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Urgencia hipertensiva
 

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    Urgencia hipertensiva Urgencia hipertensiva Document Transcript

    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS CAPÍTULO VIII Urgencia hipertensiva Eduardo Carrizosa, MD Jefe, Sección de Nefrología Fundación Santa Fe de BogotáL as crisis de hipertensión arterial, con su correspondiente alarmante sintomatología,constituyen un volumen significativo de las tarse en forma pronta e intensa pone en peli- gro la vida del paciente.consultas en los servicios de urgencias. Urgencia hipertensiva (UH) es la situación clínica con hipertensión pero sin compromisoHasta hace poco tiempo se hablaba de de los órganos blanco, y requiere tratamientohipertensión maligna para describir la situa- pronto pero no tan intenso.ción caracterizada por cifras tensionales queponían en peligro la vida del paciente si no se Hipertensión maligna (HM), término hoy enobraba con prontitud y certeza. En la actuali- desuso, se refería a pacientes con cifrasdad, se plantean diferencias en esta condición tensionales elevadas, papiledema y cambiosclínica de acuerdo con el compromiso o in- vasculares caracterizados por la hiperplasiademnidad de los llamados “órganos blanco” de las arterias de mediano y pequeño calibre,(sistema nervioso, corazón y riñón). descritas como en bulbo de cebolla. Este cua- dro es hoy parte de la EH.Generalmente la crisis hipertensiva se presen-ta con valores de tensión diastólica superio- Hipertensión acelerada, es término que seres a 120 mmHg; es dos veces más frecuente debe cambiar por UH.en el sexo masculino entre la cuarta y la quintadécada de la vida. Sin embargo, no se debeencasillar la crisis hipertensiva en forma abso- FISIOPATOLOGÍAluta por las cifras de tensión diastólica, puescifras menores pueden constituir una crisis, El común denominador está en los vasoscomo se observa especialmente en niños; de arteriales: se observa necrosis fibrinoide,otro lado, cifras superiores a 120 mmHg trombos de plaquetas y fibrina, con trastornopueden ser inocuas en un adulto hipertenso en la irrigación de los órganos e hipoxia.crónico. Para llegar a la lesión vascular, hay factores locales (prostaglandinas, factor del crecimien-DEFINICIÓN to, radicales libres y otros) responsables del daño endotelial con exposición del colágenoEmergencia hipertensiva (EH) es la situa- y agregación plaquetaria, aparición de facto-ción clínica de hipertensión acompañada por res mitógenos y proliferación miointimal, quecompromiso de órganos blanco, que de no tra- evoluciona a daño endotelial. Los factores436
    • CAPÍTULO VIII: URGENCIA HIPERTENSIVAsistémicos (sistema renina-aldosterona, Del riñón, hematuria, proteinuria e insuficien-catecolaminas y otros) responsables de pro- cia renal.ducir natriuresis e hipovolemia, estimulan elsistema vasopresor y dan como resultado el Del sistema hematológico, anemiadaño vascular. hemolítica microangiopática y en ocasiones, coagulación intravascular diseminada.MANIFESTACIONES CLÍNICAS ETIOLOGÍALos síntomas están relacionados con los ór-ganos afectados: Tanto la hipertensión arterial esencial como cualquiera de las formas de hipertensiónDel sistema nervioso central, retinopatía, arterial secundaria (Cuadro No. 1), en un mo-cefalea en casco, convulsiones tónico mento dado de la evolución, pueden desarro-clónicas, estupor, coma, hemorragia cerebral. llar EH o UH.Del corazón, incremento de la postcarga, in-suficiencia cardiaca, angina e infarto delmiocardio. CUADRO No. 1. CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Renales: síndrome nefrítico agudo y crónico, glomerulonefritis aguda y crónica, tumores secretores de renina, renovascular. Endocrinas: feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo. Embarazo: preeclampsia, eclampsia. Medicamentos: inhibidores de la monoaminooxidasa, anticonceptivos orales, supresión de medicamentos (beta bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora, inhibidores que actúan a nivel central). Tóxicos: cocaina, LSD.TRATAMIENTO to bien dirigido. En la EH debe internarse al paciente en unidad de cuidados intensivos,La principal pregunta es qué tanto y con qué monitorizar en forma permanente la tensiónprontitud se deben bajar las cifras tensionales. arterial y usar medicamentos intravenososMuchas veces el éxito se mide por la presen- para llevar las cifras tensionales a valorescia o ausencia de complicaciones, particular- cercanos a la normalidad en el término de unamente cerebrovasculares y de arterias hora (Cuadro No. 2). En la UH no son obliga-coronarias; ante tales situaciones, llegar a torios el tratamiento en unidad de cuidadoshipotensión es contraproducente. intensivos ni monitorización permanente de las cifras tensionales; se pueden usar medica-El examen clínico debe llevar a la diferencia- mentos por vía oral y dar más tiempo al mejorción entre EH y UH, para iniciar un tratamien- control de la tensión arterial (Cuadro No. 3). 437
    • GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS CUADRO No. 2. MEDICAMENTOS INDICADOS PARA LA EH. TODOS LOS MEDICAMENTOS SON PARA USO INTRAVENOSO. Medicamentos Dosis Inicio Duración Efectos secundarios Nitroprusiato 10 mcg/k/m Inmediato 1-2 min Náusea, vómito, calambres, toxicidad tiociatos Nitroglicerina 5-100 mcg/m 2-5 min 3-5 min Cefalea, vómito, metahemoglobinemia. Hydralacina 10-20 mg/m 5-15 min 2-6 h Cefalea, vómito, hipotensión, taquicardia. Labetalol 20-80 mg/m 5-10 min 2-6 h Vómito, broncoespasmo bloqueo AV, bolos c/10m hipotensión. Nicardipina 5-15 mg/h 5-10 min 1-h Cefalea, nausea, flushing, taquicardia, flebitis local Diazoxido 50-100 mg 2-4 min 6-12 h Náusea, flushing, taquicardia, dolor bolo torácico. Enalapril 1.25-5 mg 15 min 6h Hipotensión, respuesta variable. cada 6 h Trimetafan 0,5 mg/m 1-5 min 10 min Globo vesical, apnea, visión borrosa Fentolamina 5-10 mg 1-2 min 15-60 min Taquicardia, flushing, cefalea Bolo CUADRO No. 3. MEDICAMENTOS INDICADOS PARA LA UH Medicamento Dosis Inicio Pico Duración Efectos secundarios Clonidina 0,15 mg 30-60 min 2h 8-12 h Sedación, sequedad de boca, ortostastismo Captopril 6,25-50 mg 15 min 60 min 2-6 h Taquicardia. Insuficiencia renal, hipotensión. Nifedipina 5-20 mg 5-15 min 15-30 min 3-6 h Cefalea, taquicardia, ortostastismo. Labetalol 200-400 mg 15-45 min 60 min 2-6 h Ortostatimo, broncoespasmoLa EH se puede presentar en situaciones muy las zonas isquémicas; como el flujo cerebralespecíficas y en ellas está indicado el uso de es proporcional a la presión de perfusión, sedeterminado hipotensor de la siguiente ma- puede empeorar el déficit neurológico. No haynera: estudios que demuestren que la disminución abrupta de las cifras tensionales mejore laAccidente cerebro vascular: es frecuente evolución neurológica; el uso de hipotensoresque el momento de la lesión curse con puede ser necesario más por el compromisohipertensión; se debe ser prudente en la dis- de otros órganos, y en tal caso se prefiere elminución de las cifras tensionales por la pér- nitroprusiato por su corta acción; se recomien-dida de autorregulación del flujo cerebral en da monitorizar la presión intracraneal.438
    • CAPÍTULO VIII: URGENCIA HIPERTENSIVAInfarto de miocardio: deben evitarse los tratamiento de elección. Deben usarse confármacos que produzcan taquicardia, porque prudencia bloqueadores alfa y beta, porqueaumenta la demanda miocárdica de oxígeno; producen hipertensión paradójica.se recomienda la nitroglicerina. El nitroprusiatoreduce el flujo sanguíneo en la zona de este- Eclampsia: el fármaco de elección es lanosis coronaria. hidralacina y en segunda instancia labetalol. El sulfato de magnesio, si bien baja la tensiónDisección aórtica: si se instaura un tratamien- arterial, está más indicado para la crisisto intenso y efectivo, se corre el peligro de disrrítmica.aumentar la disección del vaso, especialmentecon los medicamentos indicados para la UH:debe tenerse precaución con los fármacos que LECTURAS RECOMENDADASaumentan la frecuencia cardiaca como lahidralacina, o con los medicamentos que au- 1. Brady H, Wilcox C. Therapy in Nephrology and Hypertension. En: Atlas of Hypertensivementan la postcarga como el nitroprusiato, Emergencies. Editado por S Mann S. WBporque pueden empeorar la disección; la elec- Saunders Company. Philadelphia, 1999.ción seria el uso de nitropusiato asociado a 2. Calhoun C, Oparil S. Treatment of hypertensivebeta bloqueador. crisis. N Eng J Med 1990; 323:1177-1183. 3. Cherney D, Straus S. Management of patients withEsclerosis sistémica progresiva: suele es- hypertensive urgencies and emergencies: Atar comprometido el riñón y siempre cursa con systematic review of the literature. JGIM 2002;elevación de la renina plasmática. Son de elec- 17:937-945. 4. Kaplan N, Lieberman E, Neal W. Kaplan’s Clinicalción los fármacos que actúen sobre dicho ór- Hypertension. 8 Edtion. Williams & Wilkins.gano, como los inhibidores de la enzima Philadelphia, 2002.convertidora. 5. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al. Hypertensive urgencies and emergencies.Feocromocitoma: el estimulo principal es alfa Prevalence and clinical presentation. Hypertensionadrenérgico, lo que hace a la fentolamina el 1996; 27:144-147. 439