Plan Prevencion Cancer Ocupacional Sep 16 2009

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Subdirección General de Investigaciones, Vigilancia Epidemiológica, Promoción y Prevención Grupo Área de Investigaciones: Grupo de Investigación Epidemiológica Grupo Área de Salud Pública: Grupo Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Grupo de Políticas, Legislación y Movilización Social PROYECTO: ESTUDIO PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN COLOMBIA Convenio interadministrativo 0294 de 2008 Contrato de prestación de servicios No. PLAN NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL (Versión 1.3) Documento preparado por: LELYS ARCHILA ESCORCIA Equipo Investigador: Investigadora Principal: MARIA TERESA ESPINOSA RESTREPO Coinvestigadora: MARTHA PATRICIA ROJAS HURTADO Bogotá, D.C. Agosto, 30 de 2009 1

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Equipo Consultor: ENRIQUE GUERRERO MEDINA SILVIA RODRIGUEZ FREDY ANDRADE CONSUELO FINO JOSE MANUEL LÓPEZ FERNANDO LEAL SANDRA PADILLA CARLOS RAMIREZ MARTHA PATRICIA ROJAS IVET PERNETT JULIETTA RODRIGUEZ ULDY DELGADO 2

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION CONTENIDO ANTECEDENTES ............................................................................................................... 43 1. LA OPS/OMS Y OTROS ACTORES INTERNACIONALES. ....................................................... 43 1.1 PARÁMETROS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL: ................................................................................................. 43 1.2 PARÁMETROS DE LA ORGANIZACIÓNINTERNACIONAL DEL TRABAJO (OIT) PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL: ..................................................................... 65 2. CARACTERIZACION DE LA PROBLEMÁTICA DEL CANCER OCUPACIONAL EN EL MUNDO Y COLOMBIA .................................................................................................................. 1110 3. PARAMETROS GENERALES EN EL DIAGNÓSTICO DE CANCER OCUPACIONAL................... 1918 3.1 Diagnóstico en Medicina Clínica. ................................................................................... 1918 3.2 Diagnóstico de Cáncer Ocupacional .............................................................................. 2019 PLAN NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN COLOMBIA. 2010-2014................................................................................................................... 2221 1. ALCANCE .................................................................................................................... 2322 2. PROPOSITO ................................................................................................................ 2423 3. PRINCIPIOS ................................................................................................................ 2423 4. PRIORIDADES, OBJETIVOS Y METAS EN LA PREVENCIÓN DE CÁNCER OCUPACIONAL ...... 2524 5. LÍNEAS DE POLÍTICA Y ESTRATEGIAS .............................................................................. 26 6. COMPETENCIAS DE LOS ACTORES DEL SGRP Y OTROS SECTORES GUBERNAMENTALES O NO GUBERNAMENTALES ..................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.28 7. FINANCIACIÓN DEL PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL ... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.32 DEFINICIONES / GLOSARIO ....................................................................................... 3433 ANEXO TECNICO 1. CLASIFICACIÓN DE AGENTES CARCINÓGENOS......................... 3635 ANEXO TECNICO 2. PREVENCION PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA ........... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.41 ANEXO TECNICO 3. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA CANCER OCUPACIONAL – SIVECAO ...................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.51 3

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION ANTECEDENTES 1. LA OPS/OMS Y OTROS ACTORES INTERNACIONALES. 1.1 PARÁMETROS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL: De acuerdo con los parámetros establecidos para la prevención del cáncer general indicados por la OMS, se atribuye un peso relativo significativo a la exposición ocupacional como causa de cáncer . Es por ello que se ha avanzado en la determinación de la carga ambiental a nivel nacional y local de los carcinógenos ocupacionales1 que además provee recomendaciones prácticas para estimar la carga de la pasada y presente exposición ocupacional a carcinógenos, capaces de causar cáncer de pulmón, leucemia y mesotelioma maligno. Incluye además la clasificación de IARC con 150 agentes químicos y biológicos capaces de ser carcinógenos humanos, tales como benceno, asbestos, cadmio, oxido de etileno, radiaciones ionizantes, radón, arsénico, cromo, sílice, berilio, níquel, y gases de la combustión de diesel, entre otros. Respecto a la prevención del cáncer ocupacional, la OMS estima que se trata de un fenómeno específico porque depende fuertemente de la legislación de cada país, dado que la población en riesgo puede ser fácilmente identificable2. Hay una jerarquía completa de medidas de prevención muy importante dado que en ciertos grupos de trabajadores, agentes específicos de riesgo pueden determinar la mayoría de los casos de cáncer, siendo todos evitables en los trabajadores que están expuestos en forma involuntaria. Por tanto, prevenir también es un asunto de justicia social. Desde este punto de vista, la OMS viene adelantando dos campañas muy importantes para el control global de carcinógenos: la eliminación del uso del asbesto y el control de la exposición a sílice, en coordinación con sus oficinas regionales alrededor del mundo y la OIT. La prevención del cáncer ocupacional incluye por tanto, la regulación de los carcinógenos conocidos presentes en el lugar de trabajo, seguido de evaluaciones sistemáticas de los mismos en los lugares y procesos de trabajo, implementación de medidas técnicas para reducir la exposición de mecanismos de sustitución por agentes no carcinógenos. La OMS recomienda los siguientes pasos a seguir: Paso 1 Básico: + Desarrollar reglamentaciones y reforzar la vigilancia y control de los carcinógenos. + Evitar la introducción de carcinógenos conocidos en el lugar de trabajo Paso 2 Expandido: 1 Driscoll, et al (2004) Occupational Carcinogens: assessing the environmental burden of disease at national and local levels. World Health Organization, Protection of the Human environment, Geneva. ( Environmental Burden of disease Series, No. 6, ISBN9241591471). 2 Ivanov, I & Straif, K. Occupational Cancer prevention. WHO/GOHNET Newsletter. Issue No. 11 – 2006. Available on line and retrieved from: http://www.who.int/occupational_health/publications/newsletter/gohnet11e.pdf 4

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION + Monitorear y reducir las exposiciones ocupacionales a carcinógenos. + Organizar sistemas de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos Paso 3 Deseado: + Desarrollar programas integrales de salud de los trabajadores basados en prevención primaria para mejorar condiciones de trabajo y de vida + Sustituir los carcinógenos por sustancias menos peligrosas En la actualidad, la Organización Panamericana de la Salud OPS, siguiendo los parámetros de la OMS antes mencionados, viene adelantando un trabajo para promover estos planes a nivel de las Américas3. Para ello ha organizado una Red Regional de América Latina y el Caribe (LAC) orientada a la prevención y el control del cáncer y está construyendo un Plan de Acción para minimizar la ocurrencia de cáncer ocupacional en LAC. El esquema general del plan de OPS se resume en el siguiente esquema: A) OBJETIVO: Reducir la carga del cáncer mediante la reducción de su incidencia y mejorar la calidad de vida de los trabajadores con cáncer. B) LÍNEAS DE ACCIÓN: Cada una cuenta con la definición de objetivos y de indicadores, e incluyen: a. Políticas de cáncer y promoción de la iniciativa: incluye: i. Promover la prevención y control de cáncer para que se posicione en las agendas nacionales y subregionales, y logre obtener recursos apropiados. ii. Apoyar a los países para establecer un Plan Nacional Integral de Control de Cáncer iii. Desarrollar políticas y regulaciones nacionales para prevenir los cánceres ocupacionales y ambientales. b. Monitoreo y vigilancia, incluye: i. Mejorar la capacidad del país para el seguimiento al cáncer, utilizando herramientas existentes tales como los perfiles de enfermedades crónicas ii. Promover la armonización del lenguaje y terminología, información estándar y especificaciones de lenguaje para recolectar y reportar información de cáncer para la salud pública y la investigación. iii. Apoyar el fortalecimiento y capacidad institucional para el registro y la epidemiología del cáncer en colaboración con IARC y el CDC iv. Evaluación y seguimiento de indicadores para los planes de control de cáncer ocupacional. v. Apoyar el desarrollo de sistemas de vigilancia de la exposición ocupacional a carcinógenos y fortalecer los sistemas de información para cáncer ocupacional 3 Pan American Health Organization PAHO (2008) Plan of Action for Cancer Prevention and Control 2008-2015- Working document on Occupational cancers. 5

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION c. Promoción de la salud y prevención del cáncer: i. Sensibilizar a todos los actores sociales sobre las causas y consecuencias del cáncer ocupacional. ii. Promover los hábitos saludables al comer, la actividad física y en control del tabaco. iii. Eliminar, reducir o controlar la exposición a carcinógenos ocupacionales d. Manejo del cáncer i. Promover el uso de guías estándares para la prevención, tamizaje, diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos. ii. Colaborar con institutos de cáncer y asociaciones profesionales para mejorar la capacidad técnica de los prestadores de servicios de salud para el manejo clínico. iii. Mejorar el acceso y la calidad de los servicios de tratamiento y paliativos de cáncer. iv. Mejorar la disponibilidad, el acceso y el uso racional de las medicinas anti-cancerígenas y los opioides para el manejo de dolor del cáncer. 1.2 PARÁMETROS DE LA ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL DEL TRABAJO (OIT) PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL: La OIT cuenta con dos niveles de trabajo: uno en actividades de colaboración y cooperación internacional con la OMS; y otro como agencia especializada en todos los asuntos laborales y del trabajo a nivel global. La coordinación con la OMS se hace a través del Comité Conjunto de Salud Ocupacional OIT/OMS que se viene reuniendo desde 1952. Durante la Decimatercera Reunión del Comité Conjunto OIT/OMS, realizada en diciembre del 20034, se definió una agenda de temas que se trabajarían e impulsarían con cooperación y colaboración mutua entre la OMS y la OIT, como agencias dedicadas y especializadas en el tema de la salud de los trabajadores y la seguridad y salud en el trabajo del Sistema Global de las Nacionales Unidas. Específicamente el Comité recomendó que en el marco de la colaboración entre la OIT y la OMS se prestase especial atención a los siguientes temas críticos relacionados con la seguridad y salud en el trabajo: • Eliminación de la silicosis y de las enfermedades relacionadas con el amianto, directamente relacionados con el tema de cáncer ocupacional; • Ergonomía; • Violencia en el trabajo; • Lista de enfermedades profesionales, y • Lesiones o accidentes profesionales. 4 OIT (2004) Informe de la decimotercera reunión del Comité Mixto OIT/OMS de Saluden el Trabajo. (Ginebra, 9-12 de diciembre de 2003) Disponible en línea en: http://www.ilo.org/public/libdoc/ilo/GB/289/GB.289_STM_7_span.pdf 6

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Desde la perspectiva de fortalecimientos del marco regulatorio, la OIT cuenta con instrumentos muy importantes dentro de los estándares y normas internacionales de trabajo5. Todos los convenios y recomendaciones están disponibles en el Centro Internacional sobre Información de Seguridad y Salud en el Trabajo, y accesibles en línea como se registra a pié de página6. Teniendo en cuenta el conocimiento que existe sobre los agentes cancerígenos, se pueden tomar varios de ellos para efectos de prevención y control del cáncer ocupacional, agrupándolos de la siguientes manera a saber: A) Convenios generales: 1- Convenio 139: el cual trata de la reducción o sustitución de sustancias cancerígenas, y la reducción de la intensidad y duración de la exposición a cancerígenos. Esta norma puede ser adoptada a nivel de cada uno de los países, pero además ha sido reforzada con varias iniciativas conjuntas con la OMS como ya se mencionó respecto al uso del asbesto y la minimización de la exposición a sílice. 2- Convenio 155: sobre salud y seguridad de todos los trabajadores, que compromete a los Estados a formular, poner en práctica y reexaminar periódicamente una política nacional coherente que tenga por objeto prevenir los accidentes y los daños a la salud, reduciendo al mínimo los riesgos, en la medida en que sea razonable y prácticamente factible. Esta política deberá tener en cuenta algunas grandes esferas de acción, en la medida en que afecten la seguridad y la salud de los trabajadores y el medio ambiente de trabajo. Comprenden especialmente a) los componentes materiales del trabajo (lugares de trabajo, medio ambiente de trabajo, herramientas, maquinaria y equipo; sustancias y agentes químicos, biológicos y físicos; operaciones y procesos); b) las relaciones entre los componentes y las personas que lo ejecutan o supervisan el trabajo; c) la adaptación de la maquinaria, del equipo, del tiempo de trabajo, de la organización del trabajo y de los procesos de trabajo a las capacidades físicas y mentales de los trabajadores; d) la formación, calificaciones y motivación de las personas que intervienen en materia de seguridad e higiene; e) la comunicación y cooperación a niveles de empresa y a todos los niveles apropiados hasta el nivel nacional inclusive; f) la protección de los trabajadores y de sus representantes contra toda medida disciplinaria resultante de acciones emprendidas justificadamente por ellos de acuerdo con la política nacional precitada. Derivada de este convenio, la Recomendación No. 164 enumera algunas esferas en las que deberían adoptarse medidas complementarias en aplicación de la política prevista en el Convenio núm. 155, especialmente en lo que respecta a: a) los lugares de trabajo, sus medios de acceso y de salida; b) la iluminación y la temperatura en los lugares de trabajo; c) las sustancias y los agentes patógenos; d) el ruido y las vibraciones; e) los incendios y las explosiones; y f) los equipos de protección individual. 5 OIT (2008) Guía sobre las normas internacionales de trabajo. Departamento de normas internacionales de trabajo. ISBN 92-9049-459-1 disponible en línea y bajado de: http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_norm/--- normes/documents/publication/wcms_087344.pdf 6 OIT/Safework (2008) Convenios y recomendaciones de la OIT en materia de seguridad y salud en el trabajo. Centro Internacional sobre Información de Seguridad y Salud en el Trabajo CIS- disponible en línea y bajado de: http://www.ilo.org/public/spanish/protection/safework/cis/oshworld/ilostd/index.htm 7

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION 3- Convenio 161: Servicios de salud en el trabajo: servicios investidos de funciones esencialmente preventivas y encargados de asesorar al empleador, a los trabajadores y a sus representantes en la empresa acerca de los requisitos necesarios para establecer y conservar un medio ambiente de trabajo seguro y sano; y, la adaptación del trabajo a las capacidades físicas y mentales de los trabajadores. Estos servicios podrán servir a una o varias empresas y deberán, en particular: a) Identificar y evaluar los riesgos que puedan afectar a la salud en los lugares de trabajo; b) Vigilar los factores del medio ambiente de trabajo y de las prácticas de trabajo que puedan afectar la salud de los trabajadores; c) Participar en el desarrollo de programas para la mejora de estas prácticas y para fomentar la adaptación del trabajo a los trabajadores; d) Asesorar sobre la planificación y la organización del trabajo, la ergonomía y los equipos de protección individual y colectiva; e) Vigilar la salud de los trabajadores en relación con el trabajo; f) contribuir a las medidas de readaptación profesional; g) Colaborar en la difusión de la información y en la formación de los trabajadores en los riesgos inherentes a su trabajo; h) Organizar los primeros auxilios y la atención de urgencia; i) Participar en el análisis de los accidentes del trabajo y de las enfermedades profesionales (incluido el cáncer ocupacional), j) El Convenio precisa las modalidades de funcionamiento de estos servicios, especialmente en lo que concierne a su personal y a las informaciones que se le deben comunicar. K) La vigilancia de la salud de los trabajadores en relación con el trabajo no deberá significar para ellos ninguna pérdida de ingresos; deberá ser gratuita y, en la medida de lo posible, realizarse durante las horas de trabajo. l) Las autoridades nacionales competentes deberán consultar con las organizaciones más representativas de empleadores y de trabajadores acerca de las medidas que han de adoptarse para dar efecto a las disposiciones del Convenio. 4- Recomendación 171 derivada del anterior convenio, contiene disposiciones detalladas sobre las funciones que deberían asumir los servicios de salud en el trabajo, especialmente en lo que respecta a la vigilancia del medio ambiente del trabajo (identificación y evaluación de los riesgos) y a los medios de que deberían dotárseles (libertad de acceso a los lugares de trabajo, posibilidad de tomar muestras y acceso a las informaciones). Asimismo, la vigilancia de la salud de los trabajadores debería abarcar todas las evaluaciones necesarias para proteger su salud: antes de que se les asignen tareas específicas que pudieran entrañar un peligro para su salud o para la de los demás; a intervalos periódicos, durante todo empleo que implique una exposición a riesgos particulares; cuando reanudan el trabajo tras una ausencia prolongada por motivos de salud, con la finalidad de descubrir sus eventuales orígenes profesionales, de recomendar una acción apropiada para proteger a los trabajadores, de determinar la adaptabilidad de los trabajadores a sus tareas o la necesidad de una reclasificación y de una readaptación; al terminar y después de terminar la asignación a puestos de trabajo que entrañaran riesgos que pudieran provocar perjuicios ulteriores a la salud. La Recomendación contiene asimismo disposiciones detalladas sobre las funciones de los servicios de salud en el trabajo en lo que concierne a la información y a la formación en la salud, la higiene en el trabajo y la ergonomía, y prevé que esos servicios deberían disponer de un personal técnico en número suficiente que poseyera una formación y una experiencia especializadas, y que estuviese sujeto al secreto profesional. Deberían adoptarse disposiciones para proteger la vida privada de los trabajadores y asegurarse de que la vigilancia de su salud no fuese utilizada con fines discriminatorios o de cualquier otra manera perjudicial para sus intereses. 8

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION 5- Convenio 187 de 2006 y su Recomendación No. 197: sobre el marco promocional para la seguridad y salud en el trabajo. El Convenio incorpora dos elementos fundamentales para promocionar la SST: a. Política nacional se refiere a la política nacional sobre seguridad y salud en el trabajo y el medio ambiente de trabajo, elaborada de conformidad con los principios enunciados en el artículo 4 del Convenio sobre seguridad y salud de los trabajadores, 1981 (núm. 155). b. Cultura nacional de prevención en materia de seguridad y salud se refiere a una cultura en la que el derecho a un medio ambiente de trabajo seguro y saludable se respeta en todos los niveles, en la que el gobierno, los empleadores y los trabajadores participan activamente en iniciativas destinadas a asegurar un medio ambiente de trabajo seguro y saludable mediante un sistema de derechos, responsabilidades y deberes bien definidos, y en la que se concede la máxima prioridad al principio de prevención. La recomendación amplía los componentes de un sistema y un programa nacional de SST, e incorpora la elaboración y actualización de un perfil nacional de SST. 6- Recomendación No. 97 sobre la protección de la salud de los trabajadores expedido en 1953, establece que la legislación nacional debería contener disposiciones sobre los métodos para prevenir, reducir o eliminar los riesgos que amenacen la s alud en los lugares de trabajo. Además enumera una serie de medidas técnicas que el empleador debería adoptar para asegurar una protección suficiente de la salud de los trabajadores y prevé que los trabajadores deberían ser informados y consultados sobre las medidas de protección y la obligación de colaborar en las mismas. 7- Recomendación No. 191: sobre la lista de enfermedades profesionales expedido en el 2002, se dirige a fortalecer los procedimientos de identificación, de registro y de notificación de los accidentes del trabajo y de las enfermedades profesionales y de establecer un procedimiento simple para mantener actualizada la lista de enfermedades profesionales. En el establecimiento, la revisión y la aplicación de sistemas de registro y notificación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, la autoridad competente debería tener debidamente en cuenta el Repertorio de recomendaciones prácticas sobre registro y notificación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, de 1996, y otros repertorios de recomendaciones prácticas o guías relativos a este tema que la Organización Internacional del Trabajo pueda aprobar en el futuro. B) Convenios contra riesgos específicos: 1- Convenio 139 y la Recomendación 147 sobre cáncer profesional: que obliga a todo Estado que ratifique el Convenio deberá, en particular: a determinar periódicamente las sustancias y los agentes cancerígenos cuya exposición en el trabajo esté prohibida o sujeta a autorización o a control; estimular su sustitución por otras sustancias u otros agentes; reducir al mínimo el número de trabajadores expuestos, así como la duración y el nivel de exposición; prescribir las medidas que han de adoptarse para proteger a los trabajadores contra los riesgos de exposición y crear un sistema de registro de los datos; prever la información a los trabajadores expuestos sobre los riesgos que entrañan esas sustancias y esos agentes, y sobre las medidas requeridas; prever la realización de exámenes médicos o biológicos de los trabajadores expuestos, durante y después de su empleo; y, cerciorarse de que se ejercen inspecciones adecuadas. Para determinar las sustancias y los agentes cancerígenos cuya 9

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION exposición en el trabajo esté prohibida o sujeta a autorización o a control, será conveniente tomar en consideración los datos más recientes contenidos en los repertorios de recomendaciones prácticas o en las guías que pueda elaborar la OIT, así como las informaciones procedentes de otros organismos competentes. (Su texto completo se adjunta impreso). La recomendación por su parte establece que los empleadores deberían procurar por todos los medios de utilizar procedimientos de trabajo que no ocasionaran la formación, ni, en particular, la emisión de sustancias o agentes cancerígenos en el lugar de trabajo. Los trabajadores y otras personas que participaran en actividades profesionales que implicaran un riesgo de exposición a sustancias o agentes cancerígenos, deberían conformarse a las instrucciones de seguridad prescritas y utilizar correctamente todos los equipos suministrados para su protección o la de otras personas. La Recomendación también precisa las modalidades de excepciones individuales a la prohibición de exposición profesional y prevé las medidas que han de adoptarse cuando se trate de sustancias y de agentes sujetos a autorización o a control. Por otra parte, alienta la vigilancia de la salud de los trabajadores, al prever un examen médico previo a la asignación y, con posterioridad, exámenes periódicos. Si, como resultado de una medida adoptada en virtud de la Recomendación núm. 147, se considerara inoportuno continuar exponiendo a un trabajador a sustancias o agentes cancerígenos en el curso de su empleo normal, se deberían aplicar todos los medios razonables para trasladar a ese trabajador a otro empleo conveniente. La autoridad nacional competente deberá establecer y mantener, con la colaboración de los empleadores y de los representantes de los trabajadores, un sistema de prevención y de control del cáncer profesional. La autoridad nacional competente también deberá divulgar informaciones sobre los riesgos de cáncer profesional, con la ayuda, si hubiere lugar, de las organizaciones nacionales e internacionales, incluidas las organizaciones de empleadores y de trabajadores, y elaborar manuales sobre las sustancias y los agentes susceptibles de provocar el cáncer profesional. Por su parte los empleadores deberían: a) informarse de los riesgos de cáncer cuando se introdujeran o fueran a introducirse sustancias o agentes en la empresa; b) cerciorarse de que, en todos los casos en los que se utilizaran sustancias o agentes cancerígenos, hubiese indicaciones apropiadas en el lugar de trabajo sobre el riesgo que supusieran, destinadas al trabajador que pudiera estar expuesto a tales sustancias o agentes; c) informar a los trabajadores de los riesgos y de las medidas requeridas. Las organizaciones de empleadores y de trabajadores deberían adoptar medidas concretas para aplicar programas de información y de educación sobre los riesgos de cáncer profesional y deberían estimular a sus miembros a participar plenamente en los programas de prevención y de control. 2- Convenio 115 y Recomendación No. 114: sobre la protección contra las radiaciones expedido en 1960 3- Convenio 136 y Recomendación No. 144: sobre la protección de los riesgos de intoxicación con benceno expedido en 1971 4- Convenio 148 y recomendación 156: sobre el medio ambiente de trabajo (contaminación del aire, ruido y vibraciones). 10

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION 5- Convenio 162 y recomendación 172: sobre el asbesto, su uso, control y restricciones para evitar la exposición de los trabajadores. 6- Convenio 170 y recomendación 177 de 1990: sobre productos químicos, que espera que la autoridad nacional competente, si se justifica por motivos de seguridad y salud, deberá poder prohibir o restringir la utilización de ciertos productos químicos peligrosos, o exigir una notificación y una autorización previas a su utilización. 7- Convenio 174 y recomendación 181: sobre la prevención de accidentes industriales mayores, 1993, particularmente cuando haya existencia de sustancias peligrosas presentes. C) Convenios para ramas económicas específicas: 1- Convenio No. 167 y Recomendación 175: sobre seguridad y salud en la construcción, 1988 2- Convenio No. 176 y Recomendación 183: sobre seguridad y salud en las minas, 1995 3- Convenio No. 184 y Recomendación 192: sobre seguridad y salud en la agricultura de 2001 Otras actividades enfocadas hacia la prevención: La OIT a través de la celebración del día mundial de seguridad y salud en el trabajo cada 28 de abril, ha venido promoviendo la cultura de la prevención, particularmente en el año 2005 para promover la seguridad y salud en el trabajo7. Allí se plantean los peligros a los que se exponen los trabajadores de la construcción, incluidos otros con sustancias químicos asbesto y sílice, considerados como cancerígenos. 2. CARACTERIZACION DE LA PROBLEMÁTICA DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN EL MUNDO Y COLOMBIA El cáncer aporta un gran porcentaje de la carga de morbilidad y mortalidad mundial. En el año 2000 se produjeron 10 millones de casos nuevos de cáncer en el mundo y se espera para el año 2020 un número de 15 millones de casos nuevos de los cuales el 60% se presentarán en los países menos desarrollados.8 En la actualidad, se estima en 20 millones el número de personas vivas con cáncer y para el año 2020 se espera que haya 30 millones de personas con cáncer. 7 OIT (2005) Informe de la OIT para el Día Mundial sobre la Seguridad y la Salud en el Trabajo, Oficina Internacional del Trabajo, Ginebra, 2005. ISBN 92-2-117107-8. Disponible en línea en: http://www.ilo.org/public/english/protection/safework/worldday/products05/report05_en.pdf 8 Stener Kvinnsland. Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente Organización Mundial de la Salud Programas nacionales de control del cáncer: políticas y pautas para la gestión Washington, D.C: OPS, © 2004. Traducido al español por la Organización Panamericana de la Salud, ISBN 92 75 32548 0) PREFACIO DEL SECRETARIO GENERAL DE LA UNIÓN INTERNACIONAL CONTRA EL CÁNCER, Oslo Mayo de 2002. 11

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION De esos 10 millones de casos nuevos de cáncer que ocurren cada año, el 47% se presenta en los países desarrollados y casi 55% en los países menos desarrollados.9 El cáncer causa el 12% de todas las muertes de todo el mundo, aproximadamente 6 millones de defunciones y en aproximadamente en 20 años aumentarán a 10 millones de defunciones, debido a la mayor proporción de personas de la tercera edad (fenómeno de transición epidemiológica), quienes tiene mayor probabilidad de padecer cáncer. • Clasificación agentes carcinógenos. En la clasificación e identificación de las causas del cáncer es importan mencionara que una sustancia carcinogénica contribuye al cáncer en algunos individuos, pero no significa que pueda causar el cáncer por si sola, por lo general los cánceres ocupacionales ocurren como resultado de exposiciones a una combinación de factores causales. Del grupo de enfermedades bajo la denominación de cáncer, se encuentra el cáncer ocupacional, el cual es causado por exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo. Se ha encontrado que las personas que trabajan en determinadas actividades o expuestas a ciertos agentes sufren cáncer en mayor número de veces o en edad más temprana.10 Un número de exposiciones a agentes físicos, químicos o biológicos han demostrado causar cambios genéticos por daño directo en el ADN o han causado daño tisular capaz de inducir cáncer.11 Desde que se definió que e la exposición de los deshollinadores al hollín podía generar cáncer de escroto, y que el trabajo en minas metalúrgicas puede generar cáncer de pulmón, son muchos los compuestos reconocidos como carcinogénicos (Tomatis et al., 1990).5 Hasta el presente IARC,y otras agencias mediante la revisión sistematica de investigaciones experimentales y epidemiológicas han identificado numerosas sustancias y actividades laborales como carcinogénicas. IARC las ha clasificado en cuatro grupos12: GRUPO 1: El agente (o mezcla) es carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son carcinógenas para humanos. GRUPO 2A: El agente (o mezcla) es probablemente carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son probablemente carcinógenas para humanos. GRUPO 2B: El agente (o mezcla) es posiblemente carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son posiblemente carcinógenas para humanos. 9 Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente Organización Mundial de la Salud Programas nacionales de control del cáncer: políticas y pautas para la gestión Washington, D.C: OPS, © 2004. Traducido al español por la Organización Panamericana de la Salud, ISBN 92 75 32548 0. 10 Doménee TURUGUET MXYOL. Cáncer ocupacional en España y las directivas de la Unión Europea. CUADERNOS DE RELACIONES LABORALES, N. 8. Serv PubI. UCM. Madrid. 1996, 11 Occupational Cancer. A guide to prevention, assessment and investigation. AFOM Working Party on Occupational Cancer. The Australasian Faculty of Occupational Medicine. May 2003 12 Jeanne Mager Stellman, Steven D. Stellman. Cancer and the Workplace. CA Cancer J Cli n1996;46: 70- 92. 12

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION GRUPO 3: El agente (mezcla o circunstancia de exposición) no es clasificable según su carcinogenicidad para humanos. GRUPO 4: El agente (o mezcla) probablemente no es carcinógeno para humanos. En cada uno de los grupos la IARC ha clasificado sustancias y procesos laborales; toman gran importancia los grupos 1 y 2A. La tabla 1 y 2 muestra los cancerígenos ocupacionales clasificados por la IARC en el grupo 1 y 2A respectivamente.13 Tabla 1. Sustancias y procesos laborales clasificados por la IARC como grupo 1. Agentes o grupos de agentes. • Aceite de esquisto. • Aceites minerales no o poco purificados. • Aflatoxinas. • Alquitrán y Breas de alquitrán. • Amianto. • 4-Aminodifenilo. • Arsénico y sus compuestos. • Benceno. • Bencidina y sus compuestos. • Berilio y sus compuestos. • Bis clorometileter. • Cadmio y sus compuestos. • Cloruro de vinilo. • Cromo hexavalente y sus compuestos. • Erionita. • Formaldehído. • Gallium arsenide. • Gas mostaza. • Hollín. • Humo pasivo. • 2-Naftilamina. • Nieblas de ácidos inorgánicos fuertes que contengan ácido sulfúrico. • Níquel y sus compuestos. • Oxido de etileno. • Polvos de maderas. • Radiación ionizante. • Radiación solar. • Sílice cristalina. • Talco con fibras de amianto. • 2,3,7,8 -Tetraclorodibenceno-P-dioxina. Industrias, ocupaciones y operaciones carcinógenas para el hombre. • Aluminio y sus productos. • Auramina, producción. 13 IARC Monografías Volúmenes 1-88. 13

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION • Industria y reparación de calzado y cuero. • Carbón gasificado. • Hornos de coke. • Fabricación de muebles. • Hematita , exposición subterránea con exposición a radón. • Hierro, acero y fundiciones. • Isopropanol fabricación por el método ácido fuerte. • Magenta, fabricación. • Pintor. • Industrias de caucho. Fuente: IARC Monografías Volúmenes 1-88. Modificado del informe CANCER LABORAL EN ESPAÑA, Manolis Kogevinas, noviembre de 2005, http://www.ila.org.pe/publicaciones/docs/cancer_laboral.pdf. Tabla 2. Sustancias y procesos laborales clasificados por la IARC como grupo 2A. Agentes y grupos de agentes • Acrilamida. • Benzoantraceno. • Benzopireno. • Bromuro de vinilo. • 1,3-Butadieno. • Captafol. • Cloruro dimetilcarbamoil. • Cobalto con tungsteno. • Creosotos. • Dibenzoantraceno. • Dibromuro de etileno. • Difenilos policlorados. • Epiclorihidrina. • Escapes de motores diesel. • Fluoruro de vinilo. • Indio fosfato. • Insecticidas no arsenicales. • 4,4 ́-Metileno bis(2-cloroanilina). • Orto-touidina. • 7,8-óxido de estireno. • P- cloro-o toluidina. • Plomo inorgánico y sus compuestos. • Radiaciones ultravioletas A, B y C artificiales. • Sulfato de dietil. • Tetracloroetileno. • Tintes basados en bencidina. • Toluenos alfa-clorados. • Tricloroetileno. • Tris (2,3- dibromopropil ) fosfato. 14

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Operaciones e industrias probablemente carcinógenas para el hombre • Barberos y peluqueros. • Fabricación de vidrio (artístico, recipientes y tensado). • Refinado de petróleo. Fuente: IARC Monografías Volúmenes 1-88. Modificado del informe CANCER LABORAL EN ESPAÑA, Manolis Kogevinas, noviembre de 2005, http://www.ila.org.pe/publicaciones/docs/cancer_laboral.pdf. • Fracción Atribuible de cáncer ocupacional. Doll y Peto (1981) estiman que entre un 4% al 5% de los cánceres puede ser atribuidos a la ocupación, Saffiotti en el mismo año indica que este porcentaje puede ser de un 10% y añade que hasta un 40% de todos los cánceres tienen alguna relación con la ocupación.14 A comienzos de la década de los años 70 en los Estados Unidos, se da inicio al debate sobre cuanto es la proporción de cáncer secundario a exposiciones laborales del total de cánceres, debido al aumento de las investigaciones y a la presión pública por temas ambientales y laborales.15 La discusión se sustentó en que los cánceres ocupacionales se concentran en grupos específicos de trabajadores cuyo riesgo es mayor que el de la población general y que este riesgo es susceptible de control o d eliminación mediante políticas o medidas de salud laboral y salud pública.16 Los primeros estudios y estimaciones de indicadores en salud para cáncer ocupacional fueron basadas en métodos no estandarizados por lo que tuvieron problemas de interpretación. Doll y Peto17, en 1981 presentaron un método para estimar los efectos laborales sobre la mortalidad del cáncer en Estados Unidos. La proporción estimada para esa época fue cerca del 4% del total de muertes por cáncer en el mismo país con un intervalo del 2% al 8%. Aplicando estas proporciones a Gran Bretaña lleva a una estimación cercana 6000 muertes por cáncer ocupacional, con un intervalo de 3000 a 12000 muertes por año.18 Francesco Barone-Adesi et al., refieren que incluso las estimaciones muy conservadoras, tales como 1%, corresponden a cerca de 4.000 muertes evitables del cáncer en un país de la talla de Italia.19 Entre el 5% al 10% de todos los casos de cáncer son debidos a factores ocupacionales, en contraste a los factores ambientales que causan entre el 1% al 2% de los tumores malignos de los países industrializados. Frumkin refirió que la exposición a carcinógenos en el ámbito laboral se 14 Feo I., Oscar, Martínez, Ma. del Ca. Cáncer ocupacional: epidemiología y prevención, Salud de los Trabajadores. Vol 1; No 2, Julio 1993. 15 FRANCESCO BARONE-ADESI, LORENZO RICHIARDI, FRANCO MERLETTI. Population Attributable Risk for Occupational Cancer in Italy. J OCCUP ENVIRON HEALTH 2005;11:23–31 16 Martha Patricia Rojas, Andres Igancio Vecino. Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados. Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-1005. 17 Doll R, Peto R: The Causes of Cancer: Quantitative Estimates of Avoidable Risks of Cancer in the United States Today. New York, Oxford University Press, 1981. 18 Gareth Evans, Damien McElvenny. Burden of Occupational Cancer in Great Britain. Summary Report of Workshop Held on the 22nd and 23rd November 2004 in Manchester HSL/2005/54. Edited by: Prof. D. Coggon, MRC Southampton & Prof. David Kriebel, Univ Massachusetts at Lowell 19 FRANCESCO BARONE-ADESI, LORENZO RICHIARDI, FRANCO MERLETTI. Population Attributable Risk for Occupational Cancer in Italy. J OCCUP ENVIRON HEALTH 2005;11:23–31 15

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION produce en su mayoría por contacto directo a sus metabolitos activos.20 Cuando se hace la estimación por genero, en los hombres el porcentaje está cerca del 9%, siendo menor en las mujeres. (Miller, 1984). En los Estados Unidos se estimó en la década de los 90 por Steenlad et al, el riesgo relativo de cáncer de pulmón para nueve agentes carcinogénicos: arsénico, amianto, berilio, cadmio, cromo, humo del diesel, níquel, silicona y radón. No se consideró el tabaquismo en los trabajadores pero se ajustó el riesgo relativo al hecho de fumar. El valor del riesgo relativo para todos los agentes carcinogénicos (excepto el radón), varió desde 1.31 a 3.69. Esto explicó el cáncer de pulmón de 9000 a 10000 hombres y 900 a 1900 mujeres en los Estados Unidos, lo que representa el 9% de las muertes de cáncer de pulmón en hombres y el 2% en mujeres, así como el 0.5% de todas las muertes del país, así mismo Doll y Peto et al. en 1981 estimaron que en los años 70 el cáncer de pulmón había sido del 15% en hombres y del 5% en la mujeres. Leigh et al en 1997 realizaron otro estudio en donde revisando encuestas nacionales, estimaron que del 6 al 10% de cánceres en los Estados Unidos estuvo relacionado con el empleo.21 En el cáncer de vejiga, el porcentaje fue del 7% al 19% para los hombres y el 11% para las mujeres. El mesotelioma maligno mostró el mayor porcentaje de 85-90% en hombres y de 23% al 90% en mujeres y la leucemia el menor porcentaje de 0.85 al 2.8%. En Canadá se estimó que cada año había entre 77900 y 112000 nuevos casos de enfermedad profesional, de los cuales entre 2381 a 6010 fueron muertes atribuibles cáncer ocupacional. En el mismo país el 9% de los tumores malignos fueron resultado de la exposición laboral. (Miller, 1984). Boffetta et al. puntualizó en poblaciones específicas que la proporción de cánceres debidos a exposiciones ocupacionales puede ser muy alto. Esto es verdadero para algunos países europeos como Alemania donde en algunas regiones debido a la exposición de la población a la radiación en las minas de uranio hay una alta proporción de cáncer de pulmón.22 Los mismos autores refieren que en hombres europeos las exposiciones laborales causan del 13% al 18% de los cánceres de pulmón y del 1% al 15% en mujeres, del 2% al 10% de cánceres de vejiga en hombres y del 5% en mujeres, y del 2% al 8% de cánceres de laringe en hombres y del 1% en mujeres.23, 24 Bruske-Hohifeld en 1999, refiere que las estadísticas oficiales en donde relacionan los casos nuevos y las enfermedades profesionales son sólo “la punta del iceberg” de total verdadero, debido a que a los trabajadores no se les reconoce su enfermedad como laboral y tampoco se notifica a las autoridades correspondientes. Esto también lo evidenciaron Skov et al. en Dinamarca en donde solo el 50% del mesotelioma pleural y el adenocarcinoma sinonasal fue relacionado en el registro de enfermedades profesionales de dicho país. 20 Frumkin H. Cancer epidemiology and the workplace. Salud Pública Mex. 1997;39(4):356-69 21 Tim Driscoll, et al. Occupational carcinogens: assessing the environmental burden of disease at national and local levels. Geneva, World Health Organization, 2004. Environmental Burden of Disease Series, No. 6. 22 Bruske-Hohifeld. Occupational Cancer in Germany Environ Health Perspect 107(Suppl 2):253-258 (1999). http.//ehpnetl.niehs.nih.gov/docs/1999/Suppl-2/253-258brQske-hohlfeld/abstract.html 23 Buffeta P, Kogevinas M. Introduction: Epidemiologic research and prevention of occupational cancer in Europe. Environ Health perspect. 1999;107 suppl 2:229-31. 24 Boffetta P, Saracci R, Kogevinas M, et al: Occupational carcinogens, in Stellman JM (ed): Encyclopedia of Occupational Health and Safety, ed 4. Geneva, ILO, in press. 16

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION En 1978 se identificaron 90 casos de cáncer profesional en la ex República Federal Alemana y 412 en la ex Alemania Oriental; para 1990 había 588 en la ex República Federal de Alemania y 548 en la Alemania Oriental. Doménec Turuguet Mayol et al. refiere cifras similares a Bruske-Hohifeld para la ex República Federal Alemana para el año 1990 de 597 casos, distribuidos en 209 de pulmón, 298 de mesotelioma, 40 de vejiga y 50 casos de otros cánceres. Al unificarse Alemania se identificaron 1604 casos de cáncer ocupacional. El sitio de mayor proporción en Alemania es el pulmón debido a la exposición a la radiación en las minas de uranio mencionado anteriormente.18 Y para Francia, desde el año de 1984 hasta el año de 1990 se identificaron 1430 casos de cáncer relacionado con el trabajo.25 El mismo Doménec Turuguet Mayol anuncia que en España solo se diagnostican de 2 a 5 cánceres ocupacionales al año.6 En contraste con la región de Asturias que en el año 2006 se diagnosticaron entre 120 y 480 nuevos casos. (estimados de los 6000 casos de cáncer) 26 En Australia se estimó que 1000 Australianos mueren cada año debido a cáncer ocupacional.3 En Finlandia se estimó para el año de 1996 que el 30% de las muertes por factores profesionales fue debida a cáncer. Las muertes por cáncer de pulmón fue del 0,9% y la leucemia, el mesotelioma maligno y otros cánceres juntos explicaron otro 0,2% de todas las muertes. En América Latina al igual que en los países del primer mundo, se está entrando en la transición epidemiológica y gracias al mejoramiento de los métodos diagnósticos y los sistemas de registro se ha observado un marcado incremento de la magnitud y severidad del cáncer, a pesar de este aumento no se cuenta con datos fidedignos y/o cercanos que relacionen los casos nuevos de cáncer con la actividad laboral. Feo I. Et al., estimaron en Venezuela en los años 90 que el 20% de la mortalidad por cáncer está relacionada con la ocupación. En Colombia fallecieron en el año 2006 por tumores malignos 30.000 personas y se prevé que el 9% de los hombres y el 12% de las mujeres probablemente tendrán cáncer antes de cumplir los 64 años.27 A pesar de esta cifra tan alta en el Informe de Enfermedad Profesional en Colombia de los años 2001 a 2002 no relacionan ningún caso de cáncer de origen ocupacional28 y en el informe de los años 2003 al 2005 refieren que se realizó solo un diagnóstico de cáncer de origen ocupacional en el país.29 Bajo la óptica de las estimaciones de Doll y Peto (1981) la proporción de cáncer atribuible a factores ocupacionales es cercana al 10% del total de los cánceres. Esta cifra fue aplicada al estudio realizado en el año 1996 por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social en el cual se 25 BRUGERE, J. et al., Cancers professionelles, connaisance, réparation and prévention. Bull. Canc., 1994, 814-21. 26 Rodríguez Suárez, Marta M. Cáncer ocupacional en Asturias versus España en el contexto de las Enfermedades Profesionales. Departamento de Planificación y Programación / Instituto Asturiano de Prevención de Riesgos Laborales / Av. Del Cristo no 107 / 33006 Oviedo/ Principado de Asturias / España. +34 985.10.82.94 / e-mail: martamrs@princast.es 27 Raúl Murillo. Modelo para el control del cáncer en Colombia. ISSN: 1909-2962. ISBN:958-96892-5-6 © instituto nacional de cancerología, 2006 28 FRANCISCO JOSÉ TAFUR SACIPA. Informe de Enfermedad Profesional en Colombia Años 2001 - 2002 “Una oportunidad para la prevención”. ISBN: 958-97392-3-7. Ministerio de la Protección Social Año de publicación: 2004. Bogotá, mayo de 2004 © Derechos reservados. 29 Informe de Enfermedad Profesional en Colombia Años 2003 – 2005. Ministerio de la Protección Social © Derechos reservados 17

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION identificaron 8.500 casos nuevos de cáncer para 15 sitios anatómicos relacionados con la ocupación; por lo tanto se estimó que para Colombia se tendrían aproximadamente 850 casos nuevos de cáncer de posible origen profesional para ese mismo año. Cifra que no se ha validado por cuanto los reportes oficiales del Ministerio de la Protección Social han sido solo de un caso para el año 2.004. Dada la amplia variación de las fracciones atribuibles entre los distintos países , por tipo de cáncer y por género, se considera apropiado tomar el valor del estudio arrojado por la OMS que equivale al 9% global para todos los cánceres. Si bien es cierto, que la identificación del cáncer ocupacional y la implementación de las medidas de control son problemas no resueltos a nivel mundial y que el Ministerio de la Protección Social, a través de la Dirección de Riesgos Profesionales, ha venido desarrollando diferentes actividades y normas reglamentarias orientadas al control del cáncer ocupacional (inscripción de actividades de alto riesgo, vigilancia y control de las ARP a dichas empresas, reglamentos técnicos para sílice y asbesto crisotilo, guías de atención integral para cáncer pulmonar, neumoconiosis, exposición a benceno, etc.), no se dispone aún de estadísticas confiables referentes a casos de cáncer, proporción de expuestos y características de la exposición. El Ministerio de la Protección Social para el año 2007 consignó como relevantes los siguientes puntos en relación al cáncer ocupacional, así: 1. Diseño de una Norma técnica para la prevención de cáncer ocupacional. 2. Diseño de un Plan nacional para la prevención del cáncer ocupacional, enmarcado en la “Política pública para la protección de la salud en el mundo del trabajo”, presentada por la Dirección General de Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social el 28 de julio de 2001, la cual tiene por objeto “convocar a la sociedad en su conjunto, para que de manera permanente, a través de procesos de diálogo social y concertación, logre mejores condiciones de trabajo para la población laboral del país, como garantía de un derecho constitucional y como aporte al proceso de paz. 3. Revisión de la norma colombiana sobre pensiones especiales. Así como la elaboración de un Sistema de Vigilancia Epidemiológico Nacional para el cáncer ocupacional. Todas estas medidas son necesarias dado que la reducción de la exposición ocupacional a carcinógenos es la piedra angular para reducir la incidencia de la enfermedad. Y se debe tener presente que pueden transcurrir hasta 20 ó 30 años entre la exposición y la manifestación de la enfermedad. El INC ha realizado la investigación “Cáncer Ocupacional en Colombia”, con el objeto de describir las características sociodemográficas y laborales, de pacientes con cánceres primarios en 10 sitios anatómicos reconocidos por su relación con la exposición a carcinógenos ocupacionales, además intenta validar la “Matriz de Exposición Laboral (MEL) a 60 agentes carcinógenos para 10 cánceres seleccionados” MEL-AGECAR-10 , y su utilidad, como una metodología para el estudio y seguimiento del comportamiento de esos tipos de cáncer en el país. 18

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION 3. PARÁMETROS GENERALES EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER OCUPACIONAL En 1.877 Percibal Pott fue el primero en atribuir el cáncer a la ocupación, al describir cáncer de escroto en limpiadores de chimeneas en Londres, comprobándose posteriormente que el hollín que se acumulaba en el escroto de los trabajadores guardaba relación con la ocurrencia de dicho cáncer. En 1878 Harter y Hesse observaron que existía un aumento en la frecuencia del cáncer pulmonar en mineros de metales en Europa Central, sugiriendo una relación entre cáncer y exposición a carcinógenos ambientales. Posteriormente se implicaron otras exposiciones ocupacionales a diferentes sustancias como causa del cáncer tales como asbesto en 1934, cromo en 1935 y los compuestos de níquel en 1939 entre otras. En el presente, múltiples procesos industriales, sustancias químicas y agentes ambientales relacionados con la inducción del cáncer en humanos, están siendo evaluados, a menudo con resultados contradictorios que hacen difícil establecer criterios definidos. Una importante contribución a aclarar el estado del conocimiento está contenida en las Monografías de la Agencia Internacional para la Investigación de Cáncer (International Agency for Research on Cáncer - I.A.R.C.), las cuales proveen revisiones científicas detalladas de datos epidemiológicos y experimentales con respecto a la carcinogenicidad de estos agentes en humanos y animales de experimentación. IARC ha establecido criterios para calificar el nivel de evidencia de carcinogénesis en la literatura científica con los cuales clasifica a sustancias, mezclas y procesos. 3.1 Diagnóstico en Medicina Clínica (Vigilancia Médica). Actualmente el aspecto crucial en el control del cáncer descansa en la oportunidad de un diagnóstico suficientemente temprano, con tumor primario in situ que permita alcanzar la curación. Como una estrategia para lograr este objetivo en salud pública se recurre al uso de pruebas de tamizaje con las cuales se ha logrado un progreso significativo en la frecuencia de diagnósticos aunque con resultados no totalmente satisfactorios en términos de expectativas de vida. En particular las revisiones epidemiológicas para cáncer del pulmón, ampliaron, con el uso de rayos X, los recursos diagnósticos desde hace varias décadas; sin embargo, los estudios de morbilidad por esta causa no han demostrado cambios significativos. Un nuevo impulso hacia el diagnóstico precoz se logró con el auge de indicadores biológicos que permiten, desde reconocer el riesgo hasta el diagnóstico presuntivo y en algunos casos de certeza. Estos pueden agruparse en: marcadores de exposición; marcadores de riesgo y marcadores de efecto (Frumkin,4). Una breve descripción de cada uno de ellos se presenta a continuación: • Marcadores de exposición. La detección del carcinógeno o sus metabolitos en medios biológicos es un recurso bien conocido. La exploración en orina de fenol, acidos mucónicos o acido fenilmercapturico han sido empleados por años para la vigilancia de trabajadores expuestos a benceno. Otro tanto con la detección de MBOCA urinaria en expuestos a metilen-biscloroanilina. como vigilancia para cáncer urinario de origen ocupacional. La exploración de aductos de ADN 19

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION o de hemoglobina han sido usados en la vigilancia epidemiológica de trabajadores expuestos a oxido de etileno y humos de soldadura. • Marcadores de Riesgo. Se conocen varias categorías, entre ellas: marcadores de variaciones en la capacidad de metabolizar carcinógenos; marcadores para baja capacidad de reparación de ADN; marcadores de susceptibilidad por alteraciones genéticas. Al primer grupo pertenece la presencia de altos niveles de las hidrogenasas de hidrocarburos cíclicos (AHH) enzimas metabolizadoras de hidrocarburos policíclicos que estan relacionados con cancer del pulmon, piel y vejiga. En el segundo grupo, la deficiencia de O-metil transferasa ha estado relacionada con el mayor riesgo de canceres hepáticos e intestinales. Como ejemplo del tercer grupo son bien conocidas las mutaciones en el gene 53, ubicado en el cromosoma 17 , como inductoras de cancer en colon, pulmón, higado, esófago, seno y tejidos hematopoyético y retículo- endotelial. Aunque la identificación de estos marcadores de susceptibilidad es relativamente sencilla, Frumkin llama la atención sobre los profundos problemas éticos que puede traer su aplicación en poblaciones trabajadoras si se usan para descartar susceptibles, candidatos a ocupar oficios con exposición al carcinógeno en vez de aplicar medidas de control del agente. • Marcadores de Efecto: A este grupo corresponden las anormalidades citogenéticas detectables por pruebas como: intercambio de cromátides hermanas, micronúcleos, prueba del cometa indicativas de posible efecto carcinogénico en el material blanco (ADN). Estas pruebas se han encontrado elevadas en trabajadores expuestos a benceno, epiclorhidrina, estireno, vinil cloruro, asbestos y óxido de etileno. A nivel poblacional estos cambios se correlacionan con riesgo aumentado de cáncer pero no han sido estandarizadas para su interpretación en clínica y lo que es peor, no son e específicas de manera que resultan positivas bajo la influencia de múltiples causas sin poder atribuir su efecto a un agente particular. 3.2 Determinación del origen en Cáncer Ocupacional Como para el diagnóstico de cualquier enfermedad ocupacional crónica, el diagnóstico de cáncer ocupacional depende de un factor crítico: la exposición documentada y suficiente a un carcinógeno reconocido en el sitio de trabajo. Por suficiente se entiende la exposición ocupacional a concentraciones elevadas por períodos de años (frecuentemente décadas). No obstante hay numerosos autores y algunos estudios que acusan como causantes de cáncer a exposiciones cortas a altos niveles de algunos carcinógenos. No existe estandarización al respecto y las controversias son intensas al tratar la relación dosis-respuesta para carcinógenos químicos. Algunos, cada vez menos, aducen la repetida frase “los carcinógenos no tienen umbral” aunque los carcinógenos mejor estudiados con trabajos epidemiológicos de cohorte como asbestos, benceno y sílice muestran datos de exposición acumulada por debajo de los cuales poblaciones trabajadoras controladas no presentan tasas de cáncer superiores a las de la población general. El tema da lugar a extensas discusiones desde posiciones opuestas. La principal dificultad es causada por la muy larga latencia de los cánceres reconocidos como ocupacionales. El tiempo transcurrido desde la exposición inicial hasta el diagnóstico oscila entre 10 y 40 años. De manera que con frecuencia los casos diagnosticados hoy iniciaron exposición décadas atrás (a menudo 40 años) cuando las condiciones de trabajo con carcinógenos estaban lejos de ser controladas con técnicas de higiene industrial y las concentraciones de contaminantes 20

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION en el sitio de trabajo eran exageradamente altas. A menudo se desconocía el potencial oncógeno de la sustancia y por tanto no se adoptaban medidas de control o prevención. Independientemente de las polémicas sobre nivel umbral, uno de los principales avances que pueden ser hoy aplicados a la prevención de cáncer en poblaciones trabajadoras es la introducción del concepto de patologías trazadoras o enfermedades centinelas en los programas de vigilancia epidemiológica. Un ejemplo de ello serían las patologías pulmonares como silicosis o asbestosis que indican la existencia de una sobre-exposición al agente de interés. Debe advertirse que para el diagnóstico de cáncer ocupacional como para el de otras enfermedades del trabajo, la medicina ocupacional emplea estrategias diferentes a las usadas por cualquier otra especialidad de medicina clínica. En las especialidades clínicas, el médico con cada paciente, sigue un curso investigativo desde el efecto (la enfermedad) hacia la causa para buscar el agente etiológico, lo cual exige una amplia gama de conocimientos y recursos, en un proceso a veces intrincado por la gran diversidad de agentes que causan el mismo efecto biológico. En medicina ocupacional el médico responsable de la salud de un grupo de trabajadores puede reconocer con relativa facilidad la presencia del factor de riesgo (causa) a que está expuesto ese grupo e investigar solamente algún efecto específico mediante un programa de vigilancia empleando pruebas tamiz, generalmente de muy bajo costo como los ya mencionados marcadores biológicos. En el caso que nos ocupa, el médico ocupacional puede identificar los procesos productivos y los trabajadores que emplean un carcinógeno y, por tanto, someter al grupo a una vigilancia médica específica para detectar efectos tempranos relacionados con el agente, incluyendo efectos no malignos del agente Para efectos del presente documento, el hallazgo de esa afección benigna causada por un carcinógeno se considera una enfermedad centinela indicativa de que el trabajador ha estado expuesto a un carcinógeno en dosis susceptibles de causar daño y eventualmente inducir un desarrollo maligno. La aplicación generalizada de este concepto de la enfermedad centinela permitiría ampliar la gama de recursos preventivos para combatir el cáncer en población adulta trabajadora. 21

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION PLAN NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN COLOMBIA. 2010-2014 El Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia 2010-2014, está en coherencia y concordancia con: a) Los siguientes objetivos del Plan Nacional de Salud Ocupacional 2009-2012, así: • Fortalecer la prevención de los riesgos profesionales a través de la promoción de la seguridad y la salud en el trabajo y el fomento de la cultura del autocuidado. Líneas estratégicas: fomento de estilos de vida y trabajo saludable, programas de formación y capacitación. • Fortalecer las entidades, instituciones e instancias del sistema general de riesgos profesionales para consolidar la prevención y el control de los riesgos profesionales. Líneas estratégicas y actividades: participación de las Comisiones sectoriales, fortalecer las actividades de las Direcciones Territoriales, consolidar los programas de salud ocupacional en las empresas, disminuir la frecuencia de enfermedad profesional no maligna asociada con agentes carcinógenos, fortalecer la participación del sector sindical, fortalecer a las ARP´s en actividades de promoción y prevención del cáncer ocupacional, fortalecer la Red Nacional de Comités de Salud Ocupacional (Nacional, Seccionales y Locales), dotación de herramientas para las Juntas de Calificación de Invalidez. • Impulsar el desarrollo técnico, tecnológico y científico, el reconocimiento de las prestaciones asistenciales y económicas al trabajador y la viabilidad financiera del sistema general de riesgos profesionales. Líneas estratégicas: definir e incorporar las variables de información sobre cáncer ocupacional al Sistema de Información del Sistema General de Riesgos Profesionales, crear una red de información sobre salud ocupacional y riesgos profesionales, adopción de normas internacionales referentes al cáncer ocupacional. • Favorecer la ampliación de cobertura en el sistema general de riesgos profesionales, establecer políticas y definir acciones de promoción de la seguridad y la salud en el trabajo, así como la prevención de los riesgos ocupacionales en las poblaciones laborales vulnerables. Líneas estratégicas: prevención de riesgos asociados a agentes carcinógenos en el sector vulnerable. b) La Política pública para la protección de la salud en el mundo del trabajo”, presentada por la Dirección General de Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social el 28 de julio de 2001, así: • Fomento de la cultura de la seguridad social: dirigido al fomento de la cultura de la seguridad social considera acciones de tipo estructural en diversos sectores de la sociedad, como pilar a mediando y largo plazo • Fortalecimiento institucional: tiene por objeto consolidar la capacidad de gestión, de negociación y de complementariedad de diversos actores sociales. • Poblaciones especiales: busca priorizar las de mayor interés en las políticas sociales, como son los niños, los discapacitados, los del sector agrícola, los informales, las pequeñas y medianas empresas y las actividades de alto riesgo. 22

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION • Desarrollo técnico, tecnológico y científico: tiene por objeto desarrollar el conocimiento técnico, tecnológico y científico, en salud ocupacional y sus diversas disciplinas como instrumentos para el desarrollo de los programas de salud ocupacional y los sistemas de vigilancia en salud pública. • Aplicación de sistemas de gestión de seguridad, salud en el trabajo y productividad: tiene la misión de incorporar a los actores sociales los sistemas de información y los desarrollos tecnológicos en los procesos y programas diseñados y aplicados al bienestar de la población laboral del país. c) La Constitución Política de Colombia, artículo 25, pues pretende lograr que las personas tengan derecho a un trabajo en condiciones dignas y justas. d) Los artículos 64, 65, 66 y 67 del Decreto 1295 de junio 27 de 1994, referentes a la prevención, supervisión e informe de actividades de las empresas de alto riesgo, por exposición a agentes carcinógenos. e) Modelo para el control del cáncer en Colombia. INC. Enero de 2006. Se contemplan aspectos relacionados con prevención, diagnóstico precoz y tratamiento; ámbitos de intervención como políticas públicas y en los servicios de salud; al igual que herramientas tales como la comunicación, educación y movilización social. Los resultados de este modelo sobre investigación, vigilancia y análisis deben enlazar los aspectos ocupacionales. A este punto se suma la publicación “Cáncer. Aspectos básicos sobre su biología, clínica, prevención, diagnóstico y tratamiento. INC. 2004.” f) Las políticas del Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 (Decreto Número 3039 de 2007). g) OIT. Convenios adoptados por Ley por Colombia. h) OMS. Plan Global para el control del Cáncer Ocupacional. El Plan presentado por la OMS es complementario al Plan y estrategias regionales para las enfermedades crónicas. El Plan tiene 4 líneas de acción: Política y recomendaciones; vigilancia y monitoreo; promoción de la salud y prevención de la enfermedad; manejo de la enfermedad. 1. ALCANCE El Ministerio de la Protección Social formula el Plan Nacional para la prevención del cáncer ocupacional en Colombia 2010-2014, el cual fue consultado con expertos y concertado con los actores del Sistema General de Riesgos Profesionales, Sistema General de Seguridad Social y de otros actores relacionados en este tema (Ministerios de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, Comercio, Industria y Turismo, Agricultura y Desarrollo Rural, y de Transporte, entre otros). Tiene prioridades, objetivos, metas y estrategias en coherencia con los indicadores de situación del cáncer ocupacional a nivel internacional, con las políticas nacionales de salud general y ocupacional, y con los tratados y convenios internacionales en el tema relacionado con el control del cáncer ocupacional. Los futuros ajustes al Plan se harán en coherencia con los perfiles de cáncer ocupacional y las características de la exposición a carcinógenos según los resultados regionales y nacionales que determine el Sistema de vigilancia epidemiológica para cáncer ocupacional (SIVECAO). 23

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION En el presente Plan se definen las prioridades para la prevención del cáncer ocupacional en Colombia para los siguientes cuatro años, los objetivos, metas y estrategias para su cumplimiento, y las enmarca en las competencias de todos los actores involucrados conforme a los recursos disponibles y obligaciones pre-definidas. 2. PROPOSITO Son propósitos del Plan Nacional para la prevención del cáncer ocupacional en Colombia los siguientes: a) Desarrollar y mantener un sistema de información para recolectar información acerca de la morbimortalidad atribuible y de las características de la exposición a carcinógenos presentes en el medio laboral. Parte de este punto tiene como objetivo dar cumplimiento a los artículos 64, 65, 66 y 67 del Decreto 1295 de junio 27 de 1994, referentes a la prevención, supervisión e informe de actividades de las empresas de alto riesgo, por exposición a agentes carcinógenos, y además que se incluya el reporte de los niveles de exposición a agentes carcinógenos de dichas empresas y la población trabajadora expuesta, con el fin de mantener actualizado el sistema de vigilancia epidemiológica para cáncer ocupacional (SIVECAO), con sus respectivas herramientas (Colombia CAREX y MEL – Carcinógenos). b) Implementar planes de prevención primaria y secundaria en trabajadores expuestos a agentes carcinógenos, teniendo presente el de suministrar información y entrenamiento para los oficios con exposición a carcinógenos c) Investigar los agentes carcinógenos y las pruebas de tamizaje y el control de la exposición. d) Implementar sistemas de monitoreo a nivel gubernamental (regulación, vigilancia y control), basados en los resultados del SIVECAO. e) Determinar prioridades en la vigilancia de la exposición a agentes carcinógenos por regiones, por actividades económicas y a nivel nacional. f) Evaluar periódicamente la efectividad de las medidas implementadas en el control de la exposición y en el monitoreo biomédico. g) Dar cumplimiento a las recomendaciones internacionales de la OMS y de la OIT en temas relacionados con el cáncer ocupacional. 3. PRINCIPIOS Los principios que guían el Plan Nacional para la prevención del cáncer ocupacional en Colombia son la universalidad, equidad, calidad, eficiencia, responsabilidad. Los principios que guían el Plan Nacional para la prevención del cáncer ocupacional en Colombia son la universalidad, equidad, calidad, eficiencia, responsabilidad, participación social e intersectorialidad. Equidad. El Estado garantiza igual acceso a la promoción, prevención y protección de la salud en igualdad de oportunidades de acuerdo con las necesidades de la población ocupada. 24

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Calidad. El Estado y los particulares protegerán la salud de los trabajadores y los lugares de trabajo mediante el desarrollo del sistema de garantía de la calidad en salud ocupacional y riesgos profesionales. Eficiencia. El Estado y los particulares mediante la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y tecnológicos garantizarán el derecho a la salud y al mejoramiento de las condiciones de trabajo con oportunidad, calidad y suficiencia. Responsabilidad. El Estado, todas las personas naturales y jurídicas deberán asegurar el acceso a los servicios, la calidad de la atención de la salud y el fomento de estilo de vida y trabajo saludable. Participación social: La intervención de la comunidad en la planeación, gestión y control social y evaluación del Plan, se deberá promover la vinculación efectiva de la población trabajadora para garantizar que las prioridades en el tema de cáncer ocupacional y bienestar territorial respondan a las necesidades sentidas de los grupos sociales, y que éstas se concreten en los planes de prevención del cáncer ocupacional a nivel territorial. Intersectorialidad: La interrelación y articulación de los distintos actores intra y extrasectoriales con el fin de lograr resultados en la prevención del cáncer ocupacional de manera más eficaz, eficiente y sostenible, orientadas a alcanzar las metas comunes en dicha prevención. 4. PRIORIDADES, OBJETIVOS Y METAS EN LA PREVENCIÓN DE CÁNCER OCUPACIONAL (Lineamientos para que el gobierno determine las prioridades). El Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia define las prioridades y los parámetros de actuación en respuesta a las necesidades de salud, a los niveles de exposición a agentes carcinógenos, a la magnitud de la población expuesta, a los recursos y tecnologías disponibles y a los compromisos establecidos por la Nación en los acuerdos internacionales. Los objetivos de las prioridades en salud son respuesta a las necesidades del país en materia de cáncer ocupacional, las cuales han sido debatidas y consensuadas con los distintos actores del sector, de otros sectores y representantes de los ciudadanos y usuarios de los servicios de salud ocupacional, a través de mesas de discusión y aportes individuales y de diferentes colectividades. Las prioridades del Plan Nacional para la Prevención del cáncer ocupacional en Colombia son de estricto cumplimiento en la Nación, en los planes de salud territoriales, en los planes operativos de las entidades promotoras de salud - EPS, en los planes operativos de las aseguradoras de riesgos profesionales – ARP, en los planes operativos de las agremiaciones, en los planes educativos de las especializaciones en salud ocupacional y de las especialidades clínicas oncológicas, en coherencia con los perfiles de salud territorial. Los objetivos fueron planteados mediante un análisis de situación del cáncer ocupacional en el país, 25

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION reuniones de expertos, consenso entre el Gobierno Nacional, los actores del Sistema General de Riesgos Profesionales, los actores sociales de los otros sectores y los actores. La definición de las metas se basó principalmente en la revisión de los compromisos adquiridos tanto en el ámbito nacional como internacional, así como en el análisis de las tendencias de los eventos priorizados con la información nacional disponible y las proyecciones existentes en el ámbito internacional. En los casos en los que la evidencia no era suficiente o no se disponía de fuentes sistemáticas de información se fijaron metas de proceso. La definición de las estrategias se basó en la revisión de la evidencia sobre experiencias exitosas para abordar cada problema prioritario, así como en la consulta a expertos durante el proceso de concertación interinstitucional e intersectorial. Para el logro de cada una de las metas se proponen diversas estrategias operativas que desarrollan las líneas de política previstas, de la siguiente manera: • Plan Nacional de Salud, principalmente en todo aquello relacionado con las enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas la política de la promoción de la salud y la calidad de vida, la prevención de los riesgos y recuperación y superación de los daños en la salud, vigilancia en salud y gestión del conocimiento (Impulsar el desarrollo de acciones de caracterización, estratificación, focalización y georeferenciación de los agentes carcinógenos por actividad económica y los tipos de cáncer). • Plan Nacional de Salud Ocupacional, en lo relacionado con la prevención en los puestos y/o lugares de trabajo. Para la presentación de los objetivos, metas y estrategias, están se enmarcaran en cada una de las líneas estratégicas propuestas para el presente Plan. 5. LÍNEAS DE POLÍTICA Y ESTRATEGIAS Tema para construcción con los participantes los días 22 y 23 de Septiembre 2009. Laslíneas de política. (Propuesta 1.) 1. Promoción. 2. Prevención. (Incluir el Diagnóstico Precoz). 3. Vigilancia. (Estudios de industria farmacéutica en pacientes con cáncer): Suministra tratamientto, y validan el tratamiento. Reporte del paciente objeto de prueba. Responsabilidad con este tipo de estudio. Gestión. Las líneas de política. (Propuesta 2. 1. Identificación de sustancias carcinógenas. Lo cual implica por lo menos las siguientes actividades: 26

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Objetivos Estrategias Meta Indicadores Mantener mecanismos de información que permitan tener una visión actualizada de las investigaciones que realizan las Agencias Internacionales encargadas de determinar el carácter carcinogénico de productos químicos o agentes físicos. La previsión de fondos para el desarrollo a nivel nacional de investigaciones epidemiológicas, clínicas o de laboratorio sobre situaciones o riesgos en los cuales se sospeche cáncer ocupacional. Mantener un listado de sustancias cancerígenas, definiendo criterios para su utilización y control. 2. Medidas Legislativas Objetivos Estrategias Meta Indicadores Elaboración de normas y reglamentos legales para la prohibición, regulación y control del uso de sustancias comprobadas o sospechosas de causar cáncer. Generar mecanismos que permitan conocer las resoluciones emitidas por otros gobiernos para el control de sustancias cancerígenas, recordando que existen múltiples ejemplos de países que prohiben la utilización de ciertas sustancias, pero que son complacientes o promueven su utilización en otros países. 27

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION 3. Vigilancia. Objetivos Estrategias Meta Indicadores Garantizar mecanismos para la inspección periódica de las condiciones de trabajo y la utilización de sustancias consideradas nocivas. Mantener un listado de industrias y trabajadores expuestos a sustancias cancerígenas Mantener programas de vigilancia y monitoreo de esas empresas y trabajadores Establecimiento de programas de vigilancia médica Creación o reforzamiento de los Registros de cáncer y desarrollo de programas para su análisis epidemiológico en relación a ocupación Lograr que el 100% de las empresas del sector formal que manejan los cinco principales carcinógenos ocupacionales tengan niveles de exposición menores a los límites permisibles 4. Protección, compensación y educación de los trabajadores Objetivos Estrategias Meta Indicadores Garantizar legalmente el acceso de los trabajadores y de sus organizaciones a toda la información disponible sobre los riesgos a los que están sometidos. Generar medidas especiales de protección y compensación para los trabajadores que hayan estado sometidos a sustancias cancerígenas.´ 28

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Objetivos Estrategias Meta Indicadores 6. COMPETENCIAS DE LOS ACTORES DEL SGRP Y OTROS SECTORES GUBERNAMENTALES O NO GUBERNAMENTALES DE LA NACIÓN Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde a la Nación - Ministerio de la Protección Social- asumir, frente al Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional, las siguientes competencias: 1. Realizar, actualizar y divulgar el análisis de la problemática del cáncer ocupacional en la población trabajadora Colombiana (eventos en salud, intensidad de la exposición, tipos de agentes carcinógenos y proporción de expuesto) y la capacidad de respuesta de los diferentes actores, con base en los resultados de las investigaciones y en la información generada por el SIVECAO. 2. Diseñar, desarrollar y articular con los actores intra y extrasectoriales la planeación, la ejecución, el seguimiento y la evaluación de las metas del Plan Nacional para la Prevención del cáncer Ocupacional en Colombia. 3. Definir las acciones que integran el Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional con otros Planes Nacionales (Salud Pública y Salud Ocupacional) a cargo de las entidades territoriales. 4. Diseñar, implementar y evaluar el desarrollo normativo de carácter técnico-científico, administrativo y financiero para todas las líneas de política del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional. 5. Actualizar el Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional. 6. Diseñar y desarrollar la supervisión, el seguimiento, la evaluación y la difusión de los resultados del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional. 7. Brindar asesoría y asistencia técnica a los departamentos, distritos y municipios para la implementación, seguimiento de la ejecución y evaluación de las metas incluidas en los Planes de Prevención del Cáncer Ocupacional, a nivel territorial. 8. Definir, desarrollar, administrar, aplicar y ajutar el SIVECAO, con la participación de las entidades territoriales, IPS de salud y de salud ocupacional, observatorios para cáncer, Juntas de Calificación de Invalidez, ARP, Fondo de pensiones y agremiaciones. 9. Promover, en concurrencia con el Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el desarrollo de investigaciones periódicas y sistemáticas sobre las necesidades y problemas relacionados con el cáncer ocupacional y la respuesta sectorial, que provean evidencia para el ajuste del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional. 10. Fortalecer y regular, en coordinación con el Instituto Nacional de Salud – INS y el Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA, la red nacional de laboratorios, el 29

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION sistema de gestión de la garantía de la calidad de los laboratorios de salud pública y la red de laboratorios de química analítica, tanto para el monitoreo ambiental como biológico. 11. Definir las intervenciones de prevención, mitigación y superación de los riesgos para la salud derivados de las condiciones propias del trabajo con exposición a agentes carcinógenos, en especial a los del sector informal de la economía. 12. Coordinar la vigilancia y control de todos los aspectos relacionados con la administración, prevención, atención y control de los agentes carcinógenos que adelanten las administradoras de riesgos profesionales – ARP, la Direcciones Territoriales de Salud y las Secretarías de Salud. 13. Definir y desarrollar, en coordinación con los actores intra y extrasectoriales, los componentes que fortalecerán la capacidad nacional para cumplir con los parámetros recomendados por la OMS y la OIT referentes a la prevención del cáncer ocupacional, Planes globales para erradicación de la silicosis y de enfermedades relacionadas con el asbesto. DE LOS DEPARTAMENTOS, DISTRITOS, Y MUNICIPIOS Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde a los departamentos, distritos y municipios categorías E, 1, 2, y 3 asumir, frente al Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional, las siguientes responsabilidades: 1. Realizar, actualizar y divulgar el análisis de la situación de cáncer ocupacional en la población en su territorio y la capacidad de respuesta sectorial e intersectorial de los actores en su territorio. 2. Coordinar y articular con los actores intra y extrasectoriales la planeación, la ejecución, el seguimiento y la evaluación de las metas del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional. 3. Adoptar y adaptar el Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional a su territorio y formular el Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial y el plan operativo anual en consulta y concertación con los distintos actores, bajo los lineamientos establecidos por el Ministerio de la Protección Social, incluyendo al sector no formal de la economía 4. Tramitar ante el Consejo Territorial de Planeación, la inclusión del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial en el Plan de Desarrollo Territorial. 5. Adoptar las normas técnico-científicas, administrativas y financieras que para la ejecución del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial defina el Ministerio de la Protección Social. 6. Realizar anualmente la supervisión, seguimiento, evaluación y difusión de los resultados del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial y ajustar dicho plan cada tres años según resultados de la evaluación y análisis de prioridades y al plan de mejoramiento continuo. 7. Promover el ejercicio pleno de los deberes y derechos de los ciudadanos y comunidades en la planeación, ejecución, seguimiento y control social del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial. 8. Ejercer la autoridad sanitaria para garantizar la promoción de la salud y la prevención de los riesgos y la recuperación y superación de los daños en salud en su jurisdicción. 9. Coordinar el desarrollo y operación de la vigilancia en las empresas que tienen trabajadores expuestos a agentes carcinógenos en sus componentes de vigilancia ambiental e inspección, vigilancia y control en la gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, en su jurisdicción. 30

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION 10. Brindar asistencia técnica a las entidades de acuerdo a sus competencias. 11. Generar la información requerida por el sistema de información relacionada con el cáncer ocupacional, tal como lo defina el Ministerio de la Protección Social. DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde a las entidades promotoras de salud - EPS y a las entidades que ejercen funciones de entidades promotoras de salud – EPS de los regímenes contributivo y subsidiado asumir, frente al Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional, las siguientes responsabilidades: 1. Realizar y actualizar el análisis de la situación de los posibles casos de cáncer ocupacional en su población afiliada. 2. Articularse con las direcciones territoriales para la formulación, seguimiento y evaluación de las metas de las acciones individuales y colectivas en la prevención del cáncer ocupacional incluidas en el Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de la Protección Social. 3. Formular el plan operativo de acción anual discriminado territorialmente, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de la Protección Social. 4. Participar en la elaboración del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial en los municipios de su influencia. 5. Adoptar y aplicar las normas técnico-científicas, administrativas y financieras para el cumplimiento de las acciones individuales y colectivas relacionadas con la prevención del cáncer ocupacional. 6. Desarrollar un plan de asesoría, asistencia técnica y auditoría para las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPS que hacen parte de su red que garantice el cumplimiento de las metas de las acciones individuales y colectivas para la prevención del cáncer ocupacional y que estén incluidas en el Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial. 7. Promover los conocimientos de la población a su cargo en derechos y deberes, en el uso adecuado de servicios de salud, salud ocupacional y en la conformación y organización de alianzas de usuarios y su articulación con la defensoría de los usuarios. 8. Promover la conformación de redes sociales para la promoción de la salud, el mejoramiento de condiciones de trabajo y de la calidad de vida. 9. Adoptar el sistema de evaluación por resultados y rendición de cuentas. 10. Participar en la operación de la vigilancia en salud ocupacional y riesgos profesionales, en sus componentes de vigilancia en riesgos profesionales e inspección, vigilancia y control de la gestión del Sistema General de Riesgos Profesionales – SGRP. 11. Cumplimiento de los estándares establecidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales – SOGCSORP, que le corresponden. DE LAS ADMINISTRADORAS DE RIESGOS PROFESIONALES Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde las entidades administradoras de riesgos profesionales - ARP frente al Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional asumir las siguientes responsabilidades: 1. Realizar y actualizar el análisis de la situación de exposición a agentes carcinógenos (tipo de agente e intensidad de la exposición por actividad económica u oficio), y de efectos en salud 31

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION (patologías malignas y no malignas relacionadas con los agentes carcinógenos) en la población afiliada. 2. Articularse con las direcciones territoriales para la formulación, seguimiento y evaluación de las metas relacionadas con los riesgos ocupacionales en el Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de la Protección Social. 3. Definir y desarrollar el plan anual de acción de prevención de cáncer ocupacional frente a sus empresas afiliadas, con base en los agentes y características de la exposición a los cuales están expuestos sus afiliados en función de la actividad económica, el tamaño de empresa y la tecnología, de acuerdo con las instrucciones que en tal sentido imparta el Ministerio de la Protección Social. 4. Asegurar la información que suministra la empresa para el SIVECAO. 5. Garantizar la atención y rehabilitación de los daños ocasionados por el cáncer ocupacional en trabajadores activos, pensionados o retirados. 6. Proteger a los trabajadores con discapacidad a través de procesos de rehabilitación funcional y profesional. DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde a las instituciones prestadoras de servicios de salud – IPS, frente al Plan Nacional de Prevención de Cáncer Ocupacional, asumir las siguientes responsabilidades: 1. Adoptar y aplicar las políticas, normas técnico-científicas, administrativas y financieras requeridas para el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de Prevención de Cáncer Ocupacional. 2. Cumplir con el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud – SOGCS. 3. Implementar mecanismos de seguimiento, evaluación y mejoramiento continuo de las acciones de promoción de la salud y prevención de los factores de riesgo relacionados con cáncer. 4. Generación de la información requerida por el SIVECAO. 5. Participar en la operación de la vigilancia en salud en sus componentes de vigilancia en salud pública, vigilancia en salud en el entorno laboral e inspección, vigilancia y control de la gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS. DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL. LAS EMPRESAS. LOS GREMIOS. LA ACADEMIA. LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS. ONG. EMPRESAS FARMACEÚTICAS. ASOCIACIONES TIPO LIGA CONTRA EL CÁNCER. 32

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION OTROS MINISTERIOS RELACIONADOS. 7. FINANCIACIÓN DEL PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL En la financiación del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional concurren recursos de múltiples orígenes, tanto de carácter fiscal y parafiscal como recursos de crédito, en todos los niveles de administración del Estado, a saber: Para el caso de la población pobre no afiliada, estos servicios se prestan con cargo a los recursos del componente de prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda del Sistema General de Participaciones – SGP y demás recursos que la Nación y las entidades territoriales destinan para prestación de servicios de salud y atención de urgencias. Los recursos deben estar definidos por cada línea de política. (Fondo de Riesgos Profesionales). 33

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION DEFINICIONES / GLOSARIO Cáncer Cáncer es el término para las enfermedades en que hay la división de las células esta fuera de control. Las células cancerosas pueden invadir tejidos próximos u otras partes del cuerpo a través de la circulación sanguínea y/o del sistema linfático. Existen dos grupos canceres principales, de acuerdo al sitio de origen y de acuerdo al tipo de células.30 Conglomerados de cáncer. Se define un conglomerado de cáncer como un número mucho mayor de casos de cáncer que el esperado en un grupo de personas, un área geográfica o un periodo de tiempo.31 Cáncer Ocupacional Es el cáncer causado por exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo.32 Carcinógeno Un carcinógeno es una sustancia o agente que origina o es el responsable de incrementar la incidencia de cáncer. (Diccionario Mosby médico, de enfermería y afines. 6th ed. 2002). Carcinógenos químicos Un rango amplio de sustancias químicas se sabe causan, o se piensa pueden causar cáncer. Estas sustancias pueden ser naturales (asbesto) o manufacturadas (cloruro de vinilo), o son subproductos de los procesos industriales. Carcinógenos físicos La radiación Ionizante y ultravioleta son dos agentes físicos que se conoce son carcinogénicos. El espectro electromagnético. La radiación Ionizante y la ultravioleta están al final de la parte alta del espectro electromagnético. Carcinógenos biológicos Algunos virus han sido implicados por causar el cáncer, ya sea directamente en las células o disminuyendo la capacidad de las células de control, por ejemplo el virus de inmunodeficiencia humana. Riesgo carcinogénico Es la probabilidad de exposición a un agente que podría causar cáncer en humanos. (IARC) 30 OCCUPATIONAL CANCER IN AUSTRALIA APRIL 2006. © Commonwealth of Australia 2005. ISBN 0-642-32689-4. 31 Cancer Clusters. National Cancer Institute, U.S. Department of Health and Human Services. January 23, 1997. 32 OCCUPATIONAL CANCER © Commonwealth of Australia 1992. ISBN 0-644-24531-X 34

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Carcinogénesis Es el proceso de iniciar y promover el cáncer. Histología La ciencia que se ocupa de la identificación microscópica de las células y de los tejidos. Agencia Internacional para la investigación del cáncer La Agencia Internacional para la investigación del cáncer (IARC, por sus siglas en ingles), es la autoridad internacional más validada e importante de investigación en cáncer. La IARC conduce la investigación, concentrando sus modelos de estudio en las probables causas del cáncer en poblaciones humanas, así como el estudio de agentes potenciales carcinogénicos. 35

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION ANEXO TÉCNICO 1. CLASIFICACIÓN DE AGENTES CARCINÓGENOS33 El incremento progresivo de la producción, uso y exposición a nuevos y diversos agentes químicos, físicos y biológicos, dentro de los diferentes sectores industriales a nivel mundial, ha traído consigo una gran preocupación frente al desconocimiento de sus efectos en salud y principalmente frente a su capacidad carcinogénica en la población expuesta. Esto ha incentivado el aumento de los esfuerzos por lograr una adecuada identificación y caracterización de dichos agentes como aproximación inicial para el establecimiento de medias preventivas efectivas orientadas al manejo seguro del riesgo carcinógeno. Una de las principales dificultades en la selección de agentes para el estudio de efectos carcinogénicos parte desde la definición misma del término de “carcinógeno ocupacional”, puesto que no existen limites claros que permitan asignar, de manera acertada, la presencia de un agente única y exclusivamente dentro de un ambiente laboral o extralaboral34. Adicionalmente, la naturaleza, la fuerza y la validez de la información o de la evidencia disponible, juegan un papel fundamental dentro de dicho proceso.35 36 En respuesta a esta necesidad, múltiples organizaciones alrededor del mundo han establecido programas dedicados a la identificación de sustancias carcinogénicas, generando, a partir de sus procesos de investigación y criterios metodológicos de estudio, diferentes sistemas de clasificación para los agentes carcinógenos detectados, los cuales pueden llegar a presentar diferencias significativas entre si. 37 Estas diferencias están determinadas por múltiples elementos, dentro de los cuales cabe mencionar: 1) El tipo de documentación científica disponible y sobre la cual se basa la investigación, así como el grado de la evidencia epidemiológica que permite alcanzar. Información que posteriormente es integrada como parte decisiva del proceso final de Valoración del Riesgo (risk assessment), establecido por el National Reseach Council de EEUU (NRC). 2) la características de la información sobre la cual está fundamentada la identificación y clasificación del agente, que permiten enmarcarla dentro de alguna de las siguientes categorías: a) identificación del peligro, b) evaluación dosis-respuesta, c) la evaluación de la exposición y d) la caracterización del riesgo, las cuales representan los diferentes componentes de la evaluación o valoración del riesgo carcinogénico.38 39 33 Elaborado por la Dra. Sandra F. Padilla Camacho. 34 Siemiatycki, J. Et al. Listing Occupational Carcinogens. Environmental Health Perspective. 2004. Vol 112: 1447-1459 35 Op. cit 36 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269– 1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950. 37 Stedefod, T. Persad, A. The Influence Of Carcinogenicityclassification And Mode Of Action Characterization On Distinguishing “Like Products” Under Article Iii:4 Of The Gatt And Article 2.1 Of The TBT Agreement. N.Y.U. Environmental Law Journal. Vol 15: 377-419.2007 38 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors Used By Iarc, Iris, And Ntp* 39 Sanner, T.Dybing,E. Carcinogen Classification Systems: Similarities and Differences. Regulatory Toxicology And Pharmacology 23, 128–138 (1996)Article No. 0034 36

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Sin embargo, todas las diferencias existentes entre los sistemas de clasificación de carcinógenos, creados por diversas organizaciones tanto internacionales como nacionales, están marcadas de manera fundamental, por las motivaciones que hayan incentivado su creación, así como por la finalidad u objetivo para el cual fueron originalmente establecidas dichas clasificaciones o las organizaciones que les dieron origen. Lo anterior, parte del impacto e influencia que ejercen los procesos de determinación del riesgo, en múltiples aspectos tanto de tipo gubernamental como económico y comercial de las regiones, lo que ha conllevado la intervención y participación de dichos sectores, dentro de los procesos de decisión40 41 42, generándose así, nuevas políticas para la clasificación de agentes carcinógenos, bajo objetivos y criterios de selección e interpretación, que difieren ampliamente con los establecidos por otras agencias de influencia mundial que no poseen más que intereses científicos. 43 44 Estas y otras diferencias han dificultado la unificación de criterios en la búsqueda de un sistema de clasificación universal, en términos de selección, identificación e inclusión de agentes, así como de metodología de investigación de la evidencia de carcinogenicidad. Por tanto, la decisión sobre la adopción de un sistema de clasificación de referencia, debe partir del análisis e identificación de sus características procedimentales y motivaciones que puedan ajustarse y extrapolarse a las condiciones y necesidades de una región particular. Algunas de las principales agencias u organizaciones establecidas o asignadas para estos efectos, tanto a niveles regionales como internacionales, se destacan: International Agency for Research on Cáncer (IARC); Environmental Protection Agency (EPA)-IRIS; U.S. National Toxicology Program (NTP); American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH); Occupational Safety and Health Administration (OSHA); European Union (EU); Commission for the Investigation of Health Hazards of Chemical Compounds in the Work Area (MAK Commission) y National Occupational Health and Safety Commission (NOHSC). Estas agencias y sus clasificaciones de agentes carcinógenos, fueron tratadas en un documento técnico de 31 páginas que tiene el INC y después de dicho análisis aquí sólo se transcribe lo que plantea la International Agency for Research on Cáncer (IARC) como propuesta para tener un sistema de clasificación de aplicación unificada para el país, y punto de referencia para el Plan y la Norma Técnica de prevención en cáncer ocupacional. La IARC es una de las agencias de mayor reconocimiento y acogida a nivel mundial es la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC, siglas en inglés). 45 46 47. Esta organización 40 WTO . General agreement on tariffs and Trade 41 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors Used By Iarc, Iris, And Ntp 42 Lugord and Snart. The Role of Science in International Trade Law. Toxicology and Pharmacology.Vol 69 (2006). 43 Stedefod, T. Persad, A. The Influence Of Carcinogenicityclassification And Mode Of Action Characterization On Distinguishing “Like Products” Under Article Iii:4 Of The Gatt And Article 2.1 Of The TBT Agreement. N.Y.U. Environmental Law Journal. Vol 15: 377-419.2007 44 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors Used By Iarc, Iris, And Ntp 45 Sanner, T.Dybing,E. Carcinogen Classification Systems: Similarities and Differences. Regulatory Toxicology And Pharmacology 23, 128–138 (1996)Article No. 0034 37

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION surge en 1965 como una extensión de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuyo objetivo principal es la identificación de las causas del cáncer en humanos y el riesgo carcinogenicidad generado por la exposición, tanto a agentes químicos como físicos, biológicos, mezclas, exposiciones ocupacionales y factores del estilo de vida,48 49 . Esto dio origen, por primera vez en 1971, a los criterios para la evaluación del riesgo carcinogénico en humanos, a partir de los cuales, surgen las series de Monografias de la IARC, bajo una concepto de permanente actualización por parte de los grupos asesores específicos.50 Los fundamentos de la IARC, y por tanto la documentación, fueron creados bajo principios exclusivamente científicos, partiendo de la evaluación de la evidencia aportada por las investigaciones disponibles y manteniéndose al margen con respecto a la emisión de juicios y/o consideraciones de tipo legislativas o reguladoras, dejando así, la responsabilidad de su establecimiento a los entes gubernamentales, de acuerdo a las condiciones de salud pública, las características socioeconómicas y culturales, y las prioridades de cada región en particular, entre otras . 51 52 Desde sus inicios, la IARC ha seleccionado los diferentes agentes para revisión, teniendo en cuenta dos criterios básicos: 1. la evidencia de exposición en humanos y 2. la evidencia o sospecha de carcinogenicidad,53 54 incluyendo dentro de la definición de “agente”, a sustancias químicas específicas, grupos de químicos relacionados, mezclas, exposiciones ocupacionales o ambientales, organismos biológicos y agentes físicos. Estos datos, son susceptibles de ampliación en la medida que los mecanismos causales y de susceptibilidad individual para el desarrollo de enfermedad maligna, sean mejor comprendidos.55 56 57 46 Kogevinas,M. Rodríguez Suárez,M y Cols. Cáncer Laboral en España. Plan General de Actvidades Preventivas de la Seguridad Social. Instituto Sindical de Trabajo Ambiente y Salud. ISTAS. 2005 47 Binetti R, Ceccarelli, F. Et al The ISS Carcinogens Data Bank (BDC). Ann Ist Super Sanità 2008 | Vol. 44, No. 1: 31-42. 48 World Health Organization . International Agency For Research On Cáncer . IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. Lyon , France 2006 49 International Agency For Research On Cáncer. IARC, Mission: Research for Cáncer Control. 2007. Disponible en www.iarc.fr/general/index.php. 50 World Health Organization . International Agency For Research On Cáncer . IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. Lyon , France 2006 51 Op cit. 52 Stedefod, T. Persad, A. The Influence Of Carcinogenicityclassification And Mode Of Action Characterization On Distinguishing “Like Products” Under Article Iii:4 Of The Gatt And Article 2.1 Of The TBT Agreement. N.Y.U. Environmental Law Journal. Vol 15: 377-419.2007 53 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269– 1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950. 54 World Health Organization . International Agency For Research On Cáncer . IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. Lyon , France 2006 55 Op Cit. 56 International Agency for Research on Cáncer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans. 2004. 57 International Agency for Research on Cáncer. IARC Overal Evaluations of Carcinogenicity to Humans. http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthall.php 38

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Valoración del Riesgo y Control del Riesgo. Previo a la revisión comparativa de la metodología utilizada y la naturaleza de la información utilizada por cada organización para la elaboración de su sistema de clasificación, se hace necesaria la reafirmación de ciertas definiciones que enmarcan y fundamentan el análisis y conclusiones posteriores. Según la US National Research Council (NRC), la Valoración del Riesgo (Risk Assessment), se define como “la descripción, a partir de información científica de los efectos en salud por exposición a agentes peligrosos”,58 a diferencia del Control del Riesgo (Risk Management), que considera las alternativas reglamentarias y selecciona las aciones mas adecuadas desde el punto de vista técnico, económico, político y social. El proceso de valoración del riesgo consta de cuatro etapas fundamentales: 1. La Identificación del Peligro, determina la asociación entre la exposición a un agente y la presencia de efectos adversos en salud. Esta fase requiere de la caracterización de la causalidad, contemplando los criterios de Hill, garantizando la consistencia y concordancia de los hallazgos cualitativos.59 2. La Evaluación de la Dosis-Respuesta, vincula la incidencia de un efecto adverso en salud a la dosis de exposición al agente y es realizado con el fin de hacer estimativos cuantitativos para la caracterización del riesgo. 60 3. La valoración de la exposición, determina la intensidad, frecuencia y duración de la exposición al agente. Su objetivo es determinar la cantidad de la sustancia o agente que alcanza el órgano blanco. 4. La Caracterización del Riesgo, se vale de la información aportada por los tres pasos previos siendo la etapa clave para el control del riesgo. Describe la naturaleza y magnitud del riesgo y caracteriza el potencial carcinogénico.61 Partiendo de estos conceptos, un agente peligroso es aquel capaz de generar cáncer mientras que el “riesgo” de cáncer es un estimativo de la incidencia de cáncer esperada para una exposición dada (características o condiciones de la exposición). Esto significa que el peligro existe independientemente del riesgo lo que permite concluir que el proceso de identificación de agentes carcinógenos esta centrado en la fase de identificación del peligro, independientemente de la dosis- respuesta, la exposición o la caracterización del riesgo y no puede estar condicionado por factores externos a las propiedades inherentes del agente, puesto que estarían generando un sesgo de información y la posibilidad de despreciar posibles carcinógenos a partir de información mal empleada. Evaluación y revisión científica: naturaleza de la información. 58 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269– 1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950. 59 Op Cit. 60 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors Used By Iarc, Iris, And Ntp. 61 Op Cit. 39

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION La International Agency for Research Cáncer, IARC, basa su proceso de clasificaron en la revisión crítica de información científica pertinente como punto de partida para determinar el “peso de la evidencia”, que conduce a la asignación de una categoría según la posibilidad de carcinogénesis en humanos. Estos criterios científicos, así como los principios y fundamentos procedimentales para este sistema de clasificación, fueron establecidos desde 1971, fortaleciéndose y reafirmándose desde entonces hasta el momento actual, teniendo en cuenta los avances científicos.62 63 La IARC utiliza la información científica disponible relacionada con las propiedades intrínsecas del agente así como información proveniente de estudios en humanos y en animales, analizando su calidad de desde el punto de vista epidemiológico, la fuerza de la evidencia o fuerza de asociación, así como la relevancia de la evidencia experimental.64 65 No obstante, esto no significa que rechace o excluya algún tipo de estudio y si genera un alto grado de confiabilidad en las conclusiones obtenidas, puesto que no basa sus determinaciones a partir de información inadecuadamente fundamentada. Toda esta información correlacionada entre si y junto con información adicional, permiten con mayor seguridad la asignación de una categoría dentro de la clasificación, de acuerdo a los criterios de inclusión establecidos para cada una. Lo cual es un proceso mucho mas específico dado que es la única agencia que diferencia su clasificación a partir de la fuerza y el grado de la evidencia, de manera independiente, tanto en humanos como en animales66 en los niveles “suficiente”, “limitada”, “inadecuada” o “evidencia que sugiere ausencia de efecto carcinógeno”. 67 68 La inclusión de un agente en un grupo es un juicio científico que se basa en la “fuerza de la evidencia” derivada de los estudios para humanos (generalmente estudios epidemiológicos), ensayos con animales, pruebas in vitro y otros datos importantes. Dentro de estos datos se incluyen los relativos a los posibles mecanismos de acción del agente. GRUPO 1: El agente (o mezcla) es carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son carcinógenas para humanos. GRUPO 2A: El agente (o mezcla) es probablemente carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son probablemente carcinógenas para humanos. 62 Stedefod, T. Persad, A. The Influence Of Carcinogenicityclassification And Mode Of Action Characterization On Distinguishing “Like Products” Under Article Iii:4 Of The Gatt And Article 2.1 Of The TBT Agreement. N.Y.U. Environmental Law Journal. Vol 15: 377-419.2007 63 Siemiatycki,J. Et al.Listing Occupational Carcinogens. Review. Environmental and Health Perspetive. 112:1447–1459 (2004). doi:10.1289/ehp.7047 available via http://dx.doi.org/ 64 International Agency For Research On Cáncer. IARC, Mission: Research for Cáncer Control. 2007. Disponible en www.iarc.fr/general/index.php. 65 World Health Organization . International Agency For Research On Cáncer . IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. Lyon , France 2006 66 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors Used By Iarc, Iris, And Ntp 67 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269–1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950. 68 World Health Organization WHO. . IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. International Agency For Research On Cáncer Lyon , France 2006. 40

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION GRUPO 2B: El agente (o mezcla) es posiblemente carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son posiblemente carcinógenas para humanos. GRUPO 3: El agente (mezcla o circunstancia de exposición) no es clasificable según su carcinogenicidad para humanos. GRUPO 4: El agente (o mezcla) probablemente no es carcinógeno para humanos. En el siguiente cuadro se presenta el peso de la evidencia de los descriptores usados por la IARC. Descriptor Uso Grupo 1. Carcinógenos para Suficiente evidencia de carcinogenicidad en humanos, o menos humanos que suficiente evidencia de carcinogenicidad en humanos pero suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales de experimentación y fuerte evidencia que el agente actúa a través de un mecanismo relevante de carcinogenicidad en humanos expuestos. Grupo 2 A: Probablemente Limitada evidencia de carcinogenicidad en humanos y carcinogénicos en humanos suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales de experimentación. Grupo 2 B: posiblemente Limitada evidencia de carcinogenicidad en humanos y menos carcinogénicos para humanos que suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales de experimentación. Grupo 3: No clasificable la La evidencia de carcinogenicidad es inadecuada en humanos, e carcinogenicidad en humanos inadecuada o limitada en animales de experimentación. Grupos 4: Probablemente no es Débil evidencia sugestiva de carcinogenicidad en humanos y carcinogénicos en humanos en animales de experimentación. 41

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION ANEXO TECNICO 2. PREVENCION PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA69 Existe una amplia variedad de riesgos ocupacionales conocidos, que han venido siendo asociados a la génesis del cáncer. A medida del incremento de las investigaciones científicas y la disponibilidad de documentación que las soporta, esta asociación se ha fortalecido al punto de considerarse a las condiciones ocupacionales, como una de las principales fuentes de exposición a los diferentes agentes carcinogénicos clasificados por la IARC , lo que ha llevado al cáncer ocupacional a catalogarse como el responsable del 4 al 20% de la totalidad de los casos cáncer de acuerdo a los datos arrojados por la OMS.70,71 Lo anterior no es difícil de comprender, dadas las características de las condiciones laborales del momento, dentro de las cuales pueden mencionarse algunas los cambios en las jornadas laborales con incremento en las horas de trabajo, la demanda en la producción a menores tiempos, la rotación de personal en diferentes tareas de riesgo y en algunos casos, las escasas medidas de controles de ingeniería, entre otras. A pesar del efecto relativamente bajo, que ejerce el cáncer ocupacional sobre la carga total de la enfermedad para la población general, al ser determinado dentro de la población trabajadora, que constituye la población realmente expuesta, su representatividad se incrementa de manera significativa, llegando a estimarse un 12% de participación sobre el total de muertes por cáncer, lo que constituye un porcentaje 4 veces mayor que el estimativo en la población general y que puede incrementarse aun más, dependiendo del grupo específico de población trabajadora.72 En Colombia, según lo afirmado por la International Agency for Reseach on Cáncer, IARC73, en el año 2002 se reportaron alrededor de 70.750 casos nuevos de cáncer, 38.648 de ellos en mujeres y 32.102 en hombres, logrando ubicarse, como la tercera causa de mortalidad de la población general luego de las enfermedades cardiovasculares y la violencia; tendencia que se ha mantenido a la fecha, según lo reportado por el Instituto Nacional de Cáncerología, y que refleja una completa concordancia con las proyecciones realizadas por la IARC para 2020 a nivel mundial74 75 El incremento progresivo de la incidencia de cáncer ocupacional, genera una gran preocupación a nivel general y de manera especial, para aquellos países en proceso de desarrollo, donde la industrialización crece de manera acelerada y con ella la implementación de nuevos procesos de producción y materias primas, sobre los cuales existe un gran desconocimiento de los efectos en salud que puedan generar a largo plazo y de las medidas de control que deben implementarse para la disminución o eliminación del riesgo. 69 Documento elaborado por Sandra Padilla Ajustado por Maria Teresa Espinosa y Lelys Archila Escorcia. Bogotá 2009. 70 Landrigan, Philip J. MD, MSc.The Prevention of Occupational Cáncer. Ca—A cáncer Journal for Clinicians. Vol 46. 2006. 71 Stewart B. W. and Kleihues P. (Eds): World Cáncer Report. IARCPress. Lyon 2003. 72 Stellman, S ; Stellman,J. Cáncer and de work place. CA-A Cáncer Journal of Clinicians. 1 9 9 6 ; 4 6 : 7 0 - 9 2. 73 Stewart B. W. and Kleihues P. (Eds): World Cáncer Report. IARCPress. Lyon 2003. 74 Murillo, R. y cols. Modelo para la Prevención del Cáncer en Colombia. Instituto Nacional de Cáncerologia. Ministerio de la Protección Social. Bogotá 2006. 75 Arias, S; Murillo,R y cols. Lineas de Investigación para el Control del Cáncer en Colombia. Documento Técnico. Instituto Nacional de Cáncerología. Ministerio de la Protección Social. 42

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Sin embargo, el factor de riesgo ocupacional no es la única preocupación. El riesgo extralaboral, que en su mayoría esta conformado por los hábitos y estilos de vida, y que en ocasiones llega a ser pasado por alto, adquiere gran relevancia al ejercer un efecto sinérgico, incrementando el riesgo de aparición de la enfermedad76, y que por si solo puede ser el causante en un alto porcentaje, del incremento acelerado de la incidencia de cáncer a nivel mundial. Lo anterior, por tanto, refleja la necesidad de multiplicar los esfuerzos orientados al establecimiento de verdaderas estrategias de prevención ajustables a las necesidades y condiciones particulares de las diferentes regiones, que permitan lograr un verdadero impacto sobre la reducción de la carga de la enfermedad, generada tanto por la exposición totalmente evitable al riesgo ocupacional, como por los riesgos no ocupacionales. El presente documento, pretende plantear de manera general, las estrategias y alternativas disponibles en materia de prevención primaria, secundaria y terciaria, para el cáncer ocupacional. Esto, sin desconocer aquellas medidas de prevención consolidadas para la población general, las cuales deben ser implementadas de forma simultánea, considerando siempre la integralidad del individuo. Valoración del Riesgo Tal como se mencionó previamente, la valoración del riesgo es el paso previo al establecimiento de acciones preventivas, y esta definido como el uso de la evidencia científica para determinar los efectos en salud generados como resultado del a exposión a agentes o condiciones peligrosas.77 Este proceso consta de cuatro fases que son: 1. La identificación de peligros, 2. la determinación de dosis-respuesta, 3. la evaluación de la exposición y 4. La caracterización del riesgo. Esta primera fase, es de vital importancia para la valoración del riesgo, y hace referencia a la identificación y selección de los agentes considerados o sospechados carcinogénicos, a partir de la información o evidencia científica disponible78 y que permite, la categorización de los agentes establecidos como carcinógenos dentro del sistema de clasificación que es, en este caso, el propuesto por la IARC y considerado en el presente estudio como el mas adecuado para su aplicación. Niveles de Prevención En Cáncer Ocupacional De la misma manera que para la enfermedad general, la prevención en cáncer ocupacional consta de tres niveles de acción, cada uno con propósitos diferentes que actúan en diferentes momentos y sobre diferentes componentes o participantes del proceso. 76 Ivanov, Ivan; Straif, Kur. Occupational Cáncer. Occupational Health Programme, WHO, Geneva, Switzerland International Agency forResearch on Cáncer, Lyon, France (IARC). Published on: The Global Occupational Health Network.GOHNET. Issue No. 11. 2006. 77 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269–1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950. 78 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors Used By Iarc, Iris, And Ntp* 43

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION Estas medidas preventivas, deben estar ampliamente respaldadas y fomentadas por las regulaciones tanto de tipo técnicas como legislativas que estén vigentes en cada región79, las que de igual forma, deben ser consideradas y aplicadas, al momento de proponer estas acciones preventivas, de tal forma que se logre evitar la formulación de planes inconsistentes y de limitada o nula aplicabilidad. 1. Prevención Primaria Como parte de las estrategias que existen para la prevención primaria del cáncer ocupacional, se reconocen por orden de importancia desde el punto de vista de su efectividad, las mencionadas a continuación. Eliminación de la exposición. El objetivo principal de la prevención primaria, es la identificación y eliminación de las fuentes generadoras del riesgo, a partir de la prohibición ya sea de su uso, producción, importación o venta. Uno de los ejemplos más claros, ha sido la prohibición del uso del Asbesto implementada por parte de algunos países como Australia y Estados Unidos, con el fin de controlar sus efectos sobre la población expuesta80. Esta estrategia, aunque es considerada la mas efectiva, no llega a ser factible en todos los medios y puede llegar a generar un alto costo al no tenerse en cuenta desde el momento de instauración del proceso productivo81, llegando en muchos casos a convertirse en un problema adicional mas que en una solución. Sustitución de agentes. Consiste en el reemplazo de un agente carcinogénico por otro no carcinogénico o con menor efecto, lo cual ha demostrado un mayor impacto y mayores beneficios tanto para la población a riesgo como para los procesos de producción. 82 Minimizar la Exposición83 84. De ser descartada la posibilidad de implementar las medidas anteriores, el se deben implementar medidas orientadas a evitar o reducir la exposición de la población trabajadora al agente carcinógeno, lo cual puede lograrse a través de la implementación de controles de ingeniería y otros procedimientos orientados a preservar las condiciones de trabajo seguro como son: a. Aislamiento o encerramiento del proceso, el cual evita el contacto directo de los trabajadores con el agente, limitando la exposición. b. Separación de la exposición en tiempo o espacio, donde sólo personal esencial puede estar presente o de ser posible se evitará la presencia de cualquier personal cuando se presente la exposición, por tanto incluye la programación de tiempos específicos de funcionamiento o de operación para controlar así la exposición al riesgo. c. Disminución del número de trabajadores potencialmente expuestos , que consiste en la limitación del contacto con el agente carcinógeno a tantos trabajadores como sea posible, sin 79 AFOM. Occupational Cáncer. A guide to prevention, assessment and investigation. The Australasian Faculty of Occupational Medicine.May 2003 80 Australian Safety and Compensation Council. ASCC. Occupational Cáncer in Australia. AustralianGovernment. Pg. 40. April 2006. 81 AFOM. Occupational Cáncer. A guide to prevention, assessment and investigation. The Australasian Faculty of Occupational Medicine.May 2003. 82 Australian Safety and Compensation Council. ASCC. Occupational Cáncer in Australia. Australian Government. Pg. 40. April 2006. 83 AFOM. Occupational Cáncer. A guide to prevention, assessment and investigation. The Australasian Faculty of Occupational Medicine.May 2003. 84 Stellman, S ; Stellman,J. Cáncer and de work place. CA-A Cáncer Journal of Clinicians. 1 9 9 6 ; 4 6 : 7 0 - 9 2. 44

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION aumentar el nivel de exposición de los trabajadores que permanezcan expuestos. Esto, aunque puede generar cierta tranquilidad al limitar el numero potencial de enfermos, simplemente deja la responsabilidad de las posibles consecuencias sobre los trabajadores seleccionados sin importar criterios, para permanecer involuntariamente expuestos a un riesgo conocido. d. Reducción del tiempo de exposición al agente carcinógeno, al disminuir los tiempos de contacto con el agente durante la jornada laboral, permitiendo el ingreso al área donde se trabaje con dichos agentes, únicamente en casos excepcionales. e. Reducción de la intensidad promedio de exposición, mediante la implementación de controles en el medio como son los sistemas de ventilación y extracción, Mantenimiento y reparación de equipos que permita el control de las emisiones, tales como fugas, fallas en los sistemas de extracción, consumo incrementado, etc. f. Controles en el trabajador: el uso de elementos de protección personal, adecuados y específicos para el tipo de agente que se manipula, las medidas de control de ingresos y salidas que aseguran que la exposición no pueda ser trasladada por fuera del área de trabajo como por ejemplo, la implementación de doble sistema de casilleros, uno exterior para la ropa de calle y otro en el interior para la ropa de trabajo, evitando así la salida con la ropa de trabajo o el traslado de la misma a las casas, llevando consigo el material o agente carcinógeno, son algunas de las medidas a implementar, para el control de la exposición. Debido a que la adecuada ejecución de estas acciones son dependientes del individuo expuesto, son consideradas poco eficientes y tienden a ser subvaloradas. Sin embargo, el reforzamiento de estas conductas mediante el ejemplo y mediante una implementación correcta de las mismas, permiten lograr la adherencia de un trabajador que se siente verdaderamente protegido y considerado. g. La inducción y entrenamiento a trabajadores, son un mecanismo de implementación obligatoria. Se debe informar al personal expuesto, acerca de los agentes de riesgo, las rutas de exposición, los posibles efectos en salud, capacitándolos adecuadamente en estrategias para trabajo seguro. Es por esto, que para aquellos oficios o tareas que representan un riesgo significativo, es indispensable una adecuada selección de personal con entrenamiento y habilidades específicas para el cargo. Dado que como se ha mencionado previamente, el cáncer de origen ocupacional representa un porcentaje parcial dentro de todos los factores causales de cáncer dentro de la población general, las estrategias de prevención deben orientarse de manera simultánea tanto al medio laboral como al medio ambiente general del individuo que alberga una gran variedad de factores de riesgo, dependientes de sus hábitos y estilos de vida, así como de sus condiciones socio culturales, sin olvidar, una condición de obligatoria consideración, que es la presencia de antecedentes familiares, que aunque es un factor no modificable, no debe descartarse pues puede llegar a ser un factor potenciador del desarrollo de esta patología. Como parte de las principales medidas que han sido consideradas como determinantes dentro de los proceso de prevención por diversas instituciones a nivel mundial, deben mencionarse algunas de las estrategias apoyadas por organizaciones como la American Cáncer Society, ACS, la Clínica Mayo, el Instituto Nacional de Cáncer en USA (National Cáncer Institute) y la Organización Mundial de la Salud, entre otras, como medidas de prevención a tener en cuenta para la población en general, dentro de la cual se incluye a la población económicamente activa: 45

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION a. Reducción o eliminación del consumo de cigarrillo. Uno de los hallazgos de mayor consistencia confirmado a partir de años de investigación, es la fuerte asociación existente entre el consumo de tabaco y el cáncer en diferentes sitios anatómicos. Según la Organización Mundial de la Salud, éste es considerado actualmente, como la principal causa prevenible de cáncer, causando entre el 80 y 90% de los casos de muerte por cáncer de pulmón y 30% de mortalidad por cáncer total en países en desarrollo, asociándose a cáncer de cavidad oral, laringe, esófago y estómago85 86 87 b. Reducción del consumo de alcohol, que ha sido asociado, en estudios epidemiológicos con un incremento del riesgo de cáncer de cavidad oral, esófago y seno, entre otros, según lo referido por el instituto nacional de cáncer en USA.88 c. Control de hábitos de alimentación, control de peso y actividad física89.: Algunos estudios han sugerido la asociación entre la inactividad física y el incremento en la incidencia de cáncer de colon, mama y próstata, convirtiéndose el ejercicio físico en un factor protector al realizarlo diariamente durante 30 minutos o mas90. Esto guarda una relación directa con el mantenimiento del peso corporal, el cual juega un papel importante en el incremento del riesgo de algunos tipos de cáncer como colon, mama y endometrio91. d. Control de infecciones: inmunización. Dentro de las infecciones que han sido asociadas a cáncer, algunas de las mas significativas en la época actual son: la presencia del virus como el del papiloma humano, Epstein Barr, hepatitis B y C, y la presencia de infecciones bacterianas como el Helicobacter pylori. Desafortunadamente, para casos como estos, las medidas de control establecidas, como la vacunación, no han logrado resultados totalmente efectivos para la prevención del cáncer.92 e. Evitar conductas de riesgo. Estas guardan relación con la practica de determinadas conductas sexuales, así como con el consumo o exposición voluntaria a agentes peligrosos93 85 NCI. Cáncer Prevention Overview. National Cáncer Institute (PDQ). U.S. National Institute of Health. July 2007. Disponible en: www.cáncer.gov/cáncertopics/pdq/prevention/overview/HealthProfessional 86 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Cáncer prevention: 7 steps to reduce your risk.Small changes in your everyday life might help reduce your risk of cáncer. Mayo Clinic Staff. 1998-2008. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/cáncer-prevention/CA00024. 87 WHO. Cáncer prevention.At least one-third of all cáncer cases are preventable. Prevention offers the most cost-effective long-term strategy for the control of cáncer. World Health Organization. 2008. Disponible en: http://www.who.int/cáncer/prevention/en/ 88 NCI. Cáncer Prevention Overview. National Cáncer Institute (PDQ). U.S. National Institute of Health. July 2007. Disponible en: www.cáncer.gov/cáncertopics/pdq/prevention/overview/HealthProfessional 89 ACS. Cancer Prevention and Early Detection. Food and Fitness American Cáncer Society. Disponible en: http://www.cáncer.org/docroot/PED/ped_3.asp?sitearea=PED 90 WHO. Cáncer prevention.At least one-third of all cáncer cases are preventable. Prevention offers the most cost-effective long-term strategy for the control of cáncer. World Health Organization. 2008. Disponible en: http://www.who.int/cáncer/prevention/en/ 91 NCI. Cáncer Prevention Overview. National Cancer Institute (PDQ). U.S. National Institute of Health. July 2007. Disponible en: www.cáncer.gov/cáncertopics/pdq/prevention/overview/HealthProfessional 92 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Cancer prevention: 7 steps to reduce your risk.Small changes in your everyday life might help reduce your risk of cancer. Mayo Clinic Staff. 1998-2008. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/cáncer-prevention/CA00024. 93 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Cancer prevention: 7 steps to reduce your risk.Small changes in your everyday life might help reduce your risk of cancer. Mayo Clinic Staff. 1998-2008. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/cáncer-prevention/CA00024. 46

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION 2. Prevención secundaria: La prevención secundaria, es un conjunto de estrategias y acciones, cuyo principal objetivo es asegurar la efectividad de las medidas de control establecidos con el fin de minimizar la exposición, al permitir evidenciar la ausencia de efectos en salud y detectar la presencia de de signos clínicos y/o par aclínicos tempranos de enfermedad o permitan tomar acciones correctivas a tiempo, que permitan lograr mejores resultados. 94 Aunque es considerada como una estrategia de menor efectividad desde el punto de vista de la prevención de aparición de nuevos casos de cáncer, es reconocida como una herramienta de gran utilidad, para la detección temprana de casos de cáncer en aquellas poblaciones específicas de trabajadores expuestos ocupacionalmente a un alto riesgo de carcinogenicidad. Esto incrementa las posibilidades de tratamiento y recuperación y el establecimiento de medidas de protección orientadas a la reducción de la tasa de progresión de la enfermedad. No obstante, la prevención secundaria, no puede limitarse a la evaluación de los trabajadores expuestos en el periodo de tiempo de su ejercicio laboral y menos cuando se trata de una patología cuyos periodos de latencia, son prolongados y variados dependiendo del tipo de agente y del tipo de cáncer que genera. Siendo así, la vigilancia médica debe prolongarse en el tiempo, de acuerdo a la estimación de dicho periodo de latencia, independientemente de la finalización de la labor. Estas medidas, deben siempre ser evaluadas por profesionales capacitados, con el fin de determinar su pertinencia y utilidad. Las acciones en prevención secundaria, dependen por tanto, de una cuidadosa identificación y evaluación de los agentes peligrosos y de una adecuada estimación del riesgo, así como de un adecuado conocimiento del órgano blanco o sobre el o los cuales ejerce su efecto. Algunas de las medidas de prevención secundaria utilizadas en el ambiente de trabajo a considerar son: - Monitoreo ambiental, de los niveles del agente presentes en el medio de trabajo, principalmente como contaminante del aire o de algunas superficies. Este proceso aunque posee una importancia significativa, no siempre es factible en muchos medios laborales, ya sea por los costos o por la disponibilidad de los equipos de medición, entre otras causas. - Vigilancia médica, que consiste en la evaluación periódica de las condiciones de salud del personal trabajador enfocada principalmente a la detección de signos tempranos que puedan estar asociados con los agentes de riesgo. Este mecanismo permite instaurar acciones de intervención temprana, tanto en el individuo, como el medio de trabajo y en la población trabajadora expuesta al mismo riesgo. Este proceso de vigilancia incluye la toma de pruebas paraclínicas que permitan estimar cambios no detectables a simple vista que puedan de igual forma correlacionarse con la exposición. - Monitoreo biológico, que es la determinación y medición de los niveles o concentraciones de los agentes o sus metabolitos en los tejidos o fluidos corporales, permite hacer una estimación de la cantidad de agente que es captado y asimilado por el trabajador, existiendo una concentración específica como limite de seguridad. 94 Ivanov, Ivan; Straif, Kur. Occupational Cancer. Occupational Health Programme, WHO, Geneva, Switzerland International Agency forResearch on Cancer, Lyon, France (IARC). Published on: The Global Occupational Health Network.GOHNET. Issue No. 11. 2006. 47

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION - Inspección de controles establecidos. Esta medida hace referencia a la vigilancia continua de los métodos de control instaurados para minimizar la exposición, de tal manera que se pueda asegurar su efectividad. La posibilidad de establecer estas acciones en un ambiente de trabajo, dependen directamente de la disponibilidad de información adecuada y suficiente que permitan obtener puntos de referencia como son los valores limites permisibles o niveles de acción, o en ausencia de estos datos, la determinación cualitativa de la exposición a partir de las condiciones de trabajo, así como la evidencia que permita determinar los posibles efectos en salud por acción del agente o agentes sobre el ser humano. Es imprescindible que estas acciones sean determinadas bajo un enfoque claro y objetivos específicos, de otra forma estas serían ineficientes, convirtiéndose en una fuente de gasto económico sin sentido, lo que debilita diariamente la credibilidad de las estrategias de prevención y limita por tanto su aplicación ante la duda de su efectividad. Desde el punto de vista de la prevención secundaria, es importante considerar algunas actividades de implementación para la población en general, como son, el control médico regular, los procesos de tamizaje y el autoexamen, que aunque por si mismas, no previenen el cáncer, contribuyen de forma importante a su detección temprana, permitiendo la toma de decisiones y acciones terapéuticas con mayor probabilidad de éxito. Algunos de los principales órganos a vigilar dentro de este plan de acción, se incluyen el colon, recto, mama, próstata y cérvix 95. En esta fase, el médico asistencial adquiere un papel de gran importancia ya que es el primer receptor de las preocupaciones y padecimientos del paciente96 y sobre quien es altamente prioritario se promuevan mecanismos de entrenamiento que permitan97: • Incrementar el nivel de sospecha sobre el origen ocupacional de la enfermedad, la posibilidad de la existencia de asociación entre los factores de riesgo laborales y la génesis de la enfermedad. Orientado esto al establecimiento de medidas terapéuticas en fases tempranas de la enfermedad y con posibilidades de mejor pronóstico. Con esta intención, a través de las diversos organismos dedicados a la protección de la salud, CPAC NCEOE y el CCOHS,98 se han establecido en Canadá, criterios a tener en cuenta al momento de la valoración médica y que le permitirían al profesional, establecer de manera más temprana y sencilla una posible relación entre la enfermedad y un factor de riesgo ocupacional. Algunas de las claves para la sospecha de la asociación del cáncer con factores ocupacionales o ambientales son: el tipo de cáncer, la presencia de documentación valida que relaciona directamente un tipo de cáncer una exposición específica y la aparición de cáncer a una edad 95 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Cancer prevention: 7 steps to reduce your risk.Small changes in your everyday life might help reduce your risk of cáncer. Mayo Clinic Staff. 1998-2008. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/cáncer-prevention/CA00024. 96 Landrigan, Philip J. MD, MSc.The Prevention of Occupational Cancer. Ca—A cancer Journal for Clinicians. Vol 46. 2006. 97 Lax, M; Grant,W; Manetti, F; Klein, R. Recognizing Occupational Disease. Taking an Effective Occupational History.American Family Physicians. Published by American Academy of Family Physicians. 1998. Disponible en : http://www.aafp.org/afp/980915ap/articles.html 98 CCOHS, CPAC, NCEO. Occupational and Environmental Cancer: recognition and prevention . Section 4. Taking an Exposure History. 2008. Disponible en: www.ccohs.ca/products/courses/prevent_cáncer 48

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION temprana considerada atípica. Adicionalmente, Canadá ha incluido como punto clave, la respuesta positiva a una o más de las preguntas del cuestionario de tamizaje planteado por el Canadian Centre for Occupational Health and Safety, CCOHS, y publicado en su curso de ¨reconocimiento y prevención del cáncer ocupacional y ambiental¨99, y propuesto para su uso por los médicos asistenciales, con el fin de elevar los niveles de detección temprana de cáncer. • Incluir la historia ocupacional como parte de la Historia clínica del paciente, conteniendo elementos como los enumerados en la tabla 1. El CCOHS,100 propone que ante la sospecha, la ampliación de la información a través de un cuestionario detallado del historial de exposición, tanto laboral como ambiental 101(anexo2), que recolecta la información básica relacionada con la definición de cargos y tareas, la aproximación a la exposición a agentes peligrosos, el tiempo de evolución de la enfermedad o síntomas, la presentación de casos nuevos en el sitio de trabajo o en las áreas que comparten una exposición similar y la descripción detallada de actividades extra-laborales. Una vez obtenida esta información, debe ser interpretada, teniendo en cuenta algunos parámetros que pueden fortalecer la sospecha de origen ocupacional: 102 a. La existencia de exposición a carcinógenos b. La asociación entre los agentes carcinógenos, el tipo de cáncer y sitio anatómico c. La existencia de periodos de latencia suficiente d. La presencia de cáncer en trabajadores con tipos de exposición similares. f. El área y el periodo de tiempo de aparición del tipo o tipos de cáncer. 99 CPAC NECEDOE. Occupational and Environmental Cancer: Recognition and Prevention. Section 5. Interpreting the Exposure History. CCOHS. 2008 100 CPAC NECEDOE. Occupational and Environmental Cáncer: Recognition and Prevention. Section 5. Interpreting the Exposure History. CCOHS. 2008 101 Op.Cit. 102 ACS. Prevention and Early Detection: Cáncer Cluster. American Cáncer Societiy. Rev. 2008. Disponible en: www.cáncer.org 49

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION TABLA 1. Elementos de la Historia Ocupacional Listado de trabajos u oficios Historia de su vida laboral activa con datos de la actividad económica desempeñada, oficio, sección, con su respectiva relación temporal, incluyendo la historia de desempeño militar. Exposiciones Tipo Químicos (ejs., formaldehido, solventes orgánicos, pesticidas ,etc) Metales(ej. Plomo, arsénico, cadmio) Polvos, fibras (e.j. Asbestos, sílice, carbon) Biológico (e.j. HIV, hepatitis B, tuberculosis) Físicos (ej. Ruido, vibración, radiación) Psicológico (ej. Estrés) Evaluacion de dosis Duración de la exposición Concentración Ruta de exposición Presencia y eficacia de mecanismos de control Datos cuantitativos de la exposición, a partir de inspecciones y monitoreo. Relación temporal entre el desempeño del oficio y la aparición de los síntomas Síntomas que se presentan o exacerban en el trabajo y mejoran lejos del mismo. Síntomas que coinciden con la introducción de una nueva exposición en el medio laboral, o por otros cambios en las condiciones de trabajo Presencia de síntomas similares entre trabajadores (compañeros de trabajo) que comparten tareas y exposiciones similares Evaluación de exposición extralaboral Ambiente del sitio de vivienda(agua, aire, contaminación por aceites u otras sustancias,etc) Aficiones u otras actividades recreativas o deportivas. **Tomado y traducido “Recognizing Occupational Disease. Taking an Effective Occupational History.American Family Physicians. Published by American Academy of Family Physicians. 1998. Disponible en : http://www.aafp.org/afp/980915ap/articles.html. • Incrementar el reporte y registro de cáncer ocupacional, a los organismos estatales, permitiendo establecer estadísticas confiables de las cuales partan actividades y regulaciones que faciliten el control y la eliminación del riesgo, así como la búsqueda, detección y manejo temprano de los casos instaurados. 3. Prevención terciaria: Las actividades de prevención terciaria están orientadas a la prevención de las complicaciones y la discapacidad generada por la enfermedad primaria, buscando restaurar o conservar en la medida de lo posible, las mejores condiciones y calidad de vida. A diferencia de la prevención secundaria, esta no solo incluye las medidas terapéuticas sino que involucra también, los procesos de 50

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION rehabilitación y manejo de dolor103. Estas acciones deben ser orientadas de forma específica al manejo individual, de acuerdo a las secuelas en instauración e incluye todos los esfuerzos destinados no solo a la rehabilitación física sino a la rehabilitación psicológica. 103 U.S. Department of Health and Human Services. A Comprehensive Approach to Cáncer Prevention and Control: A Vision for the Future Steps to a Healthier US. A Program and Policy Perspective. Prevention Strategies That Work. 2003. 51

República de Colombia MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7 Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION ANEXO TECNICO 3. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA CÁNCER OCUPACIONAL – SIVECAO 52

Plan Prevencion Cancer Ocupacional Sep 16 2009

by Angelica Lizzet Badillo Ramírez on Sep 18, 2009

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