Desordenes mentales

Trastornos psicóticos Paz García-Portilla

Trastornos psicóticos
Esquizofrenia
Trastorno de ideas delirantes persistentes
Trastorno esquizoafectivo
Otros trastornos psicóticos

T mentales y del comportamiento
Psicosis
Neurosis

PSICOSIS (ruptura biográfica)
Pérdida del juicio de realidad
Deterioro del funcionamiento mental
Delirios
Alucinaciones
Lenguaje y comportamiento desorganizados
Confusión mental
Deterioro grave del funcionamiento personal y social

NEUROSIS (continuidad biográfica)
Juicio de realidad conservado
Ansiedad
Funcionamiento social
y personal dentro de
los límites aceptables

Esquizofrenia

Esquizofrenia (CIE-10, OMS)
Distorsiones fundamentales y típicas de:
La percepción (alucinaciones)
El pensamiento (delirios)
Las emociones (embotamiento, inadecuación)
La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas
Con el tiempo pueden presentar déficit cognitivos
Curso crónico
Produce incapacidad personal y sociolaboral
Escasa conciencia de enfermedad

Epidemiología
Prevalencia: 1%
Edad inicio: PRECOZ
V: 15-25 a
M: 25-35 a
De inicio tardío: >45 a
V = M
Edad de inicio + precoz
Peor funcionamiento premórbido
> probabilidad de síntomas –
Peor Px
+ en: nacidos en invierno, <€, urbanos, no blancos
3ª causa de suicidio consumado: 10-15%
% % %

Etiopatogenia
Factores genéticos
Factores biológicos: Hipótesis DA
Factores psicosociales y ambientales
Factores inmunológicos: nacimientos enero-abril
Migración, consumo de sustancias

Genética de la esquizofrenia
Heredabilidad de la esquizofrenia: 60%
Enfermedad genéticamente compleja
Claro componente genético
No se ajusta al modelo mendeliano
Genes de susceptibilidad Factores ambientales Enfermedad +

Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia Hiperactividad: síntomas positivos Vía mesolímbica Vía nigroestriatal (parte del sistema EP) Vía tuberoinfundibular (inhibe la liberación de prolactina) Vía mesocortical Hipoactividad: síntomas negativos

Clínica: Síntomas + No síntomas ni signos patognomónicos Positivos Exceso o distorsión de la función normal Delirios Alucinaciones Pensamiento y Lenguaje desorganizado Afecto inapropiado Conducta desorganizada

Ideas delirantes: Alt. contenido pensamiento
Ideas absolutamente falsas, convicción absoluta e inmodificables.
Influyen en el comportamiento del paciente
Diferencias frente a las del t de ideas delirantes persistentes: menor sistematización.
Temas del delirio
Paranoide : persecución y referencia
Bizarro : altamente improbables (muy fantásticas)
De control, robo o transmisión del pensamiento : Síntomas de 1º orden (Schneider)

Alucinaciones: Alt. sensopercepción
Percepción sin objeto
Auditivas las más frecuentes
Voces que comentan, discuten o se pelean, y pensamientos audibles: Síntomas de 1º orden (Schneider)
Visuales (organicidad)
Táctiles ( delirium tremens )
Olfativas
Gustativas
Somáticas

Afecto inapropiado

Síntomas psicomotores
Estupor y Mutismo
Excitación
Obediencia automática
Negativismo
Rigidez
Catalepsia
Adopción y mantenimiento voluntario de posturas extravagantes e inadecuadas
Flexibilidad cérea
Mantenimiento de posturas impuestas desde fuera

Clínica: Síntomas – No síntomas ni signos patognomónicos Negativos Defecto o pérdida de la función normal Embotamiento afectivo Pobreza pensamiento y lenguaje Abulia Aislamiento social Anhedonía

Embotamiento afectivo
Respuesta afectiva disminuida
Expresión facial inmutable
Contacto pobre
Ausencia de contacto visual

Clínica: Otros síntomas
Defectos cognitivos
Deterioro de atención y concentración
Memoria y aprendizaje pobres
Dificultades en el pensamiento abstracto
Alteraciones del ritmo sueño-vigilia
Angustia-depresión
Abuso de sustancias (tabaco, cafeína, cannabis)
Falta de insight (conciencia de enfermedad)
Problemas de cumplimiento terapéutico
No síntomas ni signos patognomónicos

Esquizofrenia S Positivos - Delirios - Alucinaciones
S Negativos
Anhedonia - Abulia, apatía - Inhibición social - Autocuidados
S Afectivos - Embotamiento - Afecto inadecuado - Humor deprimido - Angustia S Cognitivos - Pobreza pensamiento - Dificultad p. abstracto - Atención, [ ] Pérdida de funcionalidad

Esquizofrenia Personal - Falta de cuidados personales - Riesgo de suicidio Social - Falta de relaciones sociales - Trato distante con la familia
Laboral
Abandono de los estudios - Incapacidad para mantener un empleo
Pérdida de funcionalidad

Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
Síntomas característicos  2, presentes durante una parte significativa de 1 mes
Ideas delirantes
Alucinaciones
Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
Síntomas negativos
1 sólo si Delirios bizarros o Alucinaciones de 1º orden de Schneider (Voz que comenta las acciones, pensamientos del paciente o Voces que conversan entre sí)
Disfunción sociolaboral -NO en la CIE-10 -

Duración
Al menos 6 meses: Pródromos + Fase Activa (criterio A, al menos 1 mes) + Fase Residual
CIE-10 : sólo exige 1 mes de Fase Activa
Premórbido Pródromos Psicosis Remisión Recaída Dsfuncióno 1 mes 6 meses - DSM

No T Esquizoafectivo ni Del Humor con síntomas psicóticos
No por sustancias (drogas, fármacos) o enfermedad somática

Subtipos diagnósticos
DSM-IV-TR
Paranoide
Desorganizada
Catatónica
Indiferenciada
Residual
CIE-10
Hebefrénica
Simple
Depresión postesquizofrénica
Sólo descritas en la CIE-10

Paranoide
La más frecuente
La de inicio más tardío
La de mejor Px
Ideas delirantes (paranoide)
Alucinaciones (auditivas)

Paranoide
Pueden existir también alucinaciones olfativas, gustativas, somáticas (sexuales, ...). Las visuales raramente predominan
Poco llamativa la sintomatología afectiva, de la voluntad, del lenguaje y psicomotriz
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda pero permite describir con claridad las ideas delirantes y las alucinaciones

Paranoide
Curso
Episódico con remisiones completas o parciales
Crónico: la sintomatología + persiste durante años y es difícil distinguir episodios aislados

Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV-
Inicio insidioso y curso continuo
Personalidad premórbida tímida y solitaria
La de inicio más precoz
La de peor Px
Afectividad superficial e inadecuada
Desorganización del pensamiento y lenguaje

Hebefrénica –CIE-10- / Desorganizada –DSM-IV-
Comportamiento desorganizado, irresponsable, imprevisible, sin propósito y sin resonancia afectiva
Si aparecen delirios y alucinaciones son transitorios y fragmentarios
Rápida progresión hacia la sintomatología negativa

Catatónica
Muy infrecuente (<1%)
La de > sustrato biológico
Tto: TEC
Predominio de síntomas psicomotores graves

Otros subtipos
Indiferenciada
Simple (NO en DSM-IV)
No muy frecuente
Desarrollo insidioso y progresivo
Comportamiento extravagante, < rendimiento
Desarrollo de síntomas negativos
NO EVIDENCIA DE SINTOMAS + CLAROS

Otros subtipos
Residual
Durante al menos 1 a: predominio claro de síndrome negativo
En el pasado al menos 1 episodio claro de esquizofrenia
Depresión postesquizofrénica (NO enDSM-IV)
T depresivo (síntomas durante al menos 15 días) tras un episodio esquizofrénico
Alto riesgo de suicidio

Estudios complementarios
Neuroimagen
Estructural (TAC, RM)
Ventriculomegalia (laterales y 3º ventrículo)
Atrofia cortical prefrontal y temporal (amígdala-hipocampo)
Funcional (SPECT, PET)
Hipofrontalidad
Neuropsicología
Dificultades en funciones ejecutivas, memoria de trabajo y atención sostenida
Neurofisiología
< latencia REM y tiempo de sueño
Neurológica
Signos NRL menores

Curso clínico Signos prodrómicos Deterioro progresivo Funcionamiento premórbido Déficit Brotes Funcionamiento normal Estabilización

Curso clínico: el círculo vicioso de la falta de tratamiento Retraso en el tratamiento del primer episodio Recuperación y abandono del tratamiento Recaída Progresión y cronicidad de la enfermedad/resistencia al tratamiento

Pronóstico Buen Px Mal Px Edad inicio típico precoz Factores precipitantes obvios no Inicio agudo insidioso Ajuste premórbido bueno pobre Síntomas psicóticos positivos negativos Otros síntomas afectivos Autismo, NRL E civil casado solt, viudo, divo Hª familiar t afectivos esquizofrenia Soporte sociofamiliar bueno pobre

Pronóstico Buen Px Mal Px Sexo femenino masculino trauma perinatal no remisión en 3 años muchas recaídas hª de abusos, agresiones

Tratamiento Agudo De mantenimiento Objetivo Eliminar la sintomatología y retornar al nivel de funcionamiento premórbido Prevención de nuevos episodios (al año 50% de recidivas) Antipsicótico Atípicos - el que ya haya sido eficaz El de la fase aguda - depot o microesferas Psicosocial En combinación

Tratamiento psicofarmacológico
Antipsicóticos
Típicos, de 1ª generación o neurolépticos
Atípicos o de 2ª generación
Pacientes con PRIMER episodio Al menos 1 – 2 años Pacientes con MULTIPLES episodios Al menos 5 años Pacientes con RIESGO VITAL (ellos / otros) De forma indefinida - de por vida

Tratamiento psicosocial
Entrenamiento en aptitudes sociales
Cognitivo-conductual
Terapia familiar
Psicoeducación
Tratamientos Asertivos Comunitarios
Tratamiento intensivo de los casos graves

T de ideas delirantes persistentes (paranoia)

Epidemiología
Prevalencia: 0.02-0.03%
Edad media de inicio: 40 años
Ligero predominio de mujeres

Clínica
DELIRIOS
Inicio insidioso
Bien sistematizados, factibles
Basados en interpretaciones delirantes
No ruptura biográfica (desarrollo paranoico)
Erotomaníaco o Sdr de Clérambault : + en mujeres
Grandiosidad
Celotípico o Sdr de Otelo: + en hombres
Persecutorio : + en hombres
Somático o Psicosis hipocondríaca monosintomática
Mixto
Inespecífico: Capgras, Cotard
Mejor Px DSM-IV: al menos 1 m CIE-10: al menos 3 m

Clínica
Otros síntomas
Alucinaciones
No prominentes
Táctiles y olfatorias, en relación con el delirio
Conducta rígida
Ausencia de conciencia de enfermedad

Criterios diagnósticos DSM-IV
Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración
CIE-10: al menos 3 meses
Nunca ha cumplido el criterio A de esquizofrenia
Actividad psicosocial y comportamiento conservados (excepto por el impacto directo del delirio)

T Esquizoafectivo

Epidemiología
Prevalencia: 0.5-0.8%
Más en mujeres
En hombres edad de inicio más precoz

Criterios diagnósticos
Episodio con síntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia + episodio depresivo >, manía o mixto
En ese episodio hubo al menos 2 semanas de delirios y/o alucinaciones sin síntomas afectivos
Los síntomas afectivos presentes en una parte sustancial de toda la evolución (fase activa y residual)
Subtipo depresivo
Subtipo bipolar (maníaco o mixto)

Otros T Psicóticos
T esquizotípico
T esquizofreniforme
T psicótico agudo y transitorio
T inducido por sustancias

Trastorno esquizotípico
En DSM-IV considerado t de la personalidad (cluster A)
CIE-10 caracterizado por:
Comportamiento excéntrico
Anomalías del pensamiento ~ esquizofrenia
Anomalías de la afectividad
Durante al menos 2 años

T esquizotípico
Más en
Familiares Esquizofrénicos
Creencias raras o pensamiento mágico
Suspicaz, autorreferencial pudiendo llegar a delirante
Experiencias sensoperceptivas inhabituales
Raros, excéntricos
Ansiedad social en relación a temores paranoides
Déficit sociales, Distorsiones y Excentricidad

Trastorno esquizofreniforme
No existe en la CIE-10
No cumple los criterios DSM-IV para esquizofrenia
B: Recuperación del funcionamiento anterior una vez resuelto el trastorno
C: Duración total del episodio entre 1 y 6 meses

Trastorno psicótico agudo y transitorio
DSM-IV
Síntomas típicos (+)
Duración: entre 1 día y 1 mes
CIE-10
Inicio agudo: en <2 s
Súbito: en  48 h (mejor Px)
Brusco: en >48 h y <2 s
Síntomas típicos (+)
Presencia de estrés agudo (en las 2 semanas previas)
No 2º a estrés agudo
Recuperación completa en 2-3 meses

Criterios temporales de los T Psicóticos Trastorno Duración Esquizotípico Al menos 2 años Esquizofrenia Al menos 6 meses Esquizofreniforme Entre 1 y 6 meses Psicótico agudo y transitorio Entre 1 día y 1 mes

Trastorno psicótico inducido por sustancias
Relación temporal clara
Durante la intoxicación, abstinencia o dentro del mes

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Desordenes mentales

by angellygranados on May 14, 2010

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