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Manejo del estreñimiento funcional. Sesion Clínica del Hospital del Sureste (Arganda), noviembre 2013.
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Manejo del estreñimiento funcional. Sesion Clínica del Hospital del Sureste (Arganda), noviembre 2013.

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Sesión impartida por la Dra Emilia García Menor, del Servicio de Pediatría del Hospital del Sureste el 13 de Noviembre de 2013, dentro de la sesiones conjuntas Atención Primaria - Hospital.

Sesión impartida por la Dra Emilia García Menor, del Servicio de Pediatría del Hospital del Sureste el 13 de Noviembre de 2013, dentro de la sesiones conjuntas Atención Primaria - Hospital.


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  • 1. MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL Dra. Emilia García Menor Servicio de Pediatría Hospital Universitario del Sureste Mayo 2013
  • 2. Introducción • Problema clínico frecuente en la edad pediátrica • Entre el 2 y el 30% de la población infantil dependiendo del criterio diagnóstico utilizado • Origina gran número de consultas • 3% en pediatría general • 25% en consulta especializada de gastroenterología infantil • Cronificación en un tercio de los niños
  • 3. Definición Criterios de Roma III: Paciente > de 4 años: Al menos dos de los siguientes durante dos meses como mínimo: • • • • • • 3 o menos deposiciones / semana 1 o más escapes / semana (tras haber adquirido control de esfínteres) Historia de retención fecal excesiva, Esfuerzo o dolor con la defecación Presencia de masa fecal en el recto Historia de heces de gran tamaño (obstrucción WC) En pacientes < 4 años, son necesarios 2 de los síntomas al menos una vez por semana durante un mes
  • 4. Causas de estreñimiento
  • 5. Tipos de estreñimiento • Estreñimiento agudo • • • Cambio de régimen alimentario, viajes, estrés Hemorroides Dietas bajas en fibra • Estreñimiento crónico • Lesiones estructurales de colon y canal anal • Aparición de forma secundaria a procesos sistémicos:  Enfermedades metabólico/ endocrinas; neurológicas; traumatismos; ingesta de fármacos • Estreñimiento funcional
  • 6. Diagnóstico diferencial • Disquecia del lactante: • Lactantes < 6 meses sanos que lloran y empujan con esfuerzo al menos 10 minutos antes de realizar la deposición • Falso estreñimiento: Cambio en el ritmo de las deposiciones al cambiar la lactancia materna por fórmula, o al inicio de alimentación complementaria Edad Deposiciones/día Lactancia materna 2,9 Lactancia artificial 2 6-12 meses 1,8 1-3 años 1,4 Más de 3 años 1
  • 7. Epidemiología • 3% de todos los niños remitidos a un pediatra general • 25% de los remitidos a un gastroenterólogo pediátrico • Mayor prevalencia en niños de bajo peso al nacimiento y afectos de parálisis cerebral • Más frecuente en varones
  • 8. Fisiología de la defecación Aparato recto-esfinteriano Defecación Elevador del ano Tomado de Navarro J, Christope F. La constipation chez l`enfant. Paris. Laboratorios Zyma. 1995
  • 9. Fisiopatología Defecación con dolor Contracción inconsciente del esfínter anal externo durante la defecación Pérdida de la sensibilidad rectal y desaparición de la urgencia defecatoria Evitación consciente / inconsciente Distensión rectal por las heces retenidas
  • 10. Diagnóstico • Historia clínica • Antecedentes familiares • Antecedentes personales • Anamnesis • Historia dietética • Exploración física • Valoración estado nutricional • Exploración • Valoración de abdomen y tacto rectal
  • 11. Diagnóstico • Anamnesis: • Momento de comienzo • ¿Meconio? • Frecuencia, volumen, dureza, esfuerzo, dolor, sangrado o fisuras • Escapes • Signos de alarma • Psicopatología • Dieta: consumo de lácteos, de fibra, líquidos, variaciones en la alimentación… • TRATAMIENTOS PREVIOS
  • 12. Anamnesis Signos de alarma • • • • • • • • • • • • • • • <12 meses Meconio > 24 horas No retención de heces No escapes Diarrea intermitentes y deposiciones explosivas Fallo de medro Ampolla rectal vacía Esfínter anal hipertónico Salida de las heces al hacer el tacto rectal Exploración neurológica alterada Anomalías pigmentarias Sangre en las heces Síntomas extraintestinales Enfermedad vesical No respuesta al tratamiento convencional
  • 13. • Exploración del abdomen: Exploración física distensión, masas • Inspección de la zona sacra • Zona perianal: lesiones anales, colgajos secundarios a fisuras anales, celulitis, proctitis • Posición del ano • Tacto rectal: Obligado • Evaluación nutricional
  • 14. Exploración física + Vulva y Escroto Ano Cóccix a b a = 0,58  0,06 b a = 0,44  0,05 b
  • 15. Exploración física Estreñimiento funcional Enf. De Hirschsprung Inicio al nacimiento Raro Frecuente Enterocolitis No Posible Encopresis Frecuente ( 4 años) Rara Retraso ponderal Raro Frecuente Ampolla rectal llena Vacía Tono del esfínter Variable Elevado Tamaño de las heces Acintadas o normales Grandes
  • 16. Tratamiento Adecuado al grado y severidad Dependerá de la existencia de megarrecto o incontinencia fecal
  • 17. Tratamiento farmacológico • Polietilenglicol (PEG) • Primera elección en el tratamiento del estreñimiento en las dos fases del mismo: la desimpactación y el mantenimiento • Más eficaces y con menos efectos secundarios potenciales • Consisten en polímeros solubles no absorbibles a nivel gastrointestinal y no metabolizables por las bacterias del colon Provocan así retención fecal de agua, heces mas voluminosas y blandas, evitando la flatulencia de otros laxantes • Existen distintos tipos, dependiendo del peso molecular ( 4000 y 3350), y de si van sin electrolitos ( Casenlax) o con ellos ( Movicol, solución evacuante de Bohmn)
  • 18. MECANISMO DE ACCIÓN DEL PEG H2O + PEG heces heces H2O PEG H2O heces H2O PEG heces H2O PEG heces H2O PEG heces H2O heces H2O PEG PEG sin electrolitos • Se inhibe la absorción del agua intestinal • Se incrementa el volumen de la luz intestinal • Se aumenta el peristaltismo • Mayor hidratación de las heces • Heces más pastosas y mayor frecuencia de defecación
  • 19. Tratamiento médico (I)
  • 20. Tratamiento médico (II)
  • 21. Tratamiento médico (y III)
  • 22. TRATAMIENTO ESTREÑIMIENTO EDUCACIÓN Información al paciente ESTREÑIMIENTO OCASIONAL MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Fibra/Líquidos/Ejercicio EDUCACIÓN Información al paciente ESTREÑIMIENTO CRÓNICO DESIMPACTACIÓN Vaciado del colon MANTENIMIENTO (MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Y LAXANTES) Prevención reacumulación de heces Fibra y Laxantes • • Sanchez Ruiz F. Estreñimiento y encopresis. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de GHNP. SEGHNP-AEP 2010. NASPGHAN. Evaluation and treatments of constipation in infants and children. Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43(3) e1-13.
  • 23. Tratamiento de estreñimiento crónico EDUCACIÓN EXPLICACIÓN A LOS PADRES (mantener actitud de apoyo y positiva) EXPLICAR AL NIÑO SU PROBLEMA (hacerle responsable en función edad) DESIMPACTACIÓN (si la hubiera) ORAL (PEG o parafina) RECTAL (Enemas de suero o fosfato) PREVENCIÓN DE REACUMULACIÓN DE HECES TERAPIA DE MANTENIMIENTO LAXANTES OSMÓTICOS ORALES RECONDUCCIÓN A HÁBITO INTESTINAL NORMAL DIETA (FIBRA, LÍQUIDOS) EJERCICIO EXPLICAR EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Y EL TRATAMIENTO EN SÍ
  • 24. Tratamiento. Desimpactación • Necesaria para que el tratamiento de mantenimiento sea efectivo • Necesario empezar el tratamiento con un intestino vacío • La desimpactación puede realizarse por vía oral, rectal o la combinación de ambas • Desimpactación oral: el PEG a dosis de 1,5 g/kg/d durante 3-4 días ha demostrado ser segura, máx 50 g/día en niños de 1-5 años y 75 g/día de 5-12 años • En esta fase dieta pobre en fibras, incrementando el consumo de líquidos, fundamentalmente agua y zumos colados
  • 25. Tratamiento. Desimpactación • Desimpactación rectal: • Enemas de fosfatos hipertónicos, a dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. A veces son necesarios de 3 a 5 días. Contraindicado efectuarlo más de 5 días, por la posibilidad de provocar trastornos hidroelectrolíticos(hipernatremia, hipocaliemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia) • Enemas de aceite mineral, en niños con megacolon o megarrecto que no responden a los enemas de fosfatos • Enemas de suero salino isotónico a 5 ml/kg cada 12 horas
  • 26. Tratamiento. Mantenimiento • Tras la desimpactación debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con laxantes orales y mantenerlo durante meses (3- 6 meses) para prevenir la reacumulación de heces retenidas y la recurrencia de la impactación • Modificaciones dietéticas • Educación del hábito defecatorio
  • 27. Tratamiento. Educación • Información sobre los patrones normales de defecación • Debemos explicar cuál va a ser el tratamiento y los objetivos que perseguimos con el mismo • Dirigirse al niño durante toda la explicación y hacerle responsable, sobre todo si se trata de pacientes con incontinencia fecal por rebosamiento • Consejos dietéticos y creación de hábitos de higiene defecatoria • Entrenamiento del hábito de defecación • Refuerzo verbal • Recompensa selectiva
  • 28. Tratamiento. Educación • Ofrecer pautas de recuperación del reflejo gastro-cólico • Horarios fijos • Sentarse en el inodoro 2-3 veces al día10-15 min • Acondicionar el baño • Apoyo de los pies
  • 29. Tratamiento. Modificaciones dietéticas  Restringir el aporte de lácteos y derivados  Incremento gradual en el aporte de fibra, acompañado de ingesta importante de líquidos
  • 30. Mecanismo de acción de la fibra Fibra fermentable • Fermentación bacteriana • Crecimiento bacteriano • Formación de gases • Propulsión Fibra no fermentable • Captación de agua • Aumento del peso de las heces • Incremento del reflejo peristáltico • Aumento del tránsito intestinal
  • 31. Dosis de fibra en niños • No suplementos de fibra en menores de 3 años • AHA (American Heart Association):14 g de fibra por 1000 calorías consumidas • La Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, la cantidad recomendada resulta de sumar 5 unidades a la edad correspondiente • La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria recomienda una ingesta media diaria superior a 25 g • La American Health Foundation (AHF), recomienda entre los 3 a los 20 años de edad, una ingesta mínima equivalente a la edad del niño en años más 5, el resultado se expresa en gramos de fibra al día con una cantidad máxima de años más 10 Fibra total: EDAD + 5g/día
  • 32. Preparados comerciales de fibra
  • 33. Tratamiento de las complicaciones • Fisuras rectales • Celulitis
  • 34. Biofeeback • Acción: entrenamiento del hábito defecatorio • Objetivo: Control contracción voluntaria y normalización de la dinámica defecatoria • Efectividad: 50-90% • Útil en pacientes resistentes a terapia convencional • Limitación: colaboración, largo plazo
  • 35. Otros tratamientos: • Probióticos: • Faltan estudios para recuperar su uso de forma rutinaria en el estreñimiento. • Tegaserod: • Agonista selectivo de receptores de serotonina
  • 36. Sanchez Ruiz et al. En estreñimiento y encopresis. En protocolos diagnósticos en Gastroenterología, hepatología y Nutrición Pediátrica. 2010. p 53-65
  • 37. Conclusiones • El tratamiento requiere dedicación y paciencia • Seguimiento en las primeras consultas para alcanzar una desmitificación del problema • Importante el refuerzo positivo para alcanzar un cambio en las conducta • NO iniciar tratamiento de mantenimiento sin haber realizado desimpactación • La fibra alimentaria es efectiva para mejorar la deposición , solo si el calibre del intestino se ha reducido y recuperado el tono del esfínter y reaparecido la sensibilidad rectal
  • 38. Gracias