Sivecao Actualizado Dic

Subdirección General de Investigaciones, Vigilancia Epidemiológica, Promoción y Prevención Grupo Área de Investigaciones Grupo de Investigación Epidemiológica Grupo Área de Salud Pública Grupo Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Grupo de Políticas, Legislación y Movilización Social PROYECTO: ESTUDIO PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN COLOMBIA Convenio interadministrativo N° 0294 de 2008 Diseño del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (SIVECAO) Documento preparado por: Ivet del Carmen Pernett Bolaño Médica Especialista en Epidemiología Con la participación de: Martha Patricia Rojas Hurtado Coordinación del Diseño del SIVECAO Jhonny Alexander García Vergara Diseño e implementación del Aplicativo de Sistemas para el SIVECAO Equipo Investigador: Investigadora Principal: MARIA TERESA ESPINOSA RESTREPO Coinvestigadora: MARTHA PATRICIA ROJAS HURTADO 02 de diciembre de 2009

Grupos de Expertos Consultores: Matrices de Exposición Laboral (MEL): Maria Teresa Espinosa Restrepo José Manuel López Camargo Fernando Leal Rangel Valoración de la Exposición (VALEX): Luis Enrique Guerrero Medina Silvia Helena Rodríguez Delgado Edith Consuelo Fino Sandoval Freddy Alberto Andrade Basto Calificación de Origen Lelys del Carmen Archila Escorcia Sandra Padilla Camacho Página 3

CONTENIDO GENERALIDADES Introducción 5 1. Antecedentes 8 2. Justificación 11 3. Marco conceptual 12 4. Propósito 29 5. Objetivos generales 29 6. Atributos 30 MÓDULO I: VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A CARCINÓGENOS 1. Objetivos específicos 32 2. Población objetivo 32 3. Entrada 33 3.1. Carcinógenos ocupacionales de interés 33 3.2. Vigilancia de la exposición en las empresas 37 3.2.1. Condiciones de la exposición a agentes carcinógenos ocupacionales 37 3.2.2. Vigilancia de los trabajadores expuestos 38 3.3. Recolección de datos sobre la exposición 39 3.3.1. Fuentes de información 39 3.3.2. Formatos 39 3.3.3. Periodicidad de la notificación 39 3.4. Variables 40 3.5. Estrategias 41 3.6. Responsabilidades y funciones 41 3.7. Recursos necesarios 42 3.8. Metas 42 4. Proceso…...………………………………..…………………………………………43 4.1. Definición de acciones técnicas 43 4.1.1. Árbol de decisiones 43 4.1.2. Flujo de la información 44 4.2. Procesamiento de los datos 45 5. Producto……………………………………..……………………………………….47 5.1. Programas de intervención 47 5.2. Evaluación del Módulo I del SIVECAO 48 5.2.1. Evaluación del funcionamiento del sistema 48 5.2.2. Evaluación de impacto de las intervenciones 49 Página 4

MODULO II: VIGILANCIA DE EVENTOS EN SALUD POR EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS OCUPACIONALES 1. Objetivos específicos 50 2. Población objetivo 50 3. Entrada 51 3.1. Eventos de salud a vigilar 51 3.1.1. Cánceres de interés 51 3.1.1.1.Definiciones fisiopatológicas 53 3.1.1.2.Definiciones operativas 53 3.1.2. Eventos centinela 56 3.1.2.1.Definición y usos 56 3.1.2.2.Criterios de selección 57 3.1.2.3.Definiciones fisiopatológicas 58 3.2. Recolección de los datos 58 3.2.1. Fuentes de información 58 3.2.2. Formatos 59 3.2.3. Periodicidad de la notificación 59 3.3. Variables 60 3.4. Estrategias 60 3.5. Responsabilidades y funciones 61 3.6. Recursos necesarios 62 3.7. Metas 62 4. Proceso 63 4.1. Definición de acciones técnicas 63 4.1.1. Árbol de decisiones 63 4.1.2. Flujo de la información 65 4.2. Procesamiento de los datos 66 5. Producto 72 5.1. Programas de intervención 72 5.2. Evaluación del Módulo II del SIVECAO 72 5.2.1. Evaluación del funcionamiento del sistema 72 5.2.2. Evaluación de impacto de las intervenciones 73 Bibliografía Anexo A. Indicadores biológicos específicos según carcinógeno de interés Anexo B. COLOMBIA – CAREX. Anexo C. Operacionalización de las variables del SIVECAO Anexo D. Recursos para la implementación del SIVECAO entre 2010-2011 Anexo E. Aplicativo Web Anexo F. MEL AGECAR – 10 Anexo G Relación entre 10 cánceres seleccionados y carcinógenos ocupacionales Anexo H. Metodología de Valoración de la Exposición por Expertos (VALEX) Página 5

Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (SIVECAO) específico para Colombia Generalidades Introducción A nivel mundial el cáncer representa un problema de salud pública, que fue responsable de 7,6 millones de muertes en el año 2008 (1). En Colombia en el año 2000 el 14,8% de todas las muertes correspondió al Cáncer, con una tasa de mortalidad de 65,4 por cada 100.000 habitantes (43). Entre los factores de carácter evitable que se consideran asociados a su génesis se encuentra la exposición laboral a agentes carcinógenos, por lo cual diferentes programas internacionales han centrado su atención en el control del cáncer de origen ocupacional. En 2007, la Dirección General de Riesgos Profesionales de Colombia decidió abordar en el corto plazo los siguientes puntos relevantes sobre el cáncer ocupacional: • Elaboración del Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional • Elaboración del Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional • Revisión de tema sobre pensiones especiales por exposición a agentes carcinógenos comprobados o probables en humanos. Con el fin de materializar el desarrollo de los tópicos enunciados, el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. (INC) suscribieron el Convenio interadministrativo N° 0294 de 2008, que incorporó, además, la construcción de 3 herramientas técnicas específicas, útiles en los procesos de diagnóstico, vigilancia y control de esta enfermedad profesional en el ámbito nacional; estas son: 1. Matriz de Exposición Laboral (MEL) retrospectiva a agentes carcinógenos de interés ocupacional para 10 cánceres específicos por actividad económica, validada. Esta corresponde a la MEL AGECAR - 10. 2. Sistema de información sobre la proporción de expuestos a carcinógenos laborales por actividad económica y sexo, diseñado. Este corresponde a Colombia CAREX. 3. Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (SIVECAO), diseñado. Acorde con las prioridades y la reglamentación establecidas en el Plan y en el Reglamento Técnico, el SIVECAO tiene una finalidad eminentemente preventiva Página 7

de la aparición del cáncer ocupacional en nuestro país, por lo cual incorpora la detección de eventos centinela y la vigilancia y seguimiento de los ambientes laborales en los que se presenta exposición a carcinógenos. El SIVECAO se compone de dos módulos, el primero dirigido a la vigilancia de la exposición laboral a agentes carcinógenos físicos, químicos, biológicos, mezclas y circunstancias de exposición u oficios seleccionados, y el segundo orientado a la vigilancia de eventos en salud relacionados con la exposición a carcinógenos ocupacionales. Cada uno de estos módulos fue desarrollado con una visión sistémica, que incluye una entrada, un proceso y un producto (ver Figura 1). Figura 1. Estructura del Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (SIVECAO) GENERALIDADES 1. Antecedentes MÓDULO 1 2. Justificación MÓDULO 2 VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN 3. Marco conceptual VIGILANCIA DE EVENTOS EN SALUD OCUPACIONAL A CARCINÓGENOS 4. Propósito POR EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS 1. Objetivos específicos 5. Objetivos generales OCUPACIONALES 2. Población objetivo 1. Objetivos específicos 6. Atributos 2. Población objetivo 3. ENTRADA 3. ENTRADA 3.1. Carcinógenos ocupacionales de interés 3.1. Eventos de salud a vigilar 3.2. Vigilancia de la exposición en las 3.1.1 Cánceres de interés empresas 3.1.1.1. Definiciones fisiopatológicas 3.2.1. Condiciones de la exposición a agentes 3.1.1.2. Definiciones operativas de caso carcinógenos ocupacionales 3.1.2 Eventos Centinela 3.2.2. Vigilancia de los trabajadores expuestos 3.1.2.1 Definición y usos 3.3. Recolección de datos sobre la 3.1.2.2 Criterios de selección exposición 3.1.2.3 Definiciones fisiopatológicas 3.3.1. Fuentes de información 3.2. Recolección de datos 3.3.2. Formatos 3.2.1 Fuentes de información 3.3.3. Periodicidad de la notificación 3.2.2 Formatos 3.4. Variables 3.2.3 Periodicidad de la notificación 3.5. Estrategias 3.3. Variables 3.6. Responsabilidades y funciones 3.4. Estrategias 3.7. Recursos necesarios 3.5. Responsabilidades y funciones 3.8. Metas 3.6. Recursos necesarios 3.7. Metas 4. PROCESO 4. PROCESO 4.1. Definiciones de acciones técnicas 4.1. Definiciones de acciones técnicas 4.1.1. Árboles de decisiones 4.1.1. Árboles de decisiones 4.1.2. Flujo de información 4.1.2. Flujo de información 4.2. Procesamiento de los datos 4.2. Procesamiento de los datos 5. PRODUCTO 5. PRODUCTO 5.1. Definiciones de acciones técnicas 5.1. Definiciones de acciones técnicas 5.1.1. Árboles de decisiones 5.1.1 Árboles de decisiones 5.1.2. Flujo de información 5.1.2 Flujo de información 5.2. Procesamiento de los datos 5.2. Procesamiento de los datos El Plan y el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional abordan 26 cánceres reconocidos en la literatura internacional como relacionados con la exposición ocupacional a carcinógenos, a la vez que 60 carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional específico para Colombia. Sin embargo, la vigilancia de todos estos a través del SIVECAO se efectuará por Página 8

fases, debido a la complejidad técnica, administrativa y financiera que reviste el dar inicio a la implementación del Sistema considerando la totalidad de los tópicos de interés. En 2010 se realizará la selección y contratación del recurso humano responsable del SIVECAO, encargado de listar las empresas por sector económico e instituciones de salud de interés, diseñar los diferentes cursos de capacitación requeridos, sensibilizar a los diferentes actores involucrados y elaborar cronogramas de actividades, entre otras tareas para la implementación del Sistema. La ejecución de la Fase 1 del SIVECAO tendrá una duración de cinco (5) años comprendidos entre 2011 – 2015, no obstante, en los dos primeros años (2011 – 2012) este se implementará únicamente en las cinco ciudades colombianas con mayor desarrollo industrial: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín. Durante la Fase I, el Módulo I, vigilará la exposición a 7 agentes carcinógenos, 12 circunstancias de exposición y el oficio de pintor, en tanto que el Módulo II vigilará 10 cánceres potencialmente ocupacionales y algunos eventos centinela relacionados con la exposición a carcinógenos. Cabe resaltar que todos los eventos a vigilar en esta fase, fueron seleccionados a partir del concepto de grupos de expertos nacionales en Salud Ocupacional e Higiene Industrial. El SIVECAO recomienda utilizar las metodologías VALEX - Colombia y MEL AGECAR – 10, como herramientas fundamentales en el proceso de calificación del origen de cánceres potencialmente ocupacionales, las cuales son presentadas en los anexos correspondientes. Para facilitar la captura de la información de entrada al SIVECAO, así como el almacenamiento y procesamiento de los datos de manera segura, se diseñó un aplicativo Web dinámico, al cual podrá accederse a través de la página Web del INC. Página 9

1. Antecedentes El término cáncer corresponde a una familia de más de 100 enfermedades, que pueden desarrollarse a partir de cada tipo de célula del organismo y son específicas según su localización anatómica y el tipo de aberración genética. Esta denominación se refiere a tumores malignos, caracterizados por la capacidad de invasión y destrucción de los tejidos contiguos o distantes, esto último conocido como metástasis (2). Dentro de la génesis del cáncer se han identificado factores no modificables como los inmuno-genéticos y otros modificables como son los estilos de vida (dieta, alcohol, tabaco, sedentarismo, etc.) y la exposición a carcinógenos ambientales, incluidos dentro de estos últimos aquellos presentes en los ambientes de trabajo, y cuya asociación causal con la enfermedad dio origen al denominado cáncer ocupacional. Esta relación exposición–enfermedad ha sido establecida claramente desde las observaciones de Percival Pott, en 1775, quien logró identificar la relación del cáncer escrotal con la exposición al hollín de jóvenes deshollinadores en Inglaterra (3). En los últimos 50 años, se han realizado múltiples estudios en el ámbito mundial que han permitido establecer la asociación entre la exposición a carcinógenos ocupacionales y el cáncer ocupacional (4). En 1970, el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) de los Estados Unidos, comenzó a elaborar un listado de sustancias carcinógenas sospechosas, que en 1978 ya registraba casi 2.500 (4); posteriormente, la Comisión de Salud y Seguridad en el Trabajo (CSST) de la provincia de Quebec (Canadá), en su reporte de 1990 estimó la existencia de 233 sustancias posiblemente carcinógenas para el hombre (4). A junio de 2009, la International Agency for Research on Cancer (IARC)1 ha evaluado más de 900 agentes y los ha clasificado en cuatro grupos de acuerdo con el nivel de evidencia disponible sobre su carcinogenicidad en humanos y en animales de experimentación, así (5): Grupo 1: carcinógenos en humanos (108 agentes) Grupo 2A: probablemente carcinógenos en humanos (66 agentes) Grupo 2B: posiblemente carcinógenos en humanos (248 agentes) Grupo 3: no clasificables en cuanto a su carcinogenicidad en humanos (515 agentes) Grupo 4: probablemente no carcinógenos en humanos (1 agente). Diversos autores en el ámbito internacional se han interesado por la determinación de las fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación. Al respecto, la Revista Colombiana de Cancerología publicó en 2008 el artículo Fracción de cáncer 1 Creada en 1965 por la 18a Asamblea de la Organización Mundial de la Salud, para la colaboración internacional en la disminución de la mortalidad por cáncer Página 10

atribuible a la ocupación en países desarrollados (6), que entre otros resalta las cifras globales presentadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el Informe de la Salud del Mundo de 2002, correspondientes a 9% y 2% para la mortalidad y la morbilidad por cánceres de pulmón y leucemias, respectivamente (7), a la vez que la propuesta planteada en 1999 por Boffeta y Kogevinas (6) para Europa Occidental, que coincide con la estimación efectuada por Doll y Peto en 1981 para los Estados Unidos, referente a un valor global del 4% (8). En Colombia la mortalidad por cáncer tiende al incremento, pasando de ser la sexta causa en 1960 al tercer lugar en el 2000; en el 2006 se presentaron más de 30.000 muertes por esta enfermedad (9). A pesar de lo anterior, el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005 reportó sólamente un caso de cáncer de origen ocupacional para el período 2003-2004 (10), lo que refleja un enorme subregistro de la carga de esta enfermedad profesional en nuestro país, que se hace evidente al tomar en consideración que: • Para el periodo 1995-1999, Piñeros, Ferlay y Murillo (2005) (11) estimaron para Colombia un promedio anual de 61.641 casos nuevos cáncer (28.137 casos en hombres –en orden decreciente de importancia: próstata, estómago, pulmón y colon/recto– y 33.504 en mujeres –en orden decreciente de importancia: cuello uterino, mama, estómago y colon/recto–. A partir de lo anterior, al aplicar la fracción global de cáncer atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto (4%), se podría suponer que en nuestro país, en dicho período, se presentó un promedio anual de 2.466 casos de cáncer ocupacional. • Según estimaciones de la IARC, en el 2002 se diagnosticaron en nuestro país cerca de 70.750 casos nuevos de cáncer, lo que implicaría la aparición de aproximadamente 2.830 casos de cáncer ocupacional en dicho año, si se aplica la fracción global atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto. Cabe resaltar que en Colombia se dispone de un procedimiento estándar para la calificación de origen de todas las enfermedades que puedan ser consideradas como profesionales (12) (ver Figura 2), pero se adolece de instrumentos y procedimientos técnicos específicos cuando se trata de un cáncer ocupacional (6). Página 11

Figura 2. Procedimiento de clasificación de origen. (12) La deficiencia en el registro se manifiesta no sólo para el cáncer ocupacional sino para todas las enfermedades profesionales. La OMS calcula que en América Latina sólo se reporta entre el 1% y el 4% de estas enfermedades (13). En el 2000, en Colombia se registraron 24,65 casos de enfermedad profesional por cada 100.000 trabajadores-año afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales, lo que es bajo comparado con la tasa estimada por la OMS de 300 a 500 casos por cada 100.000 trabajadores-año (13). Entre los años 2003 - 2006, el INC realizó la investigación Cáncer ocupacional en Colombia (Fase 1: 2003-2005; Fase 2: 2006), con el objeto de describir las características sociodemográficas, laborales, de salud y del estilo de vida, de pacientes con cánceres primarios en 10 sitios anatómicos reconocidos en el ámbito internacional por su relación con la exposición a diversos agentes carcinógenos ocupacionales, no obstante sus resultados no fueron definitivos en vista de que no fue posible completar el tamaño de muestra preestablecido para cada uno de los 10 cánceres de interés. Como parte de esta investigación, el INC, Página 12

con la colaboración de la Universidad El Bosque, elaboró el Manual de agentes carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia (publicación independiente, ISBN 958-96892-6-4) y diseñó la primera MEL a agentes carcinógenos para 10 cánceres seleccionados (MEL- AGECAR-10), por actividad económica, también específica para nuestro país. 2. Justificación En 2006, Espinosa et al informaron que “en Colombia se desconocen la magnitud y la importancia del cáncer como enfermedad profesional, las características de la población laboral afectada, las características de la exposición a carcinógenos ocupacionales y la proporción de la población trabajadora expuesta a los mismos. Los datos anteriores deben ser recolectados y seguidos a través de un sistema nacional de información, creado para satisfacer las necesidades de un sistema de vigilancia epidemiológica, específico para el cáncer ocupacional en nuestro país” (14). Por lo anterior, para atender a la necesidad de prevenir, vigilar y controlar el cáncer ocupacional en nuestro país, así como la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales colombianos, actualmente se encuentra en fase de ejecución el Estudio para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia, el cual comprende el diseño del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional, del Reglamento Técnico correspondiente y del Sistema de Vigilancia Epidemiológica que aquí se presenta. En forma resumida, puede decirse que con el SIVECAO se pretende recolectar información confiable, precisa y oportuna, sobre la magnitud del cáncer ocupacional en nuestro país y sobre la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales colombianos, útil para los tomadores de decisiones encargados de orientar políticas gubernamentales de inspección, vigilancia y control, y para otros actores responsables del diseño e implementación de medidas preventivas básicas en el ámbito de la salud ocupacional nacional. El SIVECAO se estructuró con base en el contexto legal vigente y en los aportes proporcionados por una revisión sistemática de literatura, no metanálisis, cuyos principales resultados se describen a continuación. Página 13

3. Marco conceptual para el SIVECAO 3.1.Contexto normativo La vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, en el ámbito nacional, se encuentra reglamentada en términos generales por: el Decreto 614 de 1984, que en su Artículo 1° determina las bases para la organización y administración gubernamental y privada de la salud ocupacional en el país; el Decreto Ley 1295 de 1994, que en su Artículo 70 establece las funciones del Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, entre ellas la de recomendar el Plan Nacional de Salud Ocupacional; el Decreto 16 de 1997, que en su Artículo 7 define las funciones del Comité Nacional de Salud Ocupacional, entre ellas las de asesorar y servir de órgano consultivo a la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales y al Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, en materia de elaboración de Políticas en Salud Ocupacional e implementación del Plan Nacional de Salud Ocupacional; y finalmente por el Decreto 205 de 2003, que asigna a la Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social la función de diseñar las políticas, normas, estrategias, programas y proyectos para el desarrollo del Sistema General de Riesgos Profesionales. La vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo, y específicamente del cáncer ocupacional, se circunscribe dentro de convenios o normas nacionales e internacionales. Dentro de los internacionales cabe destacar los convenios emitidos por la Organización Internacional del Trabajo (OIT), relacionados con la exposición laboral o con la información y notificación de los eventos de salud de los trabajadores, así: •Convenio 115 de 1960 para la protección de los trabajadores contra las radiaciones ionizantes (no ratificado por Colombia): compromete a los países firmantes a evitar las exposiciones inútiles de los trabajadores, a reducir al mínimo posible el nivel de exposición y a la adopción de medidas de control ajustadas al avance del conocimiento. Los trabajadores deberán desde el inicio y a intervalos regulares posteriores, ser sometidos a un examen médico apropiado. •Convenio 136 de 1971 sobre el benceno (ratificado por Colombia el 16 de noviembre de 1976): según el cual la concentración de esta sustancia en la atmósfera del trabajo no puede exceder 25 ppm u 80mg/m3, y obliga a realizar al trabajador, previo al inicio del empleo, un examen médico completo por parte de un profesional calificado, además de un análisis de sangre, sin costo para el trabajador, repetidos ulteriormente de manera periódica según la legislación nacional. Desde 1998 este valor límite es de 0,5 ppm para 8 horas diarias o 40 horas semanales de trabajo. Página 14

•Convenio 139 de 1974, sobre el cáncer ocupacional (no ratificado por Colombia): establece normas internacionales para la prevención y el control de los riesgos ocupacionales debidos a la exposición a agentes carcinógenos, obligando a los estados que lo ratifiquen a determinar periódicamente los agentes carcinógenos a los que la exposición en el trabajo estará prohibida, o sujeta a autorización o control. Igualmente se obligan a sustituir los agentes carcinógenos a los que puedan estar expuestos los trabajadores; a reducir al mínimo el número de trabajadores expuestos y el tiempo de exposición; a proteger a los trabajadores expuestos y brindarles toda la información disponible sobre los peligros que presentan tales exposiciones; a proporcionar los exámenes médicos o investigaciones, durante el empleo o después del mismo, que sean necesarios para evaluar la exposición o el estado de su salud en relación con los riesgos profesionales; y a asegurar un sistema apropiado de registros. •Convenio 160 de 1985, sobre la información y notificación de las condiciones laborales (ratificado por Colombia el 23 de marzo de 1990): acuerda el acopio, compilación y publicación de estadísticas básicas sobre la población laboral, previa concertación de los conceptos, definiciones y metodología con las organizaciones representativas de los empleadores y trabajadores. Recomienda compilar estadísticas sobre las enfermedades profesionales en todos los sectores económicos y con representación nacional. •Convenio 162 de 1986, sobre la utilización del asbesto en condiciones de seguridad (ratificado por Colombia con la Ley 436 de 1998): dentro de esta ley se enmarca la Resolución 935 de 2001, que “Conforma la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Sector Asbesto, como organismo operativo de las políticas y orientaciones del Sistema General de Riesgos Profesionales, en relación con el uso, manejo, utilización, manipulación y mecanismos de control de los riesgos derivados del asbesto, con el fin de consolidar programas de salud ocupacional, medidas preventivas y sistemas de vigilancia epidemiológica.” Esta comisión en el año 2008 se constituyó como la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Crisotilo y otras fibras e incorpora como miembro a un representante del Instituto Nacional de Cancerología – INC. •Convenio 170 de 1990 sobre los productos químicos (ratificado por Colombia el 6 de Septiembre de 1994): obliga a evaluar toda sustancia química de uso laboral y a legislar sobre su uso, etiquetaje, transporte y eliminación. Igualmente acuerda vigilar y registrar la exposición de los trabajadores y controlar la concentración de los productos químicos en el ambiente de trabajo, de manera que se garantice la adecuada protección del trabajador. En el ámbito nacional, la Ley 9 de 1979, conocida como Código Sanitario, encargó al Ministerio de Salud (actualmente Ministerio de la Protección Social) del diseño Página 15

de métodos, modelos y estrategias de vigilancia y control epidemiológico para las enfermedades transmisibles y no transmisibles y sus secuelas. Este Ministerio y el del Trabajo, crearon la Resolución 1016 de 1989, que obliga a las empresas a implementar programas de salud ocupacional con un componente de medicina preventiva y del trabajo, que garantice la vigilancia epidemiológica de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y panorama de riesgos; y un componente de higiene y seguridad industrial, que evalúe y controle los factores ambientales que puedan afectar la salud del trabajador. El programa debe garantizar la actualización de registros, entre otros, sobre riesgos en cada sector de la empresa, la relación de trabajadores expuestos por agente de riesgo, las enfermedades profesionales, el ausentismo y la historia médica y ocupacional de cada trabajador. Para ejercer la veeduría de los programas de salud ocupacional en las empresas se definieron los hoy denominados Comités Paritarios de Salud Ocupacional (COPASO), o Vigías de Salud Ocupacional en el caso de las empresas con menos de 10 trabajadores, por medio de la Resolución 2013 de 1986 y el Decreto Ley 1295 de 1994. Estos organismos colaboran en el análisis de los eventos de salud relacionados con el trabajo y participan en el control y seguimiento de los factores de riesgo presentes en los puestos de trabajo, desarrollando y apoyando las actividades programadas por el Programa de Salud Ocupacional. A nivel estatal, para prevenir, proteger y atender la salud de los trabajadores, y como parte del Sistema de Seguridad Social Integral (SSSI) creado por la Ley 100 de 1993, se estableció el Sistema General de Riesgos Profesionales (SGRP) correspondiente al conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos para garantizar la atención de accidentes y enfermedades de origen ocupacional, el reconocimiento de las incapacidades respectivas y el control del riesgo en el trabajo. El SGRP es regulado por el Estado y está reglamentado por el Decreto Ley 1295 de 1994. La afiliación a este es una obligación de las empresas con respecto a todos sus empleados y se realiza a través de las Aseguradoras de Riesgos Profesionales (ARP), según lo reglamenta el mismo Decreto Ley. En cuanto a los trabajadores independientes –aquellos que realizan contratos de carácter civil, comercial o administrativo con personas naturales o jurídicas−, su afiliación al SGRP es de carácter voluntario (ver Decretos 2800 de 29/09/2003 y 3615 de 10/10/2005). Algunos de los artículos del Decreto Ley 1295 de 1994 han sido modificados mediante la Ley 776 de 2002, por la cual se establecen los servicios asistenciales Página 16

y la prestación económica correspondiente a todo trabajador que presente un accidente o enfermedad laboral. Para el establecimiento del origen ocupacional de una enfermedad, el Decreto 1832 de 1994 estableció la Tabla de Enfermedades Profesionales para Colombia. Este decreto perdió su vigencia en el 2008, debido a que el Artículo 11 del Decreto Ley 1295 de 1994, en el cual se soportaba, fue declarado inexequible. Con el Decreto 2566 de 2009, el Gobierno Nacional fijó nuevamente el listado de Enfermedades Profesionales, conservando en el lugar 41 al cáncer de origen ocupacional, a la vez que reestableció los criterios de causalidad para definir el origen ocupacional de la enfermedad. Para la realización del proceso de calificación de origen laboral de un evento en salud, el Artículo 12 del Decreto Ley 1295 de 1994 asignó en primera instancia a la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que atiende al afiliado, en segunda instancia al médico o a la comisión laboral de la entidad administradora de riesgos profesionales, y en caso de controversia, a una junta integrada por representantes de las entidades administradoras de salud y de riesgos profesionales. La integración, financiación y funcionamiento de estas juntas, denominadas Juntas de Calificación de Invalidez, fueron reglamentados por el Decreto 1346 de 1994, que fue derogado por el Decreto 2463 de 2001; además, en abril de 2004 se publicó el Manual Guía sobre Procedimientos para la Rehabilitación y Reincorporación Ocupacional de los Trabajadores en el Sistema de Riesgos Profesionales del Ministerio Protección Social. Según el Artículo 194 de la Ley 1122 de 1999, los soportes técnicos sobre los cuales se fundamenta el proceso de calificación de origen, debían ser elaborados por las Empresa Promotora de Salud (EPS) a partir de los soportes de indicios de causalidad y posteriormente verificados por las ARP,. No obstante esta Ley fue derogada, al igual que perdió vigencia la Resolución 2569 de 1999, que reglamentaba el proceso de calificación del origen de los eventos de salud en primera instancia. Posteriormente, la Ley 962 de 2005 en su Artículo 52 modificó al Artículo 41 de la Ley 100 de 1993, sobre la calificación del estado de invalidez, quedando este último así “(…) Corresponde al Instituto de Seguros Sociales, a las Administradoras de Riesgos Profesionales, ARP, a las Compañías de Seguros que asuman el riesgo de invalidez y muerte y a las Entidades Promotoras de Salud, EPS, determinar en primera oportunidad la pérdida de capacidad laboral y calificar el grado de invalidez y el origen de las contingencias. En caso de que el interesado no esté de acuerdo con la calificación, dentro de los cinco (5) días siguientes a la manifestación que hiciere sobre su inconformidad, se acudirá a las Juntas de Calificación de Invalidez del orden regional, cuya decisión será apelable Página 17

ante la Junta Nacional. Contra dichas decisiones proceden las acciones legales (…)”. Estos antecedentes resaltan el papel fundamental de la información en el desarrollo de todos los procesos de vigilancia de la salud pública. Por ello la Resolución 1570 de 2005 estableció las variables y mecanismos para la recolección de información a través del Subsistema de Información en Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales, y la Ley 962 de 2005, Artículo 50, creó al Subsistema de Información sobre Reconocimiento de pensiones, como parte del SSSI. Recientemente, en 2008 el Ministerio de la Protección Social puso en marcha el Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), el cual consolida información de las instituciones del sector de la protección social necesaria para la toma de decisiones de política, monitoreo regulatorio y gestión de servicios, sobre afiliaciones a salud, pensiones y riesgos profesionales, todo ello por medio de un componente de gestión de datos y unos aplicativos como son el Registro Único de Afiliados a la Seguridad Social, el Sistema de Información para la Regulación de Precios de Medicamentos, el Sistema de Información para la Operación del Régimen Subsidiado, la Planilla Integrada de Aportes y el Sistema para la Integración de Datos del SISPRO. El Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 (Decreto 3039 del 2007) en su línea de política Nº 4, define la vigilancia en salud en el entorno laboral como la vigilancia de los riesgos laborales, de los accidentes de trabajo y de las enfermedades profesionales, liderada por el Ministerio de la Protección Social. Establece como prioridades nacionales números 6 y 9 en salud: las enfermedades crónicas no trasmisibles como el cáncer, y la seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral, respectivamente. Respecto a esta última prioridad, la meta es reducir la tasa de mortalidad por enfermedad profesional cuya línea de base es 11,5 x 100.000, a través de estrategias de promoción de la salud, de prevención (planes de mitigación de los riesgos en las empresas) y de vigilancia en salud en el entorno laboral. El mismo Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010, asigna a las ARP la realización del análisis de la situación de salud de su población afiliada, articulándose con las Direcciones Territoriales de Salud, para la formulación, seguimiento y evaluación de las metas relacionadas con los riesgos ocupacionales, y para definir y desarrollar el plan de acción, anual, de prevención de riesgos profesionales de sus empresas afiliadas, con base en la definición de riesgos prioritarios por actividad económica, tamaño de la empresa y riesgo de accidentalidad. En cuanto a los pacientes con cáncer, dicho Plan responsabiliza a las EPS del seguimiento y análisis por cohortes de estos pacientes como una de las entidades nosológicas priorizadas por el Ministerio de la Protección Social. Página 18

Entre 2006 y 2007, el Ministerio de la Protección Social publicó 10 Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional (GATISO) basadas en la evidencia, específicas para enfermedades profesionales entre las que se encuentran la GATISO para Cáncer de Pulmón relacionado con el trabajo (GATISO-CAP) y otras de interés por su relación como precursores o eventos antecedentes del cáncer ocupacional, como son la GATISO para Neumoconiosis (GATI- NEUMO) y la GATISO para Trabajadores Expuestos a Benceno y sus derivados (GATISO-BTX- EB). Con las Resoluciones 2844 de 2007 y 1013 de 2008, las GATISO se adoptaron como referente obligatorio de consulta; su contenido integral se puede obtener en las páginas Web del Ministerio de la Protección Social (www.minproteccionsocial.gov.co) y del Fondo de Riesgos Profesionales (www.fondoriesgosprofesionales.gov.co). Estas guías recomiendan incluir en los programas de vigilancia médica a todos los trabajadores que han estado expuestos a factores de riesgo laborales. En el caso específico del cáncer de pulmón, recomienda mantener actualizado el listado de agentes y circunstancias de exposición reconocidos como carcinógenos pulmonares de acuerdo con la clasificación de la IARC, e incluir en la vigilancia médica a todos los trabajadores de las empresas que utilicen dichos carcinógenos, o que tengan historia laboral de posible exposición a estos, o que realicen actividades de “fabricación de cemento y plástico, manufactura de motores eléctricos, fundición de metales y minería de carbón”2. “La vigilancia debe mantenerse durante el tiempo que dure la exposición y prolongarse hasta 50 años después de haberse iniciado la exposición”3. Recientemente se elaboró el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2008 – 2012 (15), que tiene como objetivo específico 1.3. “Disminuir la frecuencia y severidad de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, desarrollando acciones de promoción de la salud de los trabajadores y prevención de los riesgos profesionales, a cargo de los empleadores con el acompañamiento de las ARP en el contexto real de las empresas”. Para cumplir con este objetivo se realizarán, entre otras actividades, el seguimiento anual de la morbi-accidentalidad ocupacional por sectores económicos, y se implementarán reglamentos técnicos, sistemas de vigilancia epidemiológica, planes y estrategias de prevención específicos, según riesgos prioritarios. De igual manera este Plan tiene como objetivo específico 3.3. “Promover la investigación en salud y seguridad en el trabajo”, a través de la definición de líneas de investigación prioritarias y la elaboración de “reglamentos técnicos y planes de intervención para riesgos como… el cáncer ocupacional, riesgo biológico, silicosis, 2 Ministerio de Protección Social. Universidad Javeriana. Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Cáncer de Pulmón Relacionado con el Trabajo (GATISO-CAP). Bogotá D.C., 2007, p 80 - 81 3 Idem Página 19

asbestosis, neumoconiosis…”, entre otros, considerados “de impacto en la seguridad y la salud en el trabajo a nivel nacional”. Así entonces, el Ministerio de Protección Social recomienda que cada vez que se esté frente a una enfermedad de las incluidas en la lista de enfermedades profesionales en Colombia, se indague sobre los factores del ambiente laboral que pudiesen estar asociados con esta; se realicen evaluaciones médicas periódicas e individuales según el tipo de factor de riesgo al que esté expuesto el trabajador; se realicen evaluaciones de grupos de trabajadores con síntomas y signos comunes; se evalúen los trabajadores con ausentismo frecuente por esta enfermedad; y se realice evaluación médica ocupacional a los consultores crónicos. Estas evaluaciones permiten determinar la relación temporal entre exposición y enfermedad, e identificar tanto el mecanismo que produjo la lesión como la presencia de factores de riesgo, concomitantes, externos al ambiente de trabajo, de interés para la enfermedad en estudio (9). 3.2.Conceptos de vigilancia Los determinantes de la salud de los trabajadores se inscriben en un contexto muy particular, definido por unos factores de riesgo, propios de cada ambiente de trabajo, presentes en circunstancias y concentraciones específicas en ocasiones asociados entre sí y sujetos a cambios en el tiempo a lo largo de la historia laboral. Igualmente, el estudio de los riesgos profesionales incorpora elementos fisiológicos, ambientales, toxicológicos y epidemiológicos que son comunes a otras situaciones de la vida cotidiana y del medio ambiente, por fuera del ámbito laboral (32). A esto se adiciona que en la mayoría de los países en desarrollo se concentran dificultades para garantizar la salud del trabajador, tales como el traslado o la introducción de procesos productivos foráneos sin el debido control e información, la falta de continuidad y calidad de la notificación de los eventos de salud relacionados con el trabajo, la falta de conocimiento sobre circunstancias de riesgo profesional por parte de los empresarios, de los trabajadores e incluso del personal sanitario, y la existencia del empleo informal. Frente a esta complejidad, el manejo de los riesgos laborales requiere que se conjuguen medidas económicas, sociales y políticas que comprometan de manera muy particular y obligatoria tanto a trabajadores como a empleadores, personal sanitario y dirigentes políticos (32). 3.2.1.Conceptos de “vigilancia de la salud” y “vigilancia de la salud ocupacional” Página 20

En 1955 el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, introdujo el concepto de “Vigilancia epidemiológica” como “el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevención y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud)” (36). Bernard Choi, en Canadá, propone que la vigilancia epidemiológica debe ser sistemática (seleccionando los indicadores sobre hechos, no sobre hipótesis), permanente (incluyendo encuestas poblacionales continuas) y basada en la población (sobre la población entera o una muestra representativa de ésta con la optimización del uso de todo tipo de registros poblacionales), para la recolección de tres tipos de indicadores: problemas de salud, factores de riesgo y estrategias de intervención. Esto permite a la vez la detección precoz de los nuevos riesgos de la salud, detectar tendencias y evaluar la necesidad de estrategias de intervención. Para ello se puede utilizar los datos de los registros existentes y recoger sólo la información necesaria para llenar los vacíos. Propone una vigilancia epidemiológica global del estado de salud de la población, destacando así que los sistemas de vigilancia epidemiológica deberían dirigirse no tanto a patologías específicas como al estado de salud de la población dentro de un concepto de vigilancia de la salud pública (14). En Colombia se considera la vigilancia en salud pública una “función esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública” (Decreto 3518 de 2006). Cuando al concepto de vigilancia epidemiológica se incorporan los conocimientos del proceso continuo de salud-enfermedad que toma en consideración tanto los factores que producen la enfermedad como aquellos que protegen la salud, se estructura una visión de vigilancia de la salud. Si esta vigilancia de la salud se dirige al ámbito del trabajo se conoce como la vigilancia de la salud ocupacional. “El concepto de vigilancia de la salud ocupacional, también fue evolucionando, pasando de ser la vigilancia de las enfermedades infecciosas, no transmisibles, relacionadas con el ambiente laboral y los accidentes, a los condicionantes de la salud, los factores de riesgo y los Página 21

condicionantes positivos de la salud, como la nutrición, la higiene, el ejercicio físico y el ambiente general que le rodea” (37). René Méndez considera que la vigilancia en salud ocupacional se ha desarrollado en dos líneas básicas que han sido manejadas de manera aislada e independiente: • La vigilancia del evento centinela en salud ocupacional entendido como una alteración del estado de salud, enfermedad o muerte anticipada en relación con la actividad laboral, fácilmente reconocible por el profesional de salud. Evento que se utiliza para estudios epidemiológicos y de higiene industrial, y como indicador de la necesidad de sustituir o controlar materiales, de proteger al trabajador, y para sensibilizar a los tomadores de decisiones. • La vigilancia de las condiciones o factores de riesgo considerada como la máxima dimensión de lo evitable y por ello la estrategia más eficaz. El autor promueve incorporar estos dos aspectos en un “sistema integrado de vigilancia de la salud ocupacional” que reúna información sobre las condiciones y ambientes de trabajo y sobre las condiciones de salud, vigilando los eventos centinelas que orientan sobre el nivel de exposición y detectando precozmente el evento final de la exposición nociva (24). La vigilancia de la patología ocupacional y especialmente el cáncer no puede hacerse solamente por la aparición de la enfermedad sino que requiere simultáneamente de conocer los factores profesionales. Tampoco es suficiente vigilar sólo el ambiente de trabajo, pues los periodos de latencia para el desarrollo del cáncer son muy largos e implican la necesidad de seguimiento del trabajador durante periodos de cambios de situación laboral o de lugar de trabajo (3). De esto se deriva que la vigilancia epidemiológica sobre el cáncer ocupacional debe dirigirse a cuatro aspectos: los factores de riesgo, la alteración precoz de la salud del trabajador, la morbi-mortalidad de la población trabajadora comparándola con la general y los demás factores que pueden modificar la salud del trabajador; contando para ello con el concurso de todos los sectores para identificar las condiciones ambientales nocivas y generar las políticas pertinentes de educación, información y vigilancia (4). La vigilancia del cáncer ocupacional permite mejorar el conocimiento de nuestra situación particular, planificar la atención sanitaria y el control sobre empresas en cuanto a la regulación de puestos de trabajo y evaluar las medidas asumidas; ello como responsabilidad del Estado sobre la seguridad industrial y del trabajador. Es necesario incluir en la vigilancia mediciones focalizadas por sector y puesto de trabajo catalogados según el riesgo para definir las pautas de exposición; el Página 22

inconveniente de estas mediciones son los recursos que demandan. Se precisa entonces optimizar los recursos existentes como son los exámenes de ingreso, egreso y a cada cambio de puesto de trabajo, estandarizándolos y ajustándolos por nivel de riesgo del sector de la producción; aumentar el nivel de conocimiento de los trabajadores sobre su riesgo, al igual que el conocimiento de los empresarios, de los comités empresariales de salud ocupacional y del personal de asistencia sanitaria. Así mismo crear la obligatoriedad para los diferentes sectores con riesgo conocido para el cáncer ocupacional a la realización periódica de pruebas médicas regulares, sistemáticas, dirigidas y evaluadas por un profesional especializado en la salud del trabajo (3). Se estima que la vigilancia del riesgo, que se dirige al control de la exposición, debe permitir disminuir la incidencia del evento. Así entonces la intervención en la prevención cobra mayor relevancia e impacto sobre la salud de la población trabajadora. Esta forma de vigilar dirige la atención hacia los procesos de la producción en los cuales se conoce la existencia de un alto riesgo específico de exposición a carcinógenos. Es una vigilancia más efectiva en el tiempo pues se está frente a un mayor número de expuestos que de enfermos. Ella exige que se tenga claramente establecida la relación exposición-evento (3). El seguimiento de estos sectores, según el nivel de riesgo, puede alertar sobre nuevas situaciones a vigilar o a investigar y sobre la eficacia de las medidas de control. Es el caso de Finlandia, en donde la vigilancia de los riesgos profesionales permitió conocer que la gran mayoría de los trabajadores estaba expuesta a sólo 3 carcinógenos, lo cual permitió focalizar las intervenciones (Kauppinen y Sundquist, 1988, en (3)). Esta parte de la vigilancia ha llevado a disminuir el cáncer ocupacional en los países desarrollados por cambios en los procesos, en los insumos productivos, en la calidad de éstos, en su concentración, o cambios en los tiempos de exposición a sustancias carcinógenas, como en el caso del asbesto, y por mejoras en la tecnificación de los controles y medidas de protección industrial (3). 3.2.2.Algunas estrategias y fuentes de información utilizadas por sistemas de vigilancia epidemiológica en salud ocupacional En Colombia, Llanos recomienda que la vigilancia de los cánceres ocupacionales debe desarrollarse por medio de una estrategia de búsqueda activa, teniendo en cuenta algunas dificultades para su diagnóstico como: los patrones mixtos de exposición, la rotación de la población expuesta, la falta de disponibilidad de datos de exposición y los casos con bajos niveles de exposición por largos periodos. Esta situación dificulta la detección temprana y las acciones de prevención, ante lo cual debería primar el principio de precaución (23). Página 23

Frente a las dificultades de recursos para vigilar todas las áreas de la producción, Llanos, en el 2002, recomienda los estudios de cohortes de trabajadores expuestos a sustancias de interés en empresas específicas, como diseños que permitan controlar la exposición e identificar las manifestaciones preclínicas. Igualmente sugiere optimizar los recursos existentes focalizando la vigilancia de acuerdo a los grupos de empresas propuestos por Tamburro y Creech (23). Estos autores dividen las empresas en 3 sectores según si usan en su actividad sustancias aún no estudiadas como carcinógenas (Tipo A), o sustancias sospechosas de ser carcinógenas (Tipo B), o sustancias comprobadas como carcinógenas (Tipo C). En el primer grupo, se recomienda hacer una recolección sistemática de datos de exposición y caracterización de los agentes de exposición que permita evaluar el potencial carcinógeno de los mismos. En el segundo grupo, se deben incorporar además indicadores ambientales y biológicos que determinen el grado de riesgo y evalúen las medidas de control. En el tercer grupo, además de los anteriores indicadores, se deben incluir paquetes de pruebas de diagnóstico específicas y protocolos de manejo terapéutico especializados. El método epidemiológico que se utilice para vigilar la exposición dependerá de la solidez de los datos con los que se cuente. Las mediciones deben ser preferiblemente cuantitativas, teniendo en cuenta los diferentes condicionantes del ambiente donde se mide, tomadas con técnicas validadas y estandarizadas, en lo posible obtenidas directamente en las personas expuestas. Los eventos de salud se deben clasificar con las convenciones internacionales (CIE-10, CIE-0) y se requiere tomar en cuenta la combinación de exposiciones y controlar los posibles sesgos y variables de confusión. A estas exigencias se le agrega que es necesario proteger la información reservada de las empresas y de los trabajadores y que el desarrollo tecnológico para las mediciones es heterogéneo (3). Los datos sobre los niveles de exposición específica por número de trabajadores y lugar o sector de la producción, cruzados con resultados de otros métodos de vigilancia como las encuestas o los registros de mortalidad específica, permiten observar la evolución en el tiempo del evento y evaluar las medidas de control (3). Los riesgos profesionales se pueden vigilar desde varias perspectivas, entre ellas: • Análisis de los registros de indemnización por enfermedades profesionales. • Análisis de los registros de mortalidad buscando origen profesional. • Análisis de eventos centinelas o problemas de salud que alerten sobre riesgos específicos. • Análisis de los registros de cáncer buscando su relación con la ocupación. Página 24

• Análisis de los casos incidentes que debe llevar a estudiar las características epidemiológicas del grupo de donde se origina el caso y confrontarlas con un grupo de comparación. • Análisis de los registros sobre la frecuencia y repartición de las exposiciones, los cuales pueden cruzarse con otros registros (11). Estas estrategias epidemiológicas requieren de estructuras sólidas de información a nivel poblacional, como las que han desarrollado Finlandia (Registro de Exposición Laboral -ASA) y Estados Unidos (NIOSH). Las fuentes de información para el conocimiento de la carga de enfermedad por cáncer relacionado con el trabajo son: los registros internacionales de agentes carcinógenos, las encuestas nacionales, la vigilancia a nivel de las empresas, la información de las juntas de indemnización de los trabajadores, los reportes de laboratorio y los informes médicos. En estos últimos se halla la mayor posibilidad de notificación, pero también es en los que más se considera que existen deficiencias al momento de relacionar un evento a una exposición laboral, por lo cual algunos países (USA; Francia; Canadá) han creado sistemas activos de información con profesionales especializados en medicina del trabajo, o se proponen crear centros especializados independientes de las empresas con la tecnificación adecuada y financiados por parte de los seguros de riesgos profesionales (3). Es el caso del programa Sentinel Event Notification System for Occupational Risks (SENSOR), en Estados Unidos, creado en 1987, para la vigilancia activa de las enfermedades profesionales priorizadas por medio de una red de proveedores centinela (médicos particulares, laboratorios o clínicas) quienes identifican el caso y reportan a un centro de vigilancia estatal por lo general ubicado en el departamento de salud estatal. El centro de vigilancia analiza la información, realiza el seguimiento de los casos, la búsqueda de otros casos de la enfermedad en el grupo de trabajo, la evaluación del riesgo en el sitio de trabajo y orienta sobre los correctivos a realizar. Los registros de mortalidad aportan información global y proporcional de las muertes por cáncer ocupacional si se basan en los certificados de defunción. Estos certificados incluyen información sobre la relación ocupacional, aunque por desconocimiento de quien lo diligencia o de los informantes, y debido a la falta de especificidad de los tipos histológicos de la mayoría de cáncer de origen ocupacional, muchos pueden no ser catalogados como tal. Los registros de egresos hospitalarios son prácticos, precisos y sensibles para determinar la relación ocupacional pero limitan la población a los casos que hayan requerido hospitalización. Página 25

En casi todos los estudios se hace referencia a las dificultades encontradas por la calidad e insuficiencia de los diferentes registros demográficos de cáncer, de factores de riesgo, de indemnizaciones, etc. Esto sucede incluso en países con larga trayectoria de registros nacionales. Es el caso de Canadá, en donde Teschke y col, entre 1980 y 1989, evaluaron con un estudio descriptivo y calculando la proporción de cáncer ocupacional esperado por fracción atribuible poblacional, el registro de cáncer de la Comisión de Accidentes de Trabajo (CAT). Sólo en tres provincias se obtuvo información completa de las solicitudes de indemnización como cáncer ocupacional. Además la información obtenida mostró que se consideraron e indemnizaron como cáncer de origen ocupacional menos del 10 % de lo esperado para el país, por lo cual recomiendan un sistema de vigilancia activo, así como la educación de los trabajadores y del personal de salud respecto a las enfermedades profesionales (22). A los obstáculos para la notificación real y efectiva se agrega el posible conflicto entre la necesidad de preservar la estabilidad funcional y financiera de las empresas y garantizar la salud del trabajador. Igual dilema asiste al trabajador por el temor a perder su empleo y la necesidad de proteger su salud (3). Por otra parte, no existe una obligación legal para la notificación de los jubilados, lo cual es de gran importancia para la vigilancia del cáncer ocupacional, dado que por lo general para la manifestación de esta patología se precisa de largos períodos de latencia (3). 3.2.3.Experiencias internacionales sobre vigilancia de enfermedades profesionales, particularmente del cáncer Desde finales de los ochenta, en la Unión Europea, para la vigilancia de la exposición se ha construido un sistema de información asistida por computador que permite estimar el número de trabajadores expuestos a agentes carcinógenos de los grupos 1, 2A y 2B de la clasificación de la IARC. Se trata de una base de datos denominada CAREX elaborada a partir de la información de dos países de referencia, Finlandia y Estados Unidos y refinada por expertos de los respectivos países europeos. La vigilancia por este medio permitió identificar que, en 1990, el 23% de los trabajadores de la Unión Europea estaban expuestos a estos agentes, 22 millones de los cuales estaban expuestos a carcinógenos del grupo 1 (15). Kauppinen y otros, en 1998, iniciaron una evaluación de los registros nacionales de exposición ocupacional a carcinógenos en Finlandia. Se utilizaron cuestionarios validados en 3 versiones sobre los cambios de exposición en los lugares de trabajo según los reportes y recomendaciones realizados en los 2 años previos a la encuesta. Posteriormente, en el 2005, se realizó un estudio epidemiológico de la mortalidad por cáncer de trabajadores registrados en el ASA (Registro Finlandés Página 26

de Empleados Expuestos a Carcinógenos). Este registro incorpora un menor número de agentes que la base de datos CAREX y los autores lo consideran más específico del nivel de exposición en ese país. De los resultados, se sugiere que este registro logró contribuir a la disminución de la exposición a carcinógenos ocupacionales en un 73% y a mejorar la salud de los trabajadores debido a su contribución para la adopción de medidas gubernamentales preventivas (21). En Toscana, Italia, en el 2007, según Consentino et al., la entrevista telefónica fue utilizada para indagar sobre la exposición laboral de 677 pacientes con cáncer de vejiga y sus respuestas fueron valoradas por un grupo de expertos quienes llegaron a considerar 44 casos como probables y 18 como posibles casos de origen ocupacional por su exposición a aminas aromáticas y a fluidos de la industria del metal. Los autores reivindican la necesidad de la colaboración interinstitucional para el éxito de este tipo de vigilancia epidemiológica ocupacional (18). En Francia, los sectores de trabajadores independientes no aparecen en los registros de seguimiento de enfermedades profesionales por lo cual se está organizando un sistema de vigilancia epidemiológica para trabajadores independientes expuestos a agentes nocivos profesionales. Tal es el caso de una cohorte que representa el 12 % de los artesanos independientes jubilados, conformada con un objetivo médico social cual es identificar los expuestos al asbesto para procurarles el seguimiento médico correspondiente, al tiempo que se describe la exposición a otros carcinógenos; y un objetivo epidemiológico de seguimiento para evaluar el comportamiento de morbilidad y mortalidad en el tiempo. Para ello se elabora la historia laboral detallada, se indaga por la exposición a 9 carcinógenos del grupo 1 de la IARC y se realizan exámenes médicos referentes a la exposición al asbesto según las recomendaciones de la OIT (12). En ese país se identifican 177 enfermedades como profesionales y entre ellas 10 tipos de cáncer según localización anatómica: piel, otorrinolaringológicos, broncopulmonares y pleurales, urinarios, hepáticos, cerebrales, mesotelioma primitivos, angiosarcomas, leucemias y hueso (35). La vigilancia epidemiológica ocupacional en Francia la realiza el Departamento de Salud Ocupacional del Instituto de Vigilancia Epidemiológica. Sus actividades se dirigen a vigilar cuatro frentes (32): • La prevalencia de las exposiciones profesionales a través de matrices empleo- exposición (Matgéné), que permiten detectar sectores y situaciones profesionales de mayor riesgo. Página 27

• La mortalidad por sector económico y situación de trabajo, confrontando estudios oficiales (cohortes multisectoriales y cohortes especificas) del Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE), con el análisis exhaustivo de los registros de defunción nacionales y del ausentismo laboral por razones de salud. • Las patologías ocupacionales definidas como prioritarias por su frecuencia o gravedad, tales como el mesotelioma pleural, utilizando redes de médicos especialistas en salud ocupacional. • El seguimiento médico apropiado de los jubilados según las exposiciones durante su vida laboral y el manejo, acompañamiento y compensación económica que ameriten. En países de América, como los Estados Unidos y Canadá, se han creado con la ayuda de un sitio Web, sistemas de vigilancia que combinan las estadísticas demográficas con los datos sobre el cáncer y de centros de evaluación permanente de factores de riesgo. Estos datos permiten generar mapas de incidencias por territorios, edades, periodos y sitios anatómicos. Es el caso de la Agencia de Salud Pública de Canadá4 con el programa Vigilancia del Cáncer en Directo, que además de informar sobre la situación de salud a la población trasmite información que educa dentro de la prevención. En su experiencia señalan como limitación las deficiencias en la rigurosidad de la recolección y procesamiento de la información en ciertos territorios, que ha retrasado la entrega de los datos consolidados entre 2 a 3 años. El Centre Canadien d'Hygiène et de Sécurité au Travail (CCHST)5 es un organismo gubernamental federal canadiense, que informa a todos los actores del sector sobre los riesgos y formas de preservar la salud en el trabajo. En él se relacionan con la exposición a carcinógenos conocidos en el trabajo o en medio ambiente, 23 tipos de cáncer según su sitio anatómico (pulmón, vejiga, mesotelioma, leucemia, glotis, piel, fosas nasales y senos paranasales, riñones, hígado y vías biliares, hígado, hueso, cerebro, cuello uterino, sistema nervioso central, colorectal, esófago, tubo digestivo, laringe, células linfohematopoyéticas, linfoma no hodgkiniano, páncreas, faringe y nasofaringe y tiroides). Vigilancia y prevención se integran en iniciativas como OSHA (Occupational Safety and Health Administration)6 que fue creada por el Congreso de los Estados Unidos, en 1971, como una agencia dependiente del Departamento del Trabajo conformada de manera multidisciplinaria, encargada de asegurar la seguridad y salud de los trabajadores, estableciendo y haciendo cumplir normas de seguridad laboral y motivando a un mejoramiento continuo del ambiente de trabajo. En las 4 http://dsol-smed.phac-aspc.gc.ca/dsol-smed/cancer/index_f.html 5 http://www.cchst.ca/oshanswers/diseases/carcinogen_site.html 6 Página web http//:www.osha.gov Página 28

evaluaciones de sus resultados se considera que ha logrado reducir en un 50% las muertes por razones ocupacionales. La Agencia realiza vigilancia permanente sobre los sitios de trabajo, sobre los registros de lesiones y enfermedades ocupacionales y sobre las quejas de los trabajadores, diferenciando las empresas por el nivel de riesgo, asesorándolas en la corrección de los mismos y promoviendo reconocimiento a las que obtienen buenos resultados. De manera complementaria y con la misma misión de proteger la salud y seguridad del trabajador, al mismo tiempo se creó el NIOSH como parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), con el propósito de realizar investigaciones sobre la salud ocupacional y las situaciones de trabajo para la elaboración de programas estatales al respecto. Para determinar la distribución de trabajadores potencialmente expuestos a agentes específicos ocupacionales, el NIOSH condujo dos grandes encuestas la National Occupational Hazard Survey (NOHS) (1972-74) y la National Occupational Exposure Survey (NOES) (1981-83). Actualmente se encuentra en construcción la National Exposures at Work Survey (NEWS), a partir de una muestra representativa nacional de todos los sectores laborales, para la evaluación del riesgo ocupacional, de los grupos de exposición, de las medidas de control, y de la gestión y prácticas de seguridad y salud de los empleados. En 1996 se creó la National Occupational Research Agenda (NORA) de los EEUU, como un programa para estimular la investigación y mejorar las prácticas en los ambientes laborales. Cuenta con una participación multisectorial que involucra sectores académicos, organizaciones de trabajadores, empresarios y organismos gubernamentales. Establece sus prioridades de acuerdo a la proporción de trabajadores en riesgo para una afección particular, la gravedad del riesgo o de la afección y la probabilidad de mejoras con la nueva información. 3.2.4.Referentes nacionales, institucionales y académicos En Colombia existen registros institucionales de cáncer (RIC) y de base poblacional (RPC). Entre estos últimos, el Registro Poblacional de Cáncer de Cali se considera una de las más importantes fuentes de epidemiología descriptiva de cáncer en Latinoamérica; otros RPC existentes en nuestro país son: RPC Antioquia - Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, RPC Barranquilla – Fundación Universidad del Norte, RPC Bucaramanga – Universidad Autónoma de Bucaramanga, RPC Cesar – Secretaría Departamental de Salud del Cesar, RPC Manizales – Universidad de Caldas y el RPC de Pasto – Universidad de Nariño. Entre los RIC se encuentran el RIC del INC en Bogotá, RIC Neiva - Liga Contra el Cáncer, RIC Hospital Departamental de Villavicencio, Registro de la Academia Página 29

Colombiana de Salud Pública y Seguridad Social ASPYDESS – Quindío, y el Registro del Instituto Seccional de Salud del Quindío. Estos registros han permitido conocer las tendencias de la incidencia y mortalidad por cáncer, y orientar políticas de prevención. En Colombia, la principal fuente de información sobre la mortalidad por cáncer corresponde al Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), con datos desagregados por departamentos, tipo de cáncer y grupo de edad. El INC registra la incidencia y mortalidad del cáncer en su institución, partiendo de la información suministrada mensualmente por la historia clínica, los reportes de patología y de la Unidad de Radioterapia. Las variables utilizadas permiten consolidar la información por sexo, edad, localización primaria, diagnóstico histológico, estadio del cáncer, tratamiento en el INC, afiliación al SGSSS, por EPS y por residencia del paciente. En el país, sólo existe como protocolo de vigilancia de enfermedades neoplásicas el correspondiente a las leucemias agudas pediátricas, el cual se encuentra inscrito dentro de la vigilancia de las enfermedades crónicas no transmisibles del Sistema de Vigilancia en Salud Publica (SIVIGILA), este último liderado por el Instituto Nacional de Salud (INS) y reglamentado por el Decreto 3518 de 2006. En cuanto a la vigilancia de factores de riesgo específicos para cáncer, en Colombia se ha utilizado información de los estudios sobre los factores de riesgo comunes para enfermedades crónicas, como las Encuestas de Calidad de Vida, Encuestas Nacionales de Salud, Encuesta de Demografía y Salud, Encuesta Nacional de Hogares, el Estudio Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades Crónicas y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento Asociados a Enfermedades Crónicas No Trasmisible, de Cali. Estos estudios y encuestas brindan una información consolidada a nivel nacional, que proviene de autovaloraciones de la exposición y no puede relacionar el tiempo de exposición con posibles efectos; además no son homogéneas en las mediciones y son irregulares en el tiempo (8). Recientemente la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo y Salud, del 2008, evaluó 737 centros de trabajo de empresas activas y afiliadas al SGRP, con representatividad nacional, por departamento, por sexo, por 17 actividades económicas y por clase de riesgo. Estudió: la presencia de factores de riesgo físico, químico y de acoso laboral; la situación de salud de los trabajadores; las actividades de prevención y control con la evaluación de la existencia de panoramas de riesgo y funcionamiento de los COPASOS o de los Vigías de salud ocupacional; los accidentes de trabajo con tasas de mortalidad y letalidad de accidentes de trabajo; y distribución de enfermedades profesionales sin especificar, por diagnóstico. Página 30

Diversos documentos y protocolos de vigilancia epidemiológica disponibles en Colombia sirvieron como referentes para plantear la estructura básica del SIVECAO. Entre estos se destacan los siguientes: • II. Fundamentos del programa de vigilancia epidemiológica para carcinógenos en la GCB. ECOPETROL (completar CITA). • Protocolo de vigilancia epidemiológica del cáncer cervicouterino de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia AÑO (27). • Protocolo de vigilancia epidemiológica de agentes químicos para efectos neuroconductuales y respiratorios en la Gerencia Complejo Barrancabermeja GCB de Ecopetrol, 2002 (28). • Guía para desarrollar un programa de vigilancia epidemiológica en salud ocupacional de Rodríguez Hernán y Espinosa María Teresa, 2007 (29). • Vigilancia ocupacional de la exposición a sustancias potencialmente cancerígenas.de Llanos Guillermo, Motavita Vianney, eds, 2002 (23). • Salud ocupacional en la industria del petróleo. Resumen Ejecutivo. Bases Conceptuales de Méndez René, 1998 (24). • Sistema de vigilancia epidemiológica para intoxicaciones agudas por plaguicidas. OPS, 2001 (33). Otras fuentes bibliográficas de interés específico en el campo de la vigilancia epidemiológica de eventos ocupacionales en el ámbito nacional, fueron: • Sistema de vigilancia epidemiológica para la prevención de los desórdenes acumulativos traumáticos en la Gerencia Complejo de Barrancabermeja de Ecopetrol, 2000 (26). • Vigilancia epidemiológica en toxicología de Varona Marcela, AÑO (31). • Guías de Atención Integral en Salud Ocupacional Basadas en la Evidencia (GATISO), para enfermedades profesionales relacionadas con la exposición a carcinógenos, 2006 y 2007. 4. Propósito Estructurar un sistema de vigilancia epidemiológica nacional, que contribuya a la eliminación o reducción de la exposición a agentes carcinógenos en los ambientes laborales colombianos y al control del cáncer ocupacional en nuestro país. 5. Objetivos generales Generar información confiable, precisa y actualizada, sobre el cáncer ocupacional y la exposición laboral a agentes carcinógenos en Colombia, como base para el diseño e implementación de programas de prevención primaria, diagnóstico Página 31

precoz y tratamiento oportuno, rehabilitación e indemnización de esta enfermedad profesional. Suministrar información básica para el diseño y ejecución de proyectos de investigación relacionados con la exposición a agentes carcinógenos ocupacionales o el cáncer profesional. 6. Atributos Todo sistema de vigilancia epidemiológica de eventos de salud debe reunir ciertas características que garanticen su adecuado funcionamiento. Estos atributos son:7 •Simplicidad: se refiere tanto a su estructura como a su facilidad de funcionamiento. Un sistema de vigilancia de salud pública debe ser tan simple como sea posible sin dejar de cumplir sus objetivos. •Flexibilidad: hace referencia a la capacidad de adaptarse a las necesidades cambiantes de información o de funcionamiento con pocos requerimientos de tiempo y con los recursos disponibles. De igual manera sus datos deben permitir ser integrados a otros sistemas de vigilancia. •Calidad del dato: refleja la integridad y la validez de los datos recolectados por el sistema. •Aceptabilidad: hace referencia a la voluntad de las personas y organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. •Sensibilidad: se puede referir tanto a la notificación, en cuanto a la proporción de eventos de salud que puede detectar, como a la capacidad de monitorear los cambios del número de casos en el tiempo. •Valor predictivo positivo: es la proporción de los casos reportados que realmente presentan el evento bajo vigilancia. •Representatividad: se refiere a que el sistema describe con precisión la ocurrencia del evento de salud en el tiempo y su distribución en la población por lugar y persona. •Oportunidad: refleja la velocidad entre los niveles del sistema que permita la intervención oportuna de prevención y control del evento que se vigila. •Estabilidad: se refiere a la habilidad de recolectar, manejar y proporcionar la información correctamente sin fallas y de estar disponible para responder cuando sea necesario. Cada módulo del SIVECAO presenta unas características específicas de acuerdo a sus objetivos y funcionamiento, de tal manera que los atributos que le son propios presentan una rigurosidad diferente, así: 7 Updates Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems. Recommendations from the Guidelines Working Group. CDC. July 27, 2001 / 50(RR13);1-35 Página 32

Cuadro 1. Atributos del SIVECAO para cada módulo. MÓDULO VIGILANCIA DE LA MÓDULO VIGILANCIA DE ATRIBUTO EXPOSICIÓN LOS EVENTOS EN SALUD Simplicidad X Flexibilidad X Calidad del dato X X Aceptabilidad X X Sensibilidad X Valor predictivo positivo X Representatividad X X Oportunidad X X Estabilidad X X Página 33

MÓDULO I. VIGILANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A CARCINÓGENOS 1. Objetivos específicos • Caracterizar y monitorear los ambientes laborales colombianos, a partir de estudios de higiene industrial suministrados por las empresas que utilizan uno o varios carcinógenos clasificados en los grupos 1 o 2A de la IARC, según región geográfica, actividad económica, tipo de carcinógeno, tamaño de la empresa y nivel de exposición. • Hacer seguimiento a los niveles de exposición de los trabajadores de las empresas colombianas que utilizan uno o varios carcinógenos ocupacionales clasificados en los grupos 1 o 2A de la IARC, a partir de los resultados del monitoreo biológico de exposición, según actividad económica, ocupación y tipo de carcinógeno. • Proporcionar datos confiables y actualizados al sistema de información sobre la exposición a carcinógenos ocupacionales en Colombia (Colombia CAREX), sobre el número y características de la población expuesta a cada uno de los carcinógenos ocupacionales de interés, por sexo, zona geográfica, actividad económica, ocupación, tipo de agente y nivel de exposición. • Generar alertas sobre la necesidad de intervención en las empresas, según agente carcinógeno, número de trabajadores expuestos, intensidad de la exposición, actividad económica y región geográfica. 2. Población objetivo El SIVECAO vigilará los ambientes laborales de las empresas colombianas de los sectores formal e informal, que utilicen uno o varios carcinógenos ocupacionales clasificados en los grupos 1 y 2A de la IARC, sean estos agentes físicos, químicos o biológicos, mezclas, o circunstancias de exposición, de interés específico para Colombia, y a los trabajadores activos o pensionados o retirados, expuestos o que hayan estado expuestos a dichos agentes carcinógenos en estos ambientes. Página 34

3. Entrada 3.1. Carcinógenos ocupacionales de interés Se tienen identificados 60 carcinógenos de interés ocupacional para Colombia: 4 biológicos, 1 físico, 35 químicos, 7 mezclas, 12 circunstancias de exposición y 1 oficio (ver Cuadro 2). Estos fueron seleccionados en el 2005 por un grupo de expertos, a partir de revisiones de literatura internacional y con base en su amplia experiencia referente a la ejecución de procesos productivos en nuestro territorio, con objeto de la elaboración del Manual de agentes carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia (14) y la MEL AGECAR - 10. El Manual de agentes carcinógenos puede ser consultado en la dirección electrónica: http://www.cancer.gov.co/documentos/Libros/ManualAgentes.pdf ; se tiene previsto para el 2011 la publicación de una 2ª edición de este, actualizada y ampliada. Cuadro 2. Carcinógenos ocupacionales de interés ocupacional para Colombia – 2005 Código Orden Nombre del agente Agente* Biológicos 1 B1 Aflatoxinas 2 B2 Virus VIH 3 B3 Virus HB 4 B4 Virus HC Físicos 5 F1 Radiación X y radiación Gamma Químicos 6 Q1 4 - Aminobifenilo 7 Q2 Arsénico y sus compuestos 8 Q3 Asbesto 9 Q4 Benceno 10 Q5 Bencidina 11 Q6 Benzo (a) antraceno 12 Q7 Benzo (a) pireno 13 Q8 Berilio y sus compuestos 14 Q9 1,3-Butadieno 15 Q10 Cadmio y sus compuestos 16 Q11 Captafol 17 Q 12 4-Cloro-orto-toluidina 18 Q 13 Cloruro de vinilo 19 Q 14 Cromo (VI) y compuestos 20 Q 15 Dibenzo (ah) antraceno Página 35

Código Orden Nombre del agente Agente* 21 Q 16 Dibromuro de etileno 22 Q 17 Epiclorhidrina 23 Q18 Formaldehído 24 Q19 4-4'- Metilenbis(2-cloroanilina) (MOCA) 25 Q20 Níquel y compuestos 26 Q21 7-8-Óxido de estireno 27 Q22 Óxido de etileno 28 Q23 Plomo compuestos inorgánicos 29 Q24 Sílice cristalina (Cuarzo - Cristobalita) 30 Q25 Sulfato de dietilo 31 Q26 Sulfato de dimetilo 32 Q27 Talco contaminado con fibras asbestiformes 33 Q28 2,3,7,8-Tetraclorodibenzo-(b,e) (1,4) dioxina 34 Q29 Tetracloroetileno 35 Q30 Tinturas a base de bencidina 36 Q31 Toluenos - alfa clorados, compuestos 37 Q32 Orto-Toluidina 38 Q33 Tricloroetileno 39 Q34 1,2,3-Tricloropropano 40 Q35 Tris-2,3-dibromopropil-fosfato Mezclas 41 M1 Aceites minerales sin tratar y medianamente tratados 42 M2 Alquitrán de carbón 43 M3 Bifenilos policlorados (PCBs) 44 M4 Breas 45 M5 Creosotas 46 M6 Escape de motores diesel 47 M7 Hollín, familias Circunstancias de exposición 48 C1 Fabricación de muebles y gabinetes 49 C2 Fundición de hierro y acero 50 C3 Gasificación del carbón 51 C4 Industria del caucho 52 C5 Manufactura de vidrio 53 C6 Manufactura y reparación de calzado y botas 54 C7 Minería de hematita bajo tierra, con exposición a radón 55 C8 Nieblas y vapores de acido sulfúrico 56 C9 Peluquero y barbero 57 C11 Producción de aluminio 58 C12 Producción de coque 59 C13 Refinería del petróleo Oficio 60 C10 Pintores Página 36

En la Fase 1 del SIVECAO se vigilarán de manera prioritaria 7 agentes carcinógenos (1 físico y 6 químicos, ver Cuadro 3), seleccionados por expertos nacionales según los siguientes criterios: Criterios de inclusión: •De uso exclusivo o preferentemente ocupacional •Que presenten posiblemente mayores volúmenes de uso •Según estimaciones cualitativas sobre la proporción de población laboral colombiana expuesta a los mismos. •Con posibilidad de realizar mediciones ambientales de estos y seguir su tendencia en el tiempo. •Que tengan probabilidad de control •Que estén asociados con cánceres primarios cuya fracción atribuible a la ocupación sea alta, algunos de los cuales se enuncian a continuación en orden descendente: mesotelioma pleural, pulmón, vejiga, laringe, leucemia, hígado, riñón, colon y recto, próstata, y linfomas (6). Criterios de exclusión: •Estar descontinuados •Estar prohibidos para su uso en Colombia Cuadro 3. Agentes priorizados para la vigilancia de la exposición en los ambientes laborales colombianos Unidad de Nombre del agente Grupo IARC Tipo de agente medida Radiación X y radiación gamma 1 Físico mSV Asbesto 1 Químico fibras/cc Benceno 1 Químico ppm Cromo VI y compuestos 1 Químico mg/m3 Formaldehído 1 Químico ppm Sílice cristalina 1 Químico mg/m3 Compuestos inorgánicos de Plomo 2A Químico mg/m3 Los agentes carcinógenos relacionados con las circunstancias de exposición seleccionadas se presentan en el Cuadro 4. Página 37

Cuadro 4. Relación de las circunstancias de exposición de los grupos 1 y 2A de la IARC, algunos carcinógenos y sitios de cáncer Monografía Localización Ocupación o industria Carcinógeno de interés Grupo IARC anatómica del cáncer Fabricación de muebles y Polvo de madera Supl. 7 (1987) 1 Nariz y cavidades gabinetes sinunasales Fundición de hierro y acero HPAs Supl. 7 (1987) 1 Pulmón Sílice Humos metálicos Formaldehído Gasificación del carbón Alquitrán de hulla Vol. 34 (1984) 1 Piel (incluyendo Humos de alquitrán de hulla escroto), vejiga HPAs pulmón Industria del caucho Aminas aromáticas Supl. 7 (1987) 1 Vejiga estomago, Solventes laringe, leucemia, pulmón Manufactura del vidrio Plomo Vol. 58 (1993a) 2A Pulmón Arsénico Óxidos de antimonio Sílice Asbesto Otros óxidos metálicos HPAs Manufactura y reparación de Aserrín Supl. 7 (1987) 1 Leucemia, nariz, calzado y botas Benceno y otros solventes senos paranasales, vejiga Minería de hematita bajo tierra Óxido de hierro Supl. 7 (1987) 1 Pulmón con exposición al radón Derivados del radón Sílice Nieblas de ácido sulfúrico Acido sulfúrico Vol. 54 (1992) 1 Pulmón, laringe Ácido nítrico Ácido clorhídrico Ácido fosfórico Peluquero y barbero* Colorantes (aminas aromáticas, Vol. 57 (1993b) 2A Vejiga, pulmón, aminoácidos, fenoles con peróxido linfoma non-Hodgkin, de hidrógeno) ovario Disolventes Propulsores Aerosoles Producción de aluminio Compuestos volátiles de brea Supl. 7 (1987) 1 Pulmón, vejiga Aminas aromáticas Producción de coque Humos de alquitrán de hulla Supl. 7 (1987) 1 Piel (escroto), pulmón, vejiga, riñón Refinería de petróleo HPAs Vol. 45 (1989b) 2A Vejiga, cerebro, leucemia Nota: *Se homologa este oficio a la actividad económica de Peluquería Fuentes: Siemiatycki J et al. Environ Health Perspect. 2004 November; 112(15): 1447–1459. Espinosa MT, Rojas MP, Bernal ML, Araque A, Vélez M, López JM. Manual de agentes carcinógenos de los grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia. Bogotá: Instituto Nacional de Cancerología E.S.E.; 2006. Para los agentes con reglamentaciones específicas como el asbesto, el benceno y la sílice, las orientaciones previstas en los Reglamentos Técnicos específicos para Página 38

cada agente serán prioritarias sobre las del Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional. 3.2. Vigilancia de la exposición en las empresas Según lo dispone el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional, las empresas que fabriquen, exploten, comercialicen, transporten, transformen, utilicen o dispongan materiales o residuos relacionados con alguno de los carcinógenos seleccionados, deberán suministrar al SIVECAO información desde dos perspectivas: 3.2.1.Condiciones de la exposición a agentes carcinógenos ocupacionales En la Fase I del SIVECAO, este tipo de vigilancia se aplicará únicamente al sector formal de la economía, y tendrá como fin valorar el riesgo colectivo y la eficacia de las medidas de control de ingeniería. Será obligación de todas las empresas involucradas con alguna de las actividades mencionadas en el ítem 3.2, informar al SIVECAO sobre los siguientes: • Inventario de los carcinógenos presentes en sus ambientes laborales, ya sea en forma de materias primas, como productos intermedios, como productos finales o residuos. • Actividades, operaciones y procesos industriales en los cuales fabrican o utilizan carcinógenos. • Cantidades fabricadas o utilizadas de cada carcinógeno, por día, semana o mes. • Medidas de prevención aplicadas. • Elementos de protección personal utilizados, con sus respectivas características, de acuerdo con el agente. • Sustitución del carcinógeno, indicando si fue total o parcial, además del sustituto elegido. En forma particular, las empresas que utilicen uno o varios de los 7 carcinógenos priorizados para la vigilancia de la exposición (Cuadro 3), estarán obligadas a efectuar evaluaciones ambientales cuantitativas, específicas para cada agente físico o químico de interés, mediante mediciones personales o dosimetrías, utilizando las metodologías internacionales seleccionadas para el efecto por el Reglamento Técnico. Las empresas que utilicen alguno de los restantes 53 carcinógenos de interés, deberán efectuar mediciones ambientales específicas para el carcinógeno al que se esté expuesto o en su defecto evaluaciones cualitativas (mapa o panorama de riesgos o matriz cualitativa de riesgo) para cada puesto de trabajo en el que se Página 39

presuma exposición al carcinógeno, recurriendo para ello a metodologías reconocidas internacionalmente. Los resultados cualitativos deberán informarse al SIVECAO por categorías (bajo, medio o alto), incluyendo la descripción de estas últimas. Todos los resultados obtenidos de las mediciones ambientales o de las evaluaciones cualitativas, deberán ser reportados por la empresa tanto al SIVECAO como a la ARP a la que se encuentre inscrita (ver detalles sobre la Notificación en el punto 3.3.3.). 3.2.2.Vigilancia de los trabajadores expuestos Según lo dispone el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional, se considerará como “trabajador expuesto ocupacionalmente a agentes carcinógenos” a todo aquel que… La vigilancia médica del trabajador expuesto deberá ser efectuada directamente por las empresas, acorde con sus propios programas de vigilancia epidemiológica, y no será monitoreada por el SIVECAO. No obstante lo anterior, durante la implementación de la Fase I del SIVECAO, los trabajadores activos, expuestos ocupacionalmente a Benceno, Cromo VI y Compuestos inorgánicos de Plomo, deberán ser objeto de la realización de pruebas biológicas específicas, correspondientes a marcadores de exposición al carcinógeno, determinados por el Reglamento Técnico o en su defecto por la ACGIH vigente para el año en cuestión (ver Anexo A). Por lo anterior, producto de la vigilancia médica del trabajador expuesto, únicamente se deberán reportar al SIVECAO los datos originales de los marcadores de exposición obtenidos para cada trabajador, según agente carcinógeno. Es importante resaltar que para el oficio de pintor, el monitoreo biológico dependerá del agente al que se esté expuesto. Adicionalmente, todas las empresas que utilicen cualquiera de los 60 carcinógenos incluidos en el Cuadro 2, deberán reportar al SIVECAO el número de trabajadores expuestos a cada carcinógeno, discriminando por actividad económica principal de la empresa, Unidades de Producción (Centro de Costos, con sus respectivas actividades económicas secundaria o auxiliar) −las dos anteriores según CIIU 3.1. A.C.−, ocupación, agente, niveles de exposición (categorías cualitativas o cuantitativas) y sexo. Estos datos ingresarán a la base del Sistema de Información sobre la Exposición a Carcinógenos, Colombia CAREX (Anexo B), el cual fue elaborado en el 2009 por expertos en Higiene Industrial y en Salud Ocupacional, a partir de los números de Página 40

trabajadores expuestos a cada carcinógeno por sector económico, registrados por los CAREX de distintos países y ajustados según la valoración de las condiciones particulares del sistema productivo en Colombia. Estas estimaciones serán temporales y posteriormente deberán ser reemplazadas por resultados obtenidos a partir de los datos que recolecte el SIVECAO. 3.3. Recolección de datos sobre la exposición 3.3.1.Fuentes de información para la vigilancia de la exposición a carcinógenos •Empresas •ARP’s •Productores, distribuidores (comercializadores), transportadores •Inspecciones de trabajo de los entes territoriales Otras fuentes de información de datos secundarios requeridos por el SIVECAO: • Federación de Aseguradores Colombianos – FASECOLDA: listado de ARP que prestan servicios en el ámbito nacional, con sus respectivos códigos. • DANE: Clasificación Internacional Industrial Uniforme (CIIU) 3.1 A.C. y Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO)-88 A.C 3.3.2.Formatos • Ficha de registro de las condiciones de exposición a carcinógenos en las empresas. • Ficha de registro y actualización sobre evaluaciones ambientales y vigilancia de los trabajadores expuestos 3.3.3. Periodicidad de la notificación A partir de 2011, todas las empresas que usan alguno de los 7 carcinógenos priorizados deberán efectuar una primera notificación, tanto al SIVECAO como a la ARP respectiva, de los resultados de evaluaciones ambientales cuantitativas (valores reales registrados), en un plazo máximo de 6 meses posteriores a la fecha de inicio del funcionamiento del Sistema en cada ciudad. Se podrán enviar las evaluaciones efectuadas con 5 años o menos de antigüedad. Igualmente, las empresas que utilicen alguno de los 53 carcinógenos restantes de interés, deberán efectuar una primera notificación sobre evaluaciones ambientales cuantitativas y/o cualitativas, en el mismo plazo y bajo las mismas condiciones planteadas anteriormente. Página 41

Cada semestre el SIVECAO reportará los resultados obtenidos a las Inspecciones de Trabajo de los Entes Territoriales de las 5 ciudades de implementación inicial, con el fin de que estas procedan al monitoreo de la vigilancia de la exposición a carcinógenos en las empresas. Igualmente, dentro de los dos primeros meses de 2012, y anualmente de allí en adelante, el SIVECAO remitirá un informe detallado a la Dirección de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social, con los resultados del procesamiento de los datos reportados por las empresas al Sistema, referentes a la vigilancia de la exposición a carcinógenos en estas. Cada vez que una empresa efectúe modificaciones en uno o varios de sus procesos productivos, deberá efectuar nuevas evaluaciones ambientales y notificar sus resultados al SIVECAO en un plazo no mayor a 10 días hábiles siguientes a la fecha de recibo de los mismos. Los resultados del monitoreo biológico se notificarán en un plazo no mayor a 10 días hábiles siguientes a la fecha de recibo de los mismos. El reporte sobre el número y características de los trabajadores expuestos a alguno de los 60 carcinógenos seleccionados se deberá realizar en un plazo máximo de 6 meses posteriores a la fecha de inicio del funcionamiento del SIVECAO en cada ciudad y luego se actualizará anualmente. 3.4. Variables (Anexo C) Para la vigilancia del ambiente laboral, serán de interés primordial las variables razón social de la empresa, ubicación geográfica de la empresa (departamento, municipio, dirección), actividad económica principal, área o sección, actividad económica de la sección, nombre del carcinógeno (agente o mezcla) presente en cada sección, código CAS para agentes químicos o mezclas, concentración ambiental del carcinógeno o categoría de riesgo cualitativa, por área o sección. Respecto al monitoreo biológico, serán de interés particular algunas variables sociodemográficas (sexo, edad), laborales (área o sección, actividad económica del área o sección, ocupación, tiempo laborado por ocupación, duración de la jornada laboral, tiempo de exposición durante la jornada, marcadores biológicos de exposición (resultados). Para Colombia CAREX serán de interés las mismas variables solicitadas para la vigilancia del ambiente laboral, exceptuando los resultados de las evaluaciones ambientales cuantitativas o cualitativas. Adicionalmente se requieren las siguientes: número de trabajadores de la empresa (total y por sexo); número de trabajadores por área o sección, y por ocupación (total y por sexo); número de trabajadores expuestos a cada carcinógeno por área o sección, y por ocupación (total y por sexo). Página 42

3.5. Estrategias Estas se dirigen al funcionamiento del sistema y a la reducción de la exposición a carcinógenos: • Diseño y ejecución de programas de educación dirigidos a empresas y a trabajadores de los sectores económicos priorizados, orientados a incentivar: 1- La realización anual del inventario de agentes carcinógenos utilizados en las empresas; 2- La implementación de evaluaciones ambientales; 3- El seguimiento a la contaminación del ambiente laboral y al número y características de los trabajadores expuestos; y 4- La implementación de la vigilancia médica orientada al riesgo y a la realización del monitoreo biológico de los expuestos ocupacionalmente. •Diseño y ejecución de programas de capacitación para los inspectores de trabajo de los entes territoriales, que les permitan identificar los agentes carcinógenos (inicialmente por el Manual y la MEL AGECAR – 10) y perfeccionar la interpretación de los resultados de las evaluaciones ambientales cuantitativas y cualitativas, con el fin de realizar el seguimiento a los niveles de contaminación ambiental en las empresas. •Apoyo a la creación y consolidación de una red de inspección local y regional para el adecuado control de los sectores económicos y empresas con riesgo de exposición elevado, identificados por Colombia CAREX, o por la detección de eventos centinela, o por resultados de sobre-exposición. •Apoyo a las Secretarías de Salud en el diseño y ejecución de programas educativos y de capacitación dirigidos a las empresas del sector informal de la economía y los trabajadores independientes, respecto a la vigilancia de la exposición a carcinógenos. •Motivar a los laboratorios nacionales de química analítica para que obtengan la certificación que permita realizar el análisis de las muestras en nuestro país, lo cual posiblemente podrá reducir el tiempo y los costos del procesamiento de estas. 3.6. Responsabilidades y funciones El Ministerio de la Protección Social deberá reglamentar la ejecución del SIVECAO con carácter de obligatoriedad y proveer los recursos financieros para la implementación del mismo en el ámbito nacional. El Ministerio de la Protección Social será la autoridad responsable de definir las competencias de los laboratorios de química analítica para efectuar evaluaciones de higiene industrial. Página 43

El Instituto Nacional de Cancerología será el ente encargado de coordinar el funcionamiento del SIVECAO en todo el territorio colombiano. Los inspectores regionales de trabajo deberán verificar que las empresas notifiquen al SIVECAO los resultados del seguimiento de la vigilancia de la exposición en estas, en forma oportuna y con calidad. Igualmente, las Secretarías de Salud tendrán la misma responsabilidad para el sector informal de la economía. Las ARP deberán contribuir para que sus empresas afiliadas, que estén registradas en las Direcciones Territoriales por el uso de agentes carcinógenos, o presenten eventos centinela o cáncer ocupacional, cumplan con el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional y con los reglamentos específicos según sus procesos productivos. Igualmente deberán asesorarlas para el diseño de programas de vigilancia epidemiológica que incluyan mediciones ambientales, monitoreo biológico y valoración del nivel de exposición en cada ocupación, así como sobre las medidas de control de ingeniería que puedan requerirse. Todas las empresas que fabriquen, exploten, comercialicen, transporten, transformen, utilicen o dispongan materiales o residuos relacionados con alguno de los 60 carcinógenos seleccionados, deberán notificar al SIVECAO sobre las condiciones de la exposición y la vigilancia de los trabajadores expuestos, en los plazos establecidos. Los trabajadores de estas empresas estarán obligados, según lo establece el Reglamento Técnico, a asumir conductas de autocuidado, usar adecuadamente los elementos de protección y participar en las actividades que determine la empresa para la vigilancia de la exposición a carcinógenos. 3.7. Recursos necesarios La planeación y el primer año de la implementación de la Fase 1 del SIVECAO, correspondientes a los años 2010-2011, requiere de la asignación de recursos humanos, técnicos, administrativos y financieros, los cuales se desglosan por fuente financiadora en el Anexo D. 3.8. Metas •Que en 2012, el 100% de las grandes empresas y al menos el 50% de las pequeñas y medianas empresas, que utilizan uno o varios de los 60 carcinógenos priorizados y estén ubicadas en las cinco ciudades de implementación del SIVECAO: Página 44

 Realicen las intervenciones de higiene industrial que se requieran para garantizar niveles de exposición a carcinógenos inferiores al valor límite umbral.  Notifiquen al Sistema la información sobre la vigilancia de la exposición. •Que en el 2015, al 100% de las grandes empresas y al menos al 50% de las pequeñas y medianas empresas se realice el seguimiento oportuno y pertinente sobre las actividades de vigilancia de la exposición a carcinógenos. 4. Proceso 4.1. Definición de acciones técnicas Toda empresa que fabrique, explote, comercialice, transporte, transforme, utilice o disponga materiales o residuos relacionados con alguno de los carcinógenos seleccionados, deberá realizar las siguientes acciones: • Elaborar y actualizar anualmente un inventario de los carcinógenos presentes en sus ambientes laborales. • Identificar las actividades, operaciones y procesos industriales en los cuales fabrican o utilizan carcinógenos, así como las cantidades fabricadas o utilizadas de cada carcinógeno, por día, semana o mes. • Identificar el número y sexo de los trabajadores expuestos a carcinógenos. • Evaluar los ambientes laborales en los que haya presencia de carcinógenos en forma cuantitativa si se trata de alguno de de los 7 agentes priorizados (muestreo personal), o cualitativa si corresponde a alguno de los 53 agentes restantes. • Medir los marcadores biológicos de exposición en los individuos expuestos a alguno de los agentes que tienen Índice Biológico de Exposición (BEI). • Implementar correctivos en los procesos productivos según las recomendaciones de los inspectores de trabajo y realizar nuevamente las mediciones hasta obtener mediciones inferiores al valor límite umbral.. • Definir y ejecutar medidas de protección específica y prevención primaria desde la perspectiva ambiental. • Notificar al SIVECAO todos los anteriores. 4.1.1.Árbol de decisiones: Este define las conductas a seguir respecto a la evaluación en el ambiente de las empresas y los sectores de interés. Página 45

Flujograma 1. Vigilancia de la exposición a carcinógenos ocupacionales. Empresa utiliza 1 o más de los 60 carcinógenos 1 o más de los 7 priorizados Sí No • Mediciones • Mediciones ambientales ambientales cuantitativas cualitativas o si es • Marcadores de posible exposición para cuantitativas agentes con BEI • Colombia • Colombia CAREX: CAREX: # y sexo población # y sexo población expuesta expuesta • Ficha de registro de las condiciones de exposición a carcinógenos en las empresas • Ficha de registro y actualización sobre valuaciones ambientales y vigilancia de los trabajadores expuestos SIVECAO 4.1.2.Flujo de la información Son específicos e independientes para la evaluación ambiental y van desde la generación de los datos hasta la entrega de informes en los diferentes niveles del SGRP y la divulgación de los resultados de la aplicación del SIVECAO. Cada empresa ingresa de manera independiente la información en el aplicativo, el cual la incorpora a una base de datos que la ordena a partir del NIT de la empresa. Cada usuario tendrá el acceso que requiera según el nivel al que pertenezca (gerencia, operador o trabajador asignado), con la seguridad y la reserva necesaria. En cada nivel se podrán procesar los datos según se requiera por parte de la administración del SIVECAO. Página 46

En la página Web del aplicativo se difundirán los consolidados de la información o datos desagregados según las variables de análisis, siempre conservando bajo reserva los nombres de las empresas y los nombres de los trabajadores, a la vez que se difundirán los resultados obtenidos para conocimiento de la comunidad y de los profesionales implicados. Ver flujograma de información para las evaluaciones ambientales en el Aplicativo Web, Anexo E. 4.2. Procesamiento de los datos •Se clasificará a las empresas por región geográfica, tamaño, actividad económica, agente y niveles de exposición en el ambiente y en los individuos, así: Tamaño de la empresa según # de trabajadores: # y categoría. Proporción de empresas inscritas dentro de las 12 circunstancias de exposición, por regiones. Regiones Circunstancias de exposición Barranquilla Bogotá Bucaramanga Cali Medellín # Empresas # Trabajadores # Empresas # Trabajadores # Empresas # Trabajadores # Empresas # Trabajadores # Empresas # Trabajadores Producción de aluminio Manufactura y reparación de calzado y botas Gasificación del carbón Producción de coque Fabricación de muebles y gabinetes Peluquero y barbero Minería de hematita bajo tierra con exposición al radón Fundición de hierro y acero Refinería de petróleo Manufactura del vidrio Industria del caucho Total Ejemplo: Proporción de expuestos al Asbesto crisotilo en las cinco ciudades de interés, en el 2011: Proporción de # de trabajadores Categoría de exposición a Sector económico con utilización trabajadores # de trabajadores en el sector expuestos al Asbesto según el TLV de Asbesto expuestos al Asbesto Asbesto <30 % Nombre a a1 a1/a 30%-50% b b1 b1/b 50%-100% c c1 c1/c >100% c d1 d1/d Total - n n1 n1/n Página 47

Se evaluarán los niveles de exposición de los trabajadores según el monitoreo biológico de exposición, por actividad económica, tipo de carcinógeno y año de evaluación. Ejemplo: niveles de exposición al Benceno en le sector de la construcción en Bucaramanga, en el 2011. Proporción de # de trabajadores Categoría de exposición a Sector económico con utilización trabajadores # de trabajadores en el sector expuestos al Benceno según el BEI de Asbesto expuestos al Asbesto Asbesto Nombre a <30 % a1 a1/a b 30%-50% b1 b1/b c 50%-100% c1 c1/c c >100% d1 d1/d - n Total n1 n1/n Actualización del sistema de información sobre la exposición a carcinógenos ocupacionales en Colombia (Colombia CAREX), por actividad económica, oficio, agente y sexo. Proporción de expuestos por sector económico (anual) = (N° de trabajadores expuestos a un agente en un sector económico / N° de trabajadores del sector económico) x 100 Proporción de expuestos por oficio (anual) = (N° de trabajadores expuestos a un agente en un oficio / N° de trabajadores empleados en ese oficio) x 100 Proporción de expuestos por agente (anual) = (N° de trabajadores expuestos a un agente / N° de trabajadores expuestos) x 100 Proporción de expuestos por sexo, por agente y actividad económica (anual) = (N° de trabajadores hombres expuestos a un agente en una actividad económica determinada / N° de trabajadores expuestos en esa actividad económica) x 100 El denominador de los indicadores que requieren el número total de trabajadores expuestos lo suministra el sistema de información COLOMBIA CAREX inicialmente a partir de las estimaciones realizadas por el grupo de expertos nacionales; posteriormente los datos de la proporción de expuestos remplazarán estas estimaciones. Se aconseja presentar los resultados en los siguientes cuadros resumen de: • Trabajadores expuestos por actividad económica, por agente y por sexo Página 48

Actividad económica: Agricultura y caza mujeres expuestas hombres expuestos Agente # expuestos total # % # % Asbesto Captafol Humo de tabaco Radón … … Total • Trabajadores expuestos por región, para todo el país o por región. TRABAJADORES EXPUESTOS Regiones AGENTE Barranquilla Bogotá Bucaramanga Cali Medellín H M H M H M H M H M # % # % # % # % # % # % # % # % # % # % Radiación X y radiación Gamma. Asbesto Benceno. Cromo (VI) y Compuestos Formaldehído Plomo Sílice (Cuarzo - Cristobalita) Total 5. Producto 5.1. Programas de intervención Actividades de atención al ambiente, dirigidas a las empresas con problemas con el fin incentivar el control de los niveles de riesgo en el ambiente. Cuando los resultados obtenidos de las mediciones ambientales sobrepasen el estándar, se deberá seguir el siguiente procedimiento: •Se solicitará a la empresa, con carácter de obligatoriedad, la elaboración de un plan de corrección, el cual deberá estar firmado por un Higienista Industrial. •Se procederá a la aplicación de los controles establecidos en el plan de corrección, en un plazo establecido y no mayor a un año. •Una vez aplicado el control, se realizarán nuevas mediciones ambientales para evaluar la eficiencia del mismo. Este proceso deberá repetirse tantas veces como sea necesario, hasta que los resultados de las mediciones ambientales estén por debajo del límite permisible. Página 49

•Una vez obtenidos resultados inferiores al estándar, se volverán a efectuar nuevas mediciones ambientales a los 2 años, o antes si se realizan cambios en el proceso productivo. Este sistema de información brindará el soporte necesario para la definición de prioridades nacionales de vigilancia y control del uso de agentes carcinógenos, a la reglamentación del uso de los mismo y de las condiciones ocupacionales en las que se utilicen sustancias carcinógenas, a la elaboración y evaluación de planes de promoción y prevención en salud e higiene ocupacional e industrial, y a la identificación de grupos de alto riesgo de cáncer ocupacional. Igualmente permitirá evaluar la efectividad de las medidas de control de ingeniería en cuanto a la tendencia de los niveles de exposición ambiental. Anualmente el SIVECAO entregará a la Dirección de Riesgos Profesionales un informe nacional global y, por regiones, por sectores económicos y oficios, sobre el uso de los carcinógenos vigilados y su tendencia en el tiempo, con recomendaciones de intervención para el ajuste a los programas de inspección industriales y de los reglamentos técnicos específicos y generales sobre el uso de carcinógenos en las empresas. 5.2. Evaluación del Módulo I del SIVECAO 5.2.1.Evaluación del funcionamiento del sistema: se refiere al cumplimiento y calidad de la notificación y procesamiento de la información. Cobertura de la notificación = (# de empresas que notifican en el periodo / Total empresas censadas en el país en el periodo) x 100 Calidad de las notificaciones = (# notificaciones completas en el año / Total notificaciones por año) x 100 Oportunidad de las notificaciones: Tiempo transcurrido entre la notificación del evento centinela o de la confirmación del cáncer ocupacional y la generación de la alerta correspondiente para las inspecciones de las respectivas empresas en las que se generaron estos eventos. Sobre el suministro de datos a Colombia Carex: regularidad en la actualización y cobertura de la matriz de trabajadores expuestos. El SIVECAO de manera permanente evaluará su estructura, el almacenamiento y procesamiento de los datos, y la confiabilidad y precisión de los resultados obtenidos, para lo cual establecerá un derrotero incluyendo los dos módulos que lo componen. Página 50

Los indicadores corresponden al cumplimiento y calidad de la notificación y al procesamiento de la misma. 5.2.2.Evaluación del impacto de las intervenciones: el impacto de las intervenciones para el control de la exposición a carcinógenos en los ambientes laborales se deberá reflejar en la reducción del uso de carcinógenos, en el mantenimiento de las concentraciones ambientales de estos por debajo del estándar, en la disminución de la proporción de expuestos, en la reducción de los niveles en los marcadores de exposición; aspectos que son trazadores de los resultados de la intervención estatal para la optimización de las medidas de protección a los trabajadores y de reducción del uso de carcinógenos en el país. En una de las Fases futuras se deberá establecer un programa de evaluación regular del costo – beneficio del Sistema. Página 51

MÓDULO II. VIGILANCIA DE EVENTOS EN SALUD POR EXPOSICIÓN A CARCINÓGENOS OCUPACIONALES 1. Objetivos específicos •Identificar y cuantificar todos los casos sospechosos y probables de cáncer ocupacional, y realizar el seguimiento a estos en cuanto a su diagnóstico de origen. •Identificar y cuantificar todos los casos confirmados de cáncer ocupacional por parte de las instancias legalmente establecidas para ello, y efectuar seguimiento a estos respecto a su tratamiento, rehabilitación, indemnización o pensión, con motivo de la calificación de origen. •Caracterizar los casos confirmados de cáncer ocupacional según variables de afiliación al SSSI, sociodemográficas, sobre las características del tumor, laborales y extralaborales. •Determinar la incidencia de cáncer ocupacional en el ámbito nacional y por regiones geográficas, global y por localización anatómica, según edad y sexo, actividad económica. •Generar alertas para el monitoreo de la exposición en los ambientes laborales de los que procedan los eventos centinela y los casos de cáncer ocupacional. 2. Población objetivo Este módulo del SIVECAO vigilará a todos los trabajadores de Colombia, mayores de edad, provenientes de los sectores formal e informal de la economía, con o sin vinculación al SSSI, activos o pensionados o retirados, vivos o muertos, que presenten alguna enfermedad benigna definida como evento centinela (ver ítem 3.1.2.) o diagnóstico médico confirmado de alguno de los veintiséis cánceres primarios, seleccionados por sitio anatómico (ver ítem 3.1.). Según lo dispone el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional, la vigilancia médica de los trabajadores expuestos, tanto pre- ocupacional como periódica y post-ocupacional, será responsabilidad de las empresas y deberá ceñirse a los propios programas de vigilancia epidemiológica existentes en estas, y no será monitoreada por el SIVECAO. Página 52

3. Entrada 3.1. Eventos de salud a vigilar Se vigilarán tanto algunos cánceres primarios seleccionados, como enfermedades ocupacionales benignas consideradas como eventos centinela, todo lo cual se amplía en los numerales siguientes. 3.1.1.Cánceres de interés En la actualidad se identifican veintiséis cánceres primarios asociados con la exposición ocupacional a carcinógenos, en países desarrollados y para los cuales están disponibles datos de incidencia y mortalidad a nivel mundial. Entre estos se encuentran los 11 seleccionados por la IARC (16), los 15 reportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (REF), los 23 definidos por el Centre Canadien d'Hygiène et de Sécurité au Travail (CCHST) (42), y los 10 del Institut National de Recherche et de Sécurité de Francia (35). Algunos de ellos coinciden como se presenta en el Cuadro 5. Cuadro 5. Tipos de cánceres según localización anatómicas relacionados con la exposición a carcinógenos ocupacionales. COLOMBIA OMS Localización IARC CANADÁ FRANCIA (10 cánceres (15 cánceres) Nº anatómica del (11 cánceres) (23 cánceres) (10 cánceres) seleccionados 1996 Cáncer 1994 2009 2008 para el SIVECAO) FALTA 2009 1 Cavidad oral X Células 2 linfohematopoyéticas X8 3 Cerebro X X Colon, unión 4 rectosigmoidea y X X recto 5 Cuello uterino X 6 Esófago X X 7 Estómago X 8 Faringe y nasofaringe X X Fosas nasales y (Otorrinolaringo 9 senos paranasales X lógicos, incluye 10 Glotis X Laringe) Hemangiosarcoma X X 11 hepático y carcinoma X X (Hígado y Vías hepatocelular Biliares Hígado y vías biliares 12 (otros) X X Intrahepáticas) 13 Hueso X X 14 Laringe X X X X (Sistema 15 Leucemia X X X Hematopoyético incluyendo Mieloma Múltiple) 16 Linfomas X X X 8 Separan los cánceres originados en las células linfohematopoyéticas de las leucemias y linfomas no hodgkinianos Página 53

COLOMBIA OMS Localización IARC CANADÁ FRANCIA (10 cánceres (15 cánceres) Nº anatómica del (11 cánceres) (23 cánceres) (10 cánceres) seleccionados 1996 Cáncer 1994 2009 2008 para el SIVECAO) FALTA 2009 (Todos los linfomas (Sólo Linfomas incluyendo (Sistema Linfoide) no Hodgkiniano) Mieloma Múltiple) X Mesotelioma 17 primitivos X X (Mesoteliomas de pleura y peritoneo) 18 Páncreas X X 19 Piel X X 20 Próstata X X X 21 Pulmón X (Broncopulmona X (Bronquios y res y pleurales) pulmón) Riñón (excepto de la 22 pelvis renal) X X X Sistema Nervioso 23 Central (SNC) X 24 Tiroides X 25 Tubo digestivo X X 26 Vejiga urinaria X X (Urinarios) X Fuentes: Centre canadien d'hygiène et de sécurité au travail http://www.cchst.ca/oshanswers/diseases/carcinogen_site.html (42) ; IARC (16); Institut National de Recherche et de Sécurité (35) ; MPS. Instituto Nacional de Cancerología (34) Las revisiones de tema realizadas como base para la construcción del “Manual de agentes carcinógenos de los Grupos 1 y 2A de la IARC, de interés ocupacional para Colombia” (14) y de la “MEL AGECAR – 10” (Anexo F), permitieron al grupo de expertos a cargo de estos estudios seleccionar 10 cánceres que, dada su relación con agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de exposición presentes en los ambientes laborales colombianos, se consideraban de interés nacional (ver Cuadros 5 y 6). Todo lo que a continuación se enuncia sobre la vigilancia de eventos en salud será específico para la Fase I de implementación de SIVECAO, que abordará únicamente la vigilancia de los diez cánceres mencionados (Ver Cuadro 2). Página 54

Cuadro 6. Diez cánceres seleccionados para la Fase I del SIVECAO Códigos de la Clasificación Internacional de Nº Localización anatómica del cáncer Enfermedades, décima revisión (CIE-10) 1 Colon, unión rectosigmoidea y recto C18.0 a C18.9, C19 y C20 D010, D011, D012, D014 2 Hígado y vías biliares intrahepáticas C22.0 a C22.9 D015, D017 3 Laringe C32.0 a C32.9 D020 4 Bronquios y pulmón C34.0 a C34.9 D022, D023 5 Pleura y peritoneo C38.4, C45.0 y C45.1 No aplica 6 Próstata C61 D075 7 Riñón (excepto de la pelvis renal) C64 D091, D097 8 Vejiga urinaria C67.0 a C67.9 D090 Sistema linfoide • Enfermedad de Hodgkin C81.0 a C81.9 • Linfoma No Hodgkin folicular (nodular) C82.0 a C82.9 9 • Linfoma No Hodgkin difuso C83.0 a C83.9 • Linfoma No Hodgkin de otro tipo y el C85.0 a C85.9 no especificado Sistema hematopoyético: • Mieloma múltiple y tumores malignos de células plasmáticas C90.0 a C90.2 • Leucemia linfoide C91.0 a C91.9 • Leucemia mieloide 10 C92.0 a C92.9 • Leucemia monocítica C93.0 a C93.9 • Otras leucemias de tipo celular C94.0 a C94.7 especificado • Leucemia de células de tipo no C95.0 a C95.9 especificado La relación entre estos 10 cánceres y la exposición ocupacional a agentes carcinógenos, mezclas o circunstancias de exposición se presenta en el Anexo G. 3.1.1.1.Definiciones fisiopatológicas A continuación se presentan la definición fisiopatológica, las clasificaciones clínicas e histopatológicas, para cada uno de los cánceres de interés: DESARROLLO EN PROCESO, POR EXPERTOS EN ONCOLOGÍA 3.1.1.2.Definiciones operativas Al SIVECAO ingresarán los pacientes con diagnóstico médico confirmado de cáncer primario en alguna de las diez localizaciones anatómicas seleccionadas, que sean definidos como caso sospechoso, probable o confirmado en cuanto a su origen ocupacional, y por lo tanto se constituyan en sujetos de interés para el módulo de vigilancia de eventos en salud por exposición a carcinógenos ocupacionales. Página 55

Caso sospechoso: persona con diagnóstico confirmado de un cáncer primario de interés y con historia laboral de por lo menos 12 meses en la vida, continuos o no, en cualquier área de la producción en procesos productivos, y que antecede al menos en 5 años al diagnóstico del cáncer. Caso probable: persona con diagnóstico confirmado de un cáncer primario de interés, que al ser evaluado por médico laboral con la MEL –AGECAR- 10 (ver Anexo F), se reporte que laboró por lo menos 12 meses en la vida, continuos o no, en procesos productivos en uno o varios sectores económicos u oficios para los que existe probabilidad positiva de exposición a uno o varios agentes carcinógenos ocupacionales o mezclas, asociados con el cáncer que padece, al menos 5 años antes del diagnóstico del cáncer. Caso confirmado: caso probable para el cual se determine asociación causal entre la exposición ocupacional a carcinógenos (agentes, mezclas o circunstancias de exposición) y el cáncer que padece el individuo, a partir de información exhaustiva (la mayor cantidad disponible, con calidad aceptable) y demostrable (con soportes), respecto a: • Evaluaciones ambientales (estimaciones cualitativas o mediciones de la concentración en el medio) que demuestren exposición suficiente (se recomienda utilizar la metodología de Valoración de la Exposición por Expertos -VALEX, ver Anexo H) a uno o varios carcinógenos en el sitio de trabajo en el cual estuvo expuesto el trabajador, relacionados con el cáncer que padece el individuo. • Evaluaciones de indicadores biológicos específicos (ya sea de exposición, de riesgo o de efecto) (ver Anexo A. Indicadores biológicos específicos según carcinógeno de interés), que demuestren que la exposición del trabajador a él o los carcinógenos ocupacionales fue suficiente para causar el cáncer. La información enunciada deberá ser obtenida de la(s) empresa(s) en la(s) que laboró el enfermo. En caso de no ser posible lo anterior o cuando la información recibida sea poco clara o deficiente en calidad, se sugiere a las instancias que califican origen recurrir al concepto de una pareja de expertos constituida por un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, quienes basándose en los datos disponibles y sus conocimientos técnicos evaluarán si existe una relación de temporalidad (es decir, que la causa precede al efecto, acorde con los períodos de latencia planteados para cada cáncer ocupacional en la literatura especializada), y si el nivel de exposición al (los) carcinógeno(s) ocupacional(es) fue suficiente para causar la enfermedad. Se deberá demostrar la idoneidad de los profesionales calificados como expertos, acorde con las siguientes indicaciones: Página 56

• Ingeniero con Especialización en el campo de la Higiene Industrial, con experiencia > a 5 años en evaluación de los agentes químicos de interés. • Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo, con experiencia > a 5 años en la vigilancia médica o como consultor sobre los alteraciones en salud ocasionadas por la exposición a los agentes carcinógenos de interés. Dado que en la actualidad no se dispone de información suficiente para determinar el peso proporcional de los diferentes factores laborales, extralaborales e individuales, implicados en la génesis del cáncer ocupacional en el país, se procederá de la siguiente manera: cuando en un mismo paciente coexistan otros factores que hagan parte del complejo causal asociado con el cáncer de interés, la definición del origen ocupacional se basará en la existencia de evidencia demostrable, respecto a los siguientes criterios de causalidad: • Temporalidad: la exposición al agente carcinógeno precedió a la aparición del cáncer. • Consistencia: respecto a la relación entre la exposición al agente carcinógeno específico y el cáncer que padece el individuo, de acuerdo con la IARC. • Dosis-respuesta: relacionada con el concepto de “exposición suficiente” de acuerdo al criterio de expertos. Cabe resaltar que la metodología propuesta para establecer el diagnóstico de origen se constituye en una recomendación, que se propone sea tomada en cuenta en el proceso de calificación establecido por el Ministerio de la Protección Social (12). Es por esto último que también se aceptarán como casos confirmados a todos aquellos que presenten dictamen de origen como cáncer ocupacional, emitido por otras instancias del Sistema General de Riesgos Profesionales (Junta Regional o Nacional de Calificación de Invalidez) o la Justicia ordinaria, en proceso originado por solicitud directa del trabajador estando vivo, o de sus familiares cuando este haya fallecido. Caso descartado: • Aquel al que luego de aplicársele la MEL AGECAR - 10, no se encuentre relación entre los sectores económicos y las ocupaciones en los que se desempeñó en su vida laboral, con el cáncer que presenta. • Aquel que teniendo historia clínica laboral completa, sea evaluado por una pareja de expertos constituida por un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo y un Ingeniero Especialista en Higiene Industrial, que de común acuerdo descarten la relación causal entre las exposiciones ocupacionales y el cáncer que presenta el individuo, esto debido Página 57

a que se demuestra que la exposición fue insuficiente para causar la enfermedad. Caso en estudio: caso probable que no ha podido ser confirmado ni descartado a partir de la información aportada por la(s) empresa(s) y/o el concepto de los expertos. Al término de dos años, el caso probable cuyo origen ocupacional no pueda ser claramente establecido, se definirá como descartado. Nota. Se propone ingresar al SIVECAO a todos los casos con diagnóstico de cáncer primario efectuado a partir del 1° de enero de 2006, es decir, posterior al periodo comprendido por el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005. 3.1.2.Eventos centinela 3.1.2.1.Definición y usos Estos corresponden a una enfermedad o alteración de la salud, no maligna, diagnosticada en un trabajador activo o pensionado o retirado, y cuya ocurrencia se sospecha está asociada con la exposición ocupacional previa a uno o varios agentes carcinógenos, considerada suficiente para causar daño a la salud y en la cual se han descartado otras causas. En cuanto a “exposición suficiente” para causar enfermedades o eventos centinelas debe tenerse como estándar el valor límite umbral (TLV) establecido para el agente en cuestión, su indicación de absorción por piel por la ACGIH, resultados de monitoreo biológico, y los mapas o panoramas de riesgo o profesiogramas, descripción de cargo y cualquier otro documento que permita estimar una exposición cualitativa definida como media o alta (por cualquier método). Esta definición corresponde al interés del SIVECAO por la alteración de salud presentada por el trabajador, dentro de un contexto de prevención del cáncer ocupacional y no a un diagnóstico de origen ocupacional, para lo cual el trabajador deberá acudir a las instancias correspondientes y seguir el proceso de determinación de origen estipulado por las normas colombianas. La detección de estos eventos centinela por el SIVECAO desencadenará alertas sobre: • La necesidad de inspección por parte de la oficina regional respectiva, sobre resultados de evaluaciones ambientales, antiguas o recientes, efectuadas en el área o puesto de trabajo donde laboró el trabajador que presentó el evento centinela. Página 58

• Revisión y seguimiento de los resultados del monitoreo biológico de la exposición de los trabajadores que laboran en la misma área o en otras áreas o puestos de trabajo con similar exposición ocupacional a la del trabajador que presentó el evento centinela. • El seguimiento de otros eventos centinela similares, en la misma empresa. • La verificación de existencia y funcionalidad del reglamento técnico que ha elaborado la empresa para el agente(s) carcinógeno(s) específico(s), siguiendo las recomendaciones establecidas en el Reglamento Técnico. • El requerimiento de acciones de higiene industrial (reducción de la exposición a al sustancia, sustitución de materiales, control de ingeniería, equipos de protección personal, entre otras) por parte de la empresa en donde se originó el evento. Para el seguimiento de estas evaluaciones se deberán seguir los procedimientos de notificación y utilizar los formatos propuestos en el Módulo I de la vigilancia de la exposición. 3.1.2.2.Criterios de selección En la Fase I serán de interés los eventos centinela seleccionados con base en el juicio de expertos en salud ocupacional y oncología, y en las revisiones de tema por ellos efectuadas para 1 agente físico y 6 agentes químicos, priorizados para la vigilancia de la exposición en el Módulo I (ver criterios de selección en el Módulo I, ítem 3.1). En el Cuadro 7 se presentan los eventos centinela a vigilar según carcinógeno ocupacional priorizado. Cuadro 7. Evento centinela según carcinógeno ocupacional relacionado Agente carcinógeno Evento centinela Radiación X y radiación Gamma Radio-dermatitis en zona expuesta a R. Ionizante Linfopenia persistente Asbesto Asbestosis (fibrosis pulmonar intersticial) Engrosamientos o calcificaciones pleurales Benceno Alteraciones hematológicas persistentes, que indiquen reducción en cualquier línea celular Anemia aplástica Cromo VI y sus compuestos Úlcera cutánea característica o en tabique nasal Perforación del tabique nasal Formaldehído Conjuntivitis irritativa Dermatosis irritativa o alérgica por contacto Página 59

Sílice cristalina Silicosis (fibrosis pulmonar micronodular) Compuestos inorgánicos de Anemia hipocrómica Plomo Neuropatia periférica de predominio motor 3.1.2.3.Definiciones fisiopatológicas Para cada evento centinela, a continuación se presentan la definición clínica, además de las pruebas tamiz y pruebas diagnósticas que se aplicarán para detectar o confirmar su presencia. PENDIENTE DESARROLLO CON EXPERTOS EN SALUD OCUPACIONAL Y ONCOLOGÍA. Estas definiciones se presentan para la identificación de los casos de evento centinela que ingresarán al SIVECAO con el propósito de desencadenar alertas para la vigilancia de los ambientes laborales en los cuales se generan. No obstante, la vigilancia médica de los expuestos a carcinógenos ocupacionales, tanto para la detección de los eventos centinela como para el diagnóstico precoz de cáncer ocupacional, está estipulada en el Reglamento Técnico para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia, acorde con lo establecido por la Resolución 2346 de 2007 del Ministerio de la Protección Social. Los datos sobre este componente de la vigilancia no serán recolectados por el SIVECAO, pues se refieren a los resultados de las evaluaciones médicas y pruebas paraclínicas (de ingreso, periódicas, de cambio de puesto de trabajo, de retiro y post-retiro), realizadas a los trabajadores que se encuentren expuestos ocupacionalmente a carcinógenos. No obstante, esta información deberá ser recopilada y almacenada por los programas o sistemas de vigilancia epidemiológica de cada empresa y deberán estar disponibles para los procesos de calificación de origen y seguimiento respectivo. 3.2. Recolección de los datos 3.2.1.Fuentes de información. Las principales fuentes de información del Sistema sobre el evento cáncer de posible origen ocupacional serán: •IPS o ESE especializadas o no en oncología •IPS de Salud Ocupacional •EPS o IPS que dispongan del servicio de Médico Laboral •ARP •Compañías aseguradoras que tengan el previsional de pensiones •Juntas de Calificación de Invalidez, regionales o nacional •Fondos de Pensiones Página 60

•Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), sobre la mortalidad por esta causa. Las principales fuentes de información del Sistema sobre el evento centinela serán: •EPS •ARP •Juntas de Calificación de Invalidez Otras fuentes de información de datos secundarios requeridos por el SIVECAO son: • Ministerio de la Protección Social: listados de IPS, ESE, EPS, incluido el listado específico sobre las IPS especializadas en oncología y en Salud Ocupacional. • Federación de Aseguradores Colombianos – FASECOLDA: listado de ARP que prestan servicios en el ámbito nacional, con sus respectivos códigos. • OMS: décima versión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10) y Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, 3ª edición (CIE-O-3). • DANE: Clasificación Internacional Industrial Uniforme 3.1 adaptada para Colombia (CIIU 3.1 A.C.), Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones adaptada para Colombia (CIUO - 88 A.C.) y tablas correlativas. 3.2.2.Formatos A continuación se presentan uno a uno los formatos requeridos durante el proceso de diagnóstico del cáncer ocupacional, el seguimiento del caso confirmado, y la notificación de los eventos centinela, todos los cuales están estructurados para la captura digital de datos a través de un aplicativo diseñado para tal fin. • Ficha de notificación de caso sospechoso • Ficha de evaluación del caso sospechoso • Ficha de reporte final del caso • Ficha de seguimiento del caso confirmado • Ficha de notificación de evento centinela 3.2.3.Periodicidad de la notificación. La notificación deberá ser realizada a más tardar en la semana siguiente a la detección del caso sospechoso, probable, confirmado o descartado de cáncer ocupacional, o del evento centinela. Esta periodicidad en la notificación fue definida considerando que el SIVECAO funcionará mediante un aplicativo Web Página 61

dinámico, que debe ser oportunamente alimentado con el fin de facilitar los procesos de calificación de origen y seguimiento de los casos confirmados. Cada vez que un paciente con diagnóstico de origen confirmado fallezca o sufra una modificación de su capacidad laboral se deberá notificar al SIVECAO, en el mes que se genere la novedad. 3.3. Variables Serán de interés primordial las variables ocupacionales relacionadas con el desempeño laboral en la vida, con respecto a la actividad económica (principal o de la sección), oficio, tipo de carcinógeno (agente o mezcla), sitio de trabajo, empresa donde se originó la exposición causal, tiempo y nivel de exposición al carcinógeno, entre otras. Se recolectarán, además, datos complementarios de tipo sociodemográfico, de salud, sobre el tumor maligno, la discapacidad, el estado vital del paciente y la existencia de indemnizaciones o pensiones anticipadas debido al cáncer ocupacional (ver en el Anexo C la operacionalización de las variables). Las variables sobre el seguimiento del lugar de origen del evento en salud incluyen datos correspondientes al Módulo I de la vigilancia de la exposición. 3.4. Estrategias Desde las perspectivas de la coordinación y del funcionamiento del sistema, se desarrollarán las siguientes actividades: • Vigilancia pasiva del cáncer ocupacional: notificación de los casos desde las fuentes de información al SIVECAO. • Diseño de un aplicativo Web para el SIVECAO, que sea ágil, y de fácil comprensión y manejo por los diferentes profesionales encargados de utilizarlo. Esto permitirá obtener información en tiempo real, con excepciones. • Diseño de programas de sensibilización a las IPS, EPS, ARP, Juntas de Calificación de Invalidez, sindicatos y agremiaciones de médicos Especialistas en Salud Ocupacional y Oncología, sobre la forma adecuada como debe operar el proceso de diagnóstico del cáncer ocupacional, la notificación de los tipos de casos y eventos centinela, el seguimiento a los casos confirmados, entre otros. • Diseño de programas de educación dirigidos a estudiantes de salud ocupacional, higiene industrial, y oncología, sobre la relación entre la exposición ocupacional a carcinógenos (agentes, mezclas o circunstancias de exposición) y cáncer o eventos centinela, sobre los criterios de diagnóstico de origen, y sobre el funcionamiento del aplicativo del SIVECAO. Página 62

• Seguimiento periódico al reporte de casos para fortalecer la red de evaluación de los casos de cáncer ocupacional. • Fortalecimiento de la red de notificación de los eventos centinela sobre la identificación precoz de los mismos. • Programas instructivos sobre el funcionamiento del aplicativo del SIVECAO con el propósito de que sea correctamente utilizado el medio virtual. 3.5. Responsabilidades y funciones. Son responsabilidades de las Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP): • Contribuir para que sus empresas afiliadas cumplan con el Reglamento Técnico. • Asesorar a la empresa donde se originó el cáncer ocupacional o el evento centinela, sobre el diseño de programas de vigilancia epidemiológica y su componente de vigilancia médica, y sobre la evaluación y mejoras del entorno laboral según los reglamentos específicos. • Participar en las actividades de vigilancia de la salud en el entorno laboral. • Garantizar la atención y la rehabilitación funcional y profesional de los enfermos por cánceres ocupacionales. • Sistematizar, analizar e informar al SGRP sobre la mortalidad por cáncer ocupacional en su población afiliada. Las ARP y las Juntas de Calificación de Invalidez Regional o Nacional deberán notificar los casos que confirmen como cáncer ocupacional o eventos centinelas en pacientes que recurran directamente a estas instancias. Las ARP o las EPS que tengan a cargo un caso confirmado de cáncer ocupacional deberán notificar sobre el seguimiento del caso al SIVECAO. Las empresas que utilicen agentes carcinógenos deberán diseñar e implementar su propio reglamento, el cual debe cumplir con lo recomendado por le Reglamento Técnico. Todas las IPS especializadas en oncología deberán notificar al SIVECAO el caso sospechoso y direccionar los pacientes para que continúen la evaluación de origen ocupacional por medicina laboral. De igual manera deberán notificar las novedades establecidas en el formato de seguimiento de los casos confirmados. Las IPS y EPS deberán apoyar y participar en la vigilancia del cáncer ocupacional, en todos los procesos de diagnóstico, seguimiento, tratamiento, rehabilitación de acuerdo con los parámetros establecidos por el Ministerio de la Protección Social. De manera particular generarán la información con respecto a la notificación de los Página 63

eventos centinela, de los casos sospechosos de cáncer ocupacional y el seguimiento de los casos confirmados. Todo médico especialista en salud ocupacional o medicina del trabajo que se encuentre frente a un caso sospechoso, probable o confirmado de cáncer ocupacional o un evento centinela, estará en la obligación de verificar que la notificación en el sistema se haya realizado, de lo contrario procederá a notificarlo según el protocolo establecido. Los trabajadores con conocimiento de casos de cáncer, de posible origen ocupacional en los trabajadores retirados o no de la empresa donde laboran, deberán informar a los COPASOS o a los Vigías en Salud Ocupacional quienes se obligan a contactar el individuo y verificar su inclusión en el sistema de atención en salud y en el SIVECAO. La IPS o ESE que atiendan pacientes del sector informal con sospecha de cáncer de origen ocupacional o un evento centinela deberá notificarlo al SIVECAO, continuar con el procedimiento para la calificación de origen como enfermedad ocupacional mas no se podrá definir como profesional. El seguimiento médico será el que corresponda a la patología presentada. Las Secretarías de Salud de los Entes Territoriales en desarrollo de las actividades del Plan Nacional de Salud Pública, realizarán el seguimiento que corresponda a los sectores específicos en los que se origen estos casos de la informalidad de acuerdo a la información arrojada por el SIVECAO.. 3.6. Recursos necesarios La planeación y el primer año de la implementación de la Fase 1 del SIVECAO, correspondientes a los años 2010-2011, requiere de la asignación de recursos humanos, técnicos, administrativos y financieros, los cuales se desglosan por fuente financiadora en el Anexo D. 3.7. Metas •La cobertura del SIVECAO en los dos primeros años de implementación del mismo se restringirá a las cinco principales ciudades industriales colombianas, en las cuales se espera la notificación del 100% de los casos sospechosos y eventos centinela. •Como respuesta a la ejecución de programas de sensibilización, se espera que en la Fase 1 se presente un incremento gradual en el número de notificaciones anuales alusivas a las diferentes definiciones operativas de caso. Página 64

•Las estrategias implementadas en educación y fortalecimiento de la red de notificación se deberán reflejar en que el 100% de los casos sospechosos o probables sigan el proceso de calificación de origen y que el 100% de los casos confirmados obtenga el tratamiento, rehabilitación, indemnización y seguimiento que les corresponda. 4. Proceso 4.1. Definición de acciones técnicas Para todos los casos de cáncer que se sospeche sean de origen ocupacional y los eventos centinela se realizarán las siguientes acciones: • Aportar por parte de la empresa y el trabajador los diferentes soportes con respecto a la ocupación, los cuales serán conservados en la historia clínica del paciente por el profesional que califica entregando copia al paciente y un resumen con los aspectos relevantes a la ARP a la cual está afiliada la empresa. • Anexar todos los reportes disponibles de patología con la morfología o histología del tumor o en su defecto el reporte del certificado de defunción a la historia clínica del paciente. • Remitir por escrito el caso al profesional encargado de la valoración del origen. • Instaurar el tratamiento, rehabilitación y controles requeridos según cada caso. • Notificar el caso al SIVECAO en el aplicativo Web o en su defecto en el formato correspondiente y enviar a la oficina central en Bogotá. 4.1.1.Árbol de decisiones Cuando el Médico general o el Especialista Oncólogo de la IPS identifiquen un caso de cáncer sospechoso de origen ocupacional, deberán diligenciar la “Ficha de notificación de caso sospechoso”, utilizando preferiblemente el aplicativo del SIVECAO disponible en página Web (ver Anexo E) con su clave de acceso otorgada por el Sistema para la IPS previamente registrada en la base de datos de unidades primaria generadoras de datos. El médico ntregará al paciente una remisión para consulta con un Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo, vinculado a la EPS del paciente. El ingreso del caso se hace por el número de identificación el cual permitirá realizar el seguimiento en cada etapa del proceso de calificación de origen y evitará los duplicados. El Médico Especialista en Salud Ocupacional o Medicina del Trabajo diligenciará la historia laboral preliminar, como insumo básico para la aplicación de la MEL Página 65

AGECAR-10 y determinar la probabilidad de exposición retrospectiva y cualitativa a carcinógenos laborales, de acuerdo a la actividad económica. Este elemento permitirá definir caso como probable o no, notificarlo en el aplicativo del SIVECAO y remitirlo o convocarlo para una segunda consulta laboral con los soportes necesarios para la determinación de relación causal. En la nueva consulta especializada ocupacional se elaborará la historia laboral completa con la información exhaustiva que se requiera sobre la ocupación, mediciones ambientales, tiempos de exposición, niveles de exposición y niveles de exposición acumulada del trabajador en cada una de las empresas implicadas en el estudio. Si es preciso se toma la opinión de la pareja de expertos (en salud ocupacional e higiene industrial) para el diagnóstico definitivo. La evaluación final del caso se notifica en el aplicativo del SIVECAO como caso confirmado de enfermedad ocupacional y se remite al SGRP. En el caso contrario se notifica en el aplicativo como caso de enfermedad común y se remite al SGSSS. En caso de desacuerdo entre los expertos, se seguirá el proceso de determinación el origen en las Juntas Regionales o Juntas Nacionales de Calificación de Invalidez o en las instancias legales que corresponda según lo estipulado por la reglamentación colombiana. Si un caso es diagnosticado de origen ocupacional por las Juntas de Calificación de Invalidez o por la justicia ordinaria, se notifica en el aplicativo del SIVECAO como caso confirmado, se remite al SGRP y se ingresa a la vigilancia del seguimiento del caso. Página 66

Flujograma 2. Diagnóstico de origen del cáncer ocupacional Paciente con diagnóstico de ¿Ha laborado ?12 No SISTEMA DE VIGILANCIA IPS Inicio cáncer primario meses en la vida, A= Registro EPIDEMIOLÓGICA DEL CÁNCER de interés, ? 5 años antes del incidente o diagnóstico ? poblacional OCUPACIONAL. MD Tratante prevalente Si Caso sospechoso Diligenciamiento de ficha de notificación y remisión a FLUJOGRAMA PARA EL médico laboral DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER OCUPACIONAL ¿Estuvo expuesto Si ocupacionalmente a Diligenciamiento de Historia Solicitud de i Caso probable agentes carcinógenos laboral preliminar y aplicación nformación a -10 Inicio las empresas asociados con su de la MEL AGECAR cáncer? • Caso descartado no conformecon . el dictamen • No Paciente con cáncer primario, de interés, incidenteo prevalente IPS o EPS 1 que desea consultar directamente • G Diligenciamiento de historia clínica laboral al Sistema eneral de Riesgos completa Profesionales MD Laboral • Revisión y clasificación de información aportada C A por la(s) empresa(s) y/o oncepto de pareja de expertos (Médico Especialista en Salud ARP o Compañías de Seguros Ocupacional o Medicina del Trabajo + Ingeniero e Especialista en Higien Industrial) 1ª o Evaluación por 2ª instancia 1 2 ¿ ¿Origen Existe relación de ocupacional? No Si causalidad entre el 1 Caso confirmado Caso descartado cáncer y la exposición Si No ocupacional a agentes 2 1 carcinógenos¿ A FIN FIN A Cuando se esté frente a una enfermedad de las indicadas en el Cuadro 7 como evento centinela, el médico deberá indagar al trabajador o la empresa sobre la presencia del agente, relacionado con esa enfermedad o alteración de salud, en el trabajo habitual del paciente y de estar cualitativamente expuesto, deberá notificarlo al SIVECAO en el formato de notificación de eventos centinela. 4.1.2.Flujo de la información Cada nivel de evaluación del evento en salud ingresa de manera independiente la información en el aplicativo, el cual la incorpora a una base de datos que la ordena a partir del número de identificación del paciente, en cada paso del proceso diagnóstico o de seguimiento. Cada usuario tendrá el acceso que requiera su función, con la seguridad y la reserva necesaria. En cada nivel se podrá procesar los datos según se requiera por parte de la administración del SIVECAO. En la página Web del aplicativo se difundirán los consolidados de la información por frecuencias nacionales y por regiones, por actividad económica y por datos Página 67

demográficos, para conocimiento de la comunidad y de los profesionales implicados, con la reserva legal de la información. Ver Flujograma de información para el evento de cáncer ocupacional dentro del aplicativo en Anexo E. 4.2. Procesamiento de los datos •Se cuantificarán los tipos de casos de cáncer ocupacional (sospechosos, probables, confirmados y descartados). Se sugiere presentar estos resultados en el siguiente cuadro: Tipos de casos # % Sospechosos a a/n •Se cuantificará Probables b Confirmados c el seguimiento Descartados d a los casos Total n sospechosos y probables de cáncer ocupacional, respecto a su diagnóstico de origen (global y por localización anatómica). Proporción de casos sospechosos que pasaron a probables (anual) = % Proporción de casos sospechosos que fueron descartados (anual) = % Proporción de casos probables que pasaron a confirmados (anual) = % Proporción de casos probables que fueron descartados (anual) = % Se sugiere presentar estos resultados en el siguiente cuadro: # Casos Proporción de casos(%) Cáncer ocupacional Sospechosos Probables Sospechosos Probables Que pasaron a Que fueron Que pasaron a Que fueron Que pasaron a Que fueron Que pasaron a Que fueron Total Total Probables Descartados Confirmados Descartados Probables Descartados Confirmados Descartados Bronquios y pulmón a1 a2 a3 a4 a5 a6 a1 / a3 a2 / a3 a4 / a6 a5 / a6 Colon, unión rectosigmoidea y recto b1 Hígado y vías biliares intrahepáticas c1 Laringe d1 Leucemias f1 Linfomas y mieloma múltiple g1 Pleura y peritoneo h1 Próstata i1 Riñón (excepto de la pelvis renal) j1 Vejiga urinaria k1 Total n1 n2 n3 n4 n5 n6 n1 / n3 n2 / n3 n4 / n6 n5 / n6 •Para presentar la caracterización de los casos de cáncer ocupacional por localización anatómica, edad y sexo, actividad económica y tipo de agente, se proponen los siguientes cuadros: Página 68

Cáncer ocupacional por localización anatómica: Casos confirmados Cáncer ocupacional # % Bronquios y pulmón a1 a1/n Colon, unión rectosigmoidea y recto a2 Hígado y vías biliares intrahepáticas a3 Laringe a4 Leucemias a5 Linfomas y mieloma múltiple a6 Pleura y peritoneo a7 Próstata a8 Riñón (excepto de la pelvis renal) a9 Vejiga urinaria a10 Total n Cáncer ocupacional por edad y sexo: Localización anatómica del cáncer Colon, unión rectosigmoidea y Hígado y vías biliares Sexo / Edad # total de casos Laringe recto intrahepáticas # casos % # casos % # casos % Hombres < 18 a11 a1 a1/a11 a2 a2/a11 a3 a3/a11 18 - 29 b11 b1 b1/b11 b2 b2/b11 b3 b3/b11 30 – 39 c11 c1 c1/c11 c2 c2/c11 c3 c3/c11 40 – 49 d11 d1 d1/d11 d2 d2/d11 d3 d3/d11 50 – 59 e11 e1 e1/d11 e2 e2/d11 e3 e3/d11 60 – 69 f11 f1 f1/f11 f2 f2/f11 f3 f3/f11 ≥ 70 g11 g1 g1/g11 g2 g2/g11 g3 g3/g11 Total n11 n1 n1/n11 n2 n2/n11 n3 n3/n11 Mujeres < 18 a'11 a'1 a'1/a'11 a'2 a'2/a'11 a'3 a'3/a'11 18 - 29 b'11 b'1 b'1/b'11 b'2 b'2/b'11 b'3 b'3/b'11 30 – 39 c'11 c'1 c'1/c'11 c'2 c'2/c'11 c'3 c'3/c'11 40 – 49 d'11 d'1 d'1/d'11 d'2 d'2/d'11 d'3 d'3/d'11 50 – 59 e'11 e'1 e'1/e'11 e'2 e'2/e'11 e'3 e'3/e'11 60 – 69 f'11 f'1 f'1/f'11 f'2 f'2/f'11 f'3 f'3/f'11 ≥ 70 g'11 g'1 g'1/g'11 g'2 g'2/g'11 g'3 g'3/g'11 Total n'11 n'1 n'1/n'11 n'2 n'2/n'11 n'3 n'3/n'11 •Se calcularán proporciones de incidencia (PI) de cáncer ocupacional para el país o por región, global o por localización anatómica, según actividad económica. Nota: El denominador de todas las PI, correspondiente al número de expuestos a carcinógenos por actividad económica, será aportado por el Módulo I del SIVECAO. Se sugiere presentar los resultados que se obtengan en el siguiente cuadro: Página 69

Sector económico # Expuestos # Casos PI x 105 a1 b1 b1 / a1 a2 a3 a4 a5 a6 Total n1 n2 n2 / n1 Adicionalmente se calcularán PI de cáncer ocupacional para el país o por región, global o por localización anatómica, según actividad económica y sexo, así: Proporción de Incidencia (PI) de cáncer ocupacional, en hombres, según actividad económica, nacional o por región (anual). Proporción de Incidencia (PI) de cáncer ocupacional, en mujeres, según actividad económica, nacional o por región (anual). Una vez obtenidas las PI sugeridas, se sugiere presentarlas en los siguientes cuadros resumen: Cuadro para PI de cáncer ocupacional global, según sexo, para el país o la región: Hombres Mujeres Sector económico # Expuestos # Casos PI x 105 # Expuestos # Casos PI x 105 a1 b1 b1 / a1 a2 b2 b2 / a2 a3 a4 a5 a6 a7 a8 a9 a10 a11 a12 Total n1 n2 n2 / n1 n3 n4 n4 / n3 Cuadro para PI de cáncer ocupacional por localización anatómica, según sexo, para el país o la región: Localización anatómica del cáncer Sector económico Colon, unión rectosigmoidea y recto Hígado y vías biliares intrahepáticas # Expuestos Hombres Mujeres Hombres Mujeres Descripción 5 Hombres Mujeres # casos PI x 10 # casos PI x 105 # casos PI x 105 # casos PI x 10 5 a1 a2 b1 b1 / a1 b2 b2 / a2 c1 c1 / a1 c2 c2 / a2 a3 a4 a5 a6 a7 a8 a9 a10 a11 a12 Total n1 n2 n3 n3 / n1 n4 n4 / n2 n5 n5 / n1 n6 n6 / n2 Respecto a la caracterización de los casos confirmados según la exposición laboral a carcinógenos de interés, se calcularán proporciones de incidencia (PI) de cáncer ocupacional para el país o por región, global o por localización anatómica, para cada carcinógeno seleccionado. Página 70

Se sugiere presentar los resultados que se obtengan en los siguientes cuadros (global o por localización anatómica): Carcinógeno # Expuestos # Casos PI x 105 a1 b1 b1 / a1 a2 a3 a4 a5 a6 Total n1 n2 n2 / n1 Localización anatómica del cáncer Colon, unión Hígado y vías biliares Carcinógeno # Expuestos rectosigmoidea y recto intrahepáticas 5 5 # casos PI x 10 # casos PI x 10 a1 b1 b1 / a1 b2 b2 / a2 a2 a3 a4 Total n1 n2 n2 / n1 n3 n3 / n1 •Para cuantificar el seguimiento a los casos confirmados de cáncer ocupacional, respecto a su tratamiento, rehabilitación, pensión o indemnización, con motivo de la calificación de origen (global y por localización anatómica), se obtendrán los siguientes indicadores: Proporción de casos confirmados, en tratamiento (anual) Proporción de casos confirmados, en rehabilitación (anual) Proporción de casos confirmados, pensionados (anual) Proporción de casos confirmados, indemnizados (anual) En Tratamiento En Rehabilitación Pensionados Indemnizados Cáncer ocupacional Total casos # % # % # % # % Bronquios y pulmón e1 a1 a1 / e1 b1 b1 / e1 c1 c1 / e1 d1 d1 / e1 Colon, unión rectosigmoidea y recto e2 Hígado y vías biliares intrahepáticas e3 Laringe e4 Leucemias e5 Linfomas y mieloma múltiple e6 Pleura y peritoneo e7 Próstata e8 Riñón (excepto de la pelvis renal) e9 Vejiga urinaria e10 Total n1 n2 n2 / n1 n3 n3 / n1 n4 n4 / n1 n5 n5 / n1 •Respecto a la mortalidad global y específica se calcularán las siguientes proporciones: Página 71

Mortalidad global por cáncer ocupacional (anual) Mortalidad por tipo de cáncer ocupacional (anual) Mortalidad global por sexo (anual) Cáncer Mortalidad por sexo y localización ocupacional # Casos fallecidos confirmados anatómica (%) Total Hombres Mujeres Hombres Mujeres Bronquios y a11 a1 a2 a1/a11 a2/a11 pulmón Colon, unión b11 b1 b2 b1/b11 b2/b11 rectosigmoidea y recto Hígado y vías c11 c1 c2 c1/c11 c2/c11 biliares intrahepáticas Laringe d11 d1 d2 d1/d11 d2/d11 Leucemias e11 e1 e2 e1/e11 e2/e11 Linfomas y f11 f1 f2 f1/f11 f2/f11 mieloma múltiple Pleura y peritoneo g11 g1 g2 g1/g11 g2/g11 Próstata h11 h1 h2 h1/h11 h2/h11 Riñón (excepto de i11 i1 i2 i1/i11 i2/i11 la pelvis renal) Vejiga urinaria j11 j1 j2 j1/j11 j2/j11 Total N n1 n2 N1/N n2/N Página 72

Mortalidad por sector económico y tipo de cáncer (anual) Localización anatómica del cáncer Colon, unión rectosigmoidea y recto Hígado y vías biliares intrahepáticas Laringe Sector económico # casos confirmados # casos Mortalidad por sector Mortalidad por sector # casos Mortalidad por sector # casos fallecidos fallecidos económico económico fallecidos económico a11 a1 a1/a11 a2 a2/a11 a3 a3/a11 b11 b1 b2 b3 d11 c1 c2 c3 e11 d1 d2 d3 Total n11 n1 n1/n11 n2 n2/n11 n3 n3/n11 Mortalidad por agente carcinógeno (anual) Carcinógeno Fallecidos # casos confirmados # casos fallecidos Mortalidad carcinógeno n1 a1 a1/n1 n2 a2 a2/n2 n3 a3 a3/n3 n4 a4 a4/n4 Total N A A/N •Se procesarán los datos con respecto a los eventos centinela, así Total de casos centinela: # Proporción de eventos centinela por tipo de actividad económica Proporción de eventos centinela por ocupación Proporción de eventos centinela por agente Carcinógeno Sector económico # Eventos centinelas Radiaciónes Asbesto Benceno Cromo Formaldehído Plomo Silice ionizantes a5 a1 a2 a3 a4 a5 a6 a7 b5 b1 b2 b3 b4 b5 b6 b7 c5 c1 c2 c3 c4 c5 c6 c7 d5 d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 Total n5 n1 n2 n3 n4 n5 n6 n7 Los denominadores sobre el número de trabajadores expuestos por tipo de agente y por actividades económicas u oficio los arrojará el Módulo I por medio de Colombia CAREX, cuando sea factible. La información generada por el SIVECAO contribuirá en la actualización de la matriz MEL AGECAR-10 y las que les sucedan. Página 73

5. Producto 5.1. Programas de intervención Anualmente el SIVECAO entregará a la Dirección de Riesgos Profesionales (DRP) un panorama nacional y por regiones de la caracterización y tendencias del cáncer ocupacional, identificando las actividades económicas u ocupaciones con necesidades de intervención y presentando recomendaciones para el ajuste a los programas que reglamentan la vigilancia médica de los trabajadores en las empresas que usan carcinógenos y los reglamentos específicos para los diferentes tipos de agente que lo requieran. Igualmente entregará recomendaciones para los programas educativos de los profesionales de la salud responsables del diagnóstico de origen del cáncer ocupacional y del seguimiento médico de los trabajadores sanos expuestos. Entregará un reporte semestral a la DRP para que dirija, con el concurso de las ARP, los programas de prevención y protección específica de los trabajadores que laboran en los sectores de la economía identificado como con mayor riesgo de exposición a carcinógenos. 5.2. Evaluación del Módulo II del SIVECAO 5.2.1.Evaluación del funcionamiento del sistema Los indicadores corresponden al cumplimiento y calidad de la notificación y al procesamiento de la misma. Proporción de UPGD que notifican = (Nº de UPGD que notifican en el periodo / Nº de UPGD censadas en el país en el periodo) x 100 Proceso de evaluación = (Nº de casos confirmados y descartados en el periodo / Nº de casos notificados por año) x 100 Calidad de las notificaciones = (Nº de formatos de notificaciones completos en el año / Nº de notificaciones por año) x 100 Agilidad del proceso de calificación de origen = Tiempo promedio entre la notificación y el diagnóstico de origen confirmado o descartado en años, meses, días. Página 74

5.2.2.Evaluación del impacto de las intervenciones El SIVECAO de manera permanente evaluará su estructura, los procesos y los resultados, para lo cual establecerá un derrotero incluyendo los dos módulos que lo componen. De manera preliminar deberá establecer un programa de evaluación regular del costo – beneficio. En los procesos cada etapa se evalúa de acuerdo a los requerimientos del sistema y sus atributos. Para evaluar el impacto de las intervenciones, con respecto a los eventos en salud, el sistema identificará una línea de base a partir de la cual se podrá identificar el cambio en la carga del cáncer ocupacional en el país. Igualmente, la tendencia en la aparición de eventos centinela permitirá evaluar los programas de sensibilización sobre las medidas de promoción del cuidado de la salud, protección adecuada de los trabajadores y reducción del uso de carcinógenos en el país. Página 75

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (Registradas en EndNote) Página 76

Sivecao Actualizado Dic

by Angelica Lizzet Badillo Ramírez

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