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Í"tot * noiuolftdts DireQcÍón.Generol de Extensión Universilorio
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IIIISTRUCCIONES: Llenor el formuhrio en líneo ubicodo-en lo pógino de focebook y enviorlo por el mismo medio, o bien compietor el formulorio.i*pt"^tg y enviorlo_ol Centro Cullurql Uñiversilqrio de lo DiÉcción G<jnerot aJ fxiensiOÁ Únivársi torio {Poroninfo Universitqrio 2.o Av. 12-40 Z. I } o mós lordor el 30 de octubre del qño en curso
I. DATOS PERSONAI.ES
NOUanf: EDAD;
ESTUDIANTE: fl TRABAJADOR(A ) [ PROFESTONAL fl SEXo: FE Mfl
CORREO ELECTRÓNICO: rrrÉro¡¡os:l---_ lmffi
rt. lr¡rlrrrxrlc¡óx,ltrfsnca or su ¡nrunÉs
ARTE DRAiAATlcO ñ ARTES VISUALES
- PINTURA
- ESCULTURA Ei
DANZA t] l-licl:tooR*r,oNA r-r t_l
- MARIMBA t:
OTRA(S), ESPECTFtQUE:
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¿HA pRACflCADO ESrA iAANIFE§TACIóN nnlsnCta
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¿PRACIICA EL ARTE COrÁÓ? PROFESIÓN N RECREAcTóN f:J
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DIARIAMENTE T]l PTTIÓOICRI,¡ENIE r.l EVENTUALMENTE ¡¡
¿PERTENECE A ATGÚN GRUPO AR{ͧIICO?
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INDIQUE A QUE TACUTTAD, E§CUETA O CENTRO UNIVERSITARIO PERÍENECE §U GRUPO:
s¡ Et GRUPO ARTlsilco No Es DE LA usAc, rNDreuE Er NoIABRE y LA txsTrructóN A¡. euE pERTENECE:
¿LE GU§TARÍA PROTES|ONAilZAR§E Er{ Er ARTE QUE PRACTICA?
¿rE GUSTARIA ESTUDTAR EN rA ESCUETA SUPERIOR DE AnTE DE tA U§AC?
¿euÉ CARREnA LE cusrARfA EsTUDtAt?
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OB§ENVACIONES O SUGERENGIAS:
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