Melanoma 2012

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  • Nodular melanoma : this black, dome-shaped nodule has no adjacent macular component. Nodular melanoma : amelanotic tumors as shown here are often a source of clinical (and histological) diagnostic difficulty
  • Acral lentiginous melanoma : this tumor has destroyed the entire nail. Melanoma at this site is often thick by the time of presentation and is therefore usually associated with a poor prognosis. By courtesy of the Institute of Dermatology, London,
  • Microsatellites are nests of neoplastic cells measuring at least 0.05 mm in diameter within the reticular derma, subcutaneous layer or blood vessels. They must be located no more than 2 cm from the primary tumour mass; otherwise, they are defined as metastases in transit. The presence of one or more microsatellites is associated with reduced 5-year survival rates (36% as opposed to 89% in patients without satellites) and a higher incidence of lymph node metastasis (53%) and local recurrence (12%). A recent study by Clark, however, failed to confirm this prognostic interpretation
  • Melanoma 2012

    1. 1. MELANOMA Expositoras: Dra. Adriana Morales Dra. Angeles Reyes Tutor: Dr. Ignacio MolinaCirugia General / Oncologia
    2. 2. Melanoma Tumor maligno de la piel, originado a partir de los melanocitos. Los melanocitos son células pigmentarias presentes normalmente en la epidermis y en ocasiones en la dermis.
    3. 3. EpidemiologíaCorresponde al 3% de los tumores, con una mortalidad del65-80%.Incidencia de 1.01/100 mil habitantes.313 casos al año (0.6% de todas las neoplasias) en el INCan RHPN ‘03 Archivos del INCan
    4. 4. Generalidades Cáncer de crecimiento incidental más rápido, presente en la mayoría de los países. Se desarrolla en cualquier parte del cuerpo. Mujeres y hombres afectados por igual. En pacientes entre los 40 y 70 años.
    5. 5. Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010
    6. 6. El riesgo anual de transformación de un sólo nevo• < 0.0005% en menores de 40 años.• 0.003% en pacientes mayores a 60 años Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010
    7. 7. Fase de crecimiento radialPatrón de crecimiento horizontal, intraepidérmico, preinvasor omínimamente invasor Fase de crecimiento vertical Patrón de crecimiento dérmico, Y tejido subcutáneo. CAPACIDAD DE METÁSTASIS Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010
    8. 8. Cambios en los Nevos que Indican Malignidad Cambio en el color Cambio en la sensibilidad Cambios en su forma Cambios en las las características superficiales Cambios en la consistencia Cambios en la forma o los límites Cambios en la piel vecina
    9. 9. Clínica Apariencia irregular. Superficie elevada irregular. Perímetro irregular Ulceración superficial Nemotecnia ABCDEJanuary 6, 2013 11
    10. 10. ASIMETRIAJanuary 6, 2013 12
    11. 11. BORDESJanuary 6, 2013 13
    12. 12. COLORJanuary 6, 2013 14
    13. 13. DIAMETRO> 6MMJanuary 6, 2013 15
    14. 14. EVOLUCION ELEVACION, SANGRADO, COSTRAJanuary 6, 2013 16
    15. 15. Breslow y Clarck. COMO SE MIDE??
    16. 16. El nivel IV o V de ClarkSólo es útil en casos de T1bcuando no es posible el conteo de mitosis Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999
    17. 17.  Breslow – Desde parte superficial de estrato granular – Ulceración: base de la úlcera – Hasta la zona mas profunda (continuo) de invasión, sin que exista interface por colágeno o tejido. Mod Pathol. 2006;19 Suppl 2:S71-S87
    18. 18. I. Clasificación de Breslow Profundidad Riesgo de MalignidadI in situ.II < 0.75 mm.III 0.75 mm - 1.5 mm. 2-10%IV 1.5 - 4 mm. 20-25%V > 4 mm. 50-60%
    19. 19. Clasificación de la OMSTUMORES MELANOCITICOS BENIGNOSNevos melanocíticos congénitos MELANOMA MALIGNO de tipo superficial Nódulos proliferativosLesiones melanociticas dermicas Melanoma de diseminación Mancha mongolica superficial Nevo de Ito y Ota NodularNevo azul Nevo azul celular Lentigo malignoNevos combinados Melanoma acral-lentiginosoManchas melanocíticas y nevos lentiginosos Melanoma desmoplásicoNevos displásicos Melanoma originado de nevoNevos de sitios específicos Acral congénito Genital Melanoma de la niñez Nevo Meyerson Melanoma nevoideNevo persistente (recurrente) Melanoma persistenteNevo de SpitzNevo de ReedHalo Nevo WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004
    20. 20. Clasificación clínico patológica
    21. 21. Melanoma in situCélulas neoplásicas confinadas a la epidermis, no existen epidermisfocos de invasión en toda la lesión.Se asocia a componente invasor.• Lesiones planas, asimétricas, con variación en la pigmentación (ABCD)• Frecuente en la cara y en el cuello (presentación en cualquier sitio) Arch Dermatolo 2005:141:745
    22. 22. Melanoma nodular = 10-15% Fase radial meses Agresivo Pigmentado o no Ulcera con facilidad Hombres 2:1 5ª-6ª década de la vida Tronco, extremidades 34% con >2 mms de invasión Metástasis y recurrencia frecuentes aún con GC (-) B-RAF and N-RAS B-RAF and N-RAS mutaciones en 25-30% mutaciones en 25-30% Surgeon 2006:4:153 Arch Dermatolo 2005:141:745
    23. 23. Melanoma acral lentiginoso 8-10% caucásicos Se diagnostican en etapas avanzadas por la hiperqueratosis regional Subungueal 2% – Mujeres – Ancianos – Diseminación superficial, nodular Invasión 3 mm en el 74% DxDx: – Nevo acral lentiginoso Am J Surg Pathol 2008; 32:834
    24. 24. Melanoma de diseminación superficial = 55-70% No predilección sexo 44 años Exposición intermitente El más frecuente (EUA) Mujeres: piernas Hombres: espalda Nódulos de diferentes tamaños con distribución irregular. Regresión tumoral frecuente. FASE RADIAL: 1-7 años Exon 15 BRAF mutación en 29% J Invest Dermatol 2005;125:575
    25. 25. Lentigo maligno  4%  MELANOMA EN PIEL DAÑADA  Adultos 6ª-7ª décadas  Cabeza  Manos  DxDx: – Melanosis – Enfermedad de Paget extramamariaNO tiene mejor pronósticoDependerá del Breslow igual que el resto de los melanomas Dermatol Surg. 2008 May;34(5):660-4. Epub 2008 Feb 6.
    26. 26. Melanoma desmoplásico y neurotrópico Mal pronóstico Metástasis (30%) y recurrencias (46%) Cabeza y cuello Tronco, mucosas Ancianos hombres Generalmente amelánicos, infiltrante Melanoma desmoplásico “puro” Melanoma desmoplásico “combinado” (mixto) Am J Surg Pathol 2004; 28: 1518–1525.
    27. 27. Melanoma Acral
    28. 28. Melanoma Lenticular
    29. 29. Léntigo maligno
    30. 30. Léntigo maligno,difuminación de color
    31. 31. Melanoma nodular
    32. 32. Melanoma nodular
    33. 33. Melanoma Superficial
    34. 34. Otras ubicaciones Melanoma de mucosa bucal
    35. 35. Melanoma uveal
    36. 36. Factor de peor pronóstico•Edad avanzada 60 años• Hombres (se iguala después de 75 años)•Localización Espalda Extremidades superiores Cuello Piel cabelluda Acral Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999
    37. 37. Factor Mitosis pronóstico independiente– Número de mitosis por milímetro cuadrado– 1 mm2 = 3-10 X– Medir en zona de 95% sobrevida 10 años = 0 mitosis mayor índice mitósico 80% = 1-4 mitosis 70% = 5-10 mitosis– Metástasis 60% = 11 o más mitosis • 7.7 veces más probables a 10 años con mitosis que sin ellas Am J Clin Pathol 2007;127:380-384
    38. 38. Ulcera – – Isquemia tumoral por crecimiento rápido Mayor agresividad – Factor que predice mortalidad y recurrencias – Mal pronóstico – Mortalidad 1.86 veces mayor que no ulcerados  Interacción entre células tumorales y sistema inmune  Fibrosis, degeneración celular, melanófagos, proliferación linfocitaria, telangiectasias  >75% del total de la lesión Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999
    39. 39.  Factor de mal pronóstico Invasión vascular Metástasis 82% vs 42% Mortalidad 44% vs 19% Involucro ganglionar 59% vs 32% Metástasis a distancia 74% vs22% Sobrevida 32 meses vs 54 meses Periodo libre de enfermedad 10 meses vs 26 meses  Más frecuente en variante desmoplásica  CD57: positivo a pesar de destrucción neural  Correlaciona con recurrencia local J Clin Oncol 27:6199-6206. © 2009
    40. 40. Infiltrado inflamatorio Infiltración tumoral linfocitaria • PRESENTE • FOCAL • ABUNDANTES • Difuso a través de fase de crecimiento vertical • Linfocitos en más del 90% de circunferencia de la base de la lesión • Sobrevida 10 años 55% J Immunother 2010;33:840–847
    41. 41. – Presencia de tumor 0.05 mm o mayor separado del tumor principal por al menos 0.3 mm. – Dermis reticular, tejido subcutáneo o vasos. Aumento de riesgo – Recurrencia local 12% – Metástasis ganglionares Menor sobrevida – 36% vs 89% WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004
    42. 42. Cualquier lesión que se presente a>2 cm del tumor primario y antesdel primer relevo ganglionar.“Metástasis intralinfáticas “ WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004
    43. 43. TRATAMIENTO Cirugía Radioterapia Quimioterapia PAE Terapiatopica Inmunoterapia: El interferón alfa- 2B, BCG.January 6, 2013 47
    44. 44. Como tomar Biopsia Incluir toda la lesión. Anestesia local fuera del tumor. Incisiones elípticas. Dejar margen 2 mm incluyendo tejido sano. Incluir grasa hasta fascia.
    45. 45. MARGENES QUIRURGICOS PARA LA EXCISION AMPLIA EN EL MELANOMA PRIMARIOJanuary 6, 2013 49
    46. 46. Biopsia del ganglio centinela Detecta metástasis a ganglios linfáticos. Útil para estadificar la enfermedad y decidir la disección linfática Linfoganmagrafía preoperatoria. Radiolinfografia intraoperatoria. Sulfuro coloidal-99tc + sonda gamma manual Inyección con azul de metileno (patente) January 6, 2013 50
    47. 47. Principios para una disecciónlinfática completa Disección anatómicamente completa que envuelva al nódulo inicial. Considerar disección electiva de nódulos linfáticos iliacos y obturadores si hay más de 3 nódulos superficiales positivos. Disección electiva de nódulos linfáticos iliacos y obturadores si TC pélvica es positiva o el ganglio de Cloquet es positivoJanuary 6, 2013 51
    48. 48. January 6, 2013 52
    49. 49. Principios de radioterapiaEnf. primaria:Definitiva o adyuvante si no se puede obtener márgenesnegativos. En melanoma desmoplástico.Enf. Regional:Riesgo de recurrencia regional linfática. – Extensión extracapsular (nódulo) – Mayor de 3 cm – Mas de 4 nódulos + – Localización inguinal, axilas, cervical (2gl, 2cm) – Enf. Recurrente después de disección linfatica previa completa. Enf. Metastasica.January 6, 2013 53
    50. 50. Terapia sistémicaDacarbizinaTelazolomidaDosis altas de Interleuzina 2Dacarbizina o Telazolomida + QT o BT(cisplatino o Vinblastina +/- IL-2 o INF 2α)PaclitaxelPaclitaxel/cisplatino o carboplatinoJanuary 6, 2013 54
    51. 51. InterferonIndicaciones… . Estadio II . Profundidad >4 mm . Estadio III . Metástasis ganglionares tratadas con cirugía . Recurrencias locales y ganglionares
    52. 52. Perfusión aislada de una extremidadJanuary 6, 2013 56
    53. 53. Perfusión aislada de una extremidad Terapéutica y profiláctica o adyuvante. Lesiones en tránsito que no pueden ser tratadas quirúrgicamente debido al número o situación anatómica de Pacientes que presentan de novo lesiones primarias y satélites Lesiones mayores que ameritarían amputación anatómica o funcional.January 6, 2013 57
    54. 54. Tratamiento topico El imiquimod es un inmunomodulador de uso tópico con actividad antiviral y antineoplásica. Induce la expresión de varias citocinas con potencial efecto antitumoral (IFN-δ, TNF-α, IL-12)January 6, 2013 58
    55. 55. Algoritmo para el tratamientodel melanoma cutáneo primario
    56. 56. January 6, 2013 61
    57. 57. January 6, 2013 62
    58. 58. January 6, 2013 63
    59. 59. January 6, 2013 64
    60. 60. SeguimientoJanuary 6, 2013 65

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