Sivecaoivet23 Nov09

Subdirección General de Investigaciones, Vigilancia Epidemiológica, Promoción y Prevención Grupo Área de Investigaciones Grupo de Investigación Epidemiológica Grupo Área de Salud Pública Grupo Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Grupo de Políticas, Legislación y Movilización Social PROYECTO: ESTUDIO PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN COLOMBIA Convenio interadministrativo N° 0294 de 2008 Diseño del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (SIVECAO) Documento preparado por: Ivet del Carmen Pernett Bolaño Médica Especialista en Epidemiología 23 de noviembre de 2009 Con la participación de: Martha Patricia Rojas Hurtado Coordinación del Diseño del SIVECAO Jhonny Alexander García Vergara Diseño e implementación del Aplicativo de Sistemas para el SIVECAO Equipo Investigador: Investigadora Principal: MARIA TERESA ESPINOSA RESTREPO Coinvestigadora: MARTHA PATRICIA ROJAS HURTADO

Grupo Consultor: Edith Consuelo Fino Sandoval Fernando Leal Rangel Freddy Alberto Andrade Basto José Manuel López Camargo Lelys del Carmen Archila Escorcia Luís Enrique Guerrero Medina Sandra Padilla Camacho Silvia Helena Rodríguez Delgado Página 2

CONTENIDO GENERALIDADES Introducción 4 1. Antecedentes 5 2. Justificación 7 3. Marco conceptual 12 4. Propósito 26 5. Objetivos generales 26 6. Atributos 26 MODULO I: VIGILANCIA DEL EVENTO EN SALUD POR EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS OCUPACIONALES 1. Objetivos específicos 28 2. Población objetivo 28 3. Entrada 28 3.1. Eventos de salud a vigilar 28 3.1.1. Cánceres de interés 29 3.1.1.1.Definiciones fisiopatológicas 30 3.1.1.2.Definiciones operativas de caso 30 3.1.2. Eventos Centinela (patologías no malignas relacionadas con los agentes carcinógenos) 32 3.1.2.1.Criterios de selección 32 3.1.2.2.Definiciones fisiopatológicas 33 3.2. Recolección de datos 34 3.2.1. Fuentes de información 34 3.2.2. Formatos 34 3.2.3. Periodicidad de notificación 34 3.3. Variables 35 3.4. Estrategias 35 3.5. Responsabilidades y funciones 36 3.6. Recursos físicos y materiales 37 3.7. Metas 37 4. Proceso38 4.1. Definición de acciones técnicas 4.1.1. Árbol de decisiones 4.1.2. Flujo de información 4.2. Procesamiento de los datos 4.3. Situación de riesgo en las personas 5. Producto 5.1. Programas de intervención 5.2. Evaluación del módulo I del SIVECAO 5.2.1. Evaluación del funcionamiento del sistema Página 3

5.2.2. Evaluación de impacto de las intervenciones MÓDULO II: VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A CARCINÓGENOS 1. Objetivos específicos 45 2. Población objetivo 45 3. Entrada 45 3.1. Carcinógenos ocupacionales de interés 3.2. Vigilancia de la exposición en las empresas 3.2.1. Evaluaciones ambientales 3.2.2. Determinación de la proporción de expuestos – Colombia CAREX 3.2.3. Vigilancia del monitoreo biológico 3.3. Recolección de datos sobre la exposición 3.3.1. Fuentes de información 3.3.2. Formatos 3.3.3. Periodicidad de notificación 3.4. Variables 3.5. Estrategias 3.6. Responsabilidades y funciones 3.7. Recursos físicos y materiales 3.8. Metas 4. Proceso……………………………………..…………………………………………. 4.1. Definición de acciones técnicas 4.1.1. Árbol de decisiones 4.1.2. Flujo de información 4.2. Procesamiento de los datos 5. Producto……………………………………..……………………………………….... 5.1. Programas de intervención 5.2. Evaluación del módulo II del SIVECAO 5.2.1. Evaluación del funcionamiento del sistema 5.2.2. Evaluación de impacto de las intervenciones Bibliografía Anexos Anexo A. Estructura del SIVECAO Anexo B. Relación entre 10 cánceres seleccionados y carcinógenos ocupacionales Anexo C. MEL AGECAR – 10 con su instructivo Anexo D. Metodología de Valoración de la Exposición por Expertos (VALEX) Anexo E. Indicadores biológicos específicos según carcinógeno de interés Anexo F. Operacionalización de las variables del SIVECAO Anexo G. Aplicativo Web Anexo H. Recursos para la implementación del SIVECAO entre 2010-2011. Anexo I. COLOMBIA – CAREX Página 4

Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (SIVECAO) específico para Colombia Generalidades Introducción A nivel mundial el cáncer representa un problema de salud pública, que fue responsable de 7,6 millones de muertes en el año 2008 (1). Entre los factores de carácter evitable que se consideran asociados a su génesis se encuentra la exposición laboral a agentes carcinógenos, por ello diferentes programas internacionales han centrado su atención en el control del cáncer de origen ocupacional. En 2007, la Dirección General de Riesgos Profesionales de Colombia decidió abordar en el corto plazo los siguientes puntos relevantes sobre el cáncer ocupacional: • Elaboración del Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional • Elaboración del Reglamento Técnico sobre la Prevención del Cáncer Ocupacional • Revisión de tema sobre pensiones especiales por exposición a agentes carcinógenos comprobados o probables en humanos. Con el fin de operativizar el desarrollo de los tópicos enunciados, el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. (INC) suscribieron el Convenio interadministrativo N° 0294 de 2008, que además aportará 3 herramientas técnicas específicas para su aplicación en el ámbito nacional, útiles en los procesos de diagnóstico, vigilancia y control de esta enfermedad profesional: 1. Matriz de Exposición Laboral (MEL) retrospectiva a agentes carcinógenos de interés ocupacional para 10 cánceres específicos por actividad económica, validada. Esta corresponde a la MEL-AGECAR-10. 2. Sistema de información sobre la proporción de expuestos a carcinógenos laborales por actividad económica y sexo, diseñado. Este corresponde a Colombia CAREX. 3. Sistema de Vigilancia Epidemiológica para el Cáncer Ocupacional (SIVECAO), diseñado. Acorde con las prioridades y la reglamentación establecidas en el Plan y en el Reglamento Técnico, el diseño del SIVECAO se plantea en dos módulos, el primero dirigido a la vigilancia de eventos en salud relacionados con la exposición a carcinógenos ocupacionales y el segundo orientado a la vigilancia de la exposición laboral a agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de Página 5

exposición seleccionados, cada uno de estos constituido sistémicamente por una entrada, un proceso y un producto (ver Anexo A – Estructura del SIVECAO). Si bien el Plan y el Reglamento Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional abordan 26 cánceres reconocidos en la literatura internacional como relacionados con la exposición ocupacional a carcinógenos, además de 60 carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional específico para Colombia,, la vigilancia de todos estos a través del SIVECAO se efectuará por fases, debido a la complejidad técnica, administrativa y financiera que reviste el dar inicio a la implementación del Sistema considerando la totalidad de la información requerida. Se plantea que la Fase 1 corresponda a los primeros cinco (5) años de ejecución, durante los cuales se realizará la vigilancia de sólo 10 cánceres y algunos eventos centinela relacionados con la exposición a 7 carcinógenos priorizados por grupos de expertos nacionales en Salud Ocupacional e Higiene Industrial para la vigilancia de la exposición. Cada año deberán ser evaluados ambos módulos del SIVECAO y al cuarto año se deberá iniciar la construcción de la siguiente Fase. Acorde con lo determinado por el Plan y el Reglamento Técnico de Prevención del Cáncer Ocupacional, para la calificación del origen de los cánceres, se recomienda utilizar las metodologías VALEX-Colombia y MEL AGECAR – 10, las cuales son explicadas en los anexos correspondientes. Se propone que en los dos primeros años (2010 – 2011) de implementación del SIVECAO se trabaje únicamente en las cinco ciudades colombianas con mayor desarrollo industrial: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín. Para facilitar la captura de la información de entrada al SIVECAO, así como el almacenamiento y procesamiento de los datos de manera segura, se diseñó un aplicativo Web dinámico, al cual podrá accederse a través de la página Web del INC. Página 6

1. Antecedentes El término cáncer corresponde a una familia de más de 100 enfermedades, que pueden desarrollarse a partir de cada tipo de célula del organismo y son específicas según su localización anatómica y el tipo de aberración genética. Esta denominación se refiere a tumores malignos, caracterizados por la capacidad de invasión y destrucción de los tejidos contiguos o distantes, esto último conocido como metástasis (2). Dentro de la génesis del cáncer se han identificado factores no modificables como los inmuno-genéticos y otros modificables como son los estilos de vida (dieta, alcohol, tabaco, sedentarismo, etc.) y la exposición a carcinógenos ambientales, incluidos dentro de estos últimos aquellos presentes en los ambientes de trabajo, y cuya asociación causal con la enfermedad dio origen al denominado cáncer ocupacional. Esta relación exposición – enfermedad ha sido establecida claramente desde las observaciones de Percival Pott, en 1775, quien logró identificar la relación del cáncer escrotal con la exposición al hollín de jóvenes deshollinadores en Inglaterra (3). En los últimos 50 años, se han realizado múltiples estudios en el ámbito mundial que han permitido establecer la asociación entre la exposición a carcinógenos ocupacionales y el cáncer ocupacional (4). En 1970, el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los Estados Unidos, comenzó a elaborar un listado de sustancias carcinógenas sospechosas, que en 1978 ya registraba casi 2.500 (4); posteriormente, la Comisión de Salud y Seguridad en el Trabajo (CSST) de la provincia de Quebec (Canadá), en su reporte de 1990 estimó la existencia de 233 sustancias posiblemente carcinógenas para el hombre (4). A junio de 2009, la International Agency for Research on Cancer (IARC)1 ha evaluado más de 900 agentes y los ha clasificado en cuatro grupos de acuerdo con el nivel de evidencia disponible sobre su carcinogenicidad en humanos y en animales de experimentación, así (5): Grupo 1: carcinógenos en humanos (108 agentes) Grupo 2A: probablemente carcinógenos en humanos (66 agentes) Grupo 2B: posiblemente carcinógenos en humanos (248 agentes) Grupo 3: no clasificables en cuanto a su carcinogenicidad en humanos (515 agentes) Grupo 4: probablemente no carcinógenos en humanos (1 agente). Diversos autores en el ámbito internacional se han interesado por la determinación de las fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación. Al respecto, la Revista Colombiana de Cancerología publicó en 2008 el artículo Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados (6), que entre otros resalta las 1 Creada en 1965 por la 18a Asamblea de la Organización Mundial de la Salud, para la colaboración internacional en la disminución de la mortalidad por cáncer Página 7

cifras globales presentadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el Informe de la Salud del Mundo de 2002, correspondientes a 9% y 2% para la mortalidad y la morbilidad por cánceres de pulmón y leucemias, respectivamente (7), a la vez que la propuesta planteada en 1999 por Boffeta y Kogevinas (6) para Europa Occidental, que coincide con la estimación efectuada por Doll y Peto en 1981 para los Estados Unidos, referente a un valor del 4% (8). En Colombia la mortalidad por cáncer tiende al incremento, pasando de ser la sexta causa en 1960 al tercer lugar en el 2000; en el 2006 se presentaron más de 30.000 muertes por esta enfermedad (9). A pesar de lo anterior, el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005 reportó sólamente un caso de cáncer de origen ocupacional para el período 2003-2004 (10), lo que refleja un enorme subregistro de la carga de esta enfermedad profesional en nuestro país, que se hace evidente al tomar en consideración que: • Para el periodo 1995-1999, Piñeros, Ferlay y Murillo (2005) (11) estimaron para Colombia un promedio anual de 61.641 casos nuevos cáncer (28.137 casos en hombres –en orden decreciente de importancia: próstata, estómago, pulmón y colon/recto– y 33.504 en mujeres –en orden decreciente de importancia: cuello uterino, mama, estómago y colon/recto–. A partir de lo anterior, al aplicar la fracción global de cáncer atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto (4%), se podría suponer que en nuestro país, en dicho período, se debió presentar un promedio anual de 2.466 casos de cáncer ocupacional. • Según estimaciones de la IARC, en el 2002 se diagnosticaron en el ámbito nacional cerca de 70.750 casos nuevos de cáncer, lo que implicaría la aparición de aproximadamente 2.830 casos de cáncer ocupacional en dicho año, si se aplica la fracción global atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto. Cabe resaltar que en Colombia se dispone de un procedimiento estándar para la calificación de origen de todas las enfermedades que puedan ser consideradas como profesionales (12) (ver Figura 1), pero se adolece de instrumentos y procedimientos técnicos específicos cuando se trata de un cáncer ocupacional (6). Página 8

Figura 1. Procedimiento de clasificación de origen. (12) La deficiencia en el registro se manifiesta no sólo para el cáncer ocupacional sino para todas las enfermedades profesionales. La OMS calcula que en América Latina sólo se reporta entre el 1% y el 4% de estas enfermedades (13). En el 2000, en Colombia se registraron 24,65 casos de enfermedad profesional por cada 100.000 trabajadores - año afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales, lo que es bajo comparado con la tasa estimada por la OMS de 300 a 500 casos por cada 100.000 trabajadores - año (13). Entre los años 2003 - 2006, el INC realizó la investigación “Cáncer ocupacional en Colombia” (Fase 1: 2003-2005; Fase 2: 2006), con el objeto de describir las características sociodemográficas, laborales, de salud y del estilo de vida, de pacientes con cánceres primarios en 10 sitios anatómicos reconocidos en el ámbito internacional por su relación con la exposición a diversos agentes carcinógenos ocupacionales, no obstante sus resultados no fueron definitivos en vista de que no fue posible completar el tamaño de muestra preestablecido para cada uno de los 10 cánceres de interés. Como parte de esta investigación, el INC, con la colaboración de la Universidad El Bosque, elaboró el “Manual de Agentes Página 9

Carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia” (publicación independiente, ISBN 958-96892-6-4) y diseñó la primera MEL a agentes carcinógenos para 10 cánceres seleccionados (MEL- AGECAR-10), por actividad económica, también específica para nuestro país. 2. Justificación En 2006, Espinosa et al informaron que “en Colombia se desconocen la magnitud y la importancia del cáncer como enfermedad profesional, las características de la población laboral afectada, las características de la exposición a carcinógenos ocupacionales y la proporción de la población trabajadora expuesta a los mismos. Los datos anteriores deben ser recolectados y seguidos a través de un sistema nacional de información, creado para satisfacer las necesidades de un sistema de vigilancia epidemiológica, específico para el cáncer ocupacional en nuestro país” (14). Por lo anterior, para atender a la necesidad de prevenir, vigilar y controlar al cáncer ocupacional en nuestro país, así como la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales colombianos, actualmente se encuentra en fase de ejecución el “Estudio para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia”, el cual comprende el diseño del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional, del Reglamento Técnico correspondiente y del Sistema de Vigilancia Epidemiológica que aquí se presenta. En forma resumida, puede decirse que con el SIVECAO se pretende recolectar información confiable, precisa y oportuna, sobre la magnitud del cáncer ocupacional en nuestro país y sobre la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales colombianos, útil para los tomadores de decisiones encargados de orientar políticas gubernamentales de inspección, vigilancia y control, y para otros actores responsables del diseño e implementación de medidas preventivas básicas en el ámbito de la salud ocupacional nacional. El SIVECAO se estructuró con base en el contexto legal vigente y en los aportes proporcionados por una revisión sistemática de literatura, no metanálisis, cuyos principales resultados se describen más adelante. 3. Marco conceptual para el SIVECAO 3.1.Contexto normativo La vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, en el ámbito nacional, se encuentra reglamentada en términos generales por: el Decreto 614 de 1984, que Página 10

en su Artículo 1° determina las bases para la organización y administración gubernamental y privada de la salud ocupacional en el país; la Ley 1295 de 1994, que en su Artículo 70 establece las funciones del Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, entre ellas la de recomendar el Plan Nacional de Salud Ocupacional; el Decreto 16 de 1997, que en su Artículo 7 define las funciones del Comité Nacional de Salud Ocupacional, entre ellas las de asesorar y servir de órgano consultivo a la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales y al Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, en materia de elaboración de Políticas en Salud Ocupacional e implementación del Plan Nacional de Salud Ocupacional; y finalmente por el Decreto 205 de 2003, que asigna a la Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social la función de diseñar las políticas, normas, estrategias, programas y proyectos para el desarrollo del Sistema General de Riesgos Profesionales. La vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, y específicamente del cáncer ocupacional, se circunscribe dentro de convenios o normas nacionales e internacionales. Dentro de los internacionales cabe destacar los convenios emitidos por la Organización Internacional del Trabajo (OIT), relacionados con la exposición laboral o con la información y notificación de los eventos de salud de los trabajadores, así: •Convenio 115 de 1960 para la protección de los trabajadores contra las radiaciones ionizantes (no ratificado por Colombia): compromete a los países firmantes a evitar las exposiciones inútiles de los trabajadores, a reducir al mínimo posible el nivel de exposición y a la adopción de medidas de control ajustadas al avance del conocimiento. Los trabajadores deberán desde el inicio y a intervalos regulares posteriores, ser sometidos a un examen médico apropiado. •Convenio 136 de 1971 sobre el benceno (ratificado por Colombia el 16 de noviembre de 1976): según el cual la concentración de esta sustancia en la atmósfera del trabajo no puede exceder 25 ppm u 80mg/m3, y obliga a realizar al trabajador, previo al inicio del empleo, un examen médico completo por parte de un profesional calificado, además de un análisis de sangre, sin costo para el trabajador, repetidos ulteriormente de manera periódica según la legislación nacional. Desde 1998 este valor límite es de 0,5 ppm para 8 horas diarias o 40 horas semanales de trabajo. •Convenio 139 de 1974, sobre el cáncer ocupacional (no ratificado por Colombia): establece normas internacionales para la prevención y el control de los riesgos ocupacionales debidos a la exposición a agentes carcinógenos, obligando a los estados que lo ratifiquen a determinar periódicamente los agentes carcinógenos a los que la exposición en el trabajo estará prohibida, o sujeta a autorización o control. Igualmente se obligan a sustituir los agentes carcinógenos a los que puedan estar expuestos los trabajadores; a reducir al mínimo el número de Página 11

trabajadores expuestos y el tiempo de exposición; a proteger a los trabajadores expuestos y brindarles toda la información disponible sobre los peligros que presentan tales exposiciones; a proporcionar los exámenes médicos o investigaciones, durante el empleo o después del mismo, que sean necesarios para evaluar la exposición o el estado de su salud en relación con los riesgos profesionales; y a asegurar un sistema apropiado de registros. •Convenio 160 de 1985, sobre la información y notificación de las condiciones laborales (ratificado por Colombia el 23 de marzo de 1990): acuerda el acopio, compilación y publicación de estadísticas básicas sobre la población laboral, previa concertación de los conceptos, definiciones y metodología con las organizaciones representativas de los empleadores y trabajadores. Recomienda compilar estadísticas sobre las enfermedades profesionales en todos los sectores económicos y con representación nacional. •Convenio 162 de 1986, sobre la utilización del asbesto en condiciones de seguridad (ratificado por Colombia con la Ley 436 de 1998): dentro de esta ley se enmarca la Resolución 935 de 2001, que “Conforma la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Sector Asbesto, como organismo operativo de las políticas y orientaciones del Sistema General de Riesgos Profesionales, en relación con el uso, manejo, utilización, manipulación y mecanismos de control de los riesgos derivados del asbesto, con el fin de consolidar programas de salud ocupacional, medidas preventivas y sistemas de vigilancia epidemiológica.” Esta comisión en el año 2008 se constituyó como la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Crisotilo y otras fibras e incorpora como miembro a un representante del Instituto Nacional de Cancerología – INC. •Convenio 170 de 1990 sobre los productos químicos (ratificado por Colombia el 6 de Septiembre de 1994): obliga a evaluar toda sustancia química de uso laboral y a legislar sobre su uso, etiquetaje, transporte y eliminación. Igualmente acuerda vigilar y registrar la exposición de los trabajadores y controlar la concentración de los productos químicos en el ambiente de trabajo, de manera que se garantice la adecuada protección del trabajador. En el ámbito nacional, la Ley 9 de 1979, conocida como Código Sanitario, encargó al Ministerio de Salud (actualmente Ministerio de la Protección Social) del diseño de métodos, modelos y estrategias de vigilancia y control epidemiológico para las enfermedades transmisibles y no transmisibles y sus secuelas. Este Ministerio y el del Trabajo, crearon la Resolución 1016 de 1989, que obliga a las empresas a implementar programas de salud ocupacional con un componente de medicina preventiva y del trabajo, que garantice la vigilancia epidemiológica de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y panorama de riesgos; y un componente de higiene y seguridad industrial, que evalúe y controle los factores ambientales que puedan afectar la salud del trabajador. El programa debe garantizar la Página 12

actualización de registros, entre otros, sobre riesgos en cada sector de la empresa, la relación de trabajadores expuestos por agente de riesgo, las enfermedades profesionales, el ausentismo y la historia médica y ocupacional de cada trabajador. Para ejercer la veeduría de los programas de salud ocupacional en las empresas se definieron los hoy denominados Comités Paritarios de Salud Ocupacional (COPASO), o Vigías de Salud Ocupacional en el caso de las empresas con menos de 10 trabajadores, por medio de la Resolución 2013 de 1986 y el Decreto 1295 de 1994. Estos organismos colaboran en el análisis de los eventos de salud relacionados con el trabajo y participan en el control y seguimiento de los factores de riesgo presentes en los puestos de trabajo, desarrollando y apoyando las actividades programadas por el Programa de Salud Ocupacional. A nivel estatal, para prevenir, proteger y atender la salud de los trabajadores, y como parte del Sistema de Seguridad Social Integral creado por la Ley 100 de 1993, se estableció el Sistema General de Riesgos Profesionales (SGRP) correspondiente al conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos para garantizar la atención de accidentes y enfermedades de origen ocupacional, el reconocimiento de las incapacidades respectivas y el control del riesgo en el trabajo. El SGRP, reglamentado por el Decreto 1295 de 1994, es regulado por el Estado y obliga a todas las empresas, a través de las Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP) a afiliar a todos sus empleados. Si bien los Decretos 1832 de 1994 y 2566 de 2009, establecen las 42 enfermedades reconocidas como de origen profesional (encontrándose en el lugar 41 el cáncer de origen ocupacional), el Artículo 194 del Decreto 1122 de 1999 establece que le corresponde a las ARP verificar la calificación de origen de toda enfermedad reportada como profesional, a partir de los soportes de indicios de causalidad presentados por la Empresa Promotora de Salud (EPS). Para la calificación del origen profesional de una enfermedad, según el Artículo 3 de la Resolución 2569 de 1999, se requieren soportes técnicos sobre la información de la exposición a factores de riesgo ocupacional, el reporte de eventos de salud (consignados en la historia clínica ocupacional) y la vigilancia epidemiológica realizada. Esta información es entregada por las empresas y las ARP, o proviene de trabajadores independientes o del sector informal de la economía. La institución que califica el evento de origen ocupacional debe reportarlo a las Direcciones Territoriales de Salud de su jurisdicción. El Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 (Decreto 3039 del 2007) en su línea de política Nº 4, define la vigilancia en salud en el entorno laboral como la vigilancia de los riesgos laborales, de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales, liderada por el Ministerio de la Protección Social. Establece como prioridades nacionales números 6 y 9 en salud: las enfermedades Página 13

crónicas no trasmisibles como el cáncer, y la seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral. Respecto a esta última prioridad, la meta es reducir la tasa de mortalidad por enfermedad profesional cuya línea de base es 11,5 x 105, a través de estrategias de promoción de la salud, de prevención (planes de mitigación de los riesgos en las empresas) y de vigilancia en salud en el entorno laboral. El mismo Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010, asigna a las ARP la realización del análisis de la situación de salud de su población afiliada, articulándose con las Direcciones Territoriales de Salud, para la formulación, seguimiento y evaluación de las metas relacionadas con los riesgos ocupacionales, y para definir y desarrollar el plan de acción, anual, de prevención de riesgos profesionales de sus empresas afiliadas, con base en la definición de riesgos prioritarios por actividad económica, tamaño de la empresa y riesgo de accidentalidad. En cuanto a los pacientes con cáncer, dicho Plan responsabiliza a las EPS del seguimiento y análisis por cohortes de estos pacientes como una de las entidades nosológicas priorizadas por el Ministerio de la Protección Social. Entre 2006 y 2007, el Ministerio de la Protección Social publicó 10 Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional (GATISO) basadas en la evidencia, específicas para enfermedades profesionales entre las que se encuentran la GATISO para Cáncer de Pulmón relacionado con el trabajo (GATISO-CAP) y otras de interés por su relación como precursores o eventos antecedentes del cáncer ocupacional, como son la GATISO para Neumoconiosis (GATI- NEUMO) y la GATISO para Trabajadores Expuestos a Benceno y sus derivados (GATISO-BTX- EB). Con las Resoluciones 2844 de 2007 y 1013 de 2008, las GATISO se adoptaron como referente obligatorio de consulta; su contenido integral se puede obtener en las páginas Web del Ministerio de la Protección Social (www.minproteccionsocial.gov.co) y del Fondo de Riesgos Profesionales (www.fondoriesgosprofesionales.gov.co). Estas guías recomiendan incluir en los programas de vigilancia médica a todos los trabajadores que han estado expuestos a factores de riesgo laborales. En el caso específico del cáncer de pulmón, recomienda mantener actualizado el listado de agentes y circunstancias de exposición reconocidos como carcinógenos pulmonares de acuerdo con la clasificación de la IARC, e incluir en la vigilancia médica a todos los trabajadores de las empresas que utilicen dichos carcinógenos, o que tengan historia laboral de posible exposición a estos, o que realicen actividades de “fabricación de cemento y plástico, manufactura de motores eléctricos, fundición de metales y minería de carbón”2. “La vigilancia debe mantenerse durante el tiempo que dure la exposición y prolongarse hasta 50 años después de haberse iniciado la exposición”3. 2 Ministerio de Protección Social. Universidad Javeriana. Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Cáncer de Pulmón Relacionado con el Trabajo (GATISO-CAP). Bogotá D.C., 2007, p 80 - 81 3 Idem Página 14

Entendiendo el papel fundamental que juega el manejo de la información en el desarrollo de todos los procesos del cuidado y vigilancia de la salud pública, en 2008 el Ministerio de la Protección Social puso en marcha el Sistema Integral de Información de la Protección Social, SISPRO, el cual consolida información de las instituciones del sector de la protección social necesaria para la toma de decisiones de política, monitoreo regulatorio y gestión de servicios, sobre afiliaciones a salud, pensiones y riesgos profesionales, todo ello por medio de un componente de gestión de datos y unos aplicativos como son el Registro Único de Afiliados a la Seguridad Social, el Sistema de Información para la Regulación de Precios de Medicamentos, el Sistema de Información para la Operación del Régimen Subsidiado, la Planilla Integrada de Aportes y el Sistema para la Integración de Datos del SISPRO. Recientemente se elaboró el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2008 – 2012 (15), que tiene como objetivo específico 1.3. “Disminuir la frecuencia y severidad de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, desarrollando acciones de promoción de la salud de los trabajadores y prevención de los riesgos profesionales, a cargo de los empleadores con el acompañamiento de las ARP en el contexto real de las empresas”. Para cumplir con este objetivo se realizarán, entre otras actividades, el seguimiento anual de la morbi-accidentalidad ocupacional por sectores económicos, y se implementarán reglamentos técnicos, sistemas de vigilancia epidemiológica, planes y estrategias de prevención específicos, según riesgos prioritarios. De igual manera este Plan tiene como objetivo específico 3.3. “Promover la investigación en salud y seguridad en el trabajo”, a través de la definición de líneas de investigación prioritarias y la elaboración de “reglamentos técnicos y planes de intervención para riesgos como… el cáncer ocupacional, riesgo biológico, silicosis, asbestosis, neumoconiosis…”, entre otros, considerados “de impacto en la seguridad y la salud en el trabajo a nivel nacional”. Así entonces, el Ministerio de Protección Social recomienda que cada vez que se esté frente a una enfermedad de las incluidas en la lista de enfermedades profesionales en Colombia, se indague sobre los factores del ambiente laboral que pudiesen estar asociados con esta; se realicen evaluaciones médicas periódicas e individuales según el tipo de factor de riesgo al que esté expuesto el trabajador; se realicen evaluaciones de grupos de trabajadores con síntomas y signos comunes; se evalúen los trabajadores con ausentismo frecuente por esta enfermedad; y se realice evaluación médica ocupacional a los consultores crónicos. Estas evaluaciones permiten determinar la relación temporal entre exposición y enfermedad, e identificar tanto el mecanismo que produjo la lesión como la presencia de factores de riesgo, concomitantes, externos al ambiente de trabajo, de interés para la enfermedad en estudio (9). Página 15

3.2. Conceptos de vigilancia Los determinantes de la salud de los trabajadores se inscriben en un contexto muy particular, definido por unos factores de riesgo propios de cada ambiente de trabajo, presentes en circunstancias y concentraciones específicas en ocasiones asociados entre sí y sujetos a cambios en el tiempo a lo largo de la historia laboral. Igualmente, el estudio de los riesgos profesionales incorpora elementos fisiológicos, ambientales, toxicológicos y epidemiológicos que son comunes a otras situaciones de la vida cotidiana y del medio ambiente, por fuera del ámbito laboral (32). A esto se adiciona que en la mayoría de los países en desarrollo se concentran dificultades para garantizar la salud del trabajador, tales como el traslado o la introducción de procesos productivos foráneos sin el debido control e información, la falta de continuidad y calidad de la notificación de los eventos de salud relacionados con el trabajo, la falta de conocimiento sobre circunstancias de riesgo profesional por parte de los empresarios, de los trabajadores e incluso del personal sanitario, y la existencia del empleo informal. Frente a esta complejidad, el manejo de los riesgos laborales requiere que se conjuguen medidas económicas, sociales y políticas que comprometan de manera muy particular y obligatoria tanto a trabajadores como a empleadores, personal sanitario y dirigentes políticos (32). 3.2.1.Conceptos de “vigilancia de la salud” y “vigilancia de la salud ocupacional” En 1955 el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, introdujo el concepto de “Vigilancia epidemiológica” como “el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevención y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud)” (36). Bernard Choi, en Canadá, propone que la vigilancia epidemiológica debe ser sistemática (seleccionando los indicadores sobre hechos, no sobre hipótesis), permanente (incluyendo encuestas poblacionales continuas) y basada en la población (sobre la población entera o una muestra representativa de ésta con la optimización del uso de todo tipo de registros poblacionales), para la recolección de tres tipos de indicadores: problemas de salud, factores de riesgo y estrategias de intervención. Esto permite a la vez la detección precoz de los nuevos riesgos Página 16

de la salud, detectar tendencias y evaluar la necesidad de estrategias de intervención. Para ello se puede utilizar los datos de los registros existentes y recoger sólo la información necesaria para llenar los vacíos. Propone una vigilancia epidemiológica global del estado de salud de la población, destacando así que los sistemas de vigilancia epidemiológica deberían dirigirse no tanto a patologías específicas como al estado de salud de la población dentro de un concepto de vigilancia de la salud pública (14). En Colombia se considera la vigilancia en salud pública una “función esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública” (Decreto 35158 de 2006). Cuando al concepto de vigilancia epidemiológica se incorporan los conocimientos del proceso continuo de salud-enfermedad que toma en consideración tanto los factores que producen la enfermedad como aquellos que protegen la salud, se estructura una visión de vigilancia de la salud. Si esta vigilancia de la salud se dirige al ámbito del trabajo se conoce como la vigilancia de la salud ocupacional. “El concepto de vigilancia de la salud ocupacional, también fue evolucionando, pasando de ser la vigilancia de las enfermedades infecciosas, no transmisibles, relacionadas con el ambiente laboral y los accidentes, a los condicionantes de la salud, los factores de riesgo y los condicionantes positivos de la salud, como la nutrición, la higiene, el ejercicio físico y el ambiente general que le rodea” (37). René Méndez considera que la vigilancia en salud ocupacional se ha desarrollado en dos líneas básicas que han sido manejadas de manera aislada e independiente: • La vigilancia del evento centinela en salud ocupacional entendido como una alteración del estado de salud, enfermedad o muerte anticipada en relación con la actividad laboral, fácilmente reconocible por el profesional de salud. Evento que se utiliza para estudios epidemiológicos y de higiene industrial, y como indicador de la necesidad de sustituir o controlar materiales, de proteger al trabajador, y para sensibilizar a los tomadores de decisiones. • La vigilancia de las condiciones o factores de riesgo considerada como la máxima dimensión de lo evitable y por ello la estrategia más eficaz. El autor promueve incorporar estos dos aspectos en un “sistema integrado de vigilancia de la salud ocupacional” que reúna información sobre las condiciones y ambientes de trabajo y sobre las condiciones de salud, vigilando los eventos Página 17

centinelas que orientan sobre el nivel de exposición y detectando precozmente el evento final de la exposición nociva (24). La vigilancia de la patología ocupacional y especialmente el cáncer no puede hacerse solamente por la aparición de la enfermedad sino que requiere simultáneamente de conocer los factores profesionales. Tampoco es suficiente vigilar sólo el ambiente de trabajo, pues los periodos de latencia para el desarrollo del cáncer son muy largos e implican la necesidad de seguimiento del trabajador durante periodos de cambios de situación laboral o de lugar de trabajo (3). De esto se deriva que la vigilancia epidemiológica sobre el cáncer ocupacional debe dirigirse a cuatro aspectos: los factores de riesgo, la alteración precoz de la salud del trabajador, la morbi-mortalidad de la población trabajadora comparándola con la general y los demás factores que pueden modificar la salud del trabajador; contando para ello con el concurso de todos los sectores para identificar las condiciones ambientales nocivas y generar las políticas pertinentes de educación, información y vigilancia (4). La vigilancia del cáncer ocupacional permite mejorar el conocimiento de nuestra situación particular, planificar la atención sanitaria y el control sobre empresas en cuanto a la regulación de puestos de trabajo y evaluar las medidas asumidas; ello como responsabilidad del Estado sobre la seguridad industrial y del trabajador. Es necesario incluir en la vigilancia mediciones focalizadas por sector y puesto de trabajo catalogados según el riesgo para definir las pautas de exposición; el inconveniente de estas mediciones son los recursos que demandan. Se precisa entonces optimizar los recursos existentes como son los exámenes de ingreso, egreso y a cada cambio de puesto de trabajo, estandarizándolos y ajustándolos por nivel de riesgo del sector de la producción; aumentar el nivel de conocimiento de los trabajadores sobre su riesgo, al igual que el conocimiento de los empresarios, de los comités empresariales de salud ocupacional y del personal de asistencia sanitaria. Así mismo crear la obligatoriedad para los diferentes sectores con riesgo conocido para el cáncer ocupacional a la realización periódica de pruebas médicas regulares, sistemáticas, dirigidas y evaluadas por un profesional especializado en la salud del trabajo (3). Se estima que la vigilancia del riesgo, que se dirige al control de la exposición, debe permitir disminuir la incidencia del evento. Así entonces la intervención en la prevención cobra mayor relevancia e impacto sobre la salud de la población trabajadora. Esta forma de vigilar dirige la atención hacia los procesos de la producción en los cuales se conoce la existencia de un alto riesgo específico de exposición a carcinógenos. Es una vigilancia más efectiva en el tiempo pues se está frente a un mayor número de expuestos que de enfermos. Ella exige que se tenga claramente establecida la relación exposición-evento (3). Página 18

El seguimiento de estos sectores, según el nivel de riesgo, puede alertar sobre nuevas situaciones a vigilar o a investigar y sobre la eficacia de las medidas de control. Es el caso de Finlandia, en donde la vigilancia de los riesgos profesionales permitió conocer que la gran mayoría de los trabajadores estaba expuesta a sólo 3 carcinógenos, lo cual permitió focalizar las intervenciones (Kauppinen y Sundquist, 1988, en (3)). Esta parte de la vigilancia ha llevado a disminuir el cáncer ocupacional en los países desarrollados por cambios en los procesos, en los insumos productivos, en la calidad de éstos, en su concentración, o cambios en los tiempos de exposición a sustancias carcinógenas, como en el caso del asbesto, y por mejoras en la tecnificación de los controles y medidas de protección industrial (3). 3.2.2.Algunas estrategias y fuentes de información utilizadas por sistemas de vigilancia epidemiológica en salud ocupacional En Colombia, Llanos recomienda que la vigilancia de los cánceres ocupacionales debe desarrollarse por medio de una estrategia de búsqueda activa, teniendo en cuenta algunas dificultades para su diagnóstico como: los patrones mixtos de exposición, la rotación de la población expuesta, la falta de disponibilidad de datos de exposición y los casos con bajos niveles de exposición por largos periodos. Esta situación dificulta la detección temprana y las acciones de prevención, ante lo cual debería primar el principio de precaución (23). Frente a las dificultades de recursos para vigilar todas las áreas de la producción, Llanos, en el 2002, recomienda los estudios de cohortes de trabajadores expuestos a sustancias de interés en empresas específicas, como diseños que permitan controlar la exposición e identificar las manifestaciones preclínicas. Igualmente sugiere optimizar los recursos existentes focalizando la vigilancia de acuerdo a los grupos de empresas propuestos por Tamburro y Creech (23). Estos autores dividen las empresas en 3 sectores según si usan en su actividad sustancias aún no estudiadas como carcinógenas (Tipo A), o sustancias sospechosas de ser carcinógenas (Tipo B), o sustancias comprobadas como carcinógenas (Tipo C). En el primer grupo, se recomienda hacer una recolección sistemática de datos de exposición y caracterización de los agentes de exposición que permita evaluar el potencial carcinógeno de los mismos. En el segundo grupo, se deben incorporar además indicadores ambientales y biológicos que determinen el grado de riesgo y evalúen las medidas de control. En el tercer grupo, además de los anteriores indicadores, se deben incluir paquetes de pruebas de diagnóstico específicas y protocolos de manejo terapéutico especializados. El método epidemiológico que se utilice para vigilar la exposición dependerá de la solidez de los datos con los que se cuente. Las mediciones deben ser preferiblemente cuantitativas, teniendo en cuenta los diferentes condicionantes del Página 19

ambiente donde se mide, tomadas con técnicas validadas y estandarizadas, en lo posible obtenidas directamente en las personas expuestas. Los eventos de salud se deben clasificar con las convenciones internacionales (CIE-10, CIE-0) y se requiere tomar en cuenta la combinación de exposiciones y controlar los posibles sesgos y variables de confusión. A estas exigencias se le agrega que es necesario proteger la información reservada de las empresas y de los trabajadores y que el desarrollo tecnológico para las mediciones es heterogéneo (3). Los datos sobre los niveles de exposición específica por número de trabajadores y lugar o sector de la producción, cruzados con resultados de otros métodos de vigilancia como las encuestas o los registros de mortalidad específica, permiten observar la evolución en el tiempo del evento y evaluar las medidas de control (3). Los riesgos profesionales se pueden vigilar desde varias perspectivas, entre ellas: • Análisis de los registros de indemnización por enfermedades profesionales. • Análisis de los registros de mortalidad buscando origen profesional. • Análisis de eventos centinelas o problemas de salud que alerten sobre riesgos específicos. • Análisis de los registros de cáncer buscando su relación con la ocupación. • Análisis de los casos incidentes que debe llevar a estudiar las características epidemiológicas del grupo de donde se origina el caso y confrontarlas con un grupo de comparación. • Análisis de los registros sobre la frecuencia y repartición de las exposiciones, los cuales pueden cruzarse con otros registros (11). Estas estrategias epidemiológicas requieren de estructuras sólidas de información a nivel poblacional, como las que han desarrollado Finlandia (Registro de Exposición Laboral -ASA) y Estados Unidos (NIOSH). Las fuentes de información para el conocimiento de la carga de enfermedad por cáncer relacionado con el trabajo son: los registros internacionales de agentes carcinógenos, las encuestas nacionales, la vigilancia a nivel de las empresas, la información de las juntas de indemnización de los trabajadores, los reportes de laboratorio y los informes médicos. En estos últimos se halla la mayor posibilidad de notificación, pero también es en los que más se considera que existen deficiencias al momento de relacionar un evento a una exposición laboral, por lo cual algunos países (USA; Francia; Canadá) han creado sistemas activos de información con profesionales especializados en medicina del trabajo, o se proponen crear centros especializados independientes de las empresas con la tecnificación adecuada y financiados por parte de los seguros de riesgos profesionales (3). Página 20

Es el caso del programa Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR), en Estados Unidos, creado en 1987, para la vigilancia activa de las enfermedades profesionales priorizadas por medio de una red de proveedores centinela (médicos particulares, laboratorios o clínicas) quienes identifican el caso y reportan a un centro de vigilancia estatal por lo general ubicado en el departamento de salud estatal. El centro de vigilancia analiza la información, realiza el seguimiento de los casos, la búsqueda de otros casos de la enfermedad en el grupo de trabajo, la evaluación del riesgo en el sitio de trabajo y orienta sobre los correctivos a realizar. Los registros de mortalidad aportan información global y proporcional de las muertes por cáncer ocupacional si se basan en los certificados de defunción. Estos certificados incluyen información sobre la relación ocupacional, aunque por desconocimiento de quien lo diligencia o de los informantes, y debido a la falta de especificidad de los tipos histológicos de la mayoría de cáncer de origen ocupacional, muchos pueden no ser catalogados como tal. Los registros de egresos hospitalarios son prácticos, precisos y sensibles para determinar la relación ocupacional pero limitan la población a los casos que hayan requerido hospitalización. En casi todos los estudios se hace referencia a las dificultades encontradas por la calidad e insuficiencia de los diferentes registros demográficos de cáncer, de factores de riesgo, de indemnizaciones, etc. Esto sucede incluso en países con larga trayectoria de registros nacionales. Es el caso de Canadá, en donde Teschke y col, entre 1980 y 1989, evaluaron con un estudio descriptivo y calculando la proporción de cáncer ocupacional esperado por fracción atribuible poblacional, el registro de cáncer de la Comisión de Accidentes de Trabajo (CAT). Sólo en tres provincias se obtuvo información completa de las solicitudes de indemnización como cáncer ocupacional. Además la información obtenida mostró que se consideraron e indemnizaron como cáncer de origen ocupacional menos del 10 % de lo esperado para el país, por lo cual recomiendan un sistema de vigilancia activo, así como la educación de los trabajadores y del personal de salud respecto a las enfermedades profesionales (22). A los obstáculos para la notificación real y efectiva se agrega el posible conflicto entre la necesidad de preservar la estabilidad funcional y financiera de las empresas y garantizar la salud del trabajador. Igual dilema asiste al trabajador por el temor a perder su empleo y la necesidad de proteger su salud (3). Por otra parte, no existe una obligación legal para la notificación de los jubilados, lo cual es de gran importancia para la vigilancia del cáncer ocupacional, dado que por lo general para la manifestación de esta patología se precisa de largos períodos de latencia (3). Página 21

3.2.3.Experiencias internacionales sobre vigilancia de enfermedades profesionales, particularmente del cáncer Desde finales de los ochenta, en la Unión Europea, para la vigilancia de la exposición se ha construido un sistema de información asistida por computador que permite estimar el número de trabajadores expuestos a agentes carcinógenos de los grupos 1, 2A y 2B de la clasificación de la IARC. Se trata de una base de datos denominada CAREX elaborada a partir de la información de dos países de referencia, Finlandia y Estados Unidos y refinada por expertos de los respectivos países europeos. La vigilancia por este medio permitió identificar que, en 1990, el 23% de los trabajadores de la Unión Europea estaban expuestos a estos agentes, 22 millones de los cuales estaban expuestos a carcinógenos del grupo 1 (15). Kauppinen y otros, en 1998, iniciaron una evaluación de los registros nacionales de exposición ocupacional a carcinógenos en Finlandia. Se utilizaron cuestionarios validados en 3 versiones sobre los cambios de exposición en los lugares de trabajo según los reportes y recomendaciones realizados en los 2 años previos a la encuesta. Posteriormente, en el 2005, se realizó un estudio epidemiológico de la mortalidad por cáncer de trabajadores registrados en el ASA (Registro Finlandés de Empleados Expuestos a Carcinógenos). Este registro incorpora un menor número de agentes que la base de datos CAREX y los autores lo consideran más específico del nivel de exposición en ese país. De los resultados, se sugiere que este registro logró contribuir a la disminución de la exposición a carcinógenos ocupacionales en un 73% y a mejorar la salud de los trabajadores debido a su contribución para la adopción de medidas gubernamentales preventivas (21). En Toscana, Italia, en el 2007, según Consentino et al., la entrevista telefónica fue utilizada para indagar sobre la exposición laboral de 677 pacientes con cáncer de vejiga y sus respuestas fueron valoradas por un grupo de expertos quienes llegaron a considerar 44 casos como probables y 18 como posibles casos de origen ocupacional por su exposición a aminas aromáticas y a fluidos de la industria del metal. Los autores reivindican la necesidad de la colaboración interinstitucional para el éxito de este tipo de vigilancia epidemiológica ocupacional (18). En Francia, los sectores de trabajadores independientes no aparecen en los registros de seguimiento de enfermedades profesionales por lo cual se está organizando un sistema de vigilancia epidemiológica para trabajadores independientes expuestos a agentes nocivos profesionales. Tal es el caso de una cohorte que representa el 12 % de los artesanos independientes jubilados, conformada con un objetivo médico social cual es identificar los expuestos al asbesto para procurarles el seguimiento médico correspondiente, al tiempo que se describe la exposición a otros carcinógenos; y un objetivo epidemiológico de seguimiento para evaluar el comportamiento de morbilidad y mortalidad en el tiempo. Para ello se elabora la historia laboral detallada, se indaga por la Página 22

exposición a 9 carcinógenos del grupo 1 de la IARC y se realizan exámenes médicos referentes a la exposición al asbesto según las recomendaciones de la OIT (12). En ese país se identifican 177 enfermedades como profesionales y entre ellas 10 tipos de cáncer según localización anatómica: piel, otorrinolaringológicos, broncopulmonares y pleurales, urinarios, hepáticos, cerebrales, mesotelioma primitivos, angiosarcomas, leucemias y hueso (35). La vigilancia epidemiológica ocupacional en Francia la realiza el Departamento de Salud Ocupacional del Instituto de Vigilancia Epidemiológica. Sus actividades se dirigen a vigilar cuatro frentes (32): • La prevalencia de las exposiciones profesionales a través de matrices empleo- exposición (Matgéné), que permiten detectar sectores y situaciones profesionales de mayor riesgo. • La mortalidad por sector económico y situación de trabajo, confrontando estudios oficiales (cohortes multisectoriales y cohortes especificas) del Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE), con el análisis exhaustivo de los registros de defunción nacionales y del ausentismo laboral por razones de salud. • Las patologías ocupacionales definidas como prioritarias por su frecuencia o gravedad, tales como el mesotelioma pleural, utilizando redes de médicos especialistas en salud ocupacional. • El seguimiento médico apropiado de los jubilados según las exposiciones durante su vida laboral y el manejo, acompañamiento y compensación económica que ameriten. En países de América, como los Estados Unidos y Canadá, se han creado con la ayuda de un sitio Web, sistemas de vigilancia que combinan las estadísticas demográficas con los datos sobre el cáncer y de centros de evaluación permanente de factores de riesgo. Estos datos permiten generar mapas de incidencias por territorios, edades, periodos y sitios anatómicos. Es el caso de la Agencia de Salud Pública de Canadá4 con el programa Vigilancia del Cáncer en Directo, que además de informar sobre la situación de salud a la población trasmite información que educa dentro de la prevención. En su experiencia señalan como limitación las deficiencias en la rigurosidad de la recolección y procesamiento de la información en ciertos territorios, que ha retrasado la entrega de los datos consolidados entre 2 a 3 años. El Centre Canadien d'Hygiène et de Sécurité au Travail (CCHST)5 es un organismo gubernamental federal canadiense, que informa a todos los actores del 4 http://dsol-smed.phac-aspc.gc.ca/dsol-smed/cancer/index_f.html 5 http://www.cchst.ca/oshanswers/diseases/carcinogen_site.html Página 23

sector sobre los riesgos y formas de preservar la salud en el trabajo. En él se relacionan con la exposición a carcinógenos conocidos en el trabajo o en medio ambiente, 23 tipos de cáncer según su sitio anatómico (pulmón, vejiga, mesotelioma, leucemia, glotis, piel, fosas nasales y senos paranasales, riñones, hígado y vías biliares, hígado, hueso, cerebro, cuello uterino, sistema nervioso central, colorectal, esófago, tubo digestivo, laringe, células linfohematopoyéticas, linfoma no hodgkiniano, páncreas, faringe y nasofaringe y tiroides). Vigilancia y prevención se integran en iniciativas como OSHA (Occupational Safety and Health Administration)6 que fue creada por el Congreso de los Estados Unidos, en 1971, como una agencia dependiente del Departamento del Trabajo conformada de manera multidisciplinaria, encargada de asegurar la seguridad y salud de los trabajadores, estableciendo y haciendo cumplir normas de seguridad laboral y motivando a un mejoramiento continuo del ambiente de trabajo. En las evaluaciones de sus resultados se considera que ha logrado reducir en un 50% las muertes por razones ocupacionales. La Agencia realiza vigilancia permanente sobre los sitios de trabajo, sobre los registros de lesiones y enfermedades ocupacionales y sobre las quejas de los trabajadores, diferenciando las empresas por el nivel de riesgo, asesorándolas en la corrección de los mismos y promoviendo reconocimiento a las que obtienen buenos resultados. De manera complementaria y con la misma misión de proteger la salud y seguridad del trabajador, al mismo tiempo se creó el NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) como parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), con el propósito de realizar investigaciones sobre la salud ocupacional y las situaciones de trabajo para la elaboración de programas estatales al respecto. Para determinar la distribución de trabajadores potencialmente expuestos a agentes específicos ocupacionales, el NIOSH condujo dos grandes encuestas la National Occupational Hazard Survey - NOHS (1972-74) y la National Occupational Exposure Survey- NOES (1981-83). Actualmente se encuentra en construcción la National Exposures at Work Survey – NEWS, a partir de una muestra representativa nacional de todos los sectores laborales, para la evaluación del riesgo ocupacional, de los grupos de exposición, de las medidas de control, y de la gestión y prácticas de seguridad y salud de los empleados. En 1996 se creó la National Occupational Research Agenda (NORA) de los EEUU, como un programa para estimular la investigación y mejorar las prácticas en los ambientes laborales. Cuenta con una participación multisectorial que involucra sectores académicos, organizaciones de trabajadores, empresarios y organismos gubernamentales. Establece sus prioridades de acuerdo a la proporción de 6 Página web http//:www.osha.gov Página 24

trabajadores en riesgo para una afección particular, la gravedad del riesgo o de la afección y la probabilidad de mejoras con la nueva información. 3.2.4.Referentes nacionales, institucionales y académicos En Colombia existen registros institucionales de cáncer (RIC) y de base poblacional (RPC). Entre estos últimos, el Registro Poblacional de Cáncer de Cali se considera una de las más importantes fuentes de epidemiología descriptiva de cáncer en Latinoamérica; otros RPC existentes en nuestro país son: RPC Antioquia - Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, RPC Barranquilla – Fundación Universidad del Norte, RPC Bucaramanga – Universidad Autónoma de Bucaramanga, RPC Cesar – Secretaría Departamental de Salud del Cesar, RPC Manizales – Universidad de Caldas y el RPC de Pasto – Universidad de Nariño. Entre los RIC se encuentran el RIC del INC en Bogotá, RIC Neiva - Liga Contra el Cáncer, RIC Hospital Departamental de Villavicencio, Registro de la Academia Colombiana de Salud Pública y Seguridad Social ASPYDESS – Quindío, y Registro del Instituto Seccional de Salud del Quindío. Estos registros han permitido conocer las tendencias de la incidencia y mortalidad por cáncer, y orientar políticas de prevención. En Colombia, la principal fuente de información sobre la mortalidad por cáncer corresponde al Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), con datos desagregados por departamentos, tipo de cáncer y grupo de edad. El INC registra la incidencia y mortalidad del cáncer en su institución, partiendo de la información suministrada mensualmente por la historia clínica, los reportes de patología y de la Unidad de Radioterapia. Las variables utilizadas permiten consolidar la información por sexo, edad, localización primaria, diagnóstico histológico, estadio del cáncer, tratamiento en el INC, afiliación al SGSSS, por EPS y por residencia del paciente. En el país, sólo existe como protocolo de vigilancia de enfermedades neoplásicas el correspondiente a las leucemias agudas pediátricas, el cual se encuentra inscrito dentro de la vigilancia de las enfermedades crónicas no transmisibles del Sistema de Vigilancia en Salud Publica (SIVIGILA), este último liderado por el Instituto Nacional de Salud (INS) y reglamentado por el Decreto 3518 de 2006. En cuanto a la vigilancia de factores de riesgo específicos para cáncer, en Colombia se ha utilizado información de los estudios sobre los factores de riesgo comunes para enfermedades crónicas, como las Encuestas de Calidad de Vida, Encuestas Nacionales de Salud, Encuesta de Demografía y Salud, Encuesta Nacional de Hogares, el Estudio Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades Crónicas y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento Asociados a Enfermedades Crónicas No Trasmisible, de Cali. Estos estudios y encuestas brindan una información consolidada a nivel nacional, Página 25

que proviene de autovaloraciones de la exposición y no puede relacionar el tiempo de exposición con posibles efectos; además no son homogéneas en las mediciones y son irregulares en el tiempo (8). Recientemente la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo y Salud, del 2008, evaluó 445,550 centros de trabajo de empresas activas y afiliadas al SGRP, con representatividad nacional, por departamento, por sexo, por 17 actividades económicas y por clase de riesgo. Estudió: la presencia de factores de riesgo físico, químico y de acoso laboral; la situación de salud de los trabajadores; las actividades de prevención y control con la evaluación de la existencia de panoramas de riesgo y funcionamiento de los COPASOS o de los Vigías de salud ocupacional; los accidentes de trabajo con tasas de mortalidad y letalidad de accidentes de trabajo; y distribución de enfermedades profesionales sin especificar, por diagnóstico. Diversos documentos y protocolos de vigilancia epidemiológica disponibles en Colombia sirvieron como referentes para plantear la estructura básica del SIVECAO. Entre estos se destacan los siguientes: • II. Fundamentos del programa de vigilancia epidemiológica para carcinógenos en la GCB. ECOPETROL (completar CITA). • Protocolo de vigilancia epidemiológica del cáncer cervicouterino de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia AÑO (27). • Protocolo de vigilancia epidemiológica de agentes químicos para efectos neuroconductuales y respiratorios en la Gerencia Complejo Barrancabermeja GCB de Ecopetrol, 2002 (28). • Guía para desarrollar un programa de vigilancia epidemiológica en salud ocupacional de Rodríguez Hernán y Espinosa María Teresa, 2007 (29). • Vigilancia ocupacional de la exposición a sustancias potencialmente cancerígenas.de Llanos Guillermo, Motavita Vianney, eds, 2002 (23). • Salud ocupacional en la industria del petróleo. Resumen Ejecutivo. Bases Conceptuales de Méndez René, 1998 (24). • Sistema de vigilancia epidemiológica para intoxicaciones agudas por plaguicidas. OPS, 2001 (33). Otras fuentes bibliográficas de interés específico en el campo de la vigilancia epidemiológica de eventos ocupacionales en el ámbito nacional, fueron: • Sistema de vigilancia epidemiológica para la prevención de los desórdenes acumulativos traumáticos en la Gerencia Complejo de Barrancabermeja de Ecopetrol, 2000 (26). • Vigilancia epidemiológica en toxicología de Varona Marcela, AÑO (31). • Guías de Atención Integral en Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia (GATISO), para enfermedades profesionales relacionadas con la exposición a carcinógenos, 2006 y 2007. Página 26

4. Propósito Estructurar un sistema de vigilancia epidemiológica nacional, que contribuya a la eliminación o reducción de la exposición a agentes carcinógenos en los ambientes laborales colombianos y al control del cáncer ocupacional en nuestro país. 5. Objetivos generales Generar información confiable, precisa y actualizada, sobre el cáncer ocupacional y la exposición laboral a agentes carcinógenos en Colombia, como base para el diseño e implementación de programas de prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, rehabilitación e indemnización de esta enfermedad profesional. Suministrar información básica para el diseño y ejecución de proyectos de investigación relacionados con la exposición a agentes carcinógenos ocupacionales o el cáncer profesional. 6. Atributos Todo sistema de vigilancia epidemiológica de eventos de salud debe reunir ciertas características que garanticen su adecuado funcionamiento. Estos atributos son:7 •Simplicidad: se refiere tanto a su estructura como a su facilidad de funcionamiento. Un sistema de vigilancia de salud pública debe ser tan simple como sea posible sin dejar de cumplir sus objetivos. •Flexibilidad: hace referencia a la capacidad de adaptarse a las necesidades cambiantes de información o de funcionamiento con pocos requerimientos de tiempo y con los recursos disponibles. De igual manera sus datos deben permitir ser integrados a otros sistemas de vigilancia. •Calidad del dato: refleja la integridad y la validez de los datos recolectados por el sistema. •Aceptabilidad: hace referencia a la voluntad de las personas y organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. •Sensibilidad: se puede referir tanto a la notificación, en cuanto a la proporción de eventos de salud que puede detectar, como a la capacidad de monitorear los cambios del número de casos en el tiempo. •Valor predictivo positivo: es la proporción de los casos reportados que realmente presentan el evento bajo vigilancia. 7 Updates Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems. Recommendations from the Guidelines Working Group. CDC. July 27, 2001 / 50(RR13);1-35 Página 27

•Representatividad: se refiere a que el sistema describe con precisión la ocurrencia del evento de salud en el tiempo y su distribución en la población por lugar y persona. •Oportunidad: refleja la velocidad entre los niveles del sistema que permita la intervención oportuna de prevención y control del evento que se vigila. •Estabilidad: se refiere a la habilidad de recolectar, manejar y proporcionar la información correctamente sin fallas y de estar disponible para responder cuando sea necesario. Cada módulo del SIVECAO presenta unas características específicas de acuerdo a sus objetivos y funcionamiento, de tal manera que los atributos que le son propios presentan una rigurosidad diferente, así: MÓDULO VIGILANCIA MÓDULO VIGILANCIA ATRIBUTO DEL EVENTO DE LA EXPOSICIÓN Simplicidad X Flexibilidad X Calidad del dato X X Aceptabilidad X X Sensibilidad X Valor predictivo positivo X Representatividad X X Oportunidad X X Estabilidad X X Página 28

MÓDULO I. VIGILANCIA DE EVENTOS EN SALUD POR EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS OCUPACIONALES 1. Objetivos específicos •Identificar y cuantificar todos los casos sospechosos y probables de cáncer ocupacional, y realizar el seguimiento a estos en cuanto a su diagnóstico de origen. •Identificar y cuantificar todos los casos confirmados de cáncer ocupacional, y efectuar seguimiento a estos respecto a su tratamiento, rehabilitación, indemnización o pensión, con motivo de la calificación de origen. •Caracterizar los casos confirmados de cáncer ocupacional por edad y sexo, afiliación al SGSSS (salud, pensiones y riegos profesionales) región geográfica, localización anatómica, tipo histológico, actividad económica y ocupación relacionadas como causales, y tiempo de exposición por tipo(s) de agente(s) carcinógeno(s). •Determinar la incidencia de cáncer ocupacional en el ámbito nacional y por regiones geográficas, global y por localización anatómica, según edad y sexo, actividad económica. •Generar alertas para el monitoreo de la exposición en los ambientes laborales de los que procedan los eventos centinela y los casos de cáncer ocupacional. 2. Población objetivo Este módulo del SIVECAO vigilará a todos los trabajadores de Colombia, mayores de 12 años de edad, con o sin vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), activos o pensionados o retirados, vivos o muertos, que presenten diagnóstico médico confirmado de alguno de los veintiséis cánceres primarios seleccionados, clasificados por sitio anatómico, (ver ítem 3.1.), o de otra enfermedad benigna, definida como evento centinela (ver ítem 3.1.2.). 3. Entrada 3.1. Eventos de salud a vigilar Página 29

Se vigilarán tanto algunos cánceres primarios seleccionados, como enfermedades ocupacionales benignas consideradas como eventos centinela, todo lo cual se amplía en los numerales siguientes. 3.1.1.Cánceres de interés En la actualidad se identifican veintiséis cánceres primarios asociados con la exposición ocupacional a carcinógenos, en países desarrollados y para los cuales están disponibles datos de incidencia y mortalidad a nivel mundial. Entre estos se incorporan los once seleccionados por la IARC (16), los veintitrés reportados por el Centre Canadien d'Hygiène et de Sécurité au Travail (CCHST) (42), los 15 reportados por la Organización Mundial de la Salud (REFXXX) y los diez del Institut National de Recherche et de Sécurité de Francia (35). Algunos de ellos coinciden como se presenta en el Cuadro 1. Cuadro 1. Tipos de cánceres según localización anatómicas relacionados con la exposición a carcinógenos ocupacionales. COLOMBIA OMS (10 cánceres Localización IARC CANADÁ FRANCIA (15 cánceres) seleccionados Nº anatómica del (11 cánceres) (23 cánceres) (10 cánceres) 1996 para el Cáncer 1994 2009 2008 FALTA SIVECAO) 2009 1 Cavidad oral X Células 2 X8 linfohematopoyéticas 3 Cerebro X X Colon, unión 4 rectosigmoidea y X X recto 5 Cuello uterino X 6 Esófago X X 7 Estómago X Faringe y 8 X nasofaringe X Fosas nasales y 9 X (Otorrinolaringológicos, senos paranasales incluye Laringe) 1 Glotis X 0 Hemangiosarcoma 1 hepático y X X X X 1 carcinoma (Hígado y Vías hepatocelular Biliares 1 Hígado y vías Intrahepáticas) X X 2 biliares (otros) 1 Hueso X X 3 1 Laringe X X X 4 1 Leucemia X X X X 5 (Sistema Hematopoyético incluyendo Mieloma 8 Separan los cánceres originados en las Células linfohematopoyéticas de las leucemias y linfomas no hodgkinianos Página 30

COLOMBIA OMS (10 cánceres Localización IARC CANADÁ FRANCIA (15 cánceres) seleccionados Nº anatómica del (11 cánceres) (23 cánceres) (10 cánceres) 1996 para el Cáncer 1994 2009 2008 FALTA SIVECAO) 2009 Múltiple) X (Todos los X X 1 linfomas Linfomas (Sólo Linfomas no (Sistema 6 incluyendo Hodgkiniano) Linfoide) Mieloma Múltiple) X 1 Mesotelioma (Mesoteliomas X X 7 primitivos de pleura y peritoneo) 1 Páncreas X X 8 1 Piel X X 9 2 Próstata X 0 X X 2 Pulmón X (Broncopulmonares y X (Bronquios y 1 pleurales) pulmón) 2 Riñón (excepto de la X X X 2 pelvis renal) 2 Sistema Nervioso X 3 Central (SNC) 2 Tiroides X 4 2 Tubo digestivo X 5 2 X Vejiga urinaria X X X 6 (Urinarios) Fuentes: Centre canadien d'hygiène et de sécurité au travail http://www.cchst.ca/oshanswers/diseases/carcinogen_site.html (42) ; IARC (16); Institut National de Recherche et de Sécurité (35) ; MPS. Instituto Nacional de Cancerología (34) Las revisiones de tema realizadas como base para la construcción del “Manual de agentes carcinógenos de los Grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia” (14) y de la “MEL AGECAR – 10” (Anexo C), permitieron al grupo de expertos a cargo de estos estudios seleccionar diez cánceres que, dada su relación con agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de exposición presentes en los ambientes laborales colombianos, se consideraban de interés nacional (ver Cuadros 1 y 2). Todo lo que a continuación se enuncia sobre la vigilancia de eventos en salud será específico para la Fase I de implementación de SIVECAO, que abordará únicamente la vigilancia de los diez cánceres mencionados (Ver Cuadro 2). Página 31

Cuadro 2. Diez cánceres seleccionados para la implementación de la Fase I del SIVECAO Códigos de la Clasificación Internacional de Nº Localización anatómica del cáncer Enfermedades, décima revisión (CIE-10) 1 Colon, unión rectosigmoidea y recto C18.0 a C18.9, C19 y C20 D010, D011, D012, D014 2 Hígado y vías biliares intrahepáticas C22.0 a C22.9 D015, D017 3 Laringe C32.0 a C32.9 D020 4 Bronquios y pulmón C34.0 a C34.9 D022, D023 5 Pleura y peritoneo C38.4, C45.0 y C45.1 No aplica 6 Próstata C61 D075 7 Riñón (excepto de la pelvis renal) C64 D091, D097 8 Vejiga urinaria C67.0 a C67.9 D090 Sistema linfoide • Enfermedad de Hodgkin C81.0 a C81.9 • Linfoma No Hodgkin folicular C82.0 a C82.9 9 (nodular) C83.0 a C83.9 • Linfoma No Hodgkin difuso C85.0 a C85.9 • Linfoma No Hodgkin de otro tipo y el no especificado Sistema hematopoyético: • Mieloma múltiple y tumores malignos de células plasmáticas C90.0 a C90.2 • Leucemia linfoide C91.0 a C91.9 • Leucemia mieloide 10 C92.0 a C92.9 • Leucemia monocítica C93.0 a C93.9 • Otras leucemias de tipo celular C94.0 a C94.7 especificado • Leucemia de células de tipo no C95.0 a C95.9 especificado La relación entre estos 10 cánceres y la exposición ocupacional a agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de exposición se presenta en el Anexo B. 3.1.1.1.Definiciones fisiopatológicas A continuación se presentan la definición fisiopatológica, las clasificaciones clínicas e histopatológicas, para cada uno de los cánceres de interés: DESARROLLO EN PROCESO, POR EXPERTOS EN ONCOLOGÍA 3.1.1.2.Definiciones operativas Al SIVECAO ingresarán los pacientes con diagnóstico médico confirmado de cáncer primario en alguna de las diez localizaciones anatómicas seleccionadas, que sean definidos como caso sospechoso, probable o confirmado en cuanto a su origen ocupacional, y por lo tanto se constituyan en sujetos de interés para el módulo de vigilancia de eventos en salud por exposición a carcinógenos ocupacionales. Página 32

Caso sospechoso: persona con diagnóstico confirmado de un cáncer primario de interés y con historia laboral de por lo menos 12 meses en la vida, continuos o no, en cualquier área de la producción en procesos productivos, y que antecede al menos en 5 años al diagnóstico del cáncer. Caso probable: persona con diagnóstico confirmado de un cáncer primario de interés, que al ser evaluado por médico laboral con la MEL –AGECAR- 10 (ver Anexo C), se reporte que laboró por lo menos 12 meses en la vida, continuos o no, en procesos productivos en uno o varios sectores económicos u oficios para los que existe probabilidad positiva de exposición a uno o varios agentes carcinógenos ocupacionales o mezclas, asociados con el cáncer que padece, al menos 5 años antes del diagnóstico del cáncer. Nota. Se propone ingresar al SIVECAO todos los casos sospechosos o probables, con diagnóstico de cáncer primario efectuado a partir del 1° de enero de 2006, es decir, posterior al periodo comprendido por el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005. Caso confirmado: caso probable para el cual se determine asociación causal entre la exposición ocupacional a carcinógenos (agentes, mezclas o circunstancias de exposición) y el cáncer que padece el individuo, a partir de información exhaustiva (la mayor cantidad disponible, con calidad aceptable) y demostrable (con soportes), respecto a: • Evaluaciones ambientales (estimaciones cualitativas o mediciones de la concentración en el medio) que demuestren exposición suficiente (se recomienda utilizar la metodología de Valoración de la Exposición por Expertos -VALEX, ver Anexo D) a uno o varios carcinógenos en el sitio de trabajo en el cual estuvo expuesto el trabajador, relacionados con el cáncer que padece el individuo. • Evaluaciones de indicadores biológicos específicos (ya sea de exposición, de riesgo o de efecto) (ver Anexo E. Indicadores biológicos específicos según carcinógeno de interés), que demuestren que la exposición del trabajador a él o los carcinógenos ocupacionales fue suficiente para causar el cáncer. La información enunciada deberá ser obtenida de la(s) empresa(s) en la(s) que laboró el paciente y/o a partir del concepto de una pareja de expertos constituida por un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, de manera que se demuestre la existencia de una relación de temporalidad (es decir, que la causa precede al efecto, acorde con los períodos de latencia planteados para cada cáncer ocupacional en la literatura especializada), y que el nivel de exposición al (los) carcinógeno(s) ocupacional(es) fue suficiente para causar la enfermedad. Página 33

Se deberá demostrar la idoneidad de los profesionales calificados como expertos, acorde con las siguientes indicaciones: • Ingeniero Químico o Ingeniero Industrial, con Especialización en el campo de la Higiene Industrial, con experiencia > a 10 años en evaluación de los agentes químicos de interés. • Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo, con experiencia > a 10 años en la vigilancia médica o como consultor sobre los alteraciones en salud ocasionadas por la exposición a los agentes carcinógenos de interés. Para el establecimiento del diagnóstico de cáncer de origen ocupacional se tendrán en cuenta las condiciones mencionadas, independientemente de que coexistan otros factores que hagan parte del complejo causal asociado con el cáncer de interés, entre ellos el tabaquismo, el sedentarismo, el alcoholismo, condicionantes genéticos, inmunológicos y ambientales extralaborales. Cabe resaltar que la metodología propuesta para establecer el diagnóstico de origen se constituye en una recomendación, que se propone sea tomada en cuenta en el proceso de calificación establecido por el Ministerio de la Protección Social (12). Es por esto último que también se aceptará como casos confirmados a todos aquellos que presenten dictamen de origen como cáncer ocupacional, emitido por otras instancias del Sistema General de Riesgos Profesionales (Junta Regional o Nacional de Calificación de Invalidez) o la Justicia ordinaria, en proceso originado por solicitud directa del trabajador estando vivo, o de sus familiares cuando este haya fallecido. Caso descartado: • Aquel al que luego de aplicársele la MEL-AGECAR-10, no se encuentre relación entre los sectores económicos y las ocupaciones en los que se desempeñó en su vida laboral, con el cáncer que presenta. • Aquel que teniendo historia clínica laboral completa, sea evaluado por una pareja de expertos constituida por un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, que de común acuerdo descarten la relación causal entre las exposiciones ocupacionales y el cáncer que presenta el individuo, esto debido a que se demuestra que la exposición fue insuficiente para causar la enfermedad. Caso en estudio: caso probable que no pudo ser confirmado ni descartado a partir de la información aportada por la(s) empresa(s) y/o el concepto de los expertos. Al término de dos años, el caso probable cuyo origen ocupacional no pueda ser claramente establecido, se definirá como descartado. Página 34

3.1.2.Eventos centinela Estos corresponden a una enfermedad o alteración de la salud, no maligna, diagnosticada en un trabajador activo, pensionado o retirado, y cuya ocurrencia se sospecha está asociada con la exposición ocupacional previa a alguno de los 7 agentes carcinógenos priorizados para la vigilancia de la exposición en el Módulo II en la Fase I, considerada suficiente para causar daño a la salud y en la cual se han descartado otras causas En cuanto a “exposición suficiente” para causar enfermedades o eventos centinelas debe tenerse como estándar el TLV-TWA establecido para el agente en cuestión, su indicación de absorción por piel por la ACGIH, resultados de monitoreo biológico, y los mapas o panoramas de riesgo o profesiogramas, descripción de cargo y cualquier otro documento que permita estimar una exposición cualitativa definida como media o alta (por cualquier método). Esa definición es seleccionada para el SIVECAO dentro de un contexto de prevención del cáncer ocupacional y no tendrá ninguna implicación sobre la calificación legal de origen. La detección de estos eventos centinela por el SIVECAO desencadenará alertas sobre: • La necesidad de inspección por parte de la oficina regional respectiva, sobre resultados de evaluaciones ambientales, antiguas o recientes, efectuadas en el área o puesto de trabajo donde laboró el trabajador que presentó el evento centinela. • Revisión y seguimiento de los resultados del monitoreo biológico de la exposición de los trabajadores que laboran en la misma área o en otras áreas o puestos de trabajo con similar exposición ocupacional a la del trabajador que presentó el evento centinela. • El seguimiento de otros eventos centinela similares, en la misma empresa. • La verificación de existencia y funcionalidad del reglamento técnico que ha elaborado la empresa para el agente(s) carcinógeno(s) específico(s), siguiendo las recomendaciones establecidas en el Reglamento Técnico. • El requerimiento de acciones de higiene industrial (reducción de la exposición a al sustancia, sustitución de materiales, control de ingeniería, equipos de protección personal, entre otras) por parte de la empresa en donde se origina el evento. Para el seguimiento de estas evaluaciones se deberán seguir los procedimientos de notificación y utilizar los formatos propuestos en el Módulo II de la vigilancia de la exposición. Página 35

3.1.2.1.Criterios de selección Estos eventos fueron seleccionados con base en el juicio de expertos en salud ocupacional y oncología, y en las revisiones de tema por ellos efectuadas para 1 agente físico y 6 agentes químicos, priorizados para la vigilancia de la exposición en el Módulo II (ver criterios de selección en el Módulo II, ítem 3.1). En el Cuadro 3 se presentan los eventos centinela a vigilar según carcinógeno ocupacional priorizado. Cuadro 3. Evento centinela según carcinógeno ocupacional relacionado Agente carcinógeno Evento centinela Radiación X y radiación Gamma Radio-dermatitis en zona expuesta a R. Ionizante Linfopenia persistente Asbestos Asbestosis (fibrosis pulmonar intersticial) Engrosamientos o calcificaciones pleurales Benceno Alteraciones hematológicas persistentes, que indiquen reducción en cualquier línea celular Anemia aplástica Cromo VI y sus compuestos Úlcera cutánea característica o en tabique nasal Perforación del tabique nasal Sílice cristalina Silicosis (fibrosis pulmonar micronodular) Formaldehído Conjuntivitis irritativa Dermatosis irritativa o alérgica por contacto Plomo Anemia hipocrómica Neuropatia periférica de predominio motor 3.1.2.2.Definiciones fisiopatológicas Para cada evento centinela, a continuación se presentan la definición clínica, además de las pruebas tamiz y pruebas diagnósticas que se aplicarán para detectar o confirmar su presencia. PENDIENTE DESARROLLO CON EXPERTOS EN SALUD OCUPACIONAL Y ONCOLOGÍA. Estas definiciones se presentan para la identificación de los casos de evento centinela que ingresarán al SIVECAO con el propósito de desencadenar alertas para la vigilancia de los ambientes laborales en los cuales se generan. No obstante, la vigilancia médica de los expuestos a carcinógenos ocupacionales, tanto para la detección de los eventos centinela como para el diagnóstico precoz de cáncer ocupacional, está estipulada en el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia, acorde con lo establecido por la Resolución 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social. Página 36

Los datos sobre este componente de la vigilancia no serán recolectados por el SIVECAO, pues se refieren a los resultados de las evaluaciones médicas y pruebas paraclínicas (de ingreso, periódicas, de cambio de puesto de trabajo, de retiro y post-retiro), realizadas a los trabajadores que se encuentren expuestos ocupacionalmente a carcinógenos. No obstante, esta información deberá ser recopilada y almacenada por los programas o sistemas de vigilancia epidemiológica de cada empresa y deberán estar disponibles para los procesos de calificación de origen y seguimiento respectivo. 3.2. Recolección de los datos 3.2.1.Fuentes de información para la vigilancia del cáncer ocupacional y de los eventos centinela. Las principales fuentes de información del Sistema sobre el evento cáncer de posible origen ocupacional serán: •IPS o ESE especializadas o no en oncología •IPS de Salud Ocupacional •EPS o IPS que dispongan del servicio de Médico Laboral •ARP •Juntas de Calificación de Invalidez, regionales o nacional •Fondos de Pensiones •Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), sobre la mortalidad por esta causa. Las principales fuentes de información del Sistema sobre el evento centinela serán: •EPS •ARP •Juntas de Calificación de Invalidez Otras fuentes de información de datos secundarios requeridos por el SIVECAO • Ministerio de la Protección Social: listados de IPS, ESE, EPS, incluido el listado específico sobre las IPS especializadas en oncología y en Salud Ocupacional. • Federación de Aseguradores Colombianos – FASECOLDA: listado de ARP que prestan servicios en el ámbito nacional, con sus respectivos códigos. • OMS: décima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) y Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, 3ª edición (CIE-O-3). • DANE: Clasificación Internacional Industrial Uniforme 3.1 adaptada para Colombia (CIIU 3.1 A.C.), Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones adaptada para Colombia (CIUO - 88 A.C.) y tablas correlativas. Página 37

3.2.2.Formatos A continuación se presentan uno a uno los formatos requeridos durante el proceso de diagnóstico del cáncer ocupacional, el seguimiento del caso confirmado, y la notificación de los eventos centinela, todos los cuales están estructurados para la captura digital de datos a través de un aplicativo diseñado para tal fin. • Ficha de notificación de caso sospechoso • Ficha de evaluación del caso sospechoso • Ficha de reporte final del caso • Ficha de seguimiento del caso confirmado • Ficha de notificación de evento centinela 3.2.3.Periodicidad de la notificación de los eventos: La notificación deberá ser realizada a más tardar en la semana siguiente a la detección del caso sospechoso, probable, confirmado o descartado de cáncer ocupacional, o del evento centinela. Esta periodicidad en la notificación fue definida considerando que el SIVECAO funcionará mediante un aplicativo Web dinámico, que debe ser oportunamente alimentado con el fin de facilitar los procesos de calificación de origen y seguimiento de los casos confirmados. Cada vez que un paciente con diagnóstico de origen confirmado fallezca o sufra una modificación de su capacidad laboral se deberá notificar al SIVECAO, en el mes que se genere la novedad. 3.3. Variables Serán de interés primordial las variables ocupacionales relacionadas con el desempeño laboral en la vida, con respecto a la actividad económica (principal o de la sección), oficio, tipo de carcinógeno (agente o mezcla), sitio de trabajo, empresa donde se originó la exposición causal, tiempo y nivel de exposición al carcinógeno, entre otras. Se recolectarán, además, datos complementarios de tipo sociodemográfico, de salud, sobre el tumor maligno, la discapacidad, el estado vital del paciente y la existencia de indemnizaciones o pensiones anticipadas debido al cáncer ocupacional (ver en el Anexo F la operacionalización de las variables). Las variables sobre el seguimiento del lugar de origen del evento en salud incluyen los datos corresponden al Módulo II de la vigilancia de la exposición. 3.4. Estrategias Página 38

Desde las perspectivas de la coordinación y del funcionamiento del sistema, se desarrollarán las siguientes actividades: • Vigilancia pasiva del cáncer ocupacional: notificación de los casos desde las fuentes de información al SIVECAO. • Diseño de un aplicativo Web para el SIVECAO, que sea ágil, y de fácil comprensión y manejo por los diferentes profesionales encargados de utilizarlo. Esto permitirá obtener información en tiempo real, con excepciones. • Diseño de programas de sensibilización a las IPS, EPS, ARP, Juntas de Calificación de Invalidez, sindicatos y agremiaciones de médicos Especialistas en Salud Ocupacional y Oncología, sobre la forma adecuada como debe operar el proceso de diagnóstico del cáncer ocupacional, la notificación de los tipos de casos y eventos centinela, el seguimiento a los casos confirmados, entre otros. • Diseño de programas de educación dirigidos a estudiantes de salud ocupacional, higiene industrial, y oncología, sobre la relación entre la exposición ocupacional a carcinógenos (agentes, mezclas o circunstancias de exposición) y cáncer o eventos centinela, sobre los criterios de diagnóstico de origen, y sobre el funcionamiento del aplicativo del SIVECAO. • Seguimiento periódico al reporte de casos para fortalecer la red de evaluación de los casos de cáncer ocupacional. • Fortalecimiento de la red de notificación de los eventos centinela sobre la identificación precoz de los mismos. • Programas instructivos sobre el funcionamiento del aplicativo del SIVECAO con el propósito de que sea correctamente utilizado el medio virtual. 3.5. Responsabilidades y funciones: de cada uno de los actores del sistema. Son responsabilidades de las Aseguradoras de Riesgos Profesionales: • Garantizar la atención y rehabilitación funcional y profesional de los daños ocasionados por los cánceres ocupacionales. • La sistematización, análisis e información al SGRP de los informes sobre la mortalidad por cáncer ocupacional en su población afiliada. • Participar en las actividades de vigilancia de la salud en el entorno laboral. • Asesorar a la empresa donde se originó el cáncer ocupacional o el evento centinela en la evaluación y mejoras requeridas del entorno laboral según los reglamentos específicos y programas de vigilancia de las empresas. Las ARP y las Juntas de Calificación de Invalidez Regional o Nacional deberán notificar los casos que confirmen como cáncer ocupacional o eventos centinelas en pacientes que recurran directamente a estas instancias. Las ARP o las EPS que tengan a cargo un caso confirmado de cáncer ocupacional deberán notificar sobre el seguimiento del caso al SIVECAO. Página 39

Las empresas que utilicen agentes carcinógenos deberán diseñar e implementar su propio reglamento, el cual debe cumplir con lo recomendado por le Reglamento Técnico. Todas las IPS especializadas en oncología deberán notificar al SIVECAO el caso sospechoso y direccionar los pacientes para que continúen la evaluación de origen ocupacional por medicina laboral. De igual manera deberán notificar las novedades establecidas en el formato de seguimiento de los casos confirmados. Las IPS y EPS deberán apoyar y participar en la vigilancia del cáncer ocupacional, en todos los procesos de diagnóstico, seguimiento, tratamiento, rehabilitación de acuerdo con los parámetros establecidos por el Ministerio de la Protección Social. De manera particular generarán la información con respecto a la notificación de los eventos centinela, de los casos sospechosos de cáncer ocupacional y el seguimiento de los casos confirmados. Todo médico especialista en salud ocupacional o medicina del trabajo que se encuentre frente a un caso sospechoso, probable o confirmado de cáncer ocupacional o un evento centinela estará en la obligación de verificar que la notificación en el sistema se haya realizado, de lo contrario procederá a notificarlo según el protocolo establecido. Los trabajadores con conocimiento de casos de cáncer, de posible origen ocupacional en los trabajadores retirados o no de la empresa donde laboran, deberán informar a los COPASOS o a los Vigías en Salud Ocupacional quienes se obligan a contactar el individuo y verificar su inclusión en el sistema de atención en salud y en el SIVECAO. 3.6. Recursos necesarios La implementación de la Fase 1 del SIVECAO durante los años 2010-2011, estará bajo la coordinación del Instituto Nacional de Cancerología, para lo cual requiere de la asignación de recursos humanos, técnicos, administrativos y financieros, los cuales se desglosan por fuente financiadora en el Anexo H. 3.7. Metas •La cobertura del SIVECAO en los dos primeros años de implementación del mismo se restringirá a las cinco principales ciudades industriales colombianas, en las cuales se espera la notificación del 100% de los casos sospechosos y eventos centinela. Página 40

•Como respuesta a la ejecución de programas de sensibilización, se espera que en la Fase 1 se presente un incremento gradual en el número de notificaciones anuales alusivas a las diferentes definiciones operativas de caso. •Las estrategias implementadas en educación y fortalecimiento de la red de notificación se deberán reflejar en que el 100% de los casos sospechosos o probables sigan el proceso de calificación de origen y que el 100% de los casos confirmados obtenga el tratamiento, rehabilitación, indemnización y seguimiento que les corresponda. 4. Proceso 4.1. Definición de acciones técnicas Para todos los casos de cáncer que se sospeche sean de origen ocupacional y los eventos centinela se realizarán las siguientes acciones: • Aportar por parte de la empresa y el trabajador aportar los diferentes soportes con respecto a la ocupación, los cuales serán conservados en la historia clínica del paciente por el profesional que califica entregando copia al paciente y un resumen con los aspectos relevantes a la ARP a la cual está afiliada la empresa. • Anexar todos los reportes disponibles de patología con la morfología o histología del tumor o en su defecto el reporte del certificado de defunción a la historia clínica del paciente. • Remitir por escrito el caso al profesional encargado de la valoración del origen. • Instaurar el tratamiento, rehabilitación y controles requeridos según cada caso. • Notificar el caso al SIVECAO en el aplicativo Web o en su defecto en el formato correspondiente y enviar a la oficina central en Bogotá. 4.1.1.Árboles de decisiones Cuando el Médico general o el Especialista Oncólogo de la IPS identifiquen un caso de cáncer sospechoso de origen ocupacional, deberán diligenciarle la “Ficha de notificación de caso sospechoso”, utilizando preferiblemente el aplicativo del SIVECAO disponible en página Web con su clave de acceso otorgada por el Sistema y la IPS registrada previamente en la base de datos de unidades primaria generadoras de datos. Luego deberá entregar al paciente una remisión para consulta con un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo, vinculado a la EPS del paciente. Ver anexo G. Página 41

El ingreso del caso se hace por el número de identificación el cual permitirá realizar el seguimiento de cada etapa del proceso de calificación de origen y evitará los duplicados. Corresponderá al Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo diligenciar una historia laboral preliminar, que sirva como insumo básico para la aplicación de la MEL AGECAR-10, cuyos resultados permitirán determinar la probabilidad de exposición a carcinógenos laborales, retrospectiva y cualitativa, según actividad económica; considerado este como elemento clave para definir su notificación como caso probable o no, en el aplicativo del SIVECAO y remitirlo o convocarlo para una segunda consulta laboral con los soportes necesarios para la evaluación causal. En la nueva consulta especializada ocupacional se elaborará la historia laboral completa con la información exhaustiva que requiera sobre la ocupación, mediciones ambientales, tiempos de exposición, niveles de exposición y niveles de exposición acumulada del trabajador en cada una de las empresas implicadas en el estudio. Si es preciso se toma la opinión de la pareja de expertos (en salud ocupacional e higiene industrial) para el diagnóstico definitivo. La evaluación final del caso se notifica en el aplicativo del SIVECAO como caso confirmado de enfermedad ocupacional y se remite al SGRP. En el caso contrario se notifica en el aplicativo como caso de enfermedad común y se remite al SGSSS. En caso de desacuerdo entre los expertos, se seguirá el proceso de determinación el origen en las Juntas Regionales o Juntas Nacionales de Calificación de Invalidez o en las instancias legales que corresponda según lo estipulado por la reglamentación colombiana. Si un caso es diagnosticado de origen ocupacional por las Juntas de Calificación de Invalidez o por la justicia ordinaria, se notifica en el aplicativo del SIVECAO como caso confirmado, se remite al SGRP y se ingresa a la vigilancia del seguimiento del caso. Página 42

Flujograma 1. Diagnóstico de origen del cáncer ocupacional IPS Paciente con Dx. ¿Ha laborado ≥12 SISTEMA DE VIGILANCIA de cáncer No Inicio primario de meses en la vida, A= Registro EPIDEMIOLÓGICA DEL ≥ 5 años antes del MD interés, incidente Dx.? poblacional CÁNCER OCUPACIONAL. Tratante o prevalente Si Diligenciamiento de ficha de Caso sospechoso notificación y remisión a FLUJOGRAMA médico laboral PARA EL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER Si ¿Estuvo expuesto OCUPACIONAL Solicitud de ocupacionalmente a Diligenciamiento de Historia información a Caso probable agentes laboral preliminar y aplicación las empresas carcinógenos de la MEL AGECAR -10 asociados con su cáncer? Inicio No IPS o EPS • Caso descartado no conforme con • Diligenciamiento de historia clínica laboral el Dx. MD completa 1 • Paciente con cáncer primario de Laboral • Revisión y clasificación de información aportada interés, incidente o prevalente, por la(s) empresa(s) y/o Concepto de pareja de que desea consultar directamente expertos (Médico Especialista en Salud A al Sistema General de Riesgos Ocupacional o Medicina del Trabajo + Ingeniero Profesionales Especialista en Higiene Industrial) Evaluación por 1ª o 2ª instancia 1 2 ¿Existe relación de ¿Origen No Si causalidad entre el ocupacional? 1 cáncer y la exposición Caso confirmado Caso descartado Si No ocupacional a agentes carcinógenos¿ 2 1 A FIN FIN A Cuando se esté frente a una enfermedad de las indicadas en el Cuadro 3, el médico deberá indagar al trabajador o la empresa sobre la presencia del agente, relacionado con esa enfermedad o alteración de salud, en el trabajo habitual del paciente y de estar cualitativamente expuesto, deberá notificarlo al SIVECAO en el formato de eventos centinela. 4.1.2.Flujos de información: Cada nivel de evaluación del evento en salud ingresa de manera independiente la información en el aplicativo, el cual la incorpora a una base de datos que la ordena a partir del número de identificación del paciente, en cada paso del proceso diagnóstico o de seguimiento. Cada usuario tendrá el acceso que requiera su función, con la seguridad y la reserva necesaria. En cada nivel se podrá procesar los datos según se requiera por parte de la administración del SIVECAO. En la página Web del aplicativo se difundirán los consolidados de la información por frecuencias nacionales y por regiones, por actividad económica y por datos demográficos, para conocimiento de la comunidad y de los profesionales implicados, con la reserva legal de la información. Página 43

Ver Flujograma de información para el evento de cáncer ocupacional dentro del aplicativo en Anexo G. 4.2. Procesamiento de los datos •Se cuantificarán los tipos de casos de cáncer ocupacional (sospechosos, probables, confirmados y descartados). Se sugiere presentar estos resultados en el siguiente cuadro: Tipos de casos # % Sospechosos a a/n •Se cuantificará Probables b Confirmados c el seguimiento Descartados d a los casos Total n sospechosos y probables de cáncer ocupacional, respecto a su diagnóstico de origen (global y por localización anatómica). Proporción de casos sospechosos que pasaron a probables (anual) = % Proporción de casos sospechosos que fueron descartados (anual) = % Proporción de casos probables que pasaron a confirmados (anual) = % Proporción de casos probables que fueron descartados (anual) = % Se sugiere presentar estos resultados en el siguiente cuadro: # Casos Proporción de casos(%) Cáncer ocupacional Sospechosos Probables Sospechosos Probables Que pasaron a Que fueron Que pasaron a Que fueron Que pasaron a Que fueron Que pasaron a Que fueron Total Total Probables Descartados Confirmados Descartados Probables Descartados Confirmados Descartados Bronquios y pulmón a1 a2 a3 a4 a5 a6 a1 / a3 a2 / a3 a4 / a6 a5 / a6 Colon, unión rectosigmoidea y recto b1 Hígado y vías biliares intrahepáticas c1 Laringe d1 Leucemias f1 Linfomas y mieloma múltiple g1 Pleura y peritoneo h1 Próstata i1 Riñón (excepto de la pelvis renal) j1 Vejiga urinaria k1 Total n1 n2 n3 n4 n5 n6 n1 / n3 n2 / n3 n4 / n6 n5 / n6 •Para presentar la caracterización de los casos de cáncer ocupacional por localización anatómica, edad y sexo, actividad económica y tipo de agente, se proponen los siguientes cuadros: Cáncer ocupacional por localización anatómica: Página 44

Casos confirmados Cáncer ocupacional # % Bronquios y pulmón a1 a1/n Colon, unión rectosigmoidea y recto a2 Hígado y vías biliares intrahepáticas a3 Laringe a4 Leucemias a5 Linfomas y mieloma múltiple a6 Pleura y peritoneo a7 Próstata a8 Riñón (excepto de la pelvis renal) a9 Vejiga urinaria a10 Total n Cáncer ocupacional por edad y sexo: Localización anatómica del cáncer Colon, unión rectosigmoidea y Hígado y vías biliares Sexo / Edad # total de casos Laringe recto intrahepáticas # casos % # casos % # casos % Hombres < 18 a11 a1 a1/a11 a2 a2/a11 a3 a3/a11 18 - 29 b11 b1 b1/b11 b2 b2/b11 b3 b3/b11 30 – 39 c11 c1 c1/c11 c2 c2/c11 c3 c3/c11 40 – 49 d11 d1 d1/d11 d2 d2/d11 d3 d3/d11 50 – 59 e11 e1 e1/d11 e2 e2/d11 e3 e3/d11 60 – 69 f11 f1 f1/f11 f2 f2/f11 f3 f3/f11 ≥ 70 g11 g1 g1/g11 g2 g2/g11 g3 g3/g11 Total n11 n1 n1/n11 n2 n2/n11 n3 n3/n11 Mujeres < 18 a'11 a'1 a'1/a'11 a'2 a'2/a'11 a'3 a'3/a'11 18 - 29 b'11 b'1 b'1/b'11 b'2 b'2/b'11 b'3 b'3/b'11 30 – 39 c'11 c'1 c'1/c'11 c'2 c'2/c'11 c'3 c'3/c'11 40 – 49 d'11 d'1 d'1/d'11 d'2 d'2/d'11 d'3 d'3/d'11 50 – 59 e'11 e'1 e'1/e'11 e'2 e'2/e'11 e'3 e'3/e'11 60 – 69 f'11 f'1 f'1/f'11 f'2 f'2/f'11 f'3 f'3/f'11 ≥ 70 g'11 g'1 g'1/g'11 g'2 g'2/g'11 g'3 g'3/g'11 Total n'11 n'1 n'1/n'11 n'2 n'2/n'11 n'3 n'3/n'11 •Se calcularán proporciones de incidencia (PI) de cáncer ocupacional para el país o por región, global o por localización anatómica, según actividad económica. Nota: El denominador de todas las PI, correspondiente al número de expuestos a carcinógenos por actividad económica, será aportado por el Módulo II del SIVECAO. Se sugiere presentar los resultados que se obtengan en el siguiente cuadro: Página 45

Sector económico # Expuestos # Casos PI x 105 a1 b1 b1 / a1 a2 a3 a4 a5 a6 Total n1 n2 n2 / n1 Adicionalmente se calcularán PI de cáncer ocupacional para el país o por región, global o por localización anatómica, según actividad económica y sexo, así: Proporción de Incidencia (PI) de cáncer ocupacional, en hombres, según actividad económica, nacional o por región (anual). Proporción de Incidencia (PI) de cáncer ocupacional, en mujeres, según actividad económica, nacional o por región (anual). Una vez obtenidas las PI sugeridas, se sugiere presentarlas en los siguientes cuadros resumen: Cuadro para PI de cáncer ocupacional global, según sexo, para el país o la región: Hombres Mujeres Sector económico 5 5 # Expuestos # Casos PI x 10 # Expuestos # Casos PI x 10 a1 b1 b1 / a1 a2 b2 b2 / a2 a3 a4 a5 a6 a7 a8 a9 a10 a11 a12 Total n1 n2 n2 / n1 n3 n4 n4 / n3 Cuadro para PI de cáncer ocupacional por localización anatómica, según sexo, para el país o la región: Localización anatómica del cáncer Sector económico Colon, unión rectosigmoidea y recto Hígado y vías biliares intrahepáticas # Expuestos Hombres Mujeres Hombres Mujeres Descripción 5 5 Hombres Mujeres # casos PI x 10 # casos PI x 10 # casos PI x 105 # casos PI x 10 5 a1 a2 b1 b1 / a1 b2 b2 / a2 c1 c1 / a1 c2 c2 / a2 a3 a4 a5 a6 a7 a8 a9 a10 a11 a12 Total n1 n2 n3 n3 / n1 n4 n4 / n2 n5 n5 / n1 n6 n6 / n2 Respecto a la caracterización de los casos confirmados según la exposición laboral a carcinógenos de interés, se calcularán proporciones de incidencia (PI) de cáncer ocupacional para el país o por región, global o por localización anatómica, para cada carcinógeno seleccionado. Página 46

Se sugiere presentar los resultados que se obtengan en los siguientes cuadros (global o por localización anatómica): Carcinógeno # Expuestos # Casos PI x 105 a1 b1 b1 / a1 a2 a3 a4 a5 a6 Total n1 n2 n2 / n1 Localización anatómica del cáncer Colon, unión Hígado y vías biliares Carcinógeno # Expuestos rectosigmoidea y recto intrahepáticas 5 5 # casos PI x 10 # casos PI x 10 a1 b1 b1 / a1 b2 b2 / a2 a2 a3 a4 Total n1 n2 n2 / n1 n3 n3 / n1 •Para cuantificar el seguimiento a los casos confirmados de cáncer ocupacional, respecto a su tratamiento, rehabilitación, pensión o indemnización, con motivo de la calificación de origen (global y por localización anatómica), se obtendrán los siguientes indicadores: Proporción de casos confirmados, en tratamiento (anual) Proporción de casos confirmados, en rehabilitación (anual) Proporción de casos confirmados, pensionados (anual) Proporción de casos confirmados, indemnizados (anual) En Tratamiento En Rehabilitación Pensionados Indemnizados Cáncer ocupacional Total casos # % # % # % # % Bronquios y pulmón e1 a1 a1 / e1 b1 b1 / e1 c1 c1 / e1 d1 d1 / e1 Colon, unión rectosigmoidea y recto e2 Hígado y vías biliares intrahepáticas e3 Laringe e4 Leucemias e5 Linfomas y mieloma múltiple e6 Pleura y peritoneo e7 Próstata e8 Riñón (excepto de la pelvis renal) e9 Vejiga urinaria e10 Total n1 n2 n2 / n1 n3 n3 / n1 n4 n4 / n1 n5 n5 / n1 •Respecto a la mortalidad global y específica se calcularán las siguientes proporciones: Página 47

Mortalidad global por cáncer ocupacional (anual) Mortalidad por tipo de cáncer ocupacional (anual) Mortalidad global por sexo (anual) Cáncer Mortalidad por sexo y localización ocupacional # Casos fallecidos confirmados anatómica (%) Total Hombres Mujeres Hombres Mujeres Bronquios y a11 a1 a2 a1/a11 a2/a11 pulmón Colon, unión b11 b1 b2 b1/b11 b2/b11 rectosigmoidea y recto Hígado y vías c11 c1 c2 c1/c11 c2/c11 biliares intrahepáticas Laringe d11 d1 d2 d1/d11 d2/d11 Leucemias e11 e1 e2 e1/e11 e2/e11 Linfomas y f11 f1 f2 f1/f11 f2/f11 mieloma múltiple Pleura y peritoneo g11 g1 g2 g1/g11 g2/g11 Próstata h11 h1 h2 h1/h11 h2/h11 Riñón (excepto de i11 i1 i2 i1/i11 i2/i11 la pelvis renal) Vejiga urinaria j11 j1 j2 j1/j11 j2/j11 Total N n1 n2 N1/N n2/N Mortalidad por sector económico y tipo de cáncer (anual) Localización anatómica del cáncer Colon, unión rectosigmoidea y recto Hígado y vías biliares intrahepáticas Laringe Sector económico # casos confirmados # casos Mortalidad por sector Mortalidad por sector # casos Mortalidad por sector # casos fallecidos fallecidos económico económico fallecidos económico a11 a1 a1/a11 a2 a2/a11 a3 a3/a11 b11 b1 b2 b3 d11 c1 c2 c3 e11 d1 d2 d3 Total n11 n1 n1/n11 n2 n2/n11 n3 n3/n11 Mortalidad por agente carcinógeno (anual) Carcinógeno Fallecidos # casos confirmados # casos fallecidos Mortalidad carcinógeno n1 a1 a1/n1 n2 a2 a2/n2 n3 a3 a3/n3 n4 a4 a4/n4 Total N A A/N Página 48

•Se procesarán los datos con respecto a los eventos centinela, así Total de casos centinela: # Proporción de eventos centinela por tipo de actividad económica Proporción de eventos centinela por ocupación Proporción de eventos centinela por agente Carcinógeno Sector económico # Eventos centinelas Radiaciónes Asbesto Benceno Cromo Formaldehído Plomo Silice ionizantes a5 a1 a2 a3 a4 a5 a6 a7 b5 b1 b2 b3 b4 b5 b6 b7 c5 c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 d5 d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 Total n5 n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 Los denominadores sobre el número de trabajadores expuestos por tipo de agente y por actividades económicas u oficio los arrojará el Módulo II por medio de Colombia CAREX, cuando sea factible. La información generada por el SIVECAO contribuirá en la actualización de la matriz MEL AGECAR-10 y las que les sucedan. 5. Producto 5.1. Programas de intervención Anualmente el SIVECAO entregará a la Dirección de Riesgos Profesionales (DRP) un panorama nacional y por regiones de la caracterización y tendencias del cáncer ocupacional, identificando las actividades económicas u ocupaciones con necesidades de intervención y presentando recomendaciones para el ajuste a los programas que reglamentan la vigilancia médica de los trabajadores en las empresas que usan carcinógenos y los reglamentos específicos para los diferentes tipos de agente que lo requieran. Igualmente entregará recomendaciones para los programas educativos de los profesionales de la salud responsables del diagnóstico de origen del cáncer ocupacional y del seguimiento médico de los trabajadores sanos expuestos. Entregará un reporte semestral a la DRP para que dirija, con el concurso de las ARP, los programas de prevención y protección específica de los trabajadores que laboran en los sectores de la economía identificado como con mayor riesgo de exposición a carcinógenos. Página 49

5.2. Evaluación del Módulo I del SIVECAO 5.2.1.Del funcionamiento del sistema Los indicadores corresponden al cumplimiento y calidad de la notificación y al procesamiento de la misma. Proporción de UPGD que notifican = (Nº de UPGD que notifican en el periodo / Nº de UPGD censadas en el país en el periodo) x 100 Proceso de evaluación = (Nº de casos confirmados y descartados en el periodo / Nº de casos notificados por año) x 100 Calidad de las notificaciones = (Nº de formatos de notificaciones completos en el año / Nº de notificaciones por año) x 100 Agilidad del proceso de calificación de origen = Tiempo promedio entre la notificación y el diagnóstico de origen confirmado o descartado en años, meses, días. 5.2.2.Del impacto de las intervenciones El SIVECAO de manera permanente evaluará su estructura, los procesos y los resultados, para lo cual establecerá un derrotero incluyendo los dos módulos que lo componen. De manera preliminar deberá establecer un programa de evaluación regular del costo – beneficio. En los procesos cada etapa se evalúa de acuerdo a los requerimientos del sistema y sus atributos. Para evaluar el impacto de las intervenciones, con respecto a los eventos en salud, el sistema identificará una línea de base a partir de la cual se podrá identificar el cambio en la carga del cáncer ocupacional en el país. Igualmente, la tendencia en la aparición de eventos centinela permitirá evaluar los programas de sensibilización sobre las medidas de promoción del cuidado de la salud, protección adecuada de los trabajadores y reducción del uso de carcinógenos en el país. Página 50

MÓDULO II. VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A CARCINÓGENOS 1. Objetivos específicos • Caracterizar y monitorear los ambientes laborales colombianos, a partir de estudios de higiene industrial suministrados por las empresas que utilizan uno o varios carcinógenos clasificados en los grupos 1 o 2A de la IARC, según región geográfica, actividad económica, tipo de carcinógeno, tamaño de la empresa y categoría de exposición. • Hacer seguimiento a los niveles de exposición de los trabajadores de las empresas colombianas que utilizan uno o varios carcinógenos ocupacionales clasificados en los grupos 1 o 2A de la IARC, a partir de los resultados del monitoreo biológico de exposición, según actividad económica, ocupación y tipo de carcinógeno. • Proporcionar datos confiables y actualizados al sistema de información sobre la exposición a carcinógenos ocupacionales en Colombia (Colombia CAREX), sobre el número y características de la población expuesta a cada uno de los carcinógenos ocupacionales de interés, por sexo, edad, zona geográfica, actividad económica, ocupación, tipo de agente y nivel de exposición. • Generar alertas sobre la necesidad de intervención y control ambiental en las empresas, según agente carcinógeno, número de trabajadores expuestos, intensidad de la exposición, actividad económica y región geográfica. 2. Población objetivo El SIVECAO vigilará los ambientes laborales de las empresas colombianas de los sectores formal o informal, que utilicen uno o varios carcinógenos ocupacionales clasificados en los grupos 1 o 2A de la IARC, sean estos agentes físicos, químicos o biológicos, mezclas, o circunstancias de exposición, de interés específico para Colombia, y a los trabajadores activos, pensionados o retirados expuestos en estos ambientes. 3. Entrada Página 51

3.1. Carcinógenos ocupacionales de interés Se tienen identificados 60 carcinógenos: 4 biológicos, 1 físico, 35 químicos, 8 mezclas, 11 circunstancias de exposición y un oficio (Ver Cuadro 4). Estos fueron seleccionados por el grupo de expertos, a partir de la revisión de la literatura internacional y la evaluación de los procesos productivos colombianos, con objeto de la elaboración de la MEL AGECAR-10 y el Manual de agentes carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia (34). Cuadro 4. Carcinógenos ocupacionales de interés ocupacional para Colombia. 7 Código del Manual Nombre del agente Número Código del Manual Nombre del agente Biológicos 1 B1 Aflatoxinas 3 B3 Virus HB 2 B2 Virus VIH 4 B4 Virus HC Físicos Radiación X y radiación 5 F1 Gamma Químicos 6 Q1 4 - Aminobifenilo 4-4'- Metilenbis(2- Arsénico y sus 24 Q19 7 Q2 cloroanilina) (MOCA) compuestos 8 Q3 Asbesto 25 Q20 Níquel y Compuestos 9 Q4 Benceno 26 Q21 7-8-Óxido de estireno 10 Q5 Bencidina 27 Q22 Óxido de etileno Plomo compuestos 11 Q6 Benzo (a) antraceno 28 Q23 inorganicos Sílice cristalina 12 Q7 Benzo (a) pireno 29 Q24 (Cuarzo - Cristobalita) 13 Q8 Berilio y sus compuestos 30 Q25 Sulfato de dietilo 14 Q9 1,3-Butadieno 31 Q26 Sulfato de dimetilo Talco con fibras 15 Q10 Cadmio y sus compuestos 32 Q27 asbestiformes 2,3,7,8- 16 Q11 Captafol 33 Q28 Tetraclorodibenzo- (b,e) (1,4) dioxina 17 Q 12 4-Cloro-orto-toluidina 34 Q29 Tetracloroetileno Tinturas a base de 18 Q 13 Cloruro de vinilo 35 Q30 bencidina Toluenos - alfa 19 Q 14 Cromo (VI) y Compuestos 36 Q 31 clorados , compuestos 20 Q 15 Dibenzo (ah) antraceno 37 Q 32 Orto-Toluidina 21 Q 16 Dibromuro de etileno 38 Q 33 Tricloroetileno 22 Q 17 Epiclorhidrina 39 Q 34 1,2,3-Tricloropropano Tris-2,3- 23 Q18 Formaldehído 40 Q 35 dibromopropil-fosfato Mezclas Aceites minerales sin tratar 41 M1 45 M5 Creosotas y medianamente tratados Escape de motores 42 M2 Alquitrán de carbón 46 M6 diesel Bifenilos policlorados: 43 M3 47 M7 Hollín, familias (PCBs) Nieblas y vapores de 44 M4 Breas 48 C8 acido sulfúrico Número Código del Manual Nombre del agente Número Código del Manual Nombre del agente Circunstancias de exposición Página 52

7 Código del Manual Nombre del agente Número Código del Manual Nombre del agente Fabricación de muebles y 49 C1 Minería de hematita gabinetes 55 C7 bajo tierra, con 50 C2 Fundición de hierro y acero exposición a radón 51 C3 Gasificación del carbón 56 C9 Peluquero y barbero Producción de 52 C4 Industria del caucho 57 C11 aluminio 53 C5 Manufactura de vidrio 58 C12 Producción de coque Manufactura y reparación 54 C6 59 C13 Refinería del petróleo de calzado y botas Oficio 60 C10 Pintores En la Fase 1 del SIVECAO se vigilarán de manera prioritaria, únicamente 7 agentes carcinógenos priorizados, 11 circunstancias de exposición o actividades económicas. Agentes carcinógenos priorizados para la Fase I: 7 agentes (1 físico y 6 químicos, ver Cuadro 5), los cuales fueron seleccionados por expertos nacionales según los siguientes criterios: Criterios de inclusión: •Según estimaciones cualitativas sobre la proporción de población laboral colombiana expuesta a los mismos. •De uso exclusivo o preferentemente ocupacional •Que presenten mayores volúmenes de uso •Con posibilidad de realizar mediciones ambientales de estos y seguir su tendencia en el tiempo. •Que tengan probabilidad de control •Que estén asociados con cánceres primarios cuya fracción atribuible a la ocupación sea alta, algunos de los cuales se enuncian a continuación en orden descendente: mesotelioma pleural, pulmón, vejiga, laringe, leucemia, hígado, riñón, colon y recto, próstata, y linfomas (6). Criterios de exclusión: •Estar prohibidos para su uso en Colombia •Estar descontinuados Cuadro 5. Agentes priorizados para la vigilancia de la exposición en los ambientes laborales colombianos Nombre del agente Grupo IARC Tipo de agente Radiación X y radiación Gamma. 1 Físico Asbesto 1 Químico Benceno 1 Químico Cromo (VI) y Compuestos 1 Químico Formaldehído 1 Químico Sílice cristalina 1 Químico Plomo 2A Químico Página 53

Circunstancias de exposición priorizadas: estas corresponden a 11 circunstancias que fueron determinadas por la MEL AGECAR - 10 como de interés particular (ver Cuadro 6) dada la relación potencial entre cada una de estas con el desarrollo de alguno de los cánceres seleccionados en el Módulo 1 de vigilancia de eventos en salud. Cuadro 6. Relación de las circunstancias de exposición de los grupos 1 y 2A de la IARC, algunos carcinógenos y sitios de cáncer Sustancia Monografía IARC Ocupación o industria Grupo Sitio(s) del cáncer sospechosa volumen (año)a Volátiles de brea; Producción de aluminio Supl. 7 (1987) 1 Pulmón, vejiga aminas aromáticas Manufactura y Aserrín; benceno y Leucemia, nariz, senos reparación de calzado y Supl. 7 (1987) 1 otros solventes paranasales, vejiga botas alquitrán de hulla, Piel (incluyendo Gasificación del carbón humos de alquitrán de Vol. 34 (1984) 1 escroto), vejiga Pulmón hulla; HPAs humos de alquitrán de Piel (escroto) Pulmón Producción de coque Supl. 7 (1987) 1 hulla vejiga riñón Fabricación de muebles Nariz y cavidades polvo de madera Supl. 7 (1987) 1 y gabinetes sinunasales Colorantes (aminas aromáticas, aminoácidos, fenoles Vejiga Pulmón linfoma Peluquero y barbero Vol. 57 (1993b) 2A con peróxido de non-Hodgkin, ovario hidrógeno); disolventes; propulsores; aerosoles Minería de hematita Derivados del radón, bajo tierra con Supl. 7 (1987) 1 Pulmón sílice exposición al radón Fundición de hierro y HPAs; silice; humos Supl. 7 (1987) 1 Pulmón acero metálicos; formaldehído Vejiga, cerebro, Refinería de petróleo HPAs Vol. 45 (1989b) 2A leucemia plomo; arsénico, óxidos de antimonio, sílice, Manufactura del vidrio Vol. 58 (1993a) 2A Pulmón amianto, otros óxidos metálicos; HPAs Vejiga estomago, Amines aromáticas; Industria del caucho Supl. 7 (1987) 1 laringe, leucemia, solventes pulmón Siemiatycki J et al. Environ Health Perspect. 2004 November; 112(15): 1447–1459. •Published online 2004 July 15. doi: 10.1289/ehp.7047 Para los agentes con reglamentaciones específicas como el asbesto, el benceno y la sílice, las orientaciones previstas en los Reglamentos Técnicos específicos para cada agente son prioritarias sobre las del SIVECAO. 3.2. Vigilancia de la exposición en las empresas. Página 54

Las empresas que tengan trabajadores ocupacionalmente expuestos a uno o más de los carcinógenos seleccionados, según lo define el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional, deberán suministrar al SIVECAO información desde dos perspectivas: • Sobre el ambiente de trabajo: resultados de las evaluaciones ambientales cuantitativas o cualitativas, sean estas personales o de área. Las mediciones cuantitativas de los agentes químicos deberán ser reportadas indicando los valores reales obtenidos y además, en el caso de los agentes carcinógenos químicos, estas deberán ser clasificadas según el TLV en cuatro niveles de exposición, así: < 30%, entre el 30 y el 50 %, entre el 50 y el 100% y superiores al 100% del TLV. En ausencia de mediciones ambientales en la empresa, se deberán reportar los resultados del mapa o panorama de riesgos o matriz cualitativa o profesiogramas, según alguna de las metodologías reconocidas internacionalmente, para cada área o puesto de trabajo en el que se presuma exposición a un carcinógeno e informarlo según categoría como bajo, medio o superior. • Sobre los trabajadores expuestos: resultados del monitoreo biológico de los marcadores de exposición según el agente carcinógeno y vía de contacto; número de expuestos según actividad económica de la empresa, actividad económica de la sección, ocupación, sexo, agente y niveles de exposición. 3.2.1.Evaluaciones ambientales Este tipo de vigilancia será aplicable inicialmente al sector formal de la economía, y tiene como fin valorar el riesgo colectivo y la eficacia de las medidas de control de ingeniería. Todas las empresas que utilicen uno o varios de los 7 carcinógenos priorizados para la vigilancia de la exposición (Cuadro 5), estarán obligadas a efectuar la medición ambiental de estos, utilizando las metodologías internacionales indicadas para el efecto por el Reglamento técnico. Igualmente, todas las empresas cuya actividad económica principal esté inscrita dentro del listado de las circunstancias de interés señaladas en el Cuadro 6, deberán realizar mediciones ambientales o efectuar evaluaciones cualitativas cuando lo anterior no sea posible. Todos los resultados obtenidos de las mediciones ambientales o evaluaciones cualitativas deberán ser reportados al SIVECAO y remitidos tanto a la ARP a la Página 55

cual estén inscritas, como a las autoridades responsables de hacer seguimiento ambiental. 3.2.2.Determinación de la proporción de expuestos – Colombia CAREX Durante la implementación de la Fase I del SIVECAO, todas las empresas que utilicen cualquiera de los 60 carcinógenos incluidos en el Cuadro 4, deberán reportar al SIVECAO el número de trabajadores expuestos a cada carcinógeno, discriminado por actividad económica de la empresa y la sección, sexo y ocupación. Estos datos ingresarán a la base de datos del Sistema de Información sobre la Exposición a Carcinógenos, Colombia CAREX (Anexo I), el cual fue elaborado por expertos en Higiene Industrial y en Salud Ocupacional, a partir de los números de trabajadores expuestos a cada carcinógeno por sector económico, registrados por los CAREX de distintos países y ajustados según la valoración de las condiciones particulares del sistema productivo de nuestro país. Estas estimaciones serán temporales y posteriormente reemplazadas por resultados obtenidos a partir de los datos que recolecte el SIVECAO. 3.2.3.Vigilancia del monitoreo biológico Todo trabajador que cumpla con la definición de “expuesto ocupacionalmente” a alguno de los 7 carcinógenos de interés deberá ser objeto de la realización de pruebas biológicas específicas para determinar el nivel de exposición al carcinógeno, acorde con lo establecido en el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional en el numeral XX (ver Anexo E). Al SIVECAO se deberán reportar los datos originales de los marcadores de exposición, obtenidos para cada trabajador, según agente carcinógeno. 3.3. Recolección de datos sobre la exposición 3.3.1.Fuentes de información para la vigilancia de la exposición a carcinógenos •Empresas •Inspecciones de trabajo de los entes territoriales •ARP Otras fuentes de información de datos secundarios requeridos por el SIVECAO: • Federación de Aseguradores Colombianos – FASECOLDA: listado de ARP que prestan servicios en el ámbito nacional, con sus respectivos códigos. Página 56

• DANE: Clasificación Internacional Industrial Uniforme (CIIU) 3.1 A.C. y Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO)-88 A.C 3.3.2.Formatos • Ficha de reporte de evaluación ambiental • Ficha de reporte de resultados del monitoreo biológico • Ficha de seguimiento a la vigilancia de la exposición • Ficha de reporte anual periódico de población expuesta 3.3.3. Una vez inicie la implementación del SIVECAO, todas las empresas que usan alguno de los 7 carcinógenos priorizados deberán efectuar una primera notificación sobre evaluaciones ambientales cuantitativas, en un plazo máximo de 6 meses posteriores a la fecha de arranque del SIVECAO en cada ciudad. Se aceptarán las evaluaciones efectuadas con 2 años o menos de antigüedad. Igualmente, las empresas que se clasifiquen en alguna de las 11 circunstancias de exposición señaladas, deberán efectuar una primera notificación sobre evaluaciones ambientales cuantitativas o cualitativas, en el mismo plazo y bajo las mismas condiciones planteadas anteriormente. Cada vez que una empresa efectúe modificaciones en uno o varios de sus procesos productivos, deberá efectuar nuevas evaluaciones ambientales y notificar sus resultados al SIVECAO en un plazo no mayor a 10 días hábiles siguientes a la fecha de recibo de los mismos. Los resultados del monitoreo biológico se notificarán en un plazo no mayor a 10 días hábiles siguientes a la fecha de recibo de los mismos. El reporte sobre el número y características de los trabajadores expuestos a alguno de los 60 carcinógenos seleccionados se deberá realizar en un plazo máximo de 6 meses posteriores a la fecha de inicio del funcionamiento del SIVECAO en cada ciudad y luego se actualizará anualmente. 3.4. Variables (Anexo F) Para la vigilancia de la contaminación ambiental laboral asociada con los 7 agentes priorizados y las 11 circunstancias de exposición seleccionadas, serán de interés primordial las variables razón social de la empresa, ubicación geográfica de la empresa (departamento, municipio, dirección), actividad económica principal, área o sección, actividad económica de la sección, nombre del carcinógeno (agente o mezcla) presente en cada sección, código CAS para agentes químicos o Página 57

mezclas, concentración ambiental del carcinógeno o categoría de riesgo cualitativa, por área o sección. Respecto al monitoreo biológico, serán de interés particular algunas variables sociodemográficas (sexo, edad), laborales (área o sección, actividad económica del área o sección, ocupación, tiempo laborado por ocupación, duración de la jornada laboral, tiempo de exposición durante la jornada, marcadores biológicos de exposición (resultados). Para Colombia CAREX serán de interés las mismas variables solicitadas para la vigilancia del ambiente laboral, exceptuando los resultados de las evaluaciones ambientales cuantitativas o cualitativas. Adicionalmente se requieren las siguientes: número de trabajadores de la empresa (total y por sexo); número de trabajadores por área o sección, y por ocupación (total y por sexo); número de trabajadores expuestos a cada carcinógeno por área o sección, y por ocupación (total y por sexo). 3.5. Estrategias Las estrategias utilizadas se dirigen al funcionamiento del sistema y a la reducción de la exposición a carcinógenos: • Programas de educación dirigidos a empresas y a trabajadores de los sectores económicos priorizados, orientados a incentivar: 1- La realización anual de inventarios de agentes carcinógenos utilizados en las empresas; 2- La implementación de evaluaciones ambientales; 3- El seguimiento a la contaminación del ambiente laboral y al número y características de los trabajadores expuestos; y 4- La vigilancia médica y biológica de los expuestos ocupacionalmente. •Programas de capacitación para los inspectores de trabajo de los entes territoriales, que les permitan perfeccionar la interpretación de los resultados de las evaluaciones ambientales cuantitativas y cualitativas, y hacer seguimiento a los niveles de contaminación ambiental en las empresas. •Fortalecimiento de la red de inspección local y regional para el adecuado control de los sectores económicos y empresas con riesgo de exposición elevado, identificados por Colombia CAREX o por la detección de eventos centinela. 3.6. Responsabilidades y funciones Todas las empresas que utilicen alguno de los 60 carcinógenos incluidos en el Cuadro 4 deberán notificar al SIVECAO el número y las características de los trabajadores expuestos. Página 58

Las empresas que utilicen alguno de los 7 agentes priorizados deberán además realizar mediciones ambientales y monitoreo biológico a sus trabajadores, y notificar los resultados al SIVECAO; en tanto que las empresas que se clasifiquen en alguna de las 11 circunstancias de exposición seleccionadas deberán notificar la presencia cualitativa de los agentes carcinógenos en cada oficio y por categorías. Los inspectores regionales de trabajo deberán verificar que las empresas, que requieran de sus inspecciones, notifiquen al SIVECAO, sobre los resultados del seguimiento de la vigilancia de la exposición, según los agentes de interés igualmente clasificados por actividad, ocupación, número de trabajadores, mediciones de exposición ambiental y resultados del monitoreo biológico. Las ARP deberán contribuir para que en las empresas que estén registradas en las Direcciones Territoriales por el uso de agentes carcinógenos, o en las cuales se presenten eventos centinela o cáncer ocupacional, se realicen programas de vigilancia epidemiológica que incluyan mediciones ambientales, monitoreo biológico y valoración del nivel de exposición de cada oficio. 3.7. Recursos necesarios En la Fase de implementación son los mismos recursos presentados en el anexo G, para el Módulo I. 3.8. Metas •Que en 2012, al menos el 70% de las empresas que utilizan uno o varios de los 60 carcinógenos priorizados y estén ubicadas en las cinco ciudades de interés inicial, realicen inventarios de los agentes carcinógenos usados, identifiquen el número de trabajadores expuestos con sus características de exposición y notifiquen dicha información ante las autoridades respectivas. •Que en 2012, al menos el 70% de las empresas que utilizan uno o varios de los 7 carcinógenos priorizados y estén ubicadas en las cinco ciudades de interés inicial, realicen mediciones ambientales y reporten los resultados en un plazo no mayor a los siguientes 6 meses. •Que en el 2012, el 70% de las empresas ubicadas en las regiones de interés inicial, clasificadas en una de las 11 actividades económicas priorizadas o uso de alguno de los siete carcinógenos realice el monitoreo biológico adecuado de sus trabajadores expuestos. •Se espera que el nivel de sensibilización de los diferentes actores y sectores de la economía, propicie la reducción en el uso y la exposición a carcinógenos. 4. Proceso Página 59

4.1. Definición de acciones técnicas Toda empresa que considere utiliza carcinógenos en su proceso productivo deberá realizar las siguientes acciones: • Identificar si utiliza uno de los 7 agentes prioritarios o sus procesos hacen parte de alguna de las 11 circunstancias de exposición. • Evaluar la exposición a cada agente y en cada una de sus áreas o puestos de trabajo, realizando la matriz de riesgo cualitativo, precisando la metodología empleada. • Medir los niveles de concentración ambiental si usa alguno de los 7 agentes priorizados. • Medir los marcadores biológicos de exposición en los individuos expuestos alguno de esos 7 agentes u otro si se trata de una de las 11 circunstancias de exposición. • Identificar el número y sexo de los trabajadores expuestos a cada uno de los 60 agentes carcinógenos, por área y puesto de trabajo. • Notificar al SIVECAO los resultados. • Adaptar los procesos productivos de ser necesario según las recomendaciones de inspecciones de trabajo, realizar nuevamente las mediciones y notificarlas 4.1.1.Árbol de decisiones: Este define las conductas a seguir respecto a la evaluación en el ambiente dede las empresas y los sectores de interés. Página 60

FLUJOGRAMA DE VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS OCUPACIONALES Empresa utiliza ≥1 de los 60 carcinógenos ≥1 de los 7 priorizados Si No • Mediciones 1 de las 11 circunstancias ambientales de exposición cuantitativas • Marcadores de exposición Si No • # y sexo población expuesta • Mediciones # y sexo ambientales población cualitativas, si expuesta posible • Ficha de reporte cuantitativas de evaluación • Marcadores de Ficha de reporte ambiental exposición anual de • # y sexo población • Ficha de reporte población expuesta de resultados del monitoreo expuesta biológico • Ficha de reporte anual de población expuesta • Procesamiento de datos • Resultados de mediciones superan el estándar, categorías medias o altas, o • Son lugar de origen de evento en salud detectado en el Módulo I, o • Altas proporciones de expuestos No Si Inspecciones Medidas correctivas Asesoría ARP evaluaciones del ambiente y re- ambientales evaluación • Ficha de seguimiento de la vigilancia a la exposición Página 61

4.1.2.Flujos de información Son específicos e independientes para la evaluación ambiental y van desde la generación de los datos hasta la entrega de informes en los diferentes niveles del SGRP y la divulgación de los resultados de la aplicación del SIVECAO. Cada empresa ingresa de manera independiente la información en el aplicativo, el cual la incorpora a una base de datos que la ordena a partir del NIT de la empresa. Cada usuario tendrá el acceso que requiera según el nivel al que pertenezca (gerencia, operador o trabajador asignado), con la seguridad y la reserva necesaria. En cada nivel se podrán procesar los datos según se requiera por parte de la administración del SIVECAO. En la página Web del aplicativo se difundirán los consolidados de la información o datos desagregados según las variables de análisis, siempre conservando bajo reserva los nombres de las empresas y los nombres de los trabajadores, a la vez que se difundirán los resultados obtenidos para conocimiento de la comunidad y de los profesionales implicados. Ver flujograma de información para las evaluaciones ambientales en el Aplicativo Web, Anexo G. 4.2. Procesamiento de los datos LAS ONCE CIRCUNSTANCIAS •Se clasificará a las empresas por tamaño, por agente, por las onces circunstancias de exposición, actividad económica, por región y niveles de exposición en el ambiente y en los individuos así: Tamaño de la empresa según # de trabajadores:# y categoría. Agente carcinógeno presente por área o sección y según los niveles con respecto al TLV. Proporción de trabajadores expuestos en una categoría de exposición (anual) Proporción de trabajadores según sector económico expuestos a un agente, por categorías de exposición ambiental, global o por regiones y anual. Proporción de empresas inscritas dentro de las once circunstancias de exposición, por regiones. Página 62

Regiones Circunstancias de exposición Barranquilla Bogotá Bucaramanga Cali Medellín # Empresas # Trabajadores # Empresas # Trabajadores # Empresas # Trabajadores # Empresas # Trabajadores # Empresas # Trabajadores Producción de aluminio Manufactura y reparación de calzado y botas Gasificación del carbón Producción de coque Fabricación de muebles y gabinetes Peluquero y barbero Minería de hematita bajo tierra con exposición al radón Fundición de hierro y acero Refinería de petróleo Manufactura del vidrio Industria del caucho Total Ejemplo: Proporción de expuestos al Asbesto global en las cinco ciudades de interés, en el 2011: Proporción de # de trabajadores Categoría de exposición a Sector económico con utilización trabajadores # de trabajadores en el sector expuestos al Asbesto según el TLV de Asbesto expuestos al Asbesto Asbesto <30 % Nombre a a1 a1/a 30%-50% b b1 b1/b 50%-100% c c1 c1/c >100% c d1 d1/d Total - n n1 n1/n Se evaluarán los niveles de exposición de los trabajadores según el monitoreo biológico de exposición, por actividad económica, tipo de carcinógeno y año de evaluación. Ejemplo: niveles de exposición al Asbesto en le sector de la construcción en Bucaramanga, en el 2011. Nivel de exposición al Asbesto Proporción de trabajadores en cada # en cada categoría de exposición en construcción, en categoría de exposición al Asbesto al Asbesto Bucaramanga, según el BEI en construcción, en Bucaramanga <70 % a a/n 70%-100% b b/n >100% c c/n Total n 100% Actualización del sistema de información sobre la exposición a carcinógenos ocupacionales en Colombia (Colombia CAREX), por actividad económica, oficio, agente y sexo. Página 63

Proporción de expuestos por sector económico (anual) = (N° de trabajadores expuestos a un agente en un sector económico / N° de trabajadores del sector económico) x 100 Proporción de expuestos por oficio (anual) = (N° de trabajadores expuestos a un agente en un oficio / N° de trabajadores empleados en ese oficio) x 100 Proporción de expuestos por agente (anual) = (N° de trabajadores expuestos a un agente / N° de trabajadores expuestos) x 100 Proporción de expuestos por sexo, por agente y actividad económica (anual) = (N° de trabajadores hombres expuestos a un agente en una actividad económica determinada / N° de trabajadores expuestos en esa actividad económica) x 100 El denominador de los indicadores que requieren el número total de trabajadores expuestos lo suministra el sistema de información COLOMBIA CAREX inicialmente a partir de las estimaciones realizadas por el grupo de expertos nacionales; posteriormente los datos de la proporción de expuestos remplazarán estas estimaciones. Se aconseja presentar los resultados en los siguientes cuadros resumen de: • trabajadores expuestos por actividad económica, por agente y por sexo Actividad económica: Agricultura y caza mujeres expuestas hombres expuestos Agente # expuestos total # % # % Asbesto Captafol Humo de tabaco Radón … … Total • trabajadores expuestos por región, para todo el país o por región. Página 64

TRABAJADORES EXPUESTOS Regiones AGENTE Barranquilla Bogotá Bucaramanga Cali Medellín H M H M H M H M H M # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % Radiación X y radiación Gamma. Asbesto Benceno. Cromo (VI) y Compuestos Formaldehído Plomo Sílice (Cuarzo - Cristobalita) Total La información generada por el sistema contribuirá en la actualización de la matriz MEL AGECAR - 10. 5. Producto 5.1. Programas de intervención Actividades de atención al ambiente, dirigidas a las empresas con problemas con el fin incentivar el control de los niveles de riesgo en el ambiente. Cuando los resultados obtenidos de las mediciones ambientales sobrepasen el estándar, se deberá seguir el siguiente procedimiento: •Se solicitará a la empresa, con carácter de obligatoriedad, la elaboración de un plan de corrección, el cual deberá estar firmado por un Higienista Industrial. •Se procederá a la aplicación de los controles establecidos en el plan de corrección, en un plazo establecido y no mayor a un año. •Una vez aplicado el control, se realizarán nuevas mediciones ambientales para evaluar la eficiencia del mismo. Este proceso deberá repetirse tantas veces como sea necesario, hasta que los resultados de las mediciones ambientales estén por debajo del límite permisible. •Una vez obtenidos resultados inferiores al estándar, se volverán a efectuar nuevas mediciones ambientales a los 2 años, o antes si se realizan cambios en el proceso productivo. Este sistema de información brindará el soporte necesario para la definición de prioridades nacionales de vigilancia y control del uso de agentes carcinógenos, a la reglamentación del uso de los mismo y de las condiciones ocupacionales en las que se utilicen sustancias carcinógenas, a la elaboración y evaluación de planes de promoción y prevención en salud e higiene laboral, y a la identificación de grupos de alto riesgo de cáncer ocupacional. Igualmente permitirá evaluar la Página 65

efectividad de las medidas de control de ingeniería en cuanto a la tendencia de los niveles de exposición ambiental. Anualmente el SIVECAO entregará a la Dirección de Riesgos Profesionales un informe nacional global y, por regiones, por sectores económicos y oficios, sobre el uso de los carcinógenos vigilados y su tendencia en el tiempo, con recomendaciones de intervención para el ajuste a los programas de inspección industriales y de los reglamentos técnicos específicos y generales sobre el uso de carcinógenos en las empresas. 5.2. Evaluación del Módulo II del SIVECAO 5.2.1.Del funcionamiento técnico del sistema: se refiere al cumplimiento y calidad de la notificación y procesamiento de la información. Cobertura de la notificación = (# de empresas que notifican en el periodo / Total empresas censadas en el país en el periodo) x 100 Calidad de las notificaciones = (# notificaciones completas en el año / Total notificaciones por año) x 100 Cobertura de la identificación del riesgo: Oportunidad de las notificaciones: Tiempo transcurrido entre la notificación del evento centinela o de la confirmación del cáncer ocupacional y la generación de la alerta correspondiente para identificación del lugar de origen en el que se generaron los eventos y las inspecciones de las respectivas empresas en las que se generaron estos eventos. Sobre el suministro de datos a Colombia Carex: regularidad en la actualización y cobertura de la matriz generación de mapas de trabajadores expuestos. El SIVECAO de manera permanente evaluará su estructura, el almacenamiento y procesamiento de los datos, y la confiabilidad y precisión de los resultados obtenidos, para lo cual establecerá un derrotero incluyendo los dos módulos que lo componen. Los indicadores corresponden al cumplimiento y calidad de la notificación y al procesamiento de la misma. 5.2.2.Del impacto de las intervenciones: El impacto de las intervenciones para el control de la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales se deberá reflejar en la reducción del uso de Página 66

carcinógenos, en el mantenimiento de las concentraciones ambientales de estos por debajo del estándar, en la disminución de la proporción de expuestos, en la reducción de los niveles en los marcadores de exposición; aspectos que son trazadores de los resultados de la intervención estatal para la optimización de las medidas de protección a los trabajadores y de reducción del uso de carcinógenos en el país. En una de las Fases futuras se deberá establecer un programa de evaluación regular del costo – beneficio del Sistema. Página 67

III. BIBLIOGRAFIA REFERENCIADA 1.- IARC, WHO, World Cancer Report 2008, Francia, 2008 2.- Plan de Acción de la OPS de Prevención y Control del Cáncer: reunión de interesados directos, OPS, Washington, junio de 2008 3.- Stellman Steven, en Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. Tercera edición. Oficina Internacional del Trabajo, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Ginebra, OIT, 2001. 4.- Feo O, Martínez M, “Cáncer ocupacional: epidemiología y prevención”. Salud de los trabajadores 1993, Maracay Venezuela, pp. 109-119. 5.- Rojas, MP, Vecino, AI. Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados. Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105. 6.- IARC. Cancer registration: principles and methods. In: O.M. Jensen, D.M. Parkin, R. MacLennan, C.S. Muir and R.G. Skeet, editors. Chapter 6. Items of patient information which may be collected by registries. United Kingdom: 1991. p. 13-27. 7.- Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Cancerología. Espinosa Restrepo Maria Teresa y otros, Manual de agentes Carcinógenos De los grupos 1 y 2a de la IARC, de Interés ocupacional para Colombia. Bogotá DC: El Instituto; 2006 8.- Murillo Raúl y otros, Modelo para el Control del Cáncer en Colombia, No1, MPS y INC, Bogotá, 2006 9.- MPS y Universidad del Rosario, Diagnóstico y Notificación de la Enfermedad Profesional, Memorias, Bogotá, 2005 10.- Teschke, K, Morgan, MS, Checkoway, H, Frankiln, G, Spinelli, JJ, Van Belle, G, et al. Surveillance of nasal and bladder cancer to locate sources of exposure to occupational carcinogens. Occup Environ Med 1997;54:443-451. 11.- Imbernon Ellen, Goldberg Marcel. Surveillance épidémiologique des risques professionnels : pourquoi et comment ?, En Bulletin Epidemiologique Hebdomadaire, Institut de Vielle Sanitaire, Francia, noviembre de 2006, No. 46-47, p 356-8 12.- Roland Patrick y otros, Programme ESPrl Surveillance médical et épidemiologique des professions indépendantes exposée à des nuissances Página 68

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