Subdirección General de Investigaciones, Vigilancia Epidemiológica, Promoción y
                                 Prevenció...
Grupo Consultor:

Edith Consuelo Fino Sandoval
Fernando Leal Rangel
Freddy Alberto Andrade Basto
José Manuel López Camargo...
CONTENIDO

GENERALIDADES
Introducción                                                              4
1. Antecedentes      ...
5.2.2. Evaluación de impacto de las intervenciones

MÓDULO II: VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A
CARCINÓGENOS
1. O...
Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional
               (SIVECAO) específico para Colombia

Generalidad...
exposición seleccionados, cada uno de estos constituido sistémicamente por una
entrada, un proceso y un producto (ver Anex...
1. Antecedentes

El término cáncer corresponde a una familia de más de 100 enfermedades, que
pueden desarrollarse a partir...
cifras globales presentadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el
Informe de la Salud del Mundo de 2002, cor...
Figura 1. Procedimiento de clasificación de origen. (12)

La deficiencia en el registro se manifiesta no sólo para el cánc...
Carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para
Colombia” (publicación independiente, ISBN 958-9...
en su Artículo 1° determina las bases para la organización y administración
gubernamental y privada de la salud ocupaciona...
trabajadores expuestos y el tiempo de exposición; a proteger a los trabajadores
expuestos y brindarles toda la información...
actualización de registros, entre otros, sobre riesgos en cada sector de la
empresa, la relación de trabajadores expuestos...
crónicas no trasmisibles como el cáncer, y la seguridad en el trabajo y las
enfermedades de origen laboral. Respecto a est...
Entendiendo el papel fundamental que juega el manejo de la información en el
desarrollo de todos los procesos del cuidado ...
3.2. Conceptos de vigilancia

Los determinantes de la salud de los trabajadores se inscriben en un contexto muy
particular...
de la salud, detectar tendencias y evaluar la necesidad de estrategias de
intervención. Para ello se puede utilizar los da...
centinelas que orientan sobre el nivel de exposición y detectando precozmente el
evento final de la exposición nociva (24)...
El seguimiento de estos sectores, según el nivel de riesgo, puede alertar sobre
nuevas situaciones a vigilar o a investiga...
ambiente donde se mide, tomadas con técnicas validadas y estandarizadas, en lo
posible obtenidas directamente en las perso...
Es el caso del programa Sentinel Event Notification System for Occupational Risks
(SENSOR), en Estados Unidos, creado en 1...
3.2.3.Experiencias internacionales sobre vigilancia             de    enfermedades
     profesionales, particularmente del...
exposición a 9 carcinógenos del grupo 1 de la IARC y se realizan exámenes
médicos referentes a la exposición al asbesto se...
sector sobre los riesgos y formas de preservar la salud en el trabajo. En él se
relacionan con la exposición a carcinógeno...
trabajadores en riesgo para una afección particular, la gravedad del riesgo o de la
afección y la probabilidad de mejoras ...
que proviene de autovaloraciones de la exposición y no puede relacionar el tiempo
de exposición con posibles efectos; adem...
4. Propósito

Estructurar un sistema de vigilancia epidemiológica nacional, que contribuya a la
eliminación o reducción de...
•Representatividad: se refiere a que el sistema describe con precisión la
ocurrencia del evento de salud en el tiempo y su...
MÓDULO I. VIGILANCIA DE EVENTOS EN SALUD POR EXPOSICIÓN A
CARCINÓGENOS OCUPACIONALES

1. Objetivos específicos

•Identific...
Se vigilarán tanto algunos cánceres primarios seleccionados, como enfermedades
ocupacionales benignas consideradas como ev...
COLOMBIA
                                                         OMS                                                     ...
Cuadro 2. Diez cánceres seleccionados para la implementación de la Fase I del SIVECAO

                                   ...
Caso sospechoso: persona con diagnóstico confirmado de un cáncer primario de
interés y con historia laboral de por lo meno...
Se deberá demostrar la idoneidad de los profesionales calificados como expertos,
acorde con las siguientes indicaciones:
•...
3.1.2.Eventos centinela

Estos corresponden a una enfermedad o alteración de la salud, no maligna,
diagnosticada en un tra...
3.1.2.1.Criterios de selección

Estos eventos fueron seleccionados con base en el juicio de expertos en salud
ocupacional ...
Los datos sobre este componente de la vigilancia no serán recolectados por el
SIVECAO, pues se refieren a los resultados d...
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Sivecaoivet23 Nov09

  1. 1. Subdirección General de Investigaciones, Vigilancia Epidemiológica, Promoción y Prevención Grupo Área de Investigaciones Grupo de Investigación Epidemiológica Grupo Área de Salud Pública Grupo Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Grupo de Políticas, Legislación y Movilización Social PROYECTO: ESTUDIO PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN COLOMBIA Convenio interadministrativo N° 0294 de 2008 Diseño del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (SIVECAO) Documento preparado por: Ivet del Carmen Pernett Bolaño Médica Especialista en Epidemiología 23 de noviembre de 2009 Con la participación de: Martha Patricia Rojas Hurtado Coordinación del Diseño del SIVECAO Jhonny Alexander García Vergara Diseño e implementación del Aplicativo de Sistemas para el SIVECAO Equipo Investigador: Investigadora Principal: MARIA TERESA ESPINOSA RESTREPO Coinvestigadora: MARTHA PATRICIA ROJAS HURTADO
  2. 2. Grupo Consultor: Edith Consuelo Fino Sandoval Fernando Leal Rangel Freddy Alberto Andrade Basto José Manuel López Camargo Lelys del Carmen Archila Escorcia Luís Enrique Guerrero Medina Sandra Padilla Camacho Silvia Helena Rodríguez Delgado Página 2
  3. 3. CONTENIDO GENERALIDADES Introducción 4 1. Antecedentes 5 2. Justificación 7 3. Marco conceptual 12 4. Propósito 26 5. Objetivos generales 26 6. Atributos 26 MODULO I: VIGILANCIA DEL EVENTO EN SALUD POR EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS OCUPACIONALES 1. Objetivos específicos 28 2. Población objetivo 28 3. Entrada 28 3.1. Eventos de salud a vigilar 28 3.1.1. Cánceres de interés 29 3.1.1.1.Definiciones fisiopatológicas 30 3.1.1.2.Definiciones operativas de caso 30 3.1.2. Eventos Centinela (patologías no malignas relacionadas con los agentes carcinógenos) 32 3.1.2.1.Criterios de selección 32 3.1.2.2.Definiciones fisiopatológicas 33 3.2. Recolección de datos 34 3.2.1. Fuentes de información 34 3.2.2. Formatos 34 3.2.3. Periodicidad de notificación 34 3.3. Variables 35 3.4. Estrategias 35 3.5. Responsabilidades y funciones 36 3.6. Recursos físicos y materiales 37 3.7. Metas 37 4. Proceso38 4.1. Definición de acciones técnicas 4.1.1. Árbol de decisiones 4.1.2. Flujo de información 4.2. Procesamiento de los datos 4.3. Situación de riesgo en las personas 5. Producto 5.1. Programas de intervención 5.2. Evaluación del módulo I del SIVECAO 5.2.1. Evaluación del funcionamiento del sistema Página 3
  4. 4. 5.2.2. Evaluación de impacto de las intervenciones MÓDULO II: VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A CARCINÓGENOS 1. Objetivos específicos 45 2. Población objetivo 45 3. Entrada 45 3.1. Carcinógenos ocupacionales de interés 3.2. Vigilancia de la exposición en las empresas 3.2.1. Evaluaciones ambientales 3.2.2. Determinación de la proporción de expuestos – Colombia CAREX 3.2.3. Vigilancia del monitoreo biológico 3.3. Recolección de datos sobre la exposición 3.3.1. Fuentes de información 3.3.2. Formatos 3.3.3. Periodicidad de notificación 3.4. Variables 3.5. Estrategias 3.6. Responsabilidades y funciones 3.7. Recursos físicos y materiales 3.8. Metas 4. Proceso……………………………………..…………………………………………. 4.1. Definición de acciones técnicas 4.1.1. Árbol de decisiones 4.1.2. Flujo de información 4.2. Procesamiento de los datos 5. Producto……………………………………..……………………………………….... 5.1. Programas de intervención 5.2. Evaluación del módulo II del SIVECAO 5.2.1. Evaluación del funcionamiento del sistema 5.2.2. Evaluación de impacto de las intervenciones Bibliografía Anexos Anexo A. Estructura del SIVECAO Anexo B. Relación entre 10 cánceres seleccionados y carcinógenos ocupacionales Anexo C. MEL AGECAR – 10 con su instructivo Anexo D. Metodología de Valoración de la Exposición por Expertos (VALEX) Anexo E. Indicadores biológicos específicos según carcinógeno de interés Anexo F. Operacionalización de las variables del SIVECAO Anexo G. Aplicativo Web Anexo H. Recursos para la implementación del SIVECAO entre 2010-2011. Anexo I. COLOMBIA – CAREX Página 4
  5. 5. Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (SIVECAO) específico para Colombia Generalidades Introducción A nivel mundial el cáncer representa un problema de salud pública, que fue responsable de 7,6 millones de muertes en el año 2008 (1). Entre los factores de carácter evitable que se consideran asociados a su génesis se encuentra la exposición laboral a agentes carcinógenos, por ello diferentes programas internacionales han centrado su atención en el control del cáncer de origen ocupacional. En 2007, la Dirección General de Riesgos Profesionales de Colombia decidió abordar en el corto plazo los siguientes puntos relevantes sobre el cáncer ocupacional: • Elaboración del Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional • Elaboración del Reglamento Técnico sobre la Prevención del Cáncer Ocupacional • Revisión de tema sobre pensiones especiales por exposición a agentes carcinógenos comprobados o probables en humanos. Con el fin de operativizar el desarrollo de los tópicos enunciados, el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. (INC) suscribieron el Convenio interadministrativo N° 0294 de 2008, que además aportará 3 herramientas técnicas específicas para su aplicación en el ámbito nacional, útiles en los procesos de diagnóstico, vigilancia y control de esta enfermedad profesional: 1. Matriz de Exposición Laboral (MEL) retrospectiva a agentes carcinógenos de interés ocupacional para 10 cánceres específicos por actividad económica, validada. Esta corresponde a la MEL-AGECAR-10. 2. Sistema de información sobre la proporción de expuestos a carcinógenos laborales por actividad económica y sexo, diseñado. Este corresponde a Colombia CAREX. 3. Sistema de Vigilancia Epidemiológica para el Cáncer Ocupacional (SIVECAO), diseñado. Acorde con las prioridades y la reglamentación establecidas en el Plan y en el Reglamento Técnico, el diseño del SIVECAO se plantea en dos módulos, el primero dirigido a la vigilancia de eventos en salud relacionados con la exposición a carcinógenos ocupacionales y el segundo orientado a la vigilancia de la exposición laboral a agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de Página 5
  6. 6. exposición seleccionados, cada uno de estos constituido sistémicamente por una entrada, un proceso y un producto (ver Anexo A – Estructura del SIVECAO). Si bien el Plan y el Reglamento Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional abordan 26 cánceres reconocidos en la literatura internacional como relacionados con la exposición ocupacional a carcinógenos, además de 60 carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional específico para Colombia,, la vigilancia de todos estos a través del SIVECAO se efectuará por fases, debido a la complejidad técnica, administrativa y financiera que reviste el dar inicio a la implementación del Sistema considerando la totalidad de la información requerida. Se plantea que la Fase 1 corresponda a los primeros cinco (5) años de ejecución, durante los cuales se realizará la vigilancia de sólo 10 cánceres y algunos eventos centinela relacionados con la exposición a 7 carcinógenos priorizados por grupos de expertos nacionales en Salud Ocupacional e Higiene Industrial para la vigilancia de la exposición. Cada año deberán ser evaluados ambos módulos del SIVECAO y al cuarto año se deberá iniciar la construcción de la siguiente Fase. Acorde con lo determinado por el Plan y el Reglamento Técnico de Prevención del Cáncer Ocupacional, para la calificación del origen de los cánceres, se recomienda utilizar las metodologías VALEX-Colombia y MEL AGECAR – 10, las cuales son explicadas en los anexos correspondientes. Se propone que en los dos primeros años (2010 – 2011) de implementación del SIVECAO se trabaje únicamente en las cinco ciudades colombianas con mayor desarrollo industrial: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín. Para facilitar la captura de la información de entrada al SIVECAO, así como el almacenamiento y procesamiento de los datos de manera segura, se diseñó un aplicativo Web dinámico, al cual podrá accederse a través de la página Web del INC. Página 6
  7. 7. 1. Antecedentes El término cáncer corresponde a una familia de más de 100 enfermedades, que pueden desarrollarse a partir de cada tipo de célula del organismo y son específicas según su localización anatómica y el tipo de aberración genética. Esta denominación se refiere a tumores malignos, caracterizados por la capacidad de invasión y destrucción de los tejidos contiguos o distantes, esto último conocido como metástasis (2). Dentro de la génesis del cáncer se han identificado factores no modificables como los inmuno-genéticos y otros modificables como son los estilos de vida (dieta, alcohol, tabaco, sedentarismo, etc.) y la exposición a carcinógenos ambientales, incluidos dentro de estos últimos aquellos presentes en los ambientes de trabajo, y cuya asociación causal con la enfermedad dio origen al denominado cáncer ocupacional. Esta relación exposición – enfermedad ha sido establecida claramente desde las observaciones de Percival Pott, en 1775, quien logró identificar la relación del cáncer escrotal con la exposición al hollín de jóvenes deshollinadores en Inglaterra (3). En los últimos 50 años, se han realizado múltiples estudios en el ámbito mundial que han permitido establecer la asociación entre la exposición a carcinógenos ocupacionales y el cáncer ocupacional (4). En 1970, el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los Estados Unidos, comenzó a elaborar un listado de sustancias carcinógenas sospechosas, que en 1978 ya registraba casi 2.500 (4); posteriormente, la Comisión de Salud y Seguridad en el Trabajo (CSST) de la provincia de Quebec (Canadá), en su reporte de 1990 estimó la existencia de 233 sustancias posiblemente carcinógenas para el hombre (4). A junio de 2009, la International Agency for Research on Cancer (IARC)1 ha evaluado más de 900 agentes y los ha clasificado en cuatro grupos de acuerdo con el nivel de evidencia disponible sobre su carcinogenicidad en humanos y en animales de experimentación, así (5): Grupo 1: carcinógenos en humanos (108 agentes) Grupo 2A: probablemente carcinógenos en humanos (66 agentes) Grupo 2B: posiblemente carcinógenos en humanos (248 agentes) Grupo 3: no clasificables en cuanto a su carcinogenicidad en humanos (515 agentes) Grupo 4: probablemente no carcinógenos en humanos (1 agente). Diversos autores en el ámbito internacional se han interesado por la determinación de las fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación. Al respecto, la Revista Colombiana de Cancerología publicó en 2008 el artículo Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados (6), que entre otros resalta las 1 Creada en 1965 por la 18a Asamblea de la Organización Mundial de la Salud, para la colaboración internacional en la disminución de la mortalidad por cáncer Página 7
  8. 8. cifras globales presentadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el Informe de la Salud del Mundo de 2002, correspondientes a 9% y 2% para la mortalidad y la morbilidad por cánceres de pulmón y leucemias, respectivamente (7), a la vez que la propuesta planteada en 1999 por Boffeta y Kogevinas (6) para Europa Occidental, que coincide con la estimación efectuada por Doll y Peto en 1981 para los Estados Unidos, referente a un valor del 4% (8). En Colombia la mortalidad por cáncer tiende al incremento, pasando de ser la sexta causa en 1960 al tercer lugar en el 2000; en el 2006 se presentaron más de 30.000 muertes por esta enfermedad (9). A pesar de lo anterior, el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005 reportó sólamente un caso de cáncer de origen ocupacional para el período 2003-2004 (10), lo que refleja un enorme subregistro de la carga de esta enfermedad profesional en nuestro país, que se hace evidente al tomar en consideración que: • Para el periodo 1995-1999, Piñeros, Ferlay y Murillo (2005) (11) estimaron para Colombia un promedio anual de 61.641 casos nuevos cáncer (28.137 casos en hombres –en orden decreciente de importancia: próstata, estómago, pulmón y colon/recto– y 33.504 en mujeres –en orden decreciente de importancia: cuello uterino, mama, estómago y colon/recto–. A partir de lo anterior, al aplicar la fracción global de cáncer atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto (4%), se podría suponer que en nuestro país, en dicho período, se debió presentar un promedio anual de 2.466 casos de cáncer ocupacional. • Según estimaciones de la IARC, en el 2002 se diagnosticaron en el ámbito nacional cerca de 70.750 casos nuevos de cáncer, lo que implicaría la aparición de aproximadamente 2.830 casos de cáncer ocupacional en dicho año, si se aplica la fracción global atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto. Cabe resaltar que en Colombia se dispone de un procedimiento estándar para la calificación de origen de todas las enfermedades que puedan ser consideradas como profesionales (12) (ver Figura 1), pero se adolece de instrumentos y procedimientos técnicos específicos cuando se trata de un cáncer ocupacional (6). Página 8
  9. 9. Figura 1. Procedimiento de clasificación de origen. (12) La deficiencia en el registro se manifiesta no sólo para el cáncer ocupacional sino para todas las enfermedades profesionales. La OMS calcula que en América Latina sólo se reporta entre el 1% y el 4% de estas enfermedades (13). En el 2000, en Colombia se registraron 24,65 casos de enfermedad profesional por cada 100.000 trabajadores - año afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales, lo que es bajo comparado con la tasa estimada por la OMS de 300 a 500 casos por cada 100.000 trabajadores - año (13). Entre los años 2003 - 2006, el INC realizó la investigación “Cáncer ocupacional en Colombia” (Fase 1: 2003-2005; Fase 2: 2006), con el objeto de describir las características sociodemográficas, laborales, de salud y del estilo de vida, de pacientes con cánceres primarios en 10 sitios anatómicos reconocidos en el ámbito internacional por su relación con la exposición a diversos agentes carcinógenos ocupacionales, no obstante sus resultados no fueron definitivos en vista de que no fue posible completar el tamaño de muestra preestablecido para cada uno de los 10 cánceres de interés. Como parte de esta investigación, el INC, con la colaboración de la Universidad El Bosque, elaboró el “Manual de Agentes Página 9
  10. 10. Carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia” (publicación independiente, ISBN 958-96892-6-4) y diseñó la primera MEL a agentes carcinógenos para 10 cánceres seleccionados (MEL- AGECAR-10), por actividad económica, también específica para nuestro país. 2. Justificación En 2006, Espinosa et al informaron que “en Colombia se desconocen la magnitud y la importancia del cáncer como enfermedad profesional, las características de la población laboral afectada, las características de la exposición a carcinógenos ocupacionales y la proporción de la población trabajadora expuesta a los mismos. Los datos anteriores deben ser recolectados y seguidos a través de un sistema nacional de información, creado para satisfacer las necesidades de un sistema de vigilancia epidemiológica, específico para el cáncer ocupacional en nuestro país” (14). Por lo anterior, para atender a la necesidad de prevenir, vigilar y controlar al cáncer ocupacional en nuestro país, así como la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales colombianos, actualmente se encuentra en fase de ejecución el “Estudio para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia”, el cual comprende el diseño del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional, del Reglamento Técnico correspondiente y del Sistema de Vigilancia Epidemiológica que aquí se presenta. En forma resumida, puede decirse que con el SIVECAO se pretende recolectar información confiable, precisa y oportuna, sobre la magnitud del cáncer ocupacional en nuestro país y sobre la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales colombianos, útil para los tomadores de decisiones encargados de orientar políticas gubernamentales de inspección, vigilancia y control, y para otros actores responsables del diseño e implementación de medidas preventivas básicas en el ámbito de la salud ocupacional nacional. El SIVECAO se estructuró con base en el contexto legal vigente y en los aportes proporcionados por una revisión sistemática de literatura, no metanálisis, cuyos principales resultados se describen más adelante. 3. Marco conceptual para el SIVECAO 3.1.Contexto normativo La vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, en el ámbito nacional, se encuentra reglamentada en términos generales por: el Decreto 614 de 1984, que Página 10
  11. 11. en su Artículo 1° determina las bases para la organización y administración gubernamental y privada de la salud ocupacional en el país; la Ley 1295 de 1994, que en su Artículo 70 establece las funciones del Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, entre ellas la de recomendar el Plan Nacional de Salud Ocupacional; el Decreto 16 de 1997, que en su Artículo 7 define las funciones del Comité Nacional de Salud Ocupacional, entre ellas las de asesorar y servir de órgano consultivo a la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales y al Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, en materia de elaboración de Políticas en Salud Ocupacional e implementación del Plan Nacional de Salud Ocupacional; y finalmente por el Decreto 205 de 2003, que asigna a la Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social la función de diseñar las políticas, normas, estrategias, programas y proyectos para el desarrollo del Sistema General de Riesgos Profesionales. La vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, y específicamente del cáncer ocupacional, se circunscribe dentro de convenios o normas nacionales e internacionales. Dentro de los internacionales cabe destacar los convenios emitidos por la Organización Internacional del Trabajo (OIT), relacionados con la exposición laboral o con la información y notificación de los eventos de salud de los trabajadores, así: •Convenio 115 de 1960 para la protección de los trabajadores contra las radiaciones ionizantes (no ratificado por Colombia): compromete a los países firmantes a evitar las exposiciones inútiles de los trabajadores, a reducir al mínimo posible el nivel de exposición y a la adopción de medidas de control ajustadas al avance del conocimiento. Los trabajadores deberán desde el inicio y a intervalos regulares posteriores, ser sometidos a un examen médico apropiado. •Convenio 136 de 1971 sobre el benceno (ratificado por Colombia el 16 de noviembre de 1976): según el cual la concentración de esta sustancia en la atmósfera del trabajo no puede exceder 25 ppm u 80mg/m3, y obliga a realizar al trabajador, previo al inicio del empleo, un examen médico completo por parte de un profesional calificado, además de un análisis de sangre, sin costo para el trabajador, repetidos ulteriormente de manera periódica según la legislación nacional. Desde 1998 este valor límite es de 0,5 ppm para 8 horas diarias o 40 horas semanales de trabajo. •Convenio 139 de 1974, sobre el cáncer ocupacional (no ratificado por Colombia): establece normas internacionales para la prevención y el control de los riesgos ocupacionales debidos a la exposición a agentes carcinógenos, obligando a los estados que lo ratifiquen a determinar periódicamente los agentes carcinógenos a los que la exposición en el trabajo estará prohibida, o sujeta a autorización o control. Igualmente se obligan a sustituir los agentes carcinógenos a los que puedan estar expuestos los trabajadores; a reducir al mínimo el número de Página 11
  12. 12. trabajadores expuestos y el tiempo de exposición; a proteger a los trabajadores expuestos y brindarles toda la información disponible sobre los peligros que presentan tales exposiciones; a proporcionar los exámenes médicos o investigaciones, durante el empleo o después del mismo, que sean necesarios para evaluar la exposición o el estado de su salud en relación con los riesgos profesionales; y a asegurar un sistema apropiado de registros. •Convenio 160 de 1985, sobre la información y notificación de las condiciones laborales (ratificado por Colombia el 23 de marzo de 1990): acuerda el acopio, compilación y publicación de estadísticas básicas sobre la población laboral, previa concertación de los conceptos, definiciones y metodología con las organizaciones representativas de los empleadores y trabajadores. Recomienda compilar estadísticas sobre las enfermedades profesionales en todos los sectores económicos y con representación nacional. •Convenio 162 de 1986, sobre la utilización del asbesto en condiciones de seguridad (ratificado por Colombia con la Ley 436 de 1998): dentro de esta ley se enmarca la Resolución 935 de 2001, que “Conforma la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Sector Asbesto, como organismo operativo de las políticas y orientaciones del Sistema General de Riesgos Profesionales, en relación con el uso, manejo, utilización, manipulación y mecanismos de control de los riesgos derivados del asbesto, con el fin de consolidar programas de salud ocupacional, medidas preventivas y sistemas de vigilancia epidemiológica.” Esta comisión en el año 2008 se constituyó como la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Crisotilo y otras fibras e incorpora como miembro a un representante del Instituto Nacional de Cancerología – INC. •Convenio 170 de 1990 sobre los productos químicos (ratificado por Colombia el 6 de Septiembre de 1994): obliga a evaluar toda sustancia química de uso laboral y a legislar sobre su uso, etiquetaje, transporte y eliminación. Igualmente acuerda vigilar y registrar la exposición de los trabajadores y controlar la concentración de los productos químicos en el ambiente de trabajo, de manera que se garantice la adecuada protección del trabajador. En el ámbito nacional, la Ley 9 de 1979, conocida como Código Sanitario, encargó al Ministerio de Salud (actualmente Ministerio de la Protección Social) del diseño de métodos, modelos y estrategias de vigilancia y control epidemiológico para las enfermedades transmisibles y no transmisibles y sus secuelas. Este Ministerio y el del Trabajo, crearon la Resolución 1016 de 1989, que obliga a las empresas a implementar programas de salud ocupacional con un componente de medicina preventiva y del trabajo, que garantice la vigilancia epidemiológica de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y panorama de riesgos; y un componente de higiene y seguridad industrial, que evalúe y controle los factores ambientales que puedan afectar la salud del trabajador. El programa debe garantizar la Página 12
  13. 13. actualización de registros, entre otros, sobre riesgos en cada sector de la empresa, la relación de trabajadores expuestos por agente de riesgo, las enfermedades profesionales, el ausentismo y la historia médica y ocupacional de cada trabajador. Para ejercer la veeduría de los programas de salud ocupacional en las empresas se definieron los hoy denominados Comités Paritarios de Salud Ocupacional (COPASO), o Vigías de Salud Ocupacional en el caso de las empresas con menos de 10 trabajadores, por medio de la Resolución 2013 de 1986 y el Decreto 1295 de 1994. Estos organismos colaboran en el análisis de los eventos de salud relacionados con el trabajo y participan en el control y seguimiento de los factores de riesgo presentes en los puestos de trabajo, desarrollando y apoyando las actividades programadas por el Programa de Salud Ocupacional. A nivel estatal, para prevenir, proteger y atender la salud de los trabajadores, y como parte del Sistema de Seguridad Social Integral creado por la Ley 100 de 1993, se estableció el Sistema General de Riesgos Profesionales (SGRP) correspondiente al conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos para garantizar la atención de accidentes y enfermedades de origen ocupacional, el reconocimiento de las incapacidades respectivas y el control del riesgo en el trabajo. El SGRP, reglamentado por el Decreto 1295 de 1994, es regulado por el Estado y obliga a todas las empresas, a través de las Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP) a afiliar a todos sus empleados. Si bien los Decretos 1832 de 1994 y 2566 de 2009, establecen las 42 enfermedades reconocidas como de origen profesional (encontrándose en el lugar 41 el cáncer de origen ocupacional), el Artículo 194 del Decreto 1122 de 1999 establece que le corresponde a las ARP verificar la calificación de origen de toda enfermedad reportada como profesional, a partir de los soportes de indicios de causalidad presentados por la Empresa Promotora de Salud (EPS). Para la calificación del origen profesional de una enfermedad, según el Artículo 3 de la Resolución 2569 de 1999, se requieren soportes técnicos sobre la información de la exposición a factores de riesgo ocupacional, el reporte de eventos de salud (consignados en la historia clínica ocupacional) y la vigilancia epidemiológica realizada. Esta información es entregada por las empresas y las ARP, o proviene de trabajadores independientes o del sector informal de la economía. La institución que califica el evento de origen ocupacional debe reportarlo a las Direcciones Territoriales de Salud de su jurisdicción. El Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 (Decreto 3039 del 2007) en su línea de política Nº 4, define la vigilancia en salud en el entorno laboral como la vigilancia de los riesgos laborales, de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales, liderada por el Ministerio de la Protección Social. Establece como prioridades nacionales números 6 y 9 en salud: las enfermedades Página 13
  14. 14. crónicas no trasmisibles como el cáncer, y la seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral. Respecto a esta última prioridad, la meta es reducir la tasa de mortalidad por enfermedad profesional cuya línea de base es 11,5 x 105, a través de estrategias de promoción de la salud, de prevención (planes de mitigación de los riesgos en las empresas) y de vigilancia en salud en el entorno laboral. El mismo Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010, asigna a las ARP la realización del análisis de la situación de salud de su población afiliada, articulándose con las Direcciones Territoriales de Salud, para la formulación, seguimiento y evaluación de las metas relacionadas con los riesgos ocupacionales, y para definir y desarrollar el plan de acción, anual, de prevención de riesgos profesionales de sus empresas afiliadas, con base en la definición de riesgos prioritarios por actividad económica, tamaño de la empresa y riesgo de accidentalidad. En cuanto a los pacientes con cáncer, dicho Plan responsabiliza a las EPS del seguimiento y análisis por cohortes de estos pacientes como una de las entidades nosológicas priorizadas por el Ministerio de la Protección Social. Entre 2006 y 2007, el Ministerio de la Protección Social publicó 10 Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional (GATISO) basadas en la evidencia, específicas para enfermedades profesionales entre las que se encuentran la GATISO para Cáncer de Pulmón relacionado con el trabajo (GATISO-CAP) y otras de interés por su relación como precursores o eventos antecedentes del cáncer ocupacional, como son la GATISO para Neumoconiosis (GATI- NEUMO) y la GATISO para Trabajadores Expuestos a Benceno y sus derivados (GATISO-BTX- EB). Con las Resoluciones 2844 de 2007 y 1013 de 2008, las GATISO se adoptaron como referente obligatorio de consulta; su contenido integral se puede obtener en las páginas Web del Ministerio de la Protección Social (www.minproteccionsocial.gov.co) y del Fondo de Riesgos Profesionales (www.fondoriesgosprofesionales.gov.co). Estas guías recomiendan incluir en los programas de vigilancia médica a todos los trabajadores que han estado expuestos a factores de riesgo laborales. En el caso específico del cáncer de pulmón, recomienda mantener actualizado el listado de agentes y circunstancias de exposición reconocidos como carcinógenos pulmonares de acuerdo con la clasificación de la IARC, e incluir en la vigilancia médica a todos los trabajadores de las empresas que utilicen dichos carcinógenos, o que tengan historia laboral de posible exposición a estos, o que realicen actividades de “fabricación de cemento y plástico, manufactura de motores eléctricos, fundición de metales y minería de carbón”2. “La vigilancia debe mantenerse durante el tiempo que dure la exposición y prolongarse hasta 50 años después de haberse iniciado la exposición”3. 2 Ministerio de Protección Social. Universidad Javeriana. Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Cáncer de Pulmón Relacionado con el Trabajo (GATISO-CAP). Bogotá D.C., 2007, p 80 - 81 3 Idem Página 14
  15. 15. Entendiendo el papel fundamental que juega el manejo de la información en el desarrollo de todos los procesos del cuidado y vigilancia de la salud pública, en 2008 el Ministerio de la Protección Social puso en marcha el Sistema Integral de Información de la Protección Social, SISPRO, el cual consolida información de las instituciones del sector de la protección social necesaria para la toma de decisiones de política, monitoreo regulatorio y gestión de servicios, sobre afiliaciones a salud, pensiones y riesgos profesionales, todo ello por medio de un componente de gestión de datos y unos aplicativos como son el Registro Único de Afiliados a la Seguridad Social, el Sistema de Información para la Regulación de Precios de Medicamentos, el Sistema de Información para la Operación del Régimen Subsidiado, la Planilla Integrada de Aportes y el Sistema para la Integración de Datos del SISPRO. Recientemente se elaboró el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2008 – 2012 (15), que tiene como objetivo específico 1.3. “Disminuir la frecuencia y severidad de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, desarrollando acciones de promoción de la salud de los trabajadores y prevención de los riesgos profesionales, a cargo de los empleadores con el acompañamiento de las ARP en el contexto real de las empresas”. Para cumplir con este objetivo se realizarán, entre otras actividades, el seguimiento anual de la morbi-accidentalidad ocupacional por sectores económicos, y se implementarán reglamentos técnicos, sistemas de vigilancia epidemiológica, planes y estrategias de prevención específicos, según riesgos prioritarios. De igual manera este Plan tiene como objetivo específico 3.3. “Promover la investigación en salud y seguridad en el trabajo”, a través de la definición de líneas de investigación prioritarias y la elaboración de “reglamentos técnicos y planes de intervención para riesgos como… el cáncer ocupacional, riesgo biológico, silicosis, asbestosis, neumoconiosis…”, entre otros, considerados “de impacto en la seguridad y la salud en el trabajo a nivel nacional”. Así entonces, el Ministerio de Protección Social recomienda que cada vez que se esté frente a una enfermedad de las incluidas en la lista de enfermedades profesionales en Colombia, se indague sobre los factores del ambiente laboral que pudiesen estar asociados con esta; se realicen evaluaciones médicas periódicas e individuales según el tipo de factor de riesgo al que esté expuesto el trabajador; se realicen evaluaciones de grupos de trabajadores con síntomas y signos comunes; se evalúen los trabajadores con ausentismo frecuente por esta enfermedad; y se realice evaluación médica ocupacional a los consultores crónicos. Estas evaluaciones permiten determinar la relación temporal entre exposición y enfermedad, e identificar tanto el mecanismo que produjo la lesión como la presencia de factores de riesgo, concomitantes, externos al ambiente de trabajo, de interés para la enfermedad en estudio (9). Página 15
  16. 16. 3.2. Conceptos de vigilancia Los determinantes de la salud de los trabajadores se inscriben en un contexto muy particular, definido por unos factores de riesgo propios de cada ambiente de trabajo, presentes en circunstancias y concentraciones específicas en ocasiones asociados entre sí y sujetos a cambios en el tiempo a lo largo de la historia laboral. Igualmente, el estudio de los riesgos profesionales incorpora elementos fisiológicos, ambientales, toxicológicos y epidemiológicos que son comunes a otras situaciones de la vida cotidiana y del medio ambiente, por fuera del ámbito laboral (32). A esto se adiciona que en la mayoría de los países en desarrollo se concentran dificultades para garantizar la salud del trabajador, tales como el traslado o la introducción de procesos productivos foráneos sin el debido control e información, la falta de continuidad y calidad de la notificación de los eventos de salud relacionados con el trabajo, la falta de conocimiento sobre circunstancias de riesgo profesional por parte de los empresarios, de los trabajadores e incluso del personal sanitario, y la existencia del empleo informal. Frente a esta complejidad, el manejo de los riesgos laborales requiere que se conjuguen medidas económicas, sociales y políticas que comprometan de manera muy particular y obligatoria tanto a trabajadores como a empleadores, personal sanitario y dirigentes políticos (32). 3.2.1.Conceptos de “vigilancia de la salud” y “vigilancia de la salud ocupacional” En 1955 el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, introdujo el concepto de “Vigilancia epidemiológica” como “el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevención y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud)” (36). Bernard Choi, en Canadá, propone que la vigilancia epidemiológica debe ser sistemática (seleccionando los indicadores sobre hechos, no sobre hipótesis), permanente (incluyendo encuestas poblacionales continuas) y basada en la población (sobre la población entera o una muestra representativa de ésta con la optimización del uso de todo tipo de registros poblacionales), para la recolección de tres tipos de indicadores: problemas de salud, factores de riesgo y estrategias de intervención. Esto permite a la vez la detección precoz de los nuevos riesgos Página 16
  17. 17. de la salud, detectar tendencias y evaluar la necesidad de estrategias de intervención. Para ello se puede utilizar los datos de los registros existentes y recoger sólo la información necesaria para llenar los vacíos. Propone una vigilancia epidemiológica global del estado de salud de la población, destacando así que los sistemas de vigilancia epidemiológica deberían dirigirse no tanto a patologías específicas como al estado de salud de la población dentro de un concepto de vigilancia de la salud pública (14). En Colombia se considera la vigilancia en salud pública una “función esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública” (Decreto 35158 de 2006). Cuando al concepto de vigilancia epidemiológica se incorporan los conocimientos del proceso continuo de salud-enfermedad que toma en consideración tanto los factores que producen la enfermedad como aquellos que protegen la salud, se estructura una visión de vigilancia de la salud. Si esta vigilancia de la salud se dirige al ámbito del trabajo se conoce como la vigilancia de la salud ocupacional. “El concepto de vigilancia de la salud ocupacional, también fue evolucionando, pasando de ser la vigilancia de las enfermedades infecciosas, no transmisibles, relacionadas con el ambiente laboral y los accidentes, a los condicionantes de la salud, los factores de riesgo y los condicionantes positivos de la salud, como la nutrición, la higiene, el ejercicio físico y el ambiente general que le rodea” (37). René Méndez considera que la vigilancia en salud ocupacional se ha desarrollado en dos líneas básicas que han sido manejadas de manera aislada e independiente: • La vigilancia del evento centinela en salud ocupacional entendido como una alteración del estado de salud, enfermedad o muerte anticipada en relación con la actividad laboral, fácilmente reconocible por el profesional de salud. Evento que se utiliza para estudios epidemiológicos y de higiene industrial, y como indicador de la necesidad de sustituir o controlar materiales, de proteger al trabajador, y para sensibilizar a los tomadores de decisiones. • La vigilancia de las condiciones o factores de riesgo considerada como la máxima dimensión de lo evitable y por ello la estrategia más eficaz. El autor promueve incorporar estos dos aspectos en un “sistema integrado de vigilancia de la salud ocupacional” que reúna información sobre las condiciones y ambientes de trabajo y sobre las condiciones de salud, vigilando los eventos Página 17
  18. 18. centinelas que orientan sobre el nivel de exposición y detectando precozmente el evento final de la exposición nociva (24). La vigilancia de la patología ocupacional y especialmente el cáncer no puede hacerse solamente por la aparición de la enfermedad sino que requiere simultáneamente de conocer los factores profesionales. Tampoco es suficiente vigilar sólo el ambiente de trabajo, pues los periodos de latencia para el desarrollo del cáncer son muy largos e implican la necesidad de seguimiento del trabajador durante periodos de cambios de situación laboral o de lugar de trabajo (3). De esto se deriva que la vigilancia epidemiológica sobre el cáncer ocupacional debe dirigirse a cuatro aspectos: los factores de riesgo, la alteración precoz de la salud del trabajador, la morbi-mortalidad de la población trabajadora comparándola con la general y los demás factores que pueden modificar la salud del trabajador; contando para ello con el concurso de todos los sectores para identificar las condiciones ambientales nocivas y generar las políticas pertinentes de educación, información y vigilancia (4). La vigilancia del cáncer ocupacional permite mejorar el conocimiento de nuestra situación particular, planificar la atención sanitaria y el control sobre empresas en cuanto a la regulación de puestos de trabajo y evaluar las medidas asumidas; ello como responsabilidad del Estado sobre la seguridad industrial y del trabajador. Es necesario incluir en la vigilancia mediciones focalizadas por sector y puesto de trabajo catalogados según el riesgo para definir las pautas de exposición; el inconveniente de estas mediciones son los recursos que demandan. Se precisa entonces optimizar los recursos existentes como son los exámenes de ingreso, egreso y a cada cambio de puesto de trabajo, estandarizándolos y ajustándolos por nivel de riesgo del sector de la producción; aumentar el nivel de conocimiento de los trabajadores sobre su riesgo, al igual que el conocimiento de los empresarios, de los comités empresariales de salud ocupacional y del personal de asistencia sanitaria. Así mismo crear la obligatoriedad para los diferentes sectores con riesgo conocido para el cáncer ocupacional a la realización periódica de pruebas médicas regulares, sistemáticas, dirigidas y evaluadas por un profesional especializado en la salud del trabajo (3). Se estima que la vigilancia del riesgo, que se dirige al control de la exposición, debe permitir disminuir la incidencia del evento. Así entonces la intervención en la prevención cobra mayor relevancia e impacto sobre la salud de la población trabajadora. Esta forma de vigilar dirige la atención hacia los procesos de la producción en los cuales se conoce la existencia de un alto riesgo específico de exposición a carcinógenos. Es una vigilancia más efectiva en el tiempo pues se está frente a un mayor número de expuestos que de enfermos. Ella exige que se tenga claramente establecida la relación exposición-evento (3). Página 18
  19. 19. El seguimiento de estos sectores, según el nivel de riesgo, puede alertar sobre nuevas situaciones a vigilar o a investigar y sobre la eficacia de las medidas de control. Es el caso de Finlandia, en donde la vigilancia de los riesgos profesionales permitió conocer que la gran mayoría de los trabajadores estaba expuesta a sólo 3 carcinógenos, lo cual permitió focalizar las intervenciones (Kauppinen y Sundquist, 1988, en (3)). Esta parte de la vigilancia ha llevado a disminuir el cáncer ocupacional en los países desarrollados por cambios en los procesos, en los insumos productivos, en la calidad de éstos, en su concentración, o cambios en los tiempos de exposición a sustancias carcinógenas, como en el caso del asbesto, y por mejoras en la tecnificación de los controles y medidas de protección industrial (3). 3.2.2.Algunas estrategias y fuentes de información utilizadas por sistemas de vigilancia epidemiológica en salud ocupacional En Colombia, Llanos recomienda que la vigilancia de los cánceres ocupacionales debe desarrollarse por medio de una estrategia de búsqueda activa, teniendo en cuenta algunas dificultades para su diagnóstico como: los patrones mixtos de exposición, la rotación de la población expuesta, la falta de disponibilidad de datos de exposición y los casos con bajos niveles de exposición por largos periodos. Esta situación dificulta la detección temprana y las acciones de prevención, ante lo cual debería primar el principio de precaución (23). Frente a las dificultades de recursos para vigilar todas las áreas de la producción, Llanos, en el 2002, recomienda los estudios de cohortes de trabajadores expuestos a sustancias de interés en empresas específicas, como diseños que permitan controlar la exposición e identificar las manifestaciones preclínicas. Igualmente sugiere optimizar los recursos existentes focalizando la vigilancia de acuerdo a los grupos de empresas propuestos por Tamburro y Creech (23). Estos autores dividen las empresas en 3 sectores según si usan en su actividad sustancias aún no estudiadas como carcinógenas (Tipo A), o sustancias sospechosas de ser carcinógenas (Tipo B), o sustancias comprobadas como carcinógenas (Tipo C). En el primer grupo, se recomienda hacer una recolección sistemática de datos de exposición y caracterización de los agentes de exposición que permita evaluar el potencial carcinógeno de los mismos. En el segundo grupo, se deben incorporar además indicadores ambientales y biológicos que determinen el grado de riesgo y evalúen las medidas de control. En el tercer grupo, además de los anteriores indicadores, se deben incluir paquetes de pruebas de diagnóstico específicas y protocolos de manejo terapéutico especializados. El método epidemiológico que se utilice para vigilar la exposición dependerá de la solidez de los datos con los que se cuente. Las mediciones deben ser preferiblemente cuantitativas, teniendo en cuenta los diferentes condicionantes del Página 19
  20. 20. ambiente donde se mide, tomadas con técnicas validadas y estandarizadas, en lo posible obtenidas directamente en las personas expuestas. Los eventos de salud se deben clasificar con las convenciones internacionales (CIE-10, CIE-0) y se requiere tomar en cuenta la combinación de exposiciones y controlar los posibles sesgos y variables de confusión. A estas exigencias se le agrega que es necesario proteger la información reservada de las empresas y de los trabajadores y que el desarrollo tecnológico para las mediciones es heterogéneo (3). Los datos sobre los niveles de exposición específica por número de trabajadores y lugar o sector de la producción, cruzados con resultados de otros métodos de vigilancia como las encuestas o los registros de mortalidad específica, permiten observar la evolución en el tiempo del evento y evaluar las medidas de control (3). Los riesgos profesionales se pueden vigilar desde varias perspectivas, entre ellas: • Análisis de los registros de indemnización por enfermedades profesionales. • Análisis de los registros de mortalidad buscando origen profesional. • Análisis de eventos centinelas o problemas de salud que alerten sobre riesgos específicos. • Análisis de los registros de cáncer buscando su relación con la ocupación. • Análisis de los casos incidentes que debe llevar a estudiar las características epidemiológicas del grupo de donde se origina el caso y confrontarlas con un grupo de comparación. • Análisis de los registros sobre la frecuencia y repartición de las exposiciones, los cuales pueden cruzarse con otros registros (11). Estas estrategias epidemiológicas requieren de estructuras sólidas de información a nivel poblacional, como las que han desarrollado Finlandia (Registro de Exposición Laboral -ASA) y Estados Unidos (NIOSH). Las fuentes de información para el conocimiento de la carga de enfermedad por cáncer relacionado con el trabajo son: los registros internacionales de agentes carcinógenos, las encuestas nacionales, la vigilancia a nivel de las empresas, la información de las juntas de indemnización de los trabajadores, los reportes de laboratorio y los informes médicos. En estos últimos se halla la mayor posibilidad de notificación, pero también es en los que más se considera que existen deficiencias al momento de relacionar un evento a una exposición laboral, por lo cual algunos países (USA; Francia; Canadá) han creado sistemas activos de información con profesionales especializados en medicina del trabajo, o se proponen crear centros especializados independientes de las empresas con la tecnificación adecuada y financiados por parte de los seguros de riesgos profesionales (3). Página 20
  21. 21. Es el caso del programa Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR), en Estados Unidos, creado en 1987, para la vigilancia activa de las enfermedades profesionales priorizadas por medio de una red de proveedores centinela (médicos particulares, laboratorios o clínicas) quienes identifican el caso y reportan a un centro de vigilancia estatal por lo general ubicado en el departamento de salud estatal. El centro de vigilancia analiza la información, realiza el seguimiento de los casos, la búsqueda de otros casos de la enfermedad en el grupo de trabajo, la evaluación del riesgo en el sitio de trabajo y orienta sobre los correctivos a realizar. Los registros de mortalidad aportan información global y proporcional de las muertes por cáncer ocupacional si se basan en los certificados de defunción. Estos certificados incluyen información sobre la relación ocupacional, aunque por desconocimiento de quien lo diligencia o de los informantes, y debido a la falta de especificidad de los tipos histológicos de la mayoría de cáncer de origen ocupacional, muchos pueden no ser catalogados como tal. Los registros de egresos hospitalarios son prácticos, precisos y sensibles para determinar la relación ocupacional pero limitan la población a los casos que hayan requerido hospitalización. En casi todos los estudios se hace referencia a las dificultades encontradas por la calidad e insuficiencia de los diferentes registros demográficos de cáncer, de factores de riesgo, de indemnizaciones, etc. Esto sucede incluso en países con larga trayectoria de registros nacionales. Es el caso de Canadá, en donde Teschke y col, entre 1980 y 1989, evaluaron con un estudio descriptivo y calculando la proporción de cáncer ocupacional esperado por fracción atribuible poblacional, el registro de cáncer de la Comisión de Accidentes de Trabajo (CAT). Sólo en tres provincias se obtuvo información completa de las solicitudes de indemnización como cáncer ocupacional. Además la información obtenida mostró que se consideraron e indemnizaron como cáncer de origen ocupacional menos del 10 % de lo esperado para el país, por lo cual recomiendan un sistema de vigilancia activo, así como la educación de los trabajadores y del personal de salud respecto a las enfermedades profesionales (22). A los obstáculos para la notificación real y efectiva se agrega el posible conflicto entre la necesidad de preservar la estabilidad funcional y financiera de las empresas y garantizar la salud del trabajador. Igual dilema asiste al trabajador por el temor a perder su empleo y la necesidad de proteger su salud (3). Por otra parte, no existe una obligación legal para la notificación de los jubilados, lo cual es de gran importancia para la vigilancia del cáncer ocupacional, dado que por lo general para la manifestación de esta patología se precisa de largos períodos de latencia (3). Página 21
  22. 22. 3.2.3.Experiencias internacionales sobre vigilancia de enfermedades profesionales, particularmente del cáncer Desde finales de los ochenta, en la Unión Europea, para la vigilancia de la exposición se ha construido un sistema de información asistida por computador que permite estimar el número de trabajadores expuestos a agentes carcinógenos de los grupos 1, 2A y 2B de la clasificación de la IARC. Se trata de una base de datos denominada CAREX elaborada a partir de la información de dos países de referencia, Finlandia y Estados Unidos y refinada por expertos de los respectivos países europeos. La vigilancia por este medio permitió identificar que, en 1990, el 23% de los trabajadores de la Unión Europea estaban expuestos a estos agentes, 22 millones de los cuales estaban expuestos a carcinógenos del grupo 1 (15). Kauppinen y otros, en 1998, iniciaron una evaluación de los registros nacionales de exposición ocupacional a carcinógenos en Finlandia. Se utilizaron cuestionarios validados en 3 versiones sobre los cambios de exposición en los lugares de trabajo según los reportes y recomendaciones realizados en los 2 años previos a la encuesta. Posteriormente, en el 2005, se realizó un estudio epidemiológico de la mortalidad por cáncer de trabajadores registrados en el ASA (Registro Finlandés de Empleados Expuestos a Carcinógenos). Este registro incorpora un menor número de agentes que la base de datos CAREX y los autores lo consideran más específico del nivel de exposición en ese país. De los resultados, se sugiere que este registro logró contribuir a la disminución de la exposición a carcinógenos ocupacionales en un 73% y a mejorar la salud de los trabajadores debido a su contribución para la adopción de medidas gubernamentales preventivas (21). En Toscana, Italia, en el 2007, según Consentino et al., la entrevista telefónica fue utilizada para indagar sobre la exposición laboral de 677 pacientes con cáncer de vejiga y sus respuestas fueron valoradas por un grupo de expertos quienes llegaron a considerar 44 casos como probables y 18 como posibles casos de origen ocupacional por su exposición a aminas aromáticas y a fluidos de la industria del metal. Los autores reivindican la necesidad de la colaboración interinstitucional para el éxito de este tipo de vigilancia epidemiológica ocupacional (18). En Francia, los sectores de trabajadores independientes no aparecen en los registros de seguimiento de enfermedades profesionales por lo cual se está organizando un sistema de vigilancia epidemiológica para trabajadores independientes expuestos a agentes nocivos profesionales. Tal es el caso de una cohorte que representa el 12 % de los artesanos independientes jubilados, conformada con un objetivo médico social cual es identificar los expuestos al asbesto para procurarles el seguimiento médico correspondiente, al tiempo que se describe la exposición a otros carcinógenos; y un objetivo epidemiológico de seguimiento para evaluar el comportamiento de morbilidad y mortalidad en el tiempo. Para ello se elabora la historia laboral detallada, se indaga por la Página 22
  23. 23. exposición a 9 carcinógenos del grupo 1 de la IARC y se realizan exámenes médicos referentes a la exposición al asbesto según las recomendaciones de la OIT (12). En ese país se identifican 177 enfermedades como profesionales y entre ellas 10 tipos de cáncer según localización anatómica: piel, otorrinolaringológicos, broncopulmonares y pleurales, urinarios, hepáticos, cerebrales, mesotelioma primitivos, angiosarcomas, leucemias y hueso (35). La vigilancia epidemiológica ocupacional en Francia la realiza el Departamento de Salud Ocupacional del Instituto de Vigilancia Epidemiológica. Sus actividades se dirigen a vigilar cuatro frentes (32): • La prevalencia de las exposiciones profesionales a través de matrices empleo- exposición (Matgéné), que permiten detectar sectores y situaciones profesionales de mayor riesgo. • La mortalidad por sector económico y situación de trabajo, confrontando estudios oficiales (cohortes multisectoriales y cohortes especificas) del Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE), con el análisis exhaustivo de los registros de defunción nacionales y del ausentismo laboral por razones de salud. • Las patologías ocupacionales definidas como prioritarias por su frecuencia o gravedad, tales como el mesotelioma pleural, utilizando redes de médicos especialistas en salud ocupacional. • El seguimiento médico apropiado de los jubilados según las exposiciones durante su vida laboral y el manejo, acompañamiento y compensación económica que ameriten. En países de América, como los Estados Unidos y Canadá, se han creado con la ayuda de un sitio Web, sistemas de vigilancia que combinan las estadísticas demográficas con los datos sobre el cáncer y de centros de evaluación permanente de factores de riesgo. Estos datos permiten generar mapas de incidencias por territorios, edades, periodos y sitios anatómicos. Es el caso de la Agencia de Salud Pública de Canadá4 con el programa Vigilancia del Cáncer en Directo, que además de informar sobre la situación de salud a la población trasmite información que educa dentro de la prevención. En su experiencia señalan como limitación las deficiencias en la rigurosidad de la recolección y procesamiento de la información en ciertos territorios, que ha retrasado la entrega de los datos consolidados entre 2 a 3 años. El Centre Canadien d'Hygiène et de Sécurité au Travail (CCHST)5 es un organismo gubernamental federal canadiense, que informa a todos los actores del 4 http://dsol-smed.phac-aspc.gc.ca/dsol-smed/cancer/index_f.html 5 http://www.cchst.ca/oshanswers/diseases/carcinogen_site.html Página 23
  24. 24. sector sobre los riesgos y formas de preservar la salud en el trabajo. En él se relacionan con la exposición a carcinógenos conocidos en el trabajo o en medio ambiente, 23 tipos de cáncer según su sitio anatómico (pulmón, vejiga, mesotelioma, leucemia, glotis, piel, fosas nasales y senos paranasales, riñones, hígado y vías biliares, hígado, hueso, cerebro, cuello uterino, sistema nervioso central, colorectal, esófago, tubo digestivo, laringe, células linfohematopoyéticas, linfoma no hodgkiniano, páncreas, faringe y nasofaringe y tiroides). Vigilancia y prevención se integran en iniciativas como OSHA (Occupational Safety and Health Administration)6 que fue creada por el Congreso de los Estados Unidos, en 1971, como una agencia dependiente del Departamento del Trabajo conformada de manera multidisciplinaria, encargada de asegurar la seguridad y salud de los trabajadores, estableciendo y haciendo cumplir normas de seguridad laboral y motivando a un mejoramiento continuo del ambiente de trabajo. En las evaluaciones de sus resultados se considera que ha logrado reducir en un 50% las muertes por razones ocupacionales. La Agencia realiza vigilancia permanente sobre los sitios de trabajo, sobre los registros de lesiones y enfermedades ocupacionales y sobre las quejas de los trabajadores, diferenciando las empresas por el nivel de riesgo, asesorándolas en la corrección de los mismos y promoviendo reconocimiento a las que obtienen buenos resultados. De manera complementaria y con la misma misión de proteger la salud y seguridad del trabajador, al mismo tiempo se creó el NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) como parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), con el propósito de realizar investigaciones sobre la salud ocupacional y las situaciones de trabajo para la elaboración de programas estatales al respecto. Para determinar la distribución de trabajadores potencialmente expuestos a agentes específicos ocupacionales, el NIOSH condujo dos grandes encuestas la National Occupational Hazard Survey - NOHS (1972-74) y la National Occupational Exposure Survey- NOES (1981-83). Actualmente se encuentra en construcción la National Exposures at Work Survey – NEWS, a partir de una muestra representativa nacional de todos los sectores laborales, para la evaluación del riesgo ocupacional, de los grupos de exposición, de las medidas de control, y de la gestión y prácticas de seguridad y salud de los empleados. En 1996 se creó la National Occupational Research Agenda (NORA) de los EEUU, como un programa para estimular la investigación y mejorar las prácticas en los ambientes laborales. Cuenta con una participación multisectorial que involucra sectores académicos, organizaciones de trabajadores, empresarios y organismos gubernamentales. Establece sus prioridades de acuerdo a la proporción de 6 Página web http//:www.osha.gov Página 24
  25. 25. trabajadores en riesgo para una afección particular, la gravedad del riesgo o de la afección y la probabilidad de mejoras con la nueva información. 3.2.4.Referentes nacionales, institucionales y académicos En Colombia existen registros institucionales de cáncer (RIC) y de base poblacional (RPC). Entre estos últimos, el Registro Poblacional de Cáncer de Cali se considera una de las más importantes fuentes de epidemiología descriptiva de cáncer en Latinoamérica; otros RPC existentes en nuestro país son: RPC Antioquia - Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, RPC Barranquilla – Fundación Universidad del Norte, RPC Bucaramanga – Universidad Autónoma de Bucaramanga, RPC Cesar – Secretaría Departamental de Salud del Cesar, RPC Manizales – Universidad de Caldas y el RPC de Pasto – Universidad de Nariño. Entre los RIC se encuentran el RIC del INC en Bogotá, RIC Neiva - Liga Contra el Cáncer, RIC Hospital Departamental de Villavicencio, Registro de la Academia Colombiana de Salud Pública y Seguridad Social ASPYDESS – Quindío, y Registro del Instituto Seccional de Salud del Quindío. Estos registros han permitido conocer las tendencias de la incidencia y mortalidad por cáncer, y orientar políticas de prevención. En Colombia, la principal fuente de información sobre la mortalidad por cáncer corresponde al Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), con datos desagregados por departamentos, tipo de cáncer y grupo de edad. El INC registra la incidencia y mortalidad del cáncer en su institución, partiendo de la información suministrada mensualmente por la historia clínica, los reportes de patología y de la Unidad de Radioterapia. Las variables utilizadas permiten consolidar la información por sexo, edad, localización primaria, diagnóstico histológico, estadio del cáncer, tratamiento en el INC, afiliación al SGSSS, por EPS y por residencia del paciente. En el país, sólo existe como protocolo de vigilancia de enfermedades neoplásicas el correspondiente a las leucemias agudas pediátricas, el cual se encuentra inscrito dentro de la vigilancia de las enfermedades crónicas no transmisibles del Sistema de Vigilancia en Salud Publica (SIVIGILA), este último liderado por el Instituto Nacional de Salud (INS) y reglamentado por el Decreto 3518 de 2006. En cuanto a la vigilancia de factores de riesgo específicos para cáncer, en Colombia se ha utilizado información de los estudios sobre los factores de riesgo comunes para enfermedades crónicas, como las Encuestas de Calidad de Vida, Encuestas Nacionales de Salud, Encuesta de Demografía y Salud, Encuesta Nacional de Hogares, el Estudio Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades Crónicas y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento Asociados a Enfermedades Crónicas No Trasmisible, de Cali. Estos estudios y encuestas brindan una información consolidada a nivel nacional, Página 25
  26. 26. que proviene de autovaloraciones de la exposición y no puede relacionar el tiempo de exposición con posibles efectos; además no son homogéneas en las mediciones y son irregulares en el tiempo (8). Recientemente la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo y Salud, del 2008, evaluó 445,550 centros de trabajo de empresas activas y afiliadas al SGRP, con representatividad nacional, por departamento, por sexo, por 17 actividades económicas y por clase de riesgo. Estudió: la presencia de factores de riesgo físico, químico y de acoso laboral; la situación de salud de los trabajadores; las actividades de prevención y control con la evaluación de la existencia de panoramas de riesgo y funcionamiento de los COPASOS o de los Vigías de salud ocupacional; los accidentes de trabajo con tasas de mortalidad y letalidad de accidentes de trabajo; y distribución de enfermedades profesionales sin especificar, por diagnóstico. Diversos documentos y protocolos de vigilancia epidemiológica disponibles en Colombia sirvieron como referentes para plantear la estructura básica del SIVECAO. Entre estos se destacan los siguientes: • II. Fundamentos del programa de vigilancia epidemiológica para carcinógenos en la GCB. ECOPETROL (completar CITA). • Protocolo de vigilancia epidemiológica del cáncer cervicouterino de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia AÑO (27). • Protocolo de vigilancia epidemiológica de agentes químicos para efectos neuroconductuales y respiratorios en la Gerencia Complejo Barrancabermeja GCB de Ecopetrol, 2002 (28). • Guía para desarrollar un programa de vigilancia epidemiológica en salud ocupacional de Rodríguez Hernán y Espinosa María Teresa, 2007 (29). • Vigilancia ocupacional de la exposición a sustancias potencialmente cancerígenas.de Llanos Guillermo, Motavita Vianney, eds, 2002 (23). • Salud ocupacional en la industria del petróleo. Resumen Ejecutivo. Bases Conceptuales de Méndez René, 1998 (24). • Sistema de vigilancia epidemiológica para intoxicaciones agudas por plaguicidas. OPS, 2001 (33). Otras fuentes bibliográficas de interés específico en el campo de la vigilancia epidemiológica de eventos ocupacionales en el ámbito nacional, fueron: • Sistema de vigilancia epidemiológica para la prevención de los desórdenes acumulativos traumáticos en la Gerencia Complejo de Barrancabermeja de Ecopetrol, 2000 (26). • Vigilancia epidemiológica en toxicología de Varona Marcela, AÑO (31). • Guías de Atención Integral en Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia (GATISO), para enfermedades profesionales relacionadas con la exposición a carcinógenos, 2006 y 2007. Página 26
  27. 27. 4. Propósito Estructurar un sistema de vigilancia epidemiológica nacional, que contribuya a la eliminación o reducción de la exposición a agentes carcinógenos en los ambientes laborales colombianos y al control del cáncer ocupacional en nuestro país. 5. Objetivos generales Generar información confiable, precisa y actualizada, sobre el cáncer ocupacional y la exposición laboral a agentes carcinógenos en Colombia, como base para el diseño e implementación de programas de prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, rehabilitación e indemnización de esta enfermedad profesional. Suministrar información básica para el diseño y ejecución de proyectos de investigación relacionados con la exposición a agentes carcinógenos ocupacionales o el cáncer profesional. 6. Atributos Todo sistema de vigilancia epidemiológica de eventos de salud debe reunir ciertas características que garanticen su adecuado funcionamiento. Estos atributos son:7 •Simplicidad: se refiere tanto a su estructura como a su facilidad de funcionamiento. Un sistema de vigilancia de salud pública debe ser tan simple como sea posible sin dejar de cumplir sus objetivos. •Flexibilidad: hace referencia a la capacidad de adaptarse a las necesidades cambiantes de información o de funcionamiento con pocos requerimientos de tiempo y con los recursos disponibles. De igual manera sus datos deben permitir ser integrados a otros sistemas de vigilancia. •Calidad del dato: refleja la integridad y la validez de los datos recolectados por el sistema. •Aceptabilidad: hace referencia a la voluntad de las personas y organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. •Sensibilidad: se puede referir tanto a la notificación, en cuanto a la proporción de eventos de salud que puede detectar, como a la capacidad de monitorear los cambios del número de casos en el tiempo. •Valor predictivo positivo: es la proporción de los casos reportados que realmente presentan el evento bajo vigilancia. 7 Updates Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems. Recommendations from the Guidelines Working Group. CDC. July 27, 2001 / 50(RR13);1-35 Página 27
  28. 28. •Representatividad: se refiere a que el sistema describe con precisión la ocurrencia del evento de salud en el tiempo y su distribución en la población por lugar y persona. •Oportunidad: refleja la velocidad entre los niveles del sistema que permita la intervención oportuna de prevención y control del evento que se vigila. •Estabilidad: se refiere a la habilidad de recolectar, manejar y proporcionar la información correctamente sin fallas y de estar disponible para responder cuando sea necesario. Cada módulo del SIVECAO presenta unas características específicas de acuerdo a sus objetivos y funcionamiento, de tal manera que los atributos que le son propios presentan una rigurosidad diferente, así: MÓDULO VIGILANCIA MÓDULO VIGILANCIA ATRIBUTO DEL EVENTO DE LA EXPOSICIÓN Simplicidad X Flexibilidad X Calidad del dato X X Aceptabilidad X X Sensibilidad X Valor predictivo positivo X Representatividad X X Oportunidad X X Estabilidad X X Página 28
  29. 29. MÓDULO I. VIGILANCIA DE EVENTOS EN SALUD POR EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS OCUPACIONALES 1. Objetivos específicos •Identificar y cuantificar todos los casos sospechosos y probables de cáncer ocupacional, y realizar el seguimiento a estos en cuanto a su diagnóstico de origen. •Identificar y cuantificar todos los casos confirmados de cáncer ocupacional, y efectuar seguimiento a estos respecto a su tratamiento, rehabilitación, indemnización o pensión, con motivo de la calificación de origen. •Caracterizar los casos confirmados de cáncer ocupacional por edad y sexo, afiliación al SGSSS (salud, pensiones y riegos profesionales) región geográfica, localización anatómica, tipo histológico, actividad económica y ocupación relacionadas como causales, y tiempo de exposición por tipo(s) de agente(s) carcinógeno(s). •Determinar la incidencia de cáncer ocupacional en el ámbito nacional y por regiones geográficas, global y por localización anatómica, según edad y sexo, actividad económica. •Generar alertas para el monitoreo de la exposición en los ambientes laborales de los que procedan los eventos centinela y los casos de cáncer ocupacional. 2. Población objetivo Este módulo del SIVECAO vigilará a todos los trabajadores de Colombia, mayores de 12 años de edad, con o sin vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), activos o pensionados o retirados, vivos o muertos, que presenten diagnóstico médico confirmado de alguno de los veintiséis cánceres primarios seleccionados, clasificados por sitio anatómico, (ver ítem 3.1.), o de otra enfermedad benigna, definida como evento centinela (ver ítem 3.1.2.). 3. Entrada 3.1. Eventos de salud a vigilar Página 29
  30. 30. Se vigilarán tanto algunos cánceres primarios seleccionados, como enfermedades ocupacionales benignas consideradas como eventos centinela, todo lo cual se amplía en los numerales siguientes. 3.1.1.Cánceres de interés En la actualidad se identifican veintiséis cánceres primarios asociados con la exposición ocupacional a carcinógenos, en países desarrollados y para los cuales están disponibles datos de incidencia y mortalidad a nivel mundial. Entre estos se incorporan los once seleccionados por la IARC (16), los veintitrés reportados por el Centre Canadien d'Hygiène et de Sécurité au Travail (CCHST) (42), los 15 reportados por la Organización Mundial de la Salud (REFXXX) y los diez del Institut National de Recherche et de Sécurité de Francia (35). Algunos de ellos coinciden como se presenta en el Cuadro 1. Cuadro 1. Tipos de cánceres según localización anatómicas relacionados con la exposición a carcinógenos ocupacionales. COLOMBIA OMS (10 cánceres Localización IARC CANADÁ FRANCIA (15 cánceres) seleccionados Nº anatómica del (11 cánceres) (23 cánceres) (10 cánceres) 1996 para el Cáncer 1994 2009 2008 FALTA SIVECAO) 2009 1 Cavidad oral X Células 2 X8 linfohematopoyéticas 3 Cerebro X X Colon, unión 4 rectosigmoidea y X X recto 5 Cuello uterino X 6 Esófago X X 7 Estómago X Faringe y 8 X nasofaringe X Fosas nasales y 9 X (Otorrinolaringológicos, senos paranasales incluye Laringe) 1 Glotis X 0 Hemangiosarcoma 1 hepático y X X X X 1 carcinoma (Hígado y Vías hepatocelular Biliares 1 Hígado y vías Intrahepáticas) X X 2 biliares (otros) 1 Hueso X X 3 1 Laringe X X X 4 1 Leucemia X X X X 5 (Sistema Hematopoyético incluyendo Mieloma 8 Separan los cánceres originados en las Células linfohematopoyéticas de las leucemias y linfomas no hodgkinianos Página 30
  31. 31. COLOMBIA OMS (10 cánceres Localización IARC CANADÁ FRANCIA (15 cánceres) seleccionados Nº anatómica del (11 cánceres) (23 cánceres) (10 cánceres) 1996 para el Cáncer 1994 2009 2008 FALTA SIVECAO) 2009 Múltiple) X (Todos los X X 1 linfomas Linfomas (Sólo Linfomas no (Sistema 6 incluyendo Hodgkiniano) Linfoide) Mieloma Múltiple) X 1 Mesotelioma (Mesoteliomas X X 7 primitivos de pleura y peritoneo) 1 Páncreas X X 8 1 Piel X X 9 2 Próstata X 0 X X 2 Pulmón X (Broncopulmonares y X (Bronquios y 1 pleurales) pulmón) 2 Riñón (excepto de la X X X 2 pelvis renal) 2 Sistema Nervioso X 3 Central (SNC) 2 Tiroides X 4 2 Tubo digestivo X 5 2 X Vejiga urinaria X X X 6 (Urinarios) Fuentes: Centre canadien d'hygiène et de sécurité au travail http://www.cchst.ca/oshanswers/diseases/carcinogen_site.html (42) ; IARC (16); Institut National de Recherche et de Sécurité (35) ; MPS. Instituto Nacional de Cancerología (34) Las revisiones de tema realizadas como base para la construcción del “Manual de agentes carcinógenos de los Grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia” (14) y de la “MEL AGECAR – 10” (Anexo C), permitieron al grupo de expertos a cargo de estos estudios seleccionar diez cánceres que, dada su relación con agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de exposición presentes en los ambientes laborales colombianos, se consideraban de interés nacional (ver Cuadros 1 y 2). Todo lo que a continuación se enuncia sobre la vigilancia de eventos en salud será específico para la Fase I de implementación de SIVECAO, que abordará únicamente la vigilancia de los diez cánceres mencionados (Ver Cuadro 2). Página 31
  32. 32. Cuadro 2. Diez cánceres seleccionados para la implementación de la Fase I del SIVECAO Códigos de la Clasificación Internacional de Nº Localización anatómica del cáncer Enfermedades, décima revisión (CIE-10) 1 Colon, unión rectosigmoidea y recto C18.0 a C18.9, C19 y C20 D010, D011, D012, D014 2 Hígado y vías biliares intrahepáticas C22.0 a C22.9 D015, D017 3 Laringe C32.0 a C32.9 D020 4 Bronquios y pulmón C34.0 a C34.9 D022, D023 5 Pleura y peritoneo C38.4, C45.0 y C45.1 No aplica 6 Próstata C61 D075 7 Riñón (excepto de la pelvis renal) C64 D091, D097 8 Vejiga urinaria C67.0 a C67.9 D090 Sistema linfoide • Enfermedad de Hodgkin C81.0 a C81.9 • Linfoma No Hodgkin folicular C82.0 a C82.9 9 (nodular) C83.0 a C83.9 • Linfoma No Hodgkin difuso C85.0 a C85.9 • Linfoma No Hodgkin de otro tipo y el no especificado Sistema hematopoyético: • Mieloma múltiple y tumores malignos de células plasmáticas C90.0 a C90.2 • Leucemia linfoide C91.0 a C91.9 • Leucemia mieloide 10 C92.0 a C92.9 • Leucemia monocítica C93.0 a C93.9 • Otras leucemias de tipo celular C94.0 a C94.7 especificado • Leucemia de células de tipo no C95.0 a C95.9 especificado La relación entre estos 10 cánceres y la exposición ocupacional a agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de exposición se presenta en el Anexo B. 3.1.1.1.Definiciones fisiopatológicas A continuación se presentan la definición fisiopatológica, las clasificaciones clínicas e histopatológicas, para cada uno de los cánceres de interés: DESARROLLO EN PROCESO, POR EXPERTOS EN ONCOLOGÍA 3.1.1.2.Definiciones operativas Al SIVECAO ingresarán los pacientes con diagnóstico médico confirmado de cáncer primario en alguna de las diez localizaciones anatómicas seleccionadas, que sean definidos como caso sospechoso, probable o confirmado en cuanto a su origen ocupacional, y por lo tanto se constituyan en sujetos de interés para el módulo de vigilancia de eventos en salud por exposición a carcinógenos ocupacionales. Página 32
  33. 33. Caso sospechoso: persona con diagnóstico confirmado de un cáncer primario de interés y con historia laboral de por lo menos 12 meses en la vida, continuos o no, en cualquier área de la producción en procesos productivos, y que antecede al menos en 5 años al diagnóstico del cáncer. Caso probable: persona con diagnóstico confirmado de un cáncer primario de interés, que al ser evaluado por médico laboral con la MEL –AGECAR- 10 (ver Anexo C), se reporte que laboró por lo menos 12 meses en la vida, continuos o no, en procesos productivos en uno o varios sectores económicos u oficios para los que existe probabilidad positiva de exposición a uno o varios agentes carcinógenos ocupacionales o mezclas, asociados con el cáncer que padece, al menos 5 años antes del diagnóstico del cáncer. Nota. Se propone ingresar al SIVECAO todos los casos sospechosos o probables, con diagnóstico de cáncer primario efectuado a partir del 1° de enero de 2006, es decir, posterior al periodo comprendido por el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005. Caso confirmado: caso probable para el cual se determine asociación causal entre la exposición ocupacional a carcinógenos (agentes, mezclas o circunstancias de exposición) y el cáncer que padece el individuo, a partir de información exhaustiva (la mayor cantidad disponible, con calidad aceptable) y demostrable (con soportes), respecto a: • Evaluaciones ambientales (estimaciones cualitativas o mediciones de la concentración en el medio) que demuestren exposición suficiente (se recomienda utilizar la metodología de Valoración de la Exposición por Expertos -VALEX, ver Anexo D) a uno o varios carcinógenos en el sitio de trabajo en el cual estuvo expuesto el trabajador, relacionados con el cáncer que padece el individuo. • Evaluaciones de indicadores biológicos específicos (ya sea de exposición, de riesgo o de efecto) (ver Anexo E. Indicadores biológicos específicos según carcinógeno de interés), que demuestren que la exposición del trabajador a él o los carcinógenos ocupacionales fue suficiente para causar el cáncer. La información enunciada deberá ser obtenida de la(s) empresa(s) en la(s) que laboró el paciente y/o a partir del concepto de una pareja de expertos constituida por un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, de manera que se demuestre la existencia de una relación de temporalidad (es decir, que la causa precede al efecto, acorde con los períodos de latencia planteados para cada cáncer ocupacional en la literatura especializada), y que el nivel de exposición al (los) carcinógeno(s) ocupacional(es) fue suficiente para causar la enfermedad. Página 33
  34. 34. Se deberá demostrar la idoneidad de los profesionales calificados como expertos, acorde con las siguientes indicaciones: • Ingeniero Químico o Ingeniero Industrial, con Especialización en el campo de la Higiene Industrial, con experiencia > a 10 años en evaluación de los agentes químicos de interés. • Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo, con experiencia > a 10 años en la vigilancia médica o como consultor sobre los alteraciones en salud ocasionadas por la exposición a los agentes carcinógenos de interés. Para el establecimiento del diagnóstico de cáncer de origen ocupacional se tendrán en cuenta las condiciones mencionadas, independientemente de que coexistan otros factores que hagan parte del complejo causal asociado con el cáncer de interés, entre ellos el tabaquismo, el sedentarismo, el alcoholismo, condicionantes genéticos, inmunológicos y ambientales extralaborales. Cabe resaltar que la metodología propuesta para establecer el diagnóstico de origen se constituye en una recomendación, que se propone sea tomada en cuenta en el proceso de calificación establecido por el Ministerio de la Protección Social (12). Es por esto último que también se aceptará como casos confirmados a todos aquellos que presenten dictamen de origen como cáncer ocupacional, emitido por otras instancias del Sistema General de Riesgos Profesionales (Junta Regional o Nacional de Calificación de Invalidez) o la Justicia ordinaria, en proceso originado por solicitud directa del trabajador estando vivo, o de sus familiares cuando este haya fallecido. Caso descartado: • Aquel al que luego de aplicársele la MEL-AGECAR-10, no se encuentre relación entre los sectores económicos y las ocupaciones en los que se desempeñó en su vida laboral, con el cáncer que presenta. • Aquel que teniendo historia clínica laboral completa, sea evaluado por una pareja de expertos constituida por un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, que de común acuerdo descarten la relación causal entre las exposiciones ocupacionales y el cáncer que presenta el individuo, esto debido a que se demuestra que la exposición fue insuficiente para causar la enfermedad. Caso en estudio: caso probable que no pudo ser confirmado ni descartado a partir de la información aportada por la(s) empresa(s) y/o el concepto de los expertos. Al término de dos años, el caso probable cuyo origen ocupacional no pueda ser claramente establecido, se definirá como descartado. Página 34
  35. 35. 3.1.2.Eventos centinela Estos corresponden a una enfermedad o alteración de la salud, no maligna, diagnosticada en un trabajador activo, pensionado o retirado, y cuya ocurrencia se sospecha está asociada con la exposición ocupacional previa a alguno de los 7 agentes carcinógenos priorizados para la vigilancia de la exposición en el Módulo II en la Fase I, considerada suficiente para causar daño a la salud y en la cual se han descartado otras causas En cuanto a “exposición suficiente” para causar enfermedades o eventos centinelas debe tenerse como estándar el TLV-TWA establecido para el agente en cuestión, su indicación de absorción por piel por la ACGIH, resultados de monitoreo biológico, y los mapas o panoramas de riesgo o profesiogramas, descripción de cargo y cualquier otro documento que permita estimar una exposición cualitativa definida como media o alta (por cualquier método). Esa definición es seleccionada para el SIVECAO dentro de un contexto de prevención del cáncer ocupacional y no tendrá ninguna implicación sobre la calificación legal de origen. La detección de estos eventos centinela por el SIVECAO desencadenará alertas sobre: • La necesidad de inspección por parte de la oficina regional respectiva, sobre resultados de evaluaciones ambientales, antiguas o recientes, efectuadas en el área o puesto de trabajo donde laboró el trabajador que presentó el evento centinela. • Revisión y seguimiento de los resultados del monitoreo biológico de la exposición de los trabajadores que laboran en la misma área o en otras áreas o puestos de trabajo con similar exposición ocupacional a la del trabajador que presentó el evento centinela. • El seguimiento de otros eventos centinela similares, en la misma empresa. • La verificación de existencia y funcionalidad del reglamento técnico que ha elaborado la empresa para el agente(s) carcinógeno(s) específico(s), siguiendo las recomendaciones establecidas en el Reglamento Técnico. • El requerimiento de acciones de higiene industrial (reducción de la exposición a al sustancia, sustitución de materiales, control de ingeniería, equipos de protección personal, entre otras) por parte de la empresa en donde se origina el evento. Para el seguimiento de estas evaluaciones se deberán seguir los procedimientos de notificación y utilizar los formatos propuestos en el Módulo II de la vigilancia de la exposición. Página 35
  36. 36. 3.1.2.1.Criterios de selección Estos eventos fueron seleccionados con base en el juicio de expertos en salud ocupacional y oncología, y en las revisiones de tema por ellos efectuadas para 1 agente físico y 6 agentes químicos, priorizados para la vigilancia de la exposición en el Módulo II (ver criterios de selección en el Módulo II, ítem 3.1). En el Cuadro 3 se presentan los eventos centinela a vigilar según carcinógeno ocupacional priorizado. Cuadro 3. Evento centinela según carcinógeno ocupacional relacionado Agente carcinógeno Evento centinela Radiación X y radiación Gamma Radio-dermatitis en zona expuesta a R. Ionizante Linfopenia persistente Asbestos Asbestosis (fibrosis pulmonar intersticial) Engrosamientos o calcificaciones pleurales Benceno Alteraciones hematológicas persistentes, que indiquen reducción en cualquier línea celular Anemia aplástica Cromo VI y sus compuestos Úlcera cutánea característica o en tabique nasal Perforación del tabique nasal Sílice cristalina Silicosis (fibrosis pulmonar micronodular) Formaldehído Conjuntivitis irritativa Dermatosis irritativa o alérgica por contacto Plomo Anemia hipocrómica Neuropatia periférica de predominio motor 3.1.2.2.Definiciones fisiopatológicas Para cada evento centinela, a continuación se presentan la definición clínica, además de las pruebas tamiz y pruebas diagnósticas que se aplicarán para detectar o confirmar su presencia. PENDIENTE DESARROLLO CON EXPERTOS EN SALUD OCUPACIONAL Y ONCOLOGÍA. Estas definiciones se presentan para la identificación de los casos de evento centinela que ingresarán al SIVECAO con el propósito de desencadenar alertas para la vigilancia de los ambientes laborales en los cuales se generan. No obstante, la vigilancia médica de los expuestos a carcinógenos ocupacionales, tanto para la detección de los eventos centinela como para el diagnóstico precoz de cáncer ocupacional, está estipulada en el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia, acorde con lo establecido por la Resolución 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social. Página 36
  37. 37. Los datos sobre este componente de la vigilancia no serán recolectados por el SIVECAO, pues se refieren a los resultados de las evaluaciones médicas y pruebas paraclínicas (de ingreso, periódicas, de cambio de puesto de trabajo, de retiro y post-retiro), realizadas a los trabajadores que se encuentren expuestos ocupacionalmente a carcinógenos. No obstante, esta información deberá ser recopilada y almacenada por los programas o sistemas de vigilancia epidemiológica de cada empresa y deberán estar disponibles para los procesos de calificación de origen y seguimiento respectivo. 3.2. Recolección de los datos 3.2.1.Fuentes de información para la vigilancia del cáncer ocupacional y de los eventos centinela. Las principales fuentes de información del Sistema sobre el evento cáncer de posible origen ocupacional serán: •IPS o ESE especializadas o no en oncología •IPS de Salud Ocupacional •EPS o IPS que dispongan del servicio de Médico Laboral •ARP •Juntas de Calificación de Invalidez, regionales o nacional •Fondos de Pensiones •Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), sobre la mortalidad por esta causa. Las principales fuentes de información del Sistema sobre el evento centinela serán: •EPS •ARP •Juntas de Calificación de Invalidez Otras fuentes de información de datos secundarios requeridos por el SIVECAO • Ministerio de la Protección Social: listados de IPS, ESE, EPS, incluido el listado específico sobre las IPS especializadas en oncología y en Salud Ocupacional. • Federación de Aseguradores Colombianos – FASECOLDA: listado de ARP que prestan servicios en el ámbito nacional, con sus respectivos códigos. • OMS: décima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) y Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, 3ª edición (CIE-O-3). • DANE: Clasificación Internacional Industrial Uniforme 3.1 adaptada para Colombia (CIIU 3.1 A.C.), Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones adaptada para Colombia (CIUO - 88 A.C.) y tablas correlativas. Página 37

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