Este documento es una hoja de inscripción para el II Campus de Fútbol de Membrilla, con fecha límite del 17 de diciembre de 2013. Solicita datos personales del alumno, incluyendo nombre, fecha de nacimiento, talla de camiseta, equipo en el que juega y posición, así como datos médicos importantes y del padre o madre con su autorización y consentimiento para la participación en el campus.

1. FECHA LÍMITE ISNCRIPCIÓN: 17 DICIEMBRE 2013
DATOS PERSONALES
NOMBRE:
APELLIDOS:
TALLA DE CAMISETA: 4-6-8-10-12-14
FECHA NACIMIENTO:
/
DOMICILIO:
/
C.P:
LOCALIDAD:
/
PROVINCIA:
CUAL:
/
EDAD:
/
/
JUEGA EN ALGÚN EQUIPO:
DEMARCACIÓN:
/
/
/
DATOS MÉDICOS DE IMPORTANCIA (indica si tiene alguna enfermedad, toma algún
medicamento o es alérgico a algún alimento)
PADRE O MADRE
NOMBRE:
APELLIDOS:
/
/
DNI:
/
E-MAIL
/
TELÉFONOS:
/
AUTORIZACIÓN PATERNA
/
AUTORIZO a mi hijo/a para que asista a todas las actividades mencionadas del II Campus de Futbol
Membrilla. Se hace extensiva a las decisiones medico y quirúrgicas que fuese necesario adoptar, en caso
de extrema urgencia, bajo la dirección médica, renunciando a exigir responsabilidad alguna por lesión
que se pudiera originar en las actividades que se realizan en el campus, que asumo en su totalidad.
Autorizo a cualquier tipo exposición en publicaciones, pagina Web, carteles, trípticos etc. de las fotos y
videos que se realicen de mi hijo en el campus.
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI.
SI
ACEPTO
REALIZAR EL INGRESO DE 30 EUROS EN LA CUENTA:
0049- 6368 -23- 2690025141 (Banco Santander)
MANDAR POR EMAIL (campusfutbolmembrilla@gmail.com) EL
JUSTIFICANTE DE INGRESO + HOJA DE INSCRIPCIÓN, RESEÑANDO EN
CONCEPTO NOMBRE ALUMNO, I ICAMPUS DE FÚTBOL MEMBRILLA
O ENTREGAR ESTE BOLETÍN+ INGRESO EN BANCO SANTANDER DE MEMBRILLA

2. FECHA LÍMITE ISNCRIPCIÓN: 17 DICIEMBRE 2013
DATOS PERSONALES
NOMBRE:
APELLIDOS:
TALLA DE CAMISETA: 4-6-8-10-12-14
FECHA NACIMIENTO:
/
DOMICILIO:
/
C.P:
LOCALIDAD:
/
PROVINCIA:
CUAL:
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EDAD:
/
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JUEGA EN ALGÚN EQUIPO:
DEMARCACIÓN:
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DATOS MÉDICOS DE IMPORTANCIA (indica si tiene alguna enfermedad, toma algún
medicamento o es alérgico a algún alimento)
PADRE O MADRE
NOMBRE:
APELLIDOS:
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DNI:
/
E-MAIL
/
TELÉFONOS:
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AUTORIZACIÓN PATERNA
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AUTORIZO a mi hijo/a para que asista a todas las actividades mencionadas del II Campus de Futbol
Membrilla. Se hace extensiva a las decisiones medico y quirúrgicas que fuese necesario adoptar, en caso
de extrema urgencia, bajo la dirección médica, renunciando a exigir responsabilidad alguna por lesión
que se pudiera originar en las actividades que se realizan en el campus, que asumo en su totalidad.
Autorizo a cualquier tipo exposición en publicaciones, pagina Web, carteles, trípticos etc. de las fotos y
videos que se realicen de mi hijo en el campus.
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI.
SI
ACEPTO
REALIZAR EL INGRESO DE 30 EUROS EN LA CUENTA:
0049- 6368 -23- 2690025141 (Banco Santander)
MANDAR POR EMAIL (campusfutbolmembrilla@gmail.com) EL
JUSTIFICANTE DE INGRESO + HOJA DE INSCRIPCIÓN, RESEÑANDO EN
CONCEPTO NOMBRE ALUMNO, I ICAMPUS DE FÚTBOL MEMBRILLA
O ENTREGAR ESTE BOLETÍN+ INGRESO EN BANCO SANTANDER DE MEMBRILLA