Abordaje de lesiones rectales, actualizacion en manejo quirurgico de las mismas

1. TRAUMA DE RECTO
Dra. Ángeles Reyes Arguello
MR 4 Cirugia General
Tutor: Dr. Lesther Muñoz

2. HISTORIA
La mayoria de la exxperiencias provienen de época de
guerra
¤ Guerra de secesión EEUU . 90-100% mortalidad
¤ Primera guerra mundial. 60-90% mortalidad
¤ Segunda guerra mundial. 30 a 40% mortalidad
¤ Guerra de corea 15 a 20% mortalidad
¤ Guerra de Vietnan 13 a15% mortalidad
¤ Guerra de Yugoslavia 8% mortalidad
Siglo XXI la mortalidad es cercana al 5%

3. FISIOPATOLOGÍA
* 95% lesiones son penetrantes
- Las HPAF pelvicas o con orificio de entrada en gluteo
- Cuerpos extraños
o Empalamiento.
o Iatrogénico.
o Recreación sexual.
* Traumas contusos son inusuales sin embargo debe
sospecharse cuando hay fractura pelvica compleja

4. DIAGNOSTICO
* EXPLORACION FISICA
- En lesiones de Recto intraperitoneal hay datos clinicos de peritonitis
- En lesiones de recto extraperitoneal y pared posterior de recto
intraperitoneal los síntomas son de aparicion tardia.
* IMAGENOLOGIA
- Reconstruccion de la probable trayectoria
- En casos de HPAF la trayectoria es erratica
- Rx Abdomen y Pelvis: para localizar proyectil
- Rx Torax: descartar aire subdiafragmatico
- TAC en pacientes estables cuando la sintomatologia es inespecifica y
no hay indicacion clara de intervencion quirurgica.

5. * SIGMOIDOSCOPIA
- Indicada en pacientes estables cuando la TAC es sugeestiva
de lesion y el TR no hallazgos relevantes.
- Se realiza bajo anestesia previo a intervencion quirurgica
- Busqueda de lesion y/o sangrado
- Puede ser terapeutica en caso de lesiones unicas y
abordables por esta via (esto principalmente en lesiones
iatrogenicas)

6. CLASIFICACION

7. I UN META-ANÁLISIS o varios ensayos clínicos
II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO
III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, Estudios de cohorte o caso-
control
IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (Series de casos de más de un
centro)
V OPINIÓN DE EXPERTOS Basadas en evidencias clínicas, estudios
descriptivos o comités de consenso
NIVELES DE EVIDENCIA

8. “NUEVOS” Niveles de Evidencia
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
oMi casuistica personal (NUNCA publicado)
oYo recuerdo un caso
oAsí es como yo lo hago y es la MEJOR

9. GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE
HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA
INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS
FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.
D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN
CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA
LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN
CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN
EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA
DECISIÓN.
CANADIAN TASK FORCE

10. Técnicas de abordaje de Lesiones Rectales
o Sutura de la lesión
o Colostomia proximal
o Lavado de cavidad
o Drenaje/s (presacros)
o Sutura primaria
o Hartmann
o Lahey
o Abordaje perineal
TRATAMIENTO

11. PRIMERO
 Laparotomía expeditiva con control de la hemorragia
(taponamientos) y control de la contaminación
 El manejo de la lesión gastrointestinal se limita al control
de la sepsis (sutura primaria de pequeñas lesiones y
escisión de grandes lesiones con cierre de los bordes con
grapadoras)
 Drenaje externo de lesiones biliares y pancreáticas, y
cierre temporal abdominal.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
En casos de paciente con lesiones colorrectales compleja + Shock o
traumatismos multiviscerales que presenten la tríada mortal debe
realizarse CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

12. SEGUNDO
 Tratamiento agresivo de reanimación en la unidad de
cuidados intensivos
 Estabilización hemodinámica, corrección de la
coagulopatía, hipotermia y la acidosis
 Apoyo ventilatorio y realizar un estudio meticuloso de
otras posibles lesiones.
TERCERO
 La cirugía definitiva y planificada a 24- 48 h
 Se retiran taponamientos y se realiza la
reparación definitiva
 Cierre formal del abdomen.

13. POR LA APLICACIÓN DE LA
MEJOR EVIDENCIA CIENTIFICA
EN LA PRACTICA DE LA
CIRUGIA?. (M.B.E./C.B.E)
POR QUE FUERON CAMBIANDO LAS CONDUCTAS EN EL
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL COLON, RECTO Y
DEL ANO?????

14. CONTROVERSIAS DE TRATAMIENTO
La experiencia en este tipo de lesiones proviene
principalmente del campo militar.
En la actualidad hay controversia sobre la aplicación del
conocimiento militar a la práctica civil,
fundamentalmente debido al cambio en la etiología de
los traumatismos colorrectales
No se ha llegado a un consenso respecto a la aplicación
sistemática de 3 pilares del tratamiento en tiempos de
guerra: COLOSTOMÍA, DRENAJE PRESACRO Y LAVADO
DISTAL DEL RECTO.

15. Controversias respecto a la colostomía:
1. La indicación, que depende de la etiología del traumatismo y
del tipo de lesión (p. ej., en la lesión rectal extraperitoneal).
2. El tipo de colostomía (terminal o derivativa) y el momento de
cerrarla (en el mismo ingreso o de forma diferida)
3. Quien deberia decidir? cirujanos generales o cirujanos con
especial dedicación a la coloproctología.
Tomar en cuenta que:
 La sola colostomía en los pacientes de alto
riesgo no protege de las complicaciones
sépticas
 Puede por si misma ser un factor de riesgo de
infección de la herida quirúrgica por cercanía
o contacto con la herida en fase de
cicatrización
NE- II R-E

16. Controversias respecto al Drenaje Presacro
 La indicación depende también de la etiología y la localización
de la lesión (en caso de una lesión rectal extraperitoneal).
 Puede que este tipo de drenajes tenga utilidad en el
traumatismo rectal de alta energía, pero en la práctica civil no
son frecuentes esas etiologías.
Controversia en Lavado distal de Recto
 No están bien definidas sus indicaciones, pero
parece efectivo, al disminuir la carga fecal, en las
lesiones rectales con importante destrucción
tisular.
 En las lesiones con escasa destrucción local, no
disminuye la incidencia de complicaciones
sépticas.
NE- II R-E
NE- II R-C
NE- III R-C

17. ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS
COLORRECTOANALES
Revisión de conjunto
Cir Esp. 2006;79(3):143-8
Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-
Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo,
Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y
Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep
Trueta. Girona. España.

18. COLOSTOMÍA FRENTE A REPARACIÓN
PRIMARIA DE LESIONES TRAUMÁTICAS
DE COLON: ¿CUÁNTAS MÁS
EVIDENCIAS SE NECESITAN?
Revista Cubana de Cirugía
versión impresa ISSN 0034-7493
Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008
Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo
Lara,III Juan A. Castellanos González,IV Ángel Gutiérrez RojasV
Sociedad Cubana de Cirugía
TRABAJO DE REVISIÓN AÑO 2008
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932008000300013&script=sci_arttext

19. El tratamiento se ha de individualizar en cada
caso según los antecedentes patológicos del
paciente, su estado actual, el tiempo de
evolución, la situación del intestino lesionado,
el grado de contaminación fecal, las lesiones
asociadas y la experiencia del cirujano.

20. En los Traumatismos colorrectales
intraperitoneales se recomienda
principalmente la sutura primaria.
También es válida la resección con
anastomosis primaria y, en ocasiones, la
resección con estoma.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
PARA LAS INJURIAS COLORECTALES
INTRAPERITONEALES
NE- II R-A
NE- II R- B

21. En los Traumatismos Rectales
Extraperitoneales se recomienda el
debridamiento de la herida, reparación de
la lesión rectal si es posible, y la colostomia
derivativa.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
PARA LAS INJURIAS RECTALES
EXTRAPERITONEALES
NE- I R-A

22. En los Traumatismos anales con lesión esfinteriana,
según esté asociada o no a lesión rectal intraperitoneal o
extraperitoneal, se realiza sutura primaria y/o sutura
diferida con o sin colostomía.
Dependiendo siempre del estado general del enfermo, el
grado de contaminación, las condiciones locales y las
lesiones asociadas
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS
LESIONES RECTALES INFRAPERITONEALES,
CON LESION ANAL ESFINTERIANA
NE- III R-A

23. En los Traumatismos colorrectales complejos o
multiviscerales, SIN shock, hipotermia y coagulopatía ni
acidosis metabolica, se realiza sutura primaria y/o
sutura diferida con colostomía.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS
LESIONES RECTALES COMPLEJAS
En los Traumatismos colorrectales complejos o
multiviscerales, CON shock, hipotermia y coagulopatía
mas acidosis metabolica, se realiza sutura primaria y/o
sutura diferida sin colostomía.
NE- IV R-A
NE- I R-A

24. LESION DE RECTO PERITONEAL
Y EXTRAPERITONEAL
Reparacion primaria (sutura de la lesion)
Lesion sin
explorar y sin
reparar
Ostomia en ASA para

25. LESION DE RECTO CON CIERRE DEL CABO DISTAL DE LA
OSTOMIA DE DERIVACION
Cierre del cabo distal del ostoma
Sutura
mecanica
Sutura primaria
de la lesión
rectal

26. OPERACIÓN DE HARTMANN
OSTOMIA TERMINAL
Cierre del
cabo distal

27. FASCIA PRESACRA DE WALDEYER
DRENAJES
PRESACROS
LESION SIN REPARAR
OSTOMIA EN
ASA Reparacion con ostomia en
asa, drenaje perineal
presacro y abandono de la
lesion sin reparar.
Drenajes presacros perineales
LESION DE RECTO
EXTRAPERITONEAL

28. LESIONES RECTALES
SUTURA PRIMARIA
LESIONAL
Colostomia terminal y
Fistula mucosa a lo
Lahey

29. x3
SITIOS PARA OSTOMIAS
OMBLIGO
E.I.A.S.
REBORDE
COSTAL
Prof. Dr. Luis del Rio Diez

30. José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois .
Facultad de Medicina de Chicago
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES RECTALES

31. PRONOSTICO
1 a 2 % fistula fecal
5 % de las rafias primarias desarrollan abscesos
17 % de las colostomías desarrollan abscesos
20% de mortalidad cuando hay perforación
rectal y fractura pelvica

32. CONCLUSIONES
 Según las guías clínicas quirúrgicas de pacientes
politraumatizados europeas, los traumatismos de víscera hueca
con perforación pueden tratarse, en la mayoría de los casos, con
sutura primaria, con poco riesgo para el enfermo.
RECUERDE:
 Cada caso es particular
 No podemos hacer siempre lo mismo
 El que esta en “ese” momento es el que debe decidir
 La opción debe basarse en la mejor opcion para “ese” paciente
 Mejor curarlo en dos tiempos y no matarlo en uno
 El control del daño debe siempre ser una herramienta factible
 Si no sabe y puede hacerlo: derive!!

33. “No hagas a otro lo que para
ti no quieras”. (CONFUCIO)
“Haz con tu prójimo lo mismo que
quisieras que tu prójimo haga contigo”
(Luc. 6, 31).
ÉTICA MÉDICA: No es otra cosa que preguntarse frente a
un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría
que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?”
PARA RECORDAR SIEMPRE