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FisiologíA Renal Y Anestesia
 

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    FisiologíA Renal Y Anestesia FisiologíA Renal Y Anestesia Presentation Transcript

    • Fisiología Renal y Anestesia Dra. Alina Castillo P. Residente de 1er. Año de Anestesiología Hospital Central de las Fuerzas Armadas 14 de Enero 2010
    • Anatomía
    • Anatomía
    • Estructura general del riñón
    • Irrigación Renal
    • Nefrona
    • Vasos sanguíneos parénquima renal
    • Inervación
    • Glomérulo
    • Anatomía
      • Morfología celular Sistema tubular urinario
      • Esquema aparato yuxtaglomerular
    • Fisiología
    • Fisiología Renal
      • Excreción de productos de desecho del metabolismo como urea, creatinina y fósforo.
      • Regulación del medio interno imprescindible para la vida. Equilibrio hidroelectrolitico y acidobásico.
      • Función endocrina. Síntesis de metabolito activos de la vitamina D, sistema renina angiotensina, síntesis eritropoyetina, quininas y prostaglandinas.
    • Filtración Glomerular
      • El flujo sanguíneo renal representa el 20% del GC. En la corteza un 75% por las funciones reguladoras y excretoras.
      • El riñón tiene elevado consumo de oxigeno, se consume mayormente en la corteza para reabsorción de sodio. La medula es básicamente anaeróbica.
      • El flujo sanguíneo renal se ve disminuido en:
        • Vasoconstricción arterial: hipotensión intensa por actividad simpática, noradrenalina, inhibidores prostaglandinas (ibuprofeno, ketorolaco).
    • Filtración Glomerular
      • Aumenta el FSR:
        • Obstrucción ureteral y sustancias como acetilcolina, furosemida, PG (oxitocina) y glucocorticoides (prednisona, hidrocortizona).
      • La tasa de filtración glomerular es la quinta parte del FSR que se filtra a través del glomérulo. Se afecta por hipotensión, deshidratación, insuficiencia cardiaca y enf. Renal intrínseca.
    • Procesos renales básicos que determinan la composición de la orina. La tasa de excreción urinaria de una sustancia es igual a su tasa de filtración menos su tasa de reabsorción más su tasa de secreción desde la sangre de los capilares peritubulares al interior de los túbulos
    • Medios de Transporte Transporte Activo: en contra del gradiente de [ ] x ATP asa. Energia Difusión: a favor del gradiente de concentración. Osmosis: mov. De H2O desde sol. Con baja [ ] de soluto a alta [ ].
    • Regulación Excreción de agua
    • Ciclo Urea
    • Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
    • Formación de Orina
    • Nefrona
    • Sistema transporte tubular .
    • RESUMEN SEGMENTO FUNCIÓN Glomérulo   Ultrafiltración del plasma. Túbulo Proximal
      •   Reabsorción : NaCl,H20, HCO3,Glucosa, proteínas, aa`s, K, Mg, Ca, Urea, acido úrico, fosfato.
      • Secreción : aniones orgánicos (Urato, cuerpos cetónicos,PNC, diuréticos, salicilatos), cationes orgánicos (Creatinina, cimetidina, quinidina) Bomba Na-K-Atpasa
      • Producción Amoniaco.
      Asa de Henle
      •   Reabsorción: NaCl, H2o, K, Ca, Mg.
      Túbulo Distal
      •   Reabsorción: NaCl, H2o, K, Ca, HCO3.
      • Secreción: ión Hidrógeno, K, Ca.
      Túbulo Colector
      •   Reabsorción: NaCl, H2o, K, Ca, HCO3.
      • Secreción: ión Hidrógeno, K, producción de Amoniaco.
    • Mecanismos de Control
      • Regulación intrínseca: autorregulación del FSR entre presiones arteriales medias de 80-180mmHg. El FSR disminuye si PAM < 70mmHg y cesa si PAM < 40-50mmHg.
      • Equilibrio y retroalimentación túbulo-glomerular: se reduce la VFG por incremento del flujo tubular. Se dilata la arteriola aferente por: Angiotensina II, inhibición renina por liberación adenosina.
      • Regulación hormonal:
        • La síntesis renal de prostaglandinas vasodilatadoras protege de hipotensión sistemica e isquemia renal. Contrac.
        • El péptido natriurético auricular dilata musculo liso y antagoniza vasoconstricción noradrenalina y A2. Dilata preferencialmente la arteriola aferente.
        • Inhibe liberación de renina y secreción aldosterona.
    • Mecanismos:
      • 4. Regulación neuronal: por activación simpática:
        • Alfa 1: vasculatura renal: reabsorción Na, excreción H2o. (constricción).
        • Beta 1: dilatación arteriola renal, incremento cel. Yuxtagomerulares por secreción renina.
        • Dopaminergicos: la dopamina y fenodolpam (selectivo D1) dilata arteriolas aferentes y eferentes. La infusión de dopamina a dosis bajas revierte en parte la vasoconstricción renal inducida por noradrenalina.
    • Pruebas para medir Función Renal
      • Urea: Se produce en hígado y la elimina el riñón
      • Creatinina: Metabolismo muscular. Se transporta desde los músculos por medio de la sangre hacia el riñón. Los riñones filtran la mayoría de la creatinina y la eliminan en la orina.
      • Análisis de orina
      • Nitrógeno Ureico: Es una medida de la descomposición de la proteína en el cuerpo en 24 horas .
      • Filtración glomerular por depuración de creatinina=
      • Creatina urinaria X Vol. Urinario minuto/
      • Creatinina Plasm X SC
        • Disminuye en atrofia muscular, cirróticos y seniles
      • Sonografía
      • Radiografía de Abdomen
      • Urografía Excretora
      • Resonancia Magnética Nuclear
      • Arteriografía Renal
    • Fórmulas
      • Medición de Velocidad filtración glomerular: la fracción de filtración es 20% de este valor. Por medio de depuración de creatinina =
      • Conc. Creatinina orina X flujo urinario
      • Creatinina Plasmática.
      • El flujo plasmático renal se mide por depuración de P-aminohipurato (PAH)=
      • (PAH) orina/(PAH) plasma.
      • El flujo sanguíneo renal= FPR/ 1-hcto.
      • El valor normal de ambas es de 660-1,200ml/min
    • La función renal sera buena si hay diuresis y si la excreción de solutos es adecuada
    • Efectos de la Anestesia y Cirugía en Función Renal.
      • Durante la anestesia regional o general se producen reducciones reversibles del FSR, VFG, flujo urinario y excreción de sodio.
      • Los cambios son menores en anestesia regional y son dependientes de influencias autónomas y hormonales- indirectos.
      • Se puede compensar manteniendo un volumen intravascular adecuado y una presión arterial normal.
      • Los anestésicos como enflurano y sevoflurano en dosis altas pueden causar toxicidad renal especifica.
    • Efectos Indirectos
      • Cardiovasculares:
        • La depresión cardiaca o vasodilatación puede disminuir la presión arterial. Puede ser causado por anestésicos inhalados, endovenosos y bloqueo simpático por bloqueo regional.
        • Esta disminución debajo de los mec. de autorregulación disminuye FSG,VFG,flujo urinario y excreción de sodio. Los liq. Ev lo revierten.
      • Nervioso:
        • La actividad simpática excesiva por estrés quirúrgico, traumatismo de tejidos. Aumenta la resistencia vascular renal y activa sistemas hormonales.
      • Endocrinos:
        • Incremento de catecolaminas, angiotensina II y ADH –constricción arteria renal. El incremento aldosterona aumenta reabsorción de sodio, reteniéndolo y expansión EC.
        • La liberación no osmótica de ADH retiene agua = hiponatremia.
    • Efectos Directos
      • Agentes volátiles:
        • Disminuyen resistencia vascular renal. La nefrotoxicidad es en función de la dosis y es por liberación de fluoruro por degradación metabólica dependiente de VFG. Tx: dosis < o = CAM y O2 a 2lt/min.
      • Fármacos intravenosos:
        • Ketamina preserva función renal frente a hipovolemia hemorrágica.
      • Otros fármacos:
        • Antibióticos (aminoglucósidos), inmunosupresores (ciclosporina) vasoespasmo renal-obstrucción.
        • Acetilcisteina previo a administración medio de contraste previene disfunción renal.
    • Efectos Quirúrgicos
      • El neumoperitoneo de cirugías laparoscópicas origina un estado similar a síndrome compartimental. Puede causar oliguria por compresión venosa central, compresión parénquima renal, disminución del GC, aumento concentraciones plasmáticas de renina, aldosterona y ADH.
    • Pasos a seguir:
      • Es importante determinar si la oliguria es prerrenal o insuficiencia Renal aguda (IRA).
      • Para distinguirlo se realiza el índice de excreción fraccionada de Sodio:
      • Conc de Na en orina / la Conc. De Na en plasma X 100
      • Conc. De creatinina en orina / conc. Creatinina plasma
      • El flujo sanguíneo renal depende de la perfusión renal. Si el filtrado glomerular desciende la urea y creatinina aumenta por eso es mas fidedigno la depuración de creatinina.
    • Valores de creatinina en situaciones especiales:
      • Cirróticos:
        • 0.2 a 0.4mg con FG normal
        • 0.4mg con 50% FG
        • 0.8mg con 25% FG
      • Embarazadas:
        • La mitad del valor normal: 0.6mg
        • Aumento de depuración de creatinina.
    • Si disminuye el Flujo plasmático renal (FPR) hipotensión e hipovolemia, disminuye el filtrado glomerular, se contrae la arteriola eferente, para que disminuya menos y aumenta la fracción de filtración por contracción eferencial.   Vol. Urinario Densidad Urinaria Sedimento FE (Na) Oliguria fisiol. Bajo 1020 normal menos 2% IRA Bajo 1010-1012 cilindros 2-3%
    • Insuficiencia Renal Aguda
      • Deterioro brusco de función renal con acumulación de urea y creatinina en plasma. Para que se produzca la tasa de filtración debe ser menor de 50%.
      • Etiología:
        • Prerrenal: FSR, por traumatismo, pancreatitis, quemaduras. Insuf. Hepática y cardiaca, hipoxia tisular túbulos renales., sepsis. Lesión parcial.
          • Manifestaciones: Retención de Na, hipoperfusión e isquemia medular e isquemia cortical.
        • Renales: lesiones del parénquima renal, deteriora la función dependiendo la parte del riñón.
          • Factores de riesgo: seguros (deshidratación), probables ( mieloma), posibles (ICC, proteinuria, hiperuricemia).
        • Posrerales: obstrucción uretral, vesical y ureteral.
    • Insuficiencia Renal Aguda
      • Tiene 2 fases:
        • Oligurica: dura hasta 14 días y tiene mas índice de mortalidad. El seguimiento se hace por la creatinina.
        • Recuperación: dura hasta un año.
      • Manejo anestésico:
        • Evolución, Ex. Físico, laboratorios recientes
        • Valorar la necesidad de diálisis, de necesitarla debe ser 8 a 12 horas antes de la cirugía
        • Tratar de corregir acidosis metabólica, hiperpotasemia, desequilibrio electrolítico, crisis hipertensiva.
    • Técnica Anestésica:
      • Calculo de reposición hídrica.
      • Transfusión de ser necesario
      • Inductores adecuados: propofol, opiáceos
      • Relajantes musculares no despolarizantes: Vecuronio, Mivacurio, Atracurio, rocuronio. Succinilcolina dependiente de K.
      • Halogenados: halotano, isoflurano. El sevoflurano tiende aumentar urea y creatinina.
      • El control del dolor debe tomarse en cuenta pero la morfina,meperidina y AINES provocan daño renal.
      • Control de TA, dolor, oxigenación, hidratación y diuresis.
    • Necrosis Tubular Aguda
      • Puede ser por alteración prerrenal:
        • Hipoperfusión
        • Neurotóxicos Endógenos:
          • Mioglobina (rabdomiolisis), ac. Úrico, oxalato y Calcio.
        • Neurotóxicos Exógenos:
          • Aminoglucósidos: ej. Gentamicina < 2mg/ml C/12 hr.
          • Sulfamidas y clotrimazol: nefritis intersticial
          • Anfotericina B: en dosis acumulativa + de 600mg
          • Medios de contraste
          • Tetraciclinas y Aines
          • Enflurano, cisplatino y metotrexate.
    • Insuficiencia Renal Crónica
      • La etiología puede no determinarse. Puede evolucionar de 5 a 30 días.
      • Causas: glomerulopatias, pielonefritis crónica, HTA, DM, gota y poliquistosis.
      • Patognomónico: excreción inadecuada de Na y en fallo renal la excreción fraccionada de Na esta .
      • Clínica: anemia, alt. Contractilidad cardiaca, prurito, alt. Neurológicas. Tiene 3 periodos:
        • Asintomático: urea y creatinina se eleva. FG. IRC comp.
        • Poliúrica: diuresis <6L seudonormaluria. IRC comp.
        • Fase final: hipervolemia, HTA y Vol. urinario. IRC desc.
      • La urea puede disminuir, la creatinina aumenta la caída de 40% de FG.
      • Tratamiento: restricción de proteínas beneficiando trast. Digestivos, polineuropatía y prurito. De 0.3 a 1g de prot/Kg/día
      Estadios creatinina tasa FG Reserva Disminuida < 2mg/dl >50 ml/min IR 2-8 mg/dl 25-50 Falla Renal 8-20 mg/dl 10-25
    • Condiciones Clínicas Pre anestésicas
      • Eval. Completa con Rx de tórax (valorar edema pulmonar o atelectasia- diálisis), espirometria, gases arteriales.
      • Anemia normo-normo por: disminución eritropoyetina riñón enfermo, inh. Medula ósea por uremia, perdida por hemodiálisis, déficit de hierro por malabsorción, déficit ac. Fólico, vitaminas B6 y B12. Tx: EPO recombinante.
      • La hemodiálisis de mas de 2 años puede presentar convulsiones, coma por uremia, neuropatía periférica.
      • La diabetes puede causarla.
      • Estado acido-básico y electrolitos provocado por la falla renal:
      • Hiperpotasemia: debe ser menor a 5.5mEq.
      • Hipermagnesemia: potencia la acción relajantes
      • Hipocalcemia/hiperfosfatemia
      • Acidosis metabólica: se agrava en hipoxia, traumatismo , sepsis, Cx. Abdominal. Aum. H
      • La uremia causa: nauseas, vómitos, diarrea, gastroparesia y un 30% en diálisis tiene hepatitis.
      • La linfopenia los hace proclives a infecciones. Puerta de entrada. Catéteres, caries, prot. Hemodiálisis.
    • Fármacos mas utilizados
      • En dosis única puede usarse atropina o glicopirrolato aunque se elimina renal inalterado 25-50%.
      • Benzodiacepinas: se puede ajustar la dosis en midazolam y diacepam. El loracepam no.
      • Hipnóticos: tiopental sódico la fracción libre se aumenta en IR. El propofol no tiene problemas.
    • Diuréticos
      • Osmóticos: Manitol. FSR y GU,dilución sust. nefrotóxicas
      • Diuréticos de Asa: furosemida, bumetidina: edema, HTA. (CL)
      • Tiazidicos: tiazida, clortalidona. Compite por lugar Cl,reabs.Na
      • Ahorradores de potasio: inhiben reabsorción de Na en túbulo colector y secreción de K.
        • Antag. aldosterona: Espironolactona (hiperaldosteronismo)
        • Preservadores de potasio no competitivos: triamtereno y amilorida (dependiente aldosterona).
      • Inhibidores anhidrasa carbónica: (impide resabs. HCO3,secreta H
        • Acetazolamida
      • Otros ”diuréticos”: VFG, GC y TA. Disminuye reabs.Na
        • Metilxantinas: teofilina
        • Inotrópicos: dopamina
        • Infusión solución salina
    • Sistema transporte tubular y acción diuréticos.
    • SANTO DOMINGO: CAPITAL AMERICANA DE LA CULTURA 2010
      • Gracias…