 Casa Editrice AmbrosianaStevens - Lowe – Scott “Patologia” Casa Editrice Ambrosiana

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