Injuria Pulmonar Asociada a la Transfusión

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Injuria Pulmonar Asociada a la Transfusión

  1. 1. INJURIA PULMONAR ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN<br />ANGELA MARÍA MARULANDA Y.<br />RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA<br />UNIVERSIDAD DEL VALLE<br />Agosto 2009<br />
  2. 2. Definir TRALI<br />Describir la fisiopatología y factores que favorecen su aparición<br />Presentar el enfoque diagnóstico de los casos sospechosos<br />Dar los principios de manejo y prevención de la entidad<br />OBJETIVOS<br />
  3. 3. TRALI<br />“Injuria pulmonar aguda de novo que ocurre durante o en las 6 horas siguientes a la transfusión con una clara relación temporal, en un paciente con o sin otros factores de riesgo para ALI”<br />TRALI: Current concepts for the clinician<br />International Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009<br />
  4. 4. Anestesiólogo toma la decisión de transfundir<br /> riesgo de transmisión viral<br /> importancia complicaciones no infecciosas<br />Emergencia de TRALI como causa de mortalidad<br />TRALI<br />
  5. 5. 1957: Brittingham relaciona transfusión, leucoaglutininas e injuria pulmonar<br />1983: Popovsky empleó el término TRALI, reporte de casos<br />1990: Seeger reproduce TRALI por aplicación de Acs HLA<br />2007: Gajic, primer reporte de estudio prospectivo evaluando factores de riesgo<br />HISTORIA<br />TRALI: Current concepts for the clinician<br />International Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009<br />
  6. 6. Principal causa de mortalidad por transfusión desde 2003<br />Definición y criterios recientes, incidencia real desconocida<br />Implicados todos los hemoderivados, principalmente PFC y plaquetas (contenido de plasma &gt;50 ml)<br />1/5000 componentes<br />1/432 plaquetas, 1/557000 GRE<br />INCIDENCIA Y COMPONENTES IMPLICADOS<br />
  7. 7. Casos y controles prospectivo<br />Objetivo: determinar incidencia, factores de riesgo y resultado en TRALI<br />Pacientes en UCI transfundidos, observados por 24 horas<br />De 901, 74 (8%) desarrollaron ALI en 6 horas<br />TRALI<br />
  8. 8.
  9. 9. Donante femenino como factor importante<br />De 74 pacientes con ALI 58 requirieron VM, tiempo promedio 3.6 días<br />Mortalidad 41% Vs. 23 % , mucho mayor que en reportes previos<br />TRALI<br />
  10. 10.
  11. 11.
  12. 12. 32%<br />
  13. 13. Patogénesis<br />
  14. 14. Múltiples mecanismos posibles<br />Teoría de anticuerpos anti-granulocitos<br />Priming de granulocitos<br />Hipótesis “Two Hit”<br />Acs positivos en 65-90% de los casos, en plasma donante<br />Positividad aumenta con el número de embarazos de la donante<br />Reproduction of TRALI in an ex vivo lung model<br />Blood, vol 76; 1438-1444, 1990<br />TRALI: PATOGÉNESIS<br />
  15. 15. Acs en plasma donante se unen a granulocitos del receptor, son secuestrados en pulmón, produciendo activación del complemento y liberación de enzimas proteolíticas y radicales de O2, con daño endotelial<br />1. MECANISMO MEDIADO POR ANTICUERPOS<br />
  16. 16. ESTÍMULO INICIAL<br />ESTÍMULO SUBSECUENTE<br />Neutrófilos cebados<br />Endotelio activado Activación de Neutrófilos<br /> Mediadores tóxicos<br />Daño endotelial<br /> permeabilidad<br />TRALI<br />2. HIPÓTESIS “TWO HITS”<br />
  17. 17. Distrés respiratorio durante o en las 6 horas siguientes a la transfusión, inicio súbito<br />Edema pulmonar en áreas dependientes o perihiliares sin evidencia de sobrecarga circulatoria<br />Fiebre, hipotensión, secreción espumosa por TOT, dificultad para la ventilación, presión pico, hipoxemia, cianosis<br />TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis<br />Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006<br />PRESENTACIÓN CLÍNICA<br />
  18. 18.
  19. 19. IMÁGENES Y LABORATORIO<br />Edema pulmonar, infiltrados algodonosos generalizados, silueta cardíaca normal, sin derrame<br />
  20. 20. Eosinofilia, neutropenia<br /> C3 y C5a en 12-36 h<br />Leucoaglutininas, Acs antigranulocitos en plasma donante<br />PNB normal<br />EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!!!<br />TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis<br />Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006<br />TRALI: Current concepts for the clinician<br />International Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009<br />IMÁGENES Y LABORATORIO<br />
  21. 21. <ul><li>Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO)*
  22. 22. ICC
  23. 23. Reacciones hemolíticas
  24. 24. Anafilaxia
  25. 25. Otras causas de ALI
  26. 26. ……….</li></ul>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />
  27. 27. Clínica similar, no hay test diagnósticos<br />Manejo del paciente e implicaciones para el donante son diferentes<br />TACO: distrés respiratorio, IY, S3, cardiomegalia, edema pulmonar y periférico. Debido a de P hidrostática<br />Requiere suspender transfusión, diurético y soporte para mantener oxigenación<br />Distinguishing between TRALI and TACO<br />Curr Opin Hematol. 14;682-687, 2007<br />TACO Vs. TRALI<br />
  28. 28. Distinguishing between TRALI and TACO<br />Curr Opin Hematol. 14;682-687, 2007<br />TACO Vs. TRALI<br />
  29. 29.
  30. 30. MANEJO Y PRONÓSTICO<br />
  31. 31. De soporte mientras resuelve ALI<br />70 % requieren soporte ventilatorio (VM invasiva y no invasiva)<br />Estrategias de protección pulmonar<br />En casos leve sólo O2<br />Manejo de hipotensión con LEV<br />Ocasionalmente requieren vasopresores<br />No usar diurético<br />El uso de esteroide es anecdótico<br />TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis<br />Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006<br />TRALI: Current concepts for the clinician<br />International Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009<br />TRALI: TRATAMIENTO<br />
  32. 32. Mortalidad 5-10%<br />Al parecer el riesgo de TRALI en transfusiones posteriores no aumenta<br />No hay evidencia de deterioro de la función pulmonar a largo plazo<br />PRONÓSTICO<br />
  33. 33. <ul><li>Investigar a donantes implicados
  34. 34. ¿Prohibir que donen?
  35. 35. Obtener PFC sólo de donantes masculinos
  36. 36. Screening para Acs anti-HLA en mujeres con embarazo o transfusiones previas
  37. 37. Detección de anticuerpos contra células blancas
  38. 38. Tratamiento de plasma con solventes y detergentes</li></ul>LA MEDIDA MÁS EFICAZ ES EL USO RACIONAL DE LOS HEMODERIVADOS!!!<br />PREVENCIÓN<br />
  39. 39. TRALI actualmente es la principal causa de mortalidad por transfusión en US y la segunda causa en UK<br />Semejanza con otras entidades hace difícil el diagnóstico<br />Sospechar en casos de distrés respiratorio con relación temporal con el uso de hemoderivados<br />Poca evidencia en el manejo<br />Buen pronóstico<br />CONCLUSIONES<br />

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