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    Autismo Autismo Document Transcript

    • INTRODUCCIÓN. Sabemos que el término de los denominados trastornos profundos del desarrollo fue introducido, como una nueva categoría diagnóstica, por la Asociación Americana de Psiquiatría en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM−III) aludiendo directamente al núcleo de la actividad clínica, que sería el deterioro cualitativo del desarrollo. Se hace referencia a los trastornos severos conscientes en una distorsión simultánea, además de grave, que ha sido manifestado desde la infancia, de diferentes áreas del progreso psicológico, es decir: habilidades cognitivas, sociales y del lenguaje. Los trastornos mencionados han venido recibiendo, entre otros, los nombres siguientes: psicosis, psicosis simbiótica, esquizofrenia infantil, etc. No obstante las investigaciones actuales destacan la falta de continuidad entre este tipo de trastornos y la psicosis que son adultas como es por ejemplo; la esquizofrenia. De hecho, el riesgo de desarrollar la esquizofrenia es el mismo tanto en los niños con un trastorno profundo del adelanto en el resto de la población en general. Esto fundamenta el que se consideren los trastornos profundos del desarrollo como una entidad autónoma y justificada el que se evite el término psicosis para referirse a ellos. Si bien dentro de la categoría se superponen a menudo descripciones de desórdenes diferentes y solamente el autismo ha sido aceptado de forma completamente general. Además tenemos entendido que hasta el momento, la Asociación Americana de Psiquiatría incluye conjuntamente al resto de los casos (los que no cumplen los criterios específicos del autismo), Como trastornos generalizados no especificados (DSM−R) o como trastornos profundos del desarrollo atípico (DSM−III). Por eso, aquí nos centraremos en el autismo, considerado como el subgrupo más grave y prototípico de los trastornos profundos del desarrollo, teniendo en cuenta que además que, desde un determinado punto de vista clínico y de la investigación, resulta ser muy importante la diferenciación rigurosa de éstos, ya que la necesidades educativas en algunos casos y otros son semejantes. DELIMITACIÓN CONCEPTUAL. 1.− Cuadro clínico. En 1943, Kanner describió el siguiente conjunto de rasgos con respecto a los comportamientos dados al que denominó autismo infantil: −Incapacidad para relacionarse normalmente con las personas. −Retraso y alteraciones en la adquisición y uso del habla y del lenguaje. Tendencia al empleo de un lenguaje no comunicativo y con alteraciones peculiares. −Aparición de los que son los primeros síntomas de la alteración desde el nacimiento. −Aspecto físico normal, además de una fisonomía inteligente. −Se da un buen potencial cognitivo. −Insistencia obsesiva en mantener el ambiente sin cambios, a repetir una gama limitada de ciertas actividades rituales, actividades de juego repetidas y estereotipadas, escasamente flexibles y poco 1
    • imaginativas. −Aparición, en ocasiones, de habilidades especiales, especialmente de buena memoria mecánica. A pesar de esta descripción del cuadro clínico como algo específico de la infancia, el contexto del pensamiento psiquiátrico de entonces, llegó a considerar al autismo como una forma poco frecuente de esquizofrenia que ocurría en la primera infancia, aplicándose de hecho, el termino de esquizofrenia infantil a todos los niños con perturbaciones siquiátricas severas. Una de las cosas que contribuyeron a la confusión fue la utilización por parte de Kanner del termino autismo, usado por Bleuler en 1911 para indicar la retirada del mundo real que presentaban los pacientes esquizofrénicos. Y ello a pesar de que Kanner no habló de retirada, sino de incapacidad para establecer relaciones. De hecho, sus observaciones indican una falta de imaginación en los niños autistas. Fue en la década de los 70 cuando se mezcló la necesidad de diferenciar los trastornos mentales severos que surgen durante la primera infancia, de los que es prototipo el autismo, y las psicosis que surgen en la infancia tardía o adolescencia de los que es prototípico la esquizofrenia (Rutter y Schopler, 1987). En general, los estudios actuales tienden a confirmar los criterios originales de Kanner. No obstante, se han revisado algunos aspectos de la definición, como los que se refieren al buen potencial cognitivo, a la apariencia física normal y al carácter innato de las alteraciones. Hoy se sabe que una gran parte de los autistas (un 75% aproximadamente) presentan asociado retraso mental, que en la infancia aparecen a menudo estigmas físicos menores y que, en alrededor de un tercio de los casos, el autismo aparece después de unos meses de desarrollo normal. La Asociación Americana de Psiquiatría y la Organización Mundial de la Salud han concentrado en cuatro los criterios diagnósticos: . Restrictivos modelos de conducta, repetitivos, estereotipados. . Deterioro en la comunicación y en las actividades imaginativas. . Deterioro cualitativo en la interacción social. . Aparición del trastorno antes de los tres años de edad. El criterio referido a la edad de comienzo está siendo el más discutido. En todo caso, el autismo empieza a manifestarse en la infancia temprana, pero no afecta solo a la niñez sino que es un trastorno del desarrollo cuyos síntomas se manifiestan de formas diversas en las distintas edades; lo que impide su definición de forma estática. 2.− Evolución del cuadro clínico. Algunos padres manifiestan que hubo una fase de desarrollo aparentemente normal, mientras que otros expresan haber notado que a sus hijos les pasaba algo ya desde su nacimiento. En cualquier caso, los síntomas en el primer año de vida suelen ser pocos claros, haciendo prácticamente imposible el diagnostico que se realizan en la mayor parte de los casos, a finales del segundo año. Los estudios retrospectivos han puesto de manifiesto que: 2
    • −Muchas veces, lo primero que se observan es una gran pasividad en el niño; apenas llora ni reclama atención. En otras ocasiones, ocurre exactamente lo contrario: el niño muestra una gran excitabilidad y llora casi constantemente sin que haya forma de consolarlo. −Con frecuencia aparecen problemas persistentes de alimentación, sueño tranquilo y enseguida pueden manifestarse movimientos extraños y repetidos con las manos, los ojos, la cabeza o todo el cuerpo (por ejemplo, un balanceo junto con golpes en la cabeza). −También es posible detectar desde muy temprano una falta de atención a ciertos estímulos sociales como son la voz humana y el rostro y además enseguida llama la atención la ausencia de juegos, sonrisa social, imitaciones, gestos comunicativos... Es característica la falta de respuesta anticipatoria cuando el niño va a ser cogido en brazos de otra persona. −En algunos casos se aprecian bastante tempranamente ciertas reacciones extrañas ante el medio, bien de fascinación ante determinados estímulos como son las luces, los sonidos... o también de miedo intenso inexplicable en relación directa con ciertos objetos o situaciones. −La resistencia a los cambios de ambiente y de rutinas habituales puede aparecer asimismo muy pronto en el desarrollo: el niño puede reaccionar a ello con fuertes rabietas. A continuación trataremos los síntomas según la edad cronológica: . Entre el año y los cinco años; es cuando el cuadro clínico del autismo se hace más patente y concretamente la etapa que se extiende entre los dos años y medio y los cincos años suele ser la etapa más perturbada de los niños autistas: En estos años adquieren gran importancia los problemas de compresión y uso del lenguaje y, en muchas ocasiones, son los que deciden a los padres a buscar el consejo de especialistas. Las primeras palabras no aparecen en el periodo que se considera normal; algunos niños no llegan a hablar, otros repiten palabras sin sentido y hay otros que adquieren muy lentamente un lenguaje algo funcional, pero siempre alterado. Resulta desconcertante la falta de compresión y atención al lenguaje de los demás; en ocasiones comprenden ordenes sencillas o que se repiten habitualmente en un mismo contexto, mientras que a veces no parecen comprender nada de lo que se les dice. Los juegos de ficción suelen dejar al niño autista completamente indiferente. Se ha señalado precisamente como uno de sus mayores problemas la falta de imaginación para el juego. No se interesa por los juguetes como un niño normal de su edad y en cambio se ocupa en realizar con ellos actividades sin significado: puede pararse a observar algún detalle insignificante, alinearlos o hacerlos girar una y otra vez. Se acentúa especialmente el aislamiento del niño autista, presentando de forma característica falta de conductas de apego, de conductas anticipatorias, de juegos interactivos, de respuestas emocionales adecuadas (no buscan consuelo ni responden a las alegrías y tristezas de otras personas), de contacto ocular. Pueden aumentar las estereotipas motoras, las dificultades en la alimentación, sueño, rabietas, y resistencia al cambio, muestras de excitación y ansiedad inexplicables, auto agresiones. Además, muestran claras dificultades para aprender a través de la imitación y de la observación de la conducta de los demás. También podemos observar extrañas respuestas a los estímulos sensoriales: niños que parecen sordos, pero que reaccionan vivamente ante ligeros ruidos y música, etc. 3
    • . Entre los cinco años y la adolescencia; se da con frecuencia una mejoría de la conducta: El trato con el niño va haciéndose mucho más fácil: tiende a disminuir su excitación, rabietas, estereotipias y auto agresiones. El aislamiento y la diferencia hacia las personas se hace mucho menos evidente. El niño interacciona con los demás, pero las relaciones que establece son superficiales, no se complica personalmente en las situaciones de juego y no llega a hacer amistades. La falta de empatía se destaca como algo característico. Se aprecian balances en las actividades cognitivas, de autonomía y verbales en algunos casos. La evolución es, no obstante, muy variable de unos niños a otros, dependiendo de los distintos niveles intelectuales, del lenguaje, autonomía, así como la gravedad de sus alteraciones de conductas. Con el paso de los años va haciéndose más patente la gran heterogeneidad que existe dentro de la categoría del autismo. . En la adolescencia: son posibles los cambios en las dos direcciones: pueden potenciarse la evolución positiva o bien reaparecer sus problemas de conducta(excitación. Ansiedad, auto agresiones, rituales...) o incluso sugerir otras dificultades (crisis epilépticas en una cuarta parte de los casos). En todo caso, persiste la falta de aptitud para la relación personal y el hecho de no entender las intenciones y motivos de los demás, crea angustia en los autistas de buen nivel intelectual. . En la edad adulta: La mayor parte de los casos siguen requiriendo asistencia. Es bastante bueno que lleguen a desarrollar un trabajo productivo y, todavía más, que lleguen a vivir con independencia. El trastorno es crónico pero ocurre que las manifestaciones varían de acuerdo con la edad y con la gravedad de las incapacidades. La persona que padece autismo mantiene su alteración aún cuando los síntomas pueden atenuarse. 3.− Diagnóstico diferencial. Sabemos que el autismo ha terminado constituyendo un síndrome que resulta ser significativamente de la esquizofrenia, además del retraso mental en general y de los trastornos específicos del desarrollo del habla y de el lenguaje. Dentro de este apartado denominado como Diagnóstico Diferencial vamos a tratar a continuación una serie de términos con respecto al tema en cuestión (Autismo): Autismo y Esquizofrenia: Con respecto a la fenomenología hay que resaltar principalmente que en el autismo no se dan los delirios y alucinaciones como ocurre en la esquizofrenia. Existen diferencias en cuanto a la determinada edad de comienzo, puesto que el autismo se puede dar en una edad anterior a los tres años y sin embargo la esquizofrenia suele comenzar poco antes de la adolescencia. Acerca de la evolución podemos resaltar que en la esquizofrenia existen episodios con periodos de normalidad o próximos a la normalidad o próximos a la normalidad, mientras que en el autismo hay cierta persistencia de la alteración. En la asociación con crisis epilépticas, se da que aproximadamente la cuarta parte de los autistas sufren accesos epilépticos en la adolescencia, pero tal asociación es rara en la esquizofrenia. 4
    • En la distribución por sexo: en la esquizofrenia no se aprecia el notable predominio de varones (en una proporción de 4 a 1) que se da en el autismo. Autismo y Retraso Mental: Entre los términos de Autismo y de retraso mental también existen diferencias, aunque el 75% de los niños autistas se les considera que también tengan cierto retraso mental, en la mitad de los casos se trata de un retraso severo o profundo. En ambos grupos se presentan accesos epilépticos; sin embargo, difiere la edad de comienzo: puesto que aparecen durante la adolescencia en el autismo. Se diferencian en los datos médicos como por ejemplo; el síndrome de down es la cusa más común del déficit mental, pero muy raras veces se asocia con el autismo. En la distribución por sexo hay un ligero predominio masculino en el retraso mental frente a una proporción de 4 a 1 en el autismo. En la discriminación de las señales socio−emocionales la cual es muy dañada en el autismo pero sin embargo no en el retraso mental. En los modelos de un déficit cognitivo; los niños autistas tienen una mayor probabilidad de fracasar en tareas que requieran habilidades de abstracción, lenguaje y uso de significados. Mientras en el retraso mental hay retraso generalizado en todas las áreas del desarrollo, en el autismo aparece cierta desarmonía evolutiva característica. Autismo y trastornos severos del lenguaje receptivo: Los niños que tienen un trastorno severo de comprensión lingüística pueden que manifiesten ciertas conductas que evoquen las del autista y los niños autistas presentan problemas lingüísticos que pueden ser muy semejantes a los trastornos del desarrollo del lenguaje. Hasta tal punto que puede llegar a ser parecido que algunos autores han definido una continuidad entre autismo y disfasia receptiva, considerando incluso que el autismo consiste primeramente en una deficiencia del lenguaje receptivo y secundariamente daría lugar a las alteraciones conductuales de los que son niños autistas. El diagnóstico diferencial se basa ante todo, tal como han mostrado los que fueron trabajos de Rutter en 1984 en la que fue el uso que el niño hace de los símbolos, parte del lenguaje hablado: los niños que tienen trastornos del lenguaje utilizan gestos para hacerse comprender, manifiestan capacidad imaginativa para lo que es el juego. Otros elementos que resultan ser diferenciales son: Que en el lenguaje de los autistas aparecen anomalías que indican la existencia de pautas en el lenguaje no sólo retrasadas sino claramente alteradas. Acerca de la distribución por sexo podemos decir que hay un ligero predominio masculino en los trastornos del lenguaje e incidencia de cuatro varones sobre una niña en el autismo. La persistencia de las conductas socio−emocionales derivadas e inhabilidad comunicativa se da en los casos del autismo. 5
    • Hay un déficit cognitivo más amplio y más severo en el autismo, estando igualados en el nivel de deficiencias del lenguaje. Sin embargo resulta que permanecen, según señalan Rutter y Schopler (1984), unas cinco áreas que son de controversia con respecto a los límites del autismo como entidad diagnóstica válida, que son las siguientes: . Hay desórdenes pseudo autistas en algunos individuos de inteligencia normal, sin tener grandes retrasos en el desarrollo general específico. . Hay desórdenes pseudoautistas de una aparición tardía que siguen a periodos prolongados del desarrollo normal. . También hay desórdenes severos que aparecen en la que es la primera infancia o en la niñez, caracterizados por un gran número de ciertas conductas, que resultan ser muy extrañas. . Los síndromes pseudoautistas en niños con una deficiencia mental severa. . El área de intersección se da entre el autismo y los desórdenes severos en el desarrollo del lenguaje receptivo. Parece ser evidente para estos autores que no llega a existir un punto de separación claro entre lo que es el autismo y otros desórdenes que comparten algunas características que son conductuales, pero que no satisfacen en su totalidad el conjunto completo de diagnósticos aceptados. ETIOLOGÍA. La etiología del tema a tratar en cuestión, es decir del autismo, puede presentarse como algo ciertamente problemático, que esta pendiente de una solución. Las hipótesis que son psicogénicas del autismo resultan hoy algo insostenibles porque es imposible que un niño se vuelva autista por falta de amor de sus padres o porque estos sean menos conscientes en los intentos propios de educar a sus hijos. Dadas las investigaciones que se han realizado actualmente, existe una gran evidencia de que el autismo tiene una base que es de manera orgánica, aunque hoy en día permanece desconocida. Una de las primeras pruebas de que existe una implicación orgánica en el autismo es que fue el descubrimiento de que la epilepsia aparece en más de una cuarta parte de los adolescentes autistas. Los síntomas autistas son consecuencia de una alteración neurobiológica, primaria o secundaria, estructural o funcional, imposible todavía de delimitar con los métodos que disponemos, habiéndose descrito en determinados casos, anomalías estructurales. , alteraciones metabólicas de histología cerebral, trastornos genéticos, bioquímicos, procesos infecciosos... Hasta el momento, los estudios realizados no parecen apuntar hacia una causa única en el autismo infantil, sino más bien considerar que este síndrome es consecuencia de una variedad de etiologías neuropatogénicas. Y en todo caso, cualquiera de las anomalías arriba mencionadas es susceptible de dañar sistemas cerebrales críticos para el desarrollo del autismo. El avance de las neurociencias constituye hoy una esperanza para el esclarecimiento de las sutiles y graves disfunciones cerebrales que subyacen en autismo infantil. EVOLUCIÓN Y DESARROLLO DE LOS SÍNTOMAS. A partir de la segunda mitad de los años ochenta, el interés de los investigadores pasó a centrarse, no tanto en describir las distintas alteraciones autistas, como en encontrar la naturaleza básica del autismo, es decir, en averiguar cual es el déficit básico subyacente, en un intento de alcanzar una visión coherente del síndrome 6
    • que sustituya al cuadro fragmentario al que había llegado la investigación anterior. En concreto como indica Rivière (1991), en la actualidad se entiende que el autismo sólo puede explicarse como trastorno profundo del desarrollo cuando se mantiene la visión puesta en el desarrollo normal de mecanismos cognitivos y emocionales muy profundos que posibilitan la comunicación humana. Es decir, la comprensión del autismo supone tener como punto de referencia el desarrollo normal de las funciones que aparecen claramente perturbadas: socio−emocional, cognitiva y de la comunicación. 1.− Desarrollo Social. El aislamiento autístico, descrito por Kanner, sigue siendo considerado como el rasgo primario y caracterizador de todo el síndrome de conducta. Pero, ¿cuál es su naturaleza?. Tal y como se ha indicado, los refuerzos más recientes de la investigación se dirigen a analizar si determinados mecanismos básicos para el desarrollo social normal, se encuentran dañados en el autismo. A continuación veremos una serie de apartados característicos del desarrollo social: . Armonización y sintonización: Frente a la preferencia de los bebés normales por atender, desde un primer momento a estímulos de carácter social, algunos datos procedentes de la observación clínica, indican que los bebés autistas no muestran preferencia por los ojos, cara, ni una atención especial a la voz humana (es decir, no parecen sintonizados a los estímulos sociales). Por una parte, se ha puesto de manifiesto también una falta de armonización, de ajuste entre las acciones propias y las del adulto, que en el niño normal se manifiesta en las conductas protoimitativas, establecimiento de turnos en la manada, en las vocalizaciones... (que no parecen en los pequeños autistas). ¿Podría explicarse la soledad autista en términos de una carencia del impulso innato a la socialización que caracteriza a los bebés normales?. Por el momento los hechos no son claros y las posturas al respecto se hallan confrontadas. . La comunicación afectiva y la expresión de las emociones: Los bebés normales se comunican con los adultos de su entorno a través de sistemas universales de expresión emocional de los experimentos realizados parece desprenderse que los niños autistas pueden formular emociones, pero que lo hacen de una forma personal e idiosincrásica y que no usan los ruidos precisos que parecen comunes a todos los bebés. Ahora bien, persiste la duda acerca de si se trata de un déficit presente desde un primer momento o bien, como sugiere Frith (1991), de una consecuencia de la dificultad que los niños autistas tienen en el aprendizaje de las convenciones sociales en general (derivada probablemente de la falta de necesidad para comunicarse). Por otra parte, mientras que en los críos normales se aprecian ya desde los tres meses aproximadamente muestras de revivir en ellos las emociones de los demás (lo que ha sido interpretado como una forma de empatía), datos clínicos y de investigación indican que a los niños autistas no les llama la atención las expresiones emocionales, tienen dificultad en su discriminación y sobre todo, en revivirlas en sí mismos. También aquí hay interpretaciones diferentes. Para algunos autores, en el autismo se da un déficit en el 7
    • mecanismo innato que permite reconocer emociones (era la hipótesis de Kanner y lo es de investigadores actuales como Hobson). Par otros, sin embargo, la deficiencia en el conocimiento de emociones no es irreducible, sino que puede considerarse que forma parte de un déficit cognitivo general de la capacidad de reconocer estados mentales. Tal capacidad sería para la empatía, que es algo muy perturbado en los autistas. . La percepción de contingencias: La percepción de una relación contingente entre la propia conducta y la estimulación que le sigue, ha sido considerada como algunos autores como una condición importante del desarrollo, de la conducta social infantil. Tal percepción llevaría al bebé a distinguir entre objetos sociales y no sociales (como lo muestran sus vocalizaciones y gestos sociales ante un objeto cuyo movimiento es contingente a su propia conducta). La capacidad de percibir contingencias es, por otra parte, un requisito importante para que el bebé se haga capaz de anticipar la conducta de otros y, por tanto, de acciones intencionales, dirigidas a los demás. Así, por ejemplo, es lo que hace que el niño levante los brazos para que le cojan cuando se acerca el adulto. Se ha señalado que la incomprensión de las relaciones de contingencia podría ser la clave para explicar las dificultades de interacción social en los autistas, encontrándose en la base de tres clases de perturbaciones muy características del autismo: falta de respuestas anticipadoras, deficiencias en el desarrollo de la acción intencional y emisión de conductas ritualistas junto con la insistencia en que el ambiente no cambie (a modo de defensa ante la impredictibilidad del medio). El hecho de que los ambientes estructurados den mejor resultados con estos niños que con los no directivos, podría considerarse como un argumento a favor de tal interpretación. . Apego: Como es bien sabido, alrededor de los seis meses de los bebés normales establecen una relación afectiva muy especial con determinadas personas de su entorno, que se manifiesta a través de toda serie de conductas tendentes a buscar la proximidad, el contacto... A pesar de la ausencia de estudios precoces con niños autistas, algunos datos retrospectivos procedentes de historias clínicas, revelan que los autistas no manifestaron conductas de apego a la edad normal; no obstante, sus dificultades aquí han sido más discutidas y, al parecer, menores que en la empatía. . La atención compartida: Alrededor de los diez meses los niños normales empiezan a señalar cosas a los adultos que les rodean. El objetivo parece ser compartir la atención, la experiencia y el interés en relación con los objetos. Estos gestos de señalar se han dicho que son protodeclarativos: decían algo sin más objetivo que el interés de declarar. Su finalidad es intrínsecamente comunicativa: se trata de comunicarse por comunicarse, sin ningún objeto externo a la comunicación misma. En varias investigaciones se ha demostrado la ausencia o escasez de este tipo de conductas en los niños autistas: como dice Frith (1991), el niño autista si que indica cuando quiere que le arreglen un juguete roto. Lo que no hace es demostrar sencillamente el que le gusta o el que recuerda. . Desarrollo del simbolismo: La función simbólica constituye una adquisición fundamental que tiene lugar alrededor de los dieciocho meses en los niños normales. En los autistas encontramos serias alteraciones en todas las áreas que definen el mundo simbólico: lenguaje, juego simbólico, empleo funcional de objetos. 8
    • Estas alteraciones simbólicas se encuentran en la interacción social. 2.− Desarrollo cognitivo. Los datos sobre las anomalías de los niños autistas en las primeras pautas de interacción madre e hijo, han llevado a algunos autores a sostener que el déficit básico del autismo es de naturaleza social; sin embargo, para otros, es cognitivo, faltan los requisitos cognitivos para la socialización. Como se ha indicado, tres cuartas partes de los niños autistas presentan asociado retraso mental. Pero tal retraso no puede explicar el déficit cognitivo porque éste afecta a todos los individuos que presentan el síndrome, sea cual sea su nivel de inteligencia, porque las características son diferentes de las que presentan los niños retrasados mentales emparejados en edad mental y, además, porque en el autismo aparece una peculiar desarmonía que los hace diferentes de los retrasados mentales. Existen, por tanto, aspectos del funcionamiento cognitivo que aparece encontrarse en menos afectados que otros. En algunas historias clínicas se mencionan incluso capacidades excepcionales, sobre todo relacionadas con la memoria mecánica y destrezas espaciales o de construcción (son los islotes de capacidad Kanner). El perfil de los tests de inteligencia refleja, asimismo de forma clara, tal desarmonía: los autistas muestran una gran variabilidad entre las diferentes sub−pruebas dependiendo sobre todo de la carga simbólica de las mismas. Pero no basta con quedarse en el plano de los resultados obtenidos con los tests. Es preciso dar un paso más y tratar de explicar el por qué de esos resultados, en un intento de averiguar la naturaleza del déficit cognitivo en el autismo. Los datos de investigación son fragmentarios y se refieren a aspectos muy puntuales del desarrollo cognitivo de los autistas, pero sobre los mismos se han elaborado algunas hipótesis. En el desarrollo del niño normal, una característica destaca sobre los demás: la tendencia a la conexión, a la coherencia, a organizar grandes cantidades de información en unidades coherentes. Esto que llega a través de los diferentes canales, a destacar la información más relevante, a extraer las reglas que rigen la información, a interpretar la conducta de los demás, integrando distinto tipo de informaciones. Pues bien, diversos datos de investigación sobre el desarrollo cognitivo del niño autista, apuntan hacia una desconexión, hacia una falta de cohesión en el sistema de procesamiento central, que se manifestaría en las siguientes alteraciones: .Hipersensibilidad estimular: Consistente en atender a un solo aspecto de un estímulo, frecuentemente, no el más relevante. .Podemos encontrar una dificultad para integrar la información que lega a través de los distintos canales que son sensoriales, por lo que puede relacionarse con la dificultad para construir significados, y también para trasmitirla de un canal a otro, como sería la falta de respuesta ante las órdenes y la falta de conducta imitativa, características en el niño autista podrían tener aquí tu raíz. .Dificultad para percibir los estímulos como todos significativos, haciendo uso de las claves de contexto (esto podía explicar el buen rendimiento de los autistas en pruebas rompecabezas, cubos, etc.). En las que es importante la habilidad para aislar las partes del todo. .Además también hay una dificultad para procesar la información secuenciada, lo que se ha relacionado con los graves problemas en la comprensión tanto del lenguaje como, en general, de situaciones constituidas por hechos organizados de forma consecutiva. 9
    • .Tenemos la dificultad para extraer las reglas que gobiernan la información. Tal dificultad podría estar en la base de los problemas de comunicación lingüística, de comprensión de acontecimientos futuros (todo resulta al azar), así como de una variedad de problemas conductuales (las estereotipias y rituales vendrían a introducir un poco de orden en su mundo). .Dificultad para realizar inferencias sociales, es decir, para ponerse intelectualmente en el lugar del otro, para reconocer o predecir lo que piensan, sienten o desean otras personas (dificultades en el pienso que él piensa que ella piensa...). La capacidad para atribuir estados mentales supone integrar lo que uno ve, recuerda, oye..., para interpretar de forma coherente la conducta de los demás. Si esa capacidad está alterada, indican autores con Frith, el resultado será una falta de comprensión del mundo social, un serio déficit en la comunicación o una inhabilidad para enfatizar con los sentimientos de los demás. 3.− Desarrollo del lenguaje y de la comunicación. El retraso y la desviación en el desarrollo del lenguaje y de la comunicación son uno de los síntomas mas características del autismo y constituyen un elemento primordial en el diagnóstico y pronóstico del síndrome. Llama la atención, desde un primer momento, la gran variabilidad que existe entre los autistas por lo que a sus habilidades lingüísticas se refiere: en un extremo nos encontramos con los niños que presentan autismo total o funcional (existen vocalizaciones pero sin intención comunicativa), y en el opuesto con los que llegan a adquirir un lenguaje funcional y correcto desde un punto de vista morfosintáctico, pero con distorsiones lingüísticas (ecolalia, inversión pronominal, lenguaje metafórico, literalidad...), y serias dificultades en la utilización del lenguaje como medio de comunicación. La disarmonía en el desarrollo de los distintos componentes del lenguaje aparece como un denominador común: cualquiera que sea el nivel de las destrezas morfosintácticas. O incluso matemáticas de los autistas, su competencia pragmática (la capacidad de usar el lenguaje con fines comunicativos) es siempre menor y, dentro de la pragmática, la desviación es menos acusada para las funciones dirigidas a obtener fines del medio (petición, rechazo) y más graves en funciones declarativas y conversacionales. Los niños autistas presentan serias dificultades para la adquisición de la función declarativa, cuya finalidad es estrictamente comunicativa, compartir una experiencia. Lo mismo ocurre para el empleo de funciones conversacionales. No emplean adecuadamente los gestos, expresiones faciales, sonrisas, inflexiones tonales, ritmo del habla, contacto ocular..., para asegurar la atención y comprensión del interlocutor, establecer turnos, o dar muestras de asentimiento, incomprensión... Su discurso se centra a menudo en temas obsesivos, prescindiendo absolutamente de los intereses del otro. En fin, como a indicado Rutter (1984), los autistas dan la impresión de hablar a alguien, no con alguien. Esta dificultad para hablar con puede interpretarse como una manifestación de la grave deficiencia que los autistas tienen según hemos visto en la atribución de creencias, intenciones..., a los demás. Diversas investigaciones han resaltado también la importancia de un déficit en la compresión lingüística de los autistas (más grave que en difásicos y retrasados equiparados), poniéndolo en relación con su dificultad para interpretar situaciones sociales y, por lo tanto, para utilizar claves contextuales que podrían facilitar tal comprensión. Por último, además de la ecolalia (repetición total o parcial del habla de los demás), hemos de mencionar la presencia de una variedad de déficit lingüísticos específicos que expresan la inhabilidad de estos niños para apreciar el cambio del significado de los términos en función del contexto: uso inadecuado de los pronombres personales (es decir, la inversión pronominal), de los tiempos verbales, de los verbos de dirección (ir, venir), de los determinantes (aquí, allí, este, ese). Tales déficit podrían explicarse por las dificultades de los niños autistas para procesar simultáneamente información lingüística y contextual. 10
    • DIAGNÓSTICO. El diagnóstico del autismo se basa en la conducta; Puede establecerse a partir de observaciones relativas a aspectos del desarrollo y la conducta que son discriminativos entre autistas, sujetos normales y afectados de otras alteraciones. Se han elaborado con esa finalidad diversas escalas diagnósticas. Pero para educar a un niño autista esta claro que no basta con saber que lo es (sobre todo teniendo en cuenta la gran heterogeneidad que existe dentro de este cuadro clínico). La evaluación diagnóstica debe ser completada con una elaboración cuidadosa y detallada del desarrollo, con el fin de obtener una visión más completa del niño autista que de orientaciones para su intervención. Hoy en día no se acepta ya la que es la llamada hipótesis de Kanner que trataba acerca del tema de los niños autistas que tienen un gran y buen potencial cognitivo pero que debido a sus alteraciones conductuales y atencionales, son inaccesibles a la medición, además se ha demostrado de que si las tareas que se plantean a los niños están ajustadas a su nivel de competencia, los obstáculos disminuyen considerablemente. El nivel intelectual constituye el menor índice pronóstico de la evaluación del síndrome y de los resultados del tratamiento educativo, por lo que su determinación es importante. Los tests de integración más importantes y utilizados en la evaluación de los niños autistas son las llamadas escalas de Wechsler, Merillpalmer y Raven, no sólo para comprobar lo que el niño sabe o es capaz de realizar con algo de ayuda, en un intento de delimitar su zona de desarrollo próximo. Cuando las pruebas convencionales no sirven debemos de recurrir a pruebas desarrolladas específicamente para evaluar a los que son niños autistas como lo que sería el perfil psicoeducacional (P.E.P.) de Schopler y Reichler (1979). Se compone de una escala de desarrollo que nos permiten de determinar los niveles de desarrollo real y de desarrollo potencial en las que son siete áreas de funcionamiento: imitación, percepción, habilidades cognitivas y cognitivo verbales y una escala de patología que permite evaluar el grado de desviación comportamental que muestran los sujetos. Es uno de los instrumentos más usados en la evaluación cognitiva de los niños autistas. A veces estos tipos de escalas tampoco son válidos y la evaluación se centra en comprobar si el niño es capaz de detectar contingencias estimulares; es decir, si es capaz de asociar determinados estímulos con determinadas respuestas, lo que se ha considerado como fundamento básico para desarrollar la capacidad de anticipación, esencial en la comunicación intencional. Debe realizarse, además, un examen del lenguaje tanto expresivo (análisis fonológico, morfosintáctico, pragmático, como receptivo, tanto a través de valoraciones clínicas y entrevistas con los padres, como utilizando pruebas estandarizadas. Para evaluar las habilidades sociales pueden utilizarse instrumentos estandarizados (escala de madurez social de Vineland, escala de conducta adaptativa de Nihira, PAC de Gunzbrug), aun cuando la mejor información procede de la observación directa de las interacciones sociales del niño en su medio ambiente natural. A todo ello habrá que añadir el análisis funcional de los problemas de conducta: definición objetiva de los mismos, medición y registro de las conductas problemáticas y especificación de las condiciones en las que aparece la conducta, así como de las consecuencias de sus respuestas. En todo caso, la evaluación debe estar en función de la intervención, haciendo posible una planificación educativa individualizada. TRATAMIENTO. 11
    • La investigación sobre un posible tratamiento medico del autismo ha dado hasta el momento resultados pocos satisfactorios. Los beneficios aportados por los psicofármacos son muy limitados y utilizados de forma aislada son terapéuticamente insuficientes. Es importante que la investigación sobre los posibles tratamientos médicos del autismo continué, pero, por el momento, la forma más eficaz de ayudar a los niños autistas es a través de una intervención psicopedagógica. 1.− Objetivos. Rutter plantea como principales objetivos en la educación del niño autista; el que se promueva el desarrollo normal y la capacidad de aprender en general, reducir la rigidez y estereotipias que interfieren en el funcionamiento del niño autista, eliminar las conductas no específicas y disminuir el stress familiar. A continuación exponemos una serie de consejos para mejorar las conductas: −Promover el desarrollo normal: Para llevarlo a cabo es imprescindible partir de lo que sabemos acerca del desarrollo normal y de los factores que facilitan un desarrollo óptimo, así como de lo que conocemos sobre las características que en los que son autistas obstaculizan en ese desarrollo. En definitiva, se tratará de reducir o rodear tales obstáculos a través de un entorno que puede ser mejor para un niño normal, puede que no lo sea para un niño autista. Así para poder fomentar el desarrollo cognitivo, habrá que proponer experiencias activas y significativas para el niño intentando vencer los diversos problemas que los niños autistas tienen en ese sentido. . El hecho de que se pierdan las experiencias de aprendizaje que derivan de los contactos espontáneos con el medio social debido al aislamiento que padecen, hace necesario planificar expresamente periodos de interacción. . Sus defectos de comprensión exigen que la enseñanza se realice, al menos al principio, en una base individual y que la comunicación dirigida a los niños sea sencilla, directa con frases cortas y claramente comprensibles. . La presencia de déficit cognitivos específicos implica que las tareas de aprendizaje deben ser cuidadosamente seleccionadas, para partir de las habilidades que los niños ya poseen y ayudarles en áreas que presenten especial dificultad. . Los niños autistas no suelen tener iniciativa y al dejarles en una situación de entera libertad, tienden a implicarse en una actividad repetitiva, estereotipada y solitaria. Especialmente con los niños autistas más jóvenes y más discapacitados, es necesario que las situaciones de enseñanza−aprendizaje sean estructuradas y diferentes. . Por último, es preciso que los niños tengan en la competencia cognitiva necesaria para beneficiarse de las experiencias que se le plantean. En este sentido, sabemos que hay una gran heterogeneidad dentro de la población autista, lo que implica una valoración psicológica adecuada para planificar una enseñanza adecuada para planificar una enseñanza directa de acuerdo con el nivel de desarrollo. De lo contrario, además de no conseguir nuestro objetivo de estimular el desarrollo del niño, fomentamos la aparición de alteraciones de conducta como el negativismo y las rabietas. Por lo que se refiere al lenguaje los primeros intentos sistemáticos de tratamiento en los niños autistas, se llevaron a cabo desde una perspectiva conductual, siendo el ejemplo más significativo el trabajo desarrollado por Lovaas (1981, 1984, 1990) que ha constituido uno de los fundamentos de los sistemas actuales de tratamiento. 12
    • Subrayadas, no obstante, las limitaciones de los programas de Lovaas (sobre todo problemas en la generalización y en la utilización espontánea y funcional del lenguaje aprendido), aparecen nuevos modelos de intervención que se centran ante todo el componente pragmático del lenguaje, es decir, en los aspectos funcionales de uso del lenguaje. El peso se desplaza del concepto de lenguaje al concepto de comunicación: la expresión de intenciones comunicativas, el empleo espontáneo funcional del lenguaje constituye el objetivo prioritario. Teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de los niños afectados de autismo infantil son niños que resultan ser no verbales, la utilización de códigos no vocales alcanza en este campo una gran relevancia. El área del desarrollo social (indica Rutter) ha sido la menos investigada desde lo que es un punto de vista terapéutico, a pesar de que los déficit sociales son precisamente los síntomas persistentes que llegan a constituir un serio obstáculo para conseguir algún avance en cualquiera de los aspectos del desarrollo y aprendizaje. La falta de acercamiento social y de respuesta a las llamadas de atención a los demás, características de los niños autistas, hacen que sea necesaria una intrusión deliberada por parte de los padres y terapeutas en las actividades de estos niños, de acuerdo con que se impliquen con otras personas. Según Rutter, el objetivo es estructurar las interacciones, de manera que resulten ser recíprocas y sociales. Por supuesto, esto debe de realizarse de tal modo que la integración social sea agradable para el niño. En general, es más probable que sean los adultos en vez de los otros niños los que consigan implicar a los autistas en las que son las interacciones sociales. El colocar a un autista en un grupo de los niños que no son autistas probablemente no consigan su objetivo, debido a que la falta de respuesta del niño autista hace que los otros niños se desanimen en lo que es el denominado intento de interactuar. Sin embargo se ha encontrado que los compañeros no autistas pueden llegar a ser activamente algo animados a jugar con niños que son autistas y que esto puede llevar a juegos sociales. −Reducción de la rigidez y de las estereotipias: según Rutter, el objetivo es la reducción más que la eliminación, ya que esta rigidez y esta repetición llegan a ser un aspecto que es intrínseco del autismo y en la práctica resulta muy difícil eliminar esta característica completamente. El tratamiento para reducir esta rigidez se basa, según este autor, en distintos tipos de principios. En primer lugar, el principio del cambio gradual: los niños pueden ir aceptando pequeños cambios en sus rutinas hasta que llegue un momento en el que se rompa el patrón fijo de rigidez. En segundo lugar, un enfoque distinto consiste en delimitar las condiciones estimulares en que aparecen o se incrementan estas conductas estereotipadas, para tratar de evitarlas. Así, el mantener al niño autista activamente implicado en juego o en trabajo, el proporcionar situaciones estructuradas para interacción personal; es muy probable que ayude a disminuir la rigidez conductual. Por otra parte, la reducción de las conductas estereotipadas puede lograrse con la introducción de conductas alternativas o de actividades que son incompatibles o que compitan con las estereotipias. −Eliminación de conductas mal adaptativas no especificas: en general, podemos decir que las técnicas de modificación de conductas han demostrado ser eficaces para la eliminación o disminución de las conductas alteradas que presentan los niños autistas. Es esencial informar adecuadamente al niño en relación con qué conductas son y cuales no son aceptables. Este procedimiento debe introducir la retroalimentación y la enseñanza d respuesta alternativas. Para ello, es necesario identificar las conductas positivas, adaptativas, en el repertorio conductual del niño, para favorecer, mediante esfuerzo, su emisión; el objetivo esta en 13
    • extender y desarrollar estas conductas aceptables por un proceso de refuerzo diferencial. −Disminución del stress familiar: el comportamiento de los niños autistas produce un impacto estresante sobre su familia, sobre todo en sus padres. La presencia de un niño que no responde, que no gratifica, con el que es difícil jugar y conversar y que necesita supervisión, estructura y control estricto, dificulta enormemente la relación familiar. A menudo, los padres se sienten incapaces e indefensos ante el problema del niño, sorprendidos por su conducta anormal y sin saber cómo actuar ante la misma. Como indica Rutter, es importante que se les ayude a comprender los problemas del niño: deben tener una información completa de los resultados de la evaluación diagnostica, con una explicación sobre la naturaleza y el patrón de los problemas del niño, su nivel de desarrollo, sus necesidades educativas y sus posibilidades de desarrollo y pronóstico en la infancia tardía y vida adulta. También es importante que aprendan que es lo que pueden hacer, enseñándoles a resolver problemas concretos y utilizándolos en la medida de lo posible como coterapeutas. Esta implicación de los padres en el tratamiento, además de ser esencial, de cara a la eficacia del mismo, aumenta la confianza de los padres hacia sí mismos, sintiéndose más competentes y más capacitados ante los problemas de su hijo. 2.− Principios de la educación del niño autista. De forma esquemática, podemos reunir las distintas condiciones educativas que se han señalado como importantes en la educación del niño autista en dos principios básicos: a)Estructura del ambiente educativo: podemos definir una situación de enseñanza − aprendizaje estructurada como una situación en la que el entorno del niño está limitado, planificado y organizado y en la que se le hace ver claramente lo que se espera de él. Se supone que de este modo el niño irá interiorizando gradualmente esa capacidad organizativa (teoría de Vigotsky del doble origen de las funciones psicológicas) y, a medida que el niño desarrolle su propia estructuración interna, disminuirá la estructuración impuesta desde fuera. Diversos estudios empíricos han resultado que un ambiente educativo con estas características, en el que el educador mantiene una actitud directiva y consistente es más eficaz que otros más permisivos y libres. No obstante, los ambientes altamente estructurados son artificiales, lo que puede ser un obstáculo importante para la generalización de los aprendizajes realizados. Esto plantea la necesidad de asegurar una unión fuerte entre las pautas educativas de casa y de la escuela y de elaborar programas específicos de generalización. Ya hemos hecho alusión a la necesidad de flexibilizar el entorno del niño autista a medida que vaya siendo capaz de organizar su conducta y su mundo. Pero esta flexibilización deberá estar también muy bien planificada para evitar que el niño se desoriente al retirarle los puntos de apoyos que se le venían proporcionando. Una desestructuración prematura puede impedir el aprendizaje del niño autista y empeorar sus condiciones de atención, comunicación y conducta social, incrementando sus alteraciones de conducta. b)Aprendizaje sin error: en la educación del niño autista es necesario utilizar, en la medida de lo posible, un modelo de aprendizaje sin error (en lugar de ensayo y error). La tendencia de los niños autistas de responder de una manera adversa al fallo, retirándose a una respuesta repetitiva y estereotipada, hace necesario organizar la tarea de aprendizaje poniendo énfasis en el éxito, partiendo de las tareas en las que el niño pueda resolver y dividiendo las tareas en pequeños pasos. Para ello es necesario emplear las ayudas pertinentes; una representación clara de estímulos discriminadores y la neutralización de los irrelevantes, 14
    • evitar factores de distracción y ambigüedad y mantener motivado al niño mediante reforzadores poderosos. 3.− Tratamiento con fármacos. En niños autistas se han ensayado muchos tipos de fármacos diferentes. Estos incluyen fenotiazinas, triciclos, anfetaminas, alcaloides del ergot... A pesar del número de estudios de fármacos hechos durante un periodo de 25 años, ninguno ha sobresalido como el de la elección para el autismo, probablemente porque éste es un síndrome de etiología múltiple y la mediación debe ser más individualizada. En los últimos años, el haloperidol y la flenfluramina se han estudiado y parecen ser fármacos prometedores para al menos, algunos niños pequeños con autismo, de los que no se dispone de un tratamiento específico. CONCLUSIÓN. El autismo infantil constituye una entidad clínica dentro de la categoría de trastornos profundos del desarrollo, en la que lo esencial es la desviación en el desarrollo de múltiples funciones psicológicas básicas. Se caracterizada por deficiencias cualitativas de las pautas de interacción recíproca, existencia de un deterioro cualitativo en la comunicación verbal y no verbal y en la actividad imaginativa, repertorio notablemente restringido de actividades e intereses y comienzo antes de los tres años. Se insiste en la necesidad de prestar atención a los aspectos evolutivos de la expresión del síndrome y se establecen los principios para un diagnóstico diferencial con respecto a la esquizofrenia infantil, atraso mental y trastornos graves del lenguaje receptor. Tomando como punto de referencia el desarrollo normal de las funciones que aparecen perturbadas (socioemocional, cognitiva y de la comunicación), se intenta buscar una explicación psicológica a las alteraciones descritas en el cuadro clínico del autismo, destacándose en el ámbito de lo social la falta de empatía, en el cognitivo la falta de codificación significativa debida a la fragmentación de su experiencia y en el lingüístico, la perturbación del componente pragmático. La intervención psicopedagógica se revela como la principal vía de tratamiento. Se señalan como objetivos de la comunicación, promover el desarrollo normal, reducir la rigidez y estereotipias que interfieren en el funcionamiento del niño autista, eliminar las conductas maladaptativas no específicas y disminuir el stress familiar. Se hace referencia a los principios fundamentales en la educación: estructura del ambiente educativo y realización de un aprendizaje sin error. La gran variabilidad de las alteraciones y niveles en autismo exige una estricta individualización de las pautas educativas, partiendo de una exploración cuidadosa de las características del desarrollo y comportamiento de cada niño. INTRODUCCIÓN. DELIMITACIÓN CONCEPTUAL. 1.− Cuadro clínico. 2.− Evolución del cuadro clínico. 3.− Diagnóstico diferencial. Autismo y Esquizofrenia. Autismo y Retraso Mental. 15
    • Autismo y trastornos severos del lenguaje receptivo. ETIOLOGÍA. EVOLUCIÓN Y DESARROLLO DE LOS SÍNTOMAS. 1.− Desarrollo social. 2.− Desarrollo cognitivo. 3.− Desarrollo del lenguaje y de la comunicación. DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO. 1.− Objetivos. 2.− Principios de la educación. 3.− Tratamiento con los fármacos. CONCLUSIÓN. BIBLIOGRAFÍA: .APUNTES DE LA ASIGNATURA DE TRANSTORNOS DE LA CONDUCTA Y DE LA PERSONALIDAD DE 1º DE EDUCACIÓN ESPECIAL. .DSM−IV. .BARTAK, L. Y PICKERING, G (1982): OBJETIVOS Y MÉTODOS DE LA ENSEÑANZA. EN WILL, L. (ED): AUTISMO INFANTIL. ASPECTOS MÉDICOS Y EDUCATIVOS. SANTILLANA. MADRID. TRABAJO DEL AUTISMO. ASIGNATURA DE ASPECTOS EVOLUTIVOS Y EDUCATIVOS DE LA DEFICIENCIA MENTAL. 1º DE EDUCACIÓN ESPECIAL. 16