Extubacion Traqueal

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consideraciones para la extubación

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  • 1. EXTUBACIÓN TRAQUEAL
    VALERIA LILIAN GIRALDO TASCÓN
    RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA
    JULIO 17 DE 2009
  • 2. CONTENIDO
    Introducción
    Cambios fisiopatológicos de la extubación
    Criterios de extubación
    Técnicas de extubación
    Intervenciones farmacológicas
    Complicaciones
  • 3. 1. INTRODUCCION
    7% de reclamos detectados por la ASA
    Incidencia de eventos adversos respiratorios 6-9%
    0,19% reintubaciones: Fx prevenibles
    La mayoría son menores y transitorios pero pueden ser muy graves
    Son mas frecuentes las complicaciones durante la extubación que en la intubación
    Importante entender interacciones potenciales entre anestesia, cirugía y extubación
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 4. INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS ASOCIADAS CON INTUBACIÓN Y EXTUBACIÓN TRAQUEAL
    Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775
  • 5. 2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DE LA EXTUBACION
    CAMBIOS RESPIRATORIOS
    Alteración de la función mucociliar
    Alteración de la mecánica pulmonar
    ↓ Vol pulmonares
    ↑ Espacio muerto
    Alteraciones del intercambio gaseoso
    Edema de la vía aérea
    Incompetencia laríngea
    ↓ respuesta ventilatoria al CO2 y a la hipoxia
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 6. 2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION
    EFECTOS CARDIOVASCULARES
    ↑ 10-30% TA, FC 5-10 min.
    Pacientes con enfermedad coronaria ↓ FE
    Pacientes con IC < 3L/ min / m² respuesta isquémica al estrés de la extubación Post revascularización miocárdica
    En parturientas con HTA gestacional ↑ TAM y TAP -> riesgo de hemorragias cerebrales y edema pulmonar
    Tos ↑ presión intratoracica -> ↓ retorno venoso
    • ↑ TAS TAD presión de pulso No cambia FC
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 7. 2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION
    EFECTOS NEUROLOGICOS
    ↑ PIC
    Tos -> ↑ presión intratoracica, presión venosa cerebral y flujo sanguíneo cerebral
    ↑TA -> hemorragias intracraneales
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 8. 2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION
    EFECTOS HORMONALES
    ↑ Epinefrina
    ↑ Norepinefrina
    ↑ ADH
    No cambios en ACTH
    No cambios en cortisol
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 9. 3. CRITERIOS DE EXTUBACION
    Reversión de agentes farmacológicos utilizados para la intubación y la ventilación mecánica
    Que la ventilación espontánea pueda sostener la función cardiopulmonar
    Estado cardiopulmonar
    Descartar disfunción orgánica o patologías que puedan afectar la extubación
    Función cardiopulmonar
    Mecánica ventilatoria, función neuromuscular, estado hemodinámico, hematológico
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 10. CONSIDERACIONES
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 11. CARACTERISTICAS PATRON RESPIRATORIO
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 12. 4. TÉCNICAS DE EXTUBACIÓN
  • 13. CATETER DE SUCCIÓN
    • Metha 1972
    • 14. Cuff justo debajo de cuerdas vocales
    • 15. Inclinación de cabeza 10 grados abajo
    • 16. Succión mientras extuba ( Faringe y TE)
    • 17. Cheney en desacuerdo con succionar através del TE ↓ reserva de O2, interrupción del flujo de aire y O2 a los pulmones
    • 18. Urban y Weitzner- Jung y Newman → succión endotraqueal → Hipoxemia
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 19. PRESIÓN POSITIVA
    • Oxigenación
    • 20. Gradiente de presión
    • 21. Inducción de tos
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 22. EXTUBACIÓN DESPIERTO VS. DORMIDO
    • Pocos estudios
    • 23. Durante la II fase de la anestesia ( actividad no inhibida, inconsciencia, excitación) pueden presentarse reflejos como el laringoespasmo o el vomito.
    • 24. Extubación despierto o profundo.
    • 25. Extubación despierto: mayor hipoxemia
    • 26. Mayor compromiso con un gas que con otro
    • 27. Extubación profunda contraindicada si:
    • 28. Ventilación o intubación difícil, estómago lleno, edema VA.
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 29. INCIDENCIA DE 1 O MÁS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DESPUÉS DE EXTUBACIÓN TRAQUEAL DE ACUERDO AL NIVEL DE ANESTESIA DURANTE LA EXTUBACIÓN Y AL TIPO DE CIRUGÍA
    Nº pacientes que experimentan complicaciones respiratorias
    Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775
  • 30.
  • 31. ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN
    Extubación profunda vs. despierto
    Uso de máscara laríngea
    Extubación con fibrobroncoscopio
    Uso de máscara laríngea combinada con fibrobroncoscopio
    Uso de bougie elástico
    Estilete en jet
    TTX o JETTX ( Sheridan – RCI )
    CAEC ( Cook Critical Care )
    ETVC ( CardioMed Supplies )
    Cambiar a tubos de doble lumen
    Conversión nasal-oral
    Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1163
  • 32. 5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
    • Lidocaina 1 – 2 mg/kg 1 a 2 min antes de extubación
    • 33. Abolición de tos, supresión respuesta simpática, previene laringoespasmo, ↓ broncoespasmo, bloquea ↑ de TA, FC, atenúa ↑ PIC
    • 34. Ventilación espontánea y patrón respiratorio preservado
    • 35. Esmolol 1,5 mg/kg 2 a 4 min antes o 500 mcg/kg bolo más infusión de 300 mcg/kg/min
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 36. Prospectivo, randomizado, doble ciego para comparar Lidocaína 4% en el manguito del TE vs. Lidocaína 1.5 m/ Kg. IV, en cuanto a la tos y cambios hemodinámicos durante la extubación de ptes con craneotomía electiva en supino.
    No diferencias significativas
  • 37. 30 Ptes para Qx de extremidades
    10 min. antes del presumido final de la cirugía los ptes fueron aleatorizados en tres grupos
    FiO2 de 1
    CV + FiO2 de 1
    CV + FiO2 de 0.4
    Atelectasias medidas con TAC y oxigenación con gases arteriales
    < Atelectasias en CV + FiO2 DE 0.4
    Conclusión : O2 al 100% al final de la anestesia general promueve Atelectasias POP
  • 38. Estudio prospectivo, aleatorizado doble ciego, 40 ptes en dos grupos
    Después de intubación
    Grupo I. 15 mg/Kg de Sulfato de Mg en 30 ml de SSN en 20 min.
    Grupo II Igual volumen con SSN
    Extubados profundos
    No laringoespasmo en grupo I
    5 casos en grupo II
  • 39. Desenlace primario: edema laríngeo después de la extubación
    Desenlace secundario: reintubación por edema laríngeo
    Conclusiones: Administración profiláctica de esteroides, multidosis antes de extubación planeada ↓ incidencia de edema laríngeo postextubación y la reintubación con pocos efectos adversos
  • 40. 6. COMPLICACIONES
  • 41. FACTORES ASOCIADOS CON INCREMENTO DE RIESGO DE EXTUBACIÓN FALLIDA
    Edad avanzada ( > 70 a )
    Duración de ventilación antes de extubación
    Anemia ( Hb < 10 g/dL o Hto < 30% )
    Severidad de la enfermedad al tiempo de extubación
    Uso de sedación intravenosa continua
    Necesidad de trasporte fuera de UCI
    Extubaciones no planeadas
    Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66
  • 42. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCIÓN POSTOPERATORIA DE LA VÍA AÉREA
    Laringoespasmo
    Relajación de músculos de la vía aérea
    Relajantes musculares residuales
    Anestésicos residuales
    Edema de tejidos blandos ( reacción alérgica / trauma mecánico )
    Uvular
    Faringolaringueal
    Hematoma cervical
    Parálisis o disfunción de cuerdas vocales
    Aspiración de cuerpo extraño
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 43. COMPLICACIONES DE EXTUBACIÓN RUTINARIA
    Extubación fallida
    Hipoxia
    Hipoventilación
    Acumulación de secreciones pulmonares
    Obstrucción
    Extubación no planeada
    Atrapamiento del tubo
    Cambios hemodinámicos
    Taquicardia y otras disrritmias
    Hipertensión arterial
    Incremento de la presión intraocular
    Incremento de la presión intracraneal
    Tos, Apnea
    Laringoespasmo
    Edema pulmonar de presión negativa
    Trauma traqueal o laríngeo
    Edema laríngeo
    Dislocación aritenoidea
    Parálisis de cuerdas vocales
    Incompetencia laríngea
    Aspiración pulmonar
    Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1148
  • 44. EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTOIncapacidad para tolerar extubación
    Hipoxemia
    Bajo FIO2
    Anormalidad Ventilación/Perfusión
    Shunt der -> Izq.
    Incremento consumo de O2
    Disminución entrega de O2
    Deterioro de difusión pulmonar
    Hipoventilación
    Apnea del sueño central
    EPOC severo
    Anestesia inhalada residual
    Bloqueo neuromuscular residual
    Enfermedad neuromuscular preexistente
    Lesión diafragmática
    Hipoventilación relativa
    ↑ Producción CO2 / ↑ VD
    Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1153
  • 45. EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTOIncapacidad para tolerar extubación
    Falla de limpieza pulmonar
    Alteración de conciencia
    Secreciones pulmonares
    Broncorrea
    Secreciones espesas
    Deterioro de limpieza mucociliar
    Falla permeabilidad de vía aérea
    Apnea obstructiva del sueño
    Lengua tumor , edema o hematoma
    Mov. paradójico cuerdas vocales
    Edema laríngeo
    Parálisis N.L.R. bilateral
    Edema intrínseco de vía aérea
    Compresión extrínseca vía aérea
    Traqueomalasia o broncomalasia
  • 46. CAUSAS DE EXTUBACIÓN FALLIDA
    Obstrucción de vía aérea superior
    Tejido de granulación
    Inflamación
    Ulceración
    Edema
    Secreciones respiratorias excesivas
    Incapacidad para proteger la vía aérea
    Falla cardíaca o isquemia
    Encefalopatía
    Falla respiratoria ( imbalance trabajo/ capacidad músc. respiratorios )
    Otros
    Sangrado gastrointestinal
    Sepsis
    Convulsiones
    Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66
  • 47. LARINGOESPASMO
    • Causa +- 40 % de obstrucción POP
    • 48. Reflejo protector VA
    • 49. Cuerpo extraño en glotis
    • 50. Aducción sostenida de CV
    • 51. Reflejo de cierre durante espiración
    • 52. Cierre de glotis: músculos tiroaritenoideo, cricoaritenoideo
    • 53. Puede llevar a paro cardiaco, arritmias, edema pulmonar, broncoespasmo o aspiración.
    Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395
  • 54. LARINGOESPASMO
    Anestesia IV < laringoespasmo que inhalatoria
    Factor mas importante anestesia superficial
    TE con manguito en < 4 a puede predisponer a laringoespasmo
    Ketamina -> laringoespasmo por ↑ de secreciones
    Propofol ↓ laringoespasmo
    Fx más importante relacionado con el paciente es la corta edad
    ↑ riesgo
    IRA 2.3-5 v
    Fumadores adolescentes
    Asma, fumadores pasivos 10 v
    Apnea obstructiva del sueño, RGE
    Obesidad, anomalías de VA
    Prematuros menores de 1 año
    ↓ Mg Ca
    Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395
  • 55. Serie de casos : 20 pacientes
    Colocar en posición de recuperación antes de retirar inhalados
    No más estimulación hasta despertar
    No laringoespasmo, desaturación o tos severa
    Limitaciones:
    No control
    Pequeño tamaño muestra
  • 56. INCIDENCIA DE LARINGOESPASMO: VARIOS ESTUDIOS
    Ban C.H. Tsui, el al. The incidence of Laryngospasm with a “No Touch” Extubation Technique After Tonsillectomy and Adenoidectomy; Anesth Analg 2004;:98:327-9
  • 57. Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395
  • 58. Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395
  • 59. LARINGOESPASMO
    Inspiración contra glotis cerrada
    Presión intratorácica
    Retorno venoso
    Volumen sanguíneo pulmonar
    Presión hidrostática
    Trasudación desde el lecho capilar hacia el intersticio
    EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA
    Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006
  • 60. EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA
    Características clínicas
    Taquipnea post extubación
    ↓ Sat O2 hombre joven
    Esputo espumoso rosado
    Estertores
    Bradicardia
    Rx tórax : infiltrado intersticial bilateral
    Tto : soporte con O2
    La mayoría resuelven espontáneamente 12 – 24h
    Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006
  • 61. RELAJACIÓN DE VÍA AÉREA
    • Músculos hioideos y tiroioideos
    • 62. 3 puntos
    • 63. Lengua
    • 64. Paladar blando
    • 65. Epiglotis
    • 66. Disminución función hipogloso
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 67. EDEMA FARINGOLARINGEO
    • Tx mecánico de úvula
    • 68. Drenaje venoso obstruido: cánulas, TET, LMA
    • 69. Cirugía anterior del cuello
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 70. HEMATOMA CERVICAL
    • Cirugías de cuello
    • 71. Endarterectomía carotídea 1,9%
    • 72. Tiroidectomía
    • 73. Asociado a edema faringolaríngeo
    • 74. Control de hematoma no garantiza mejoría de VA
    • 75. La ausencia de estridor no descarta VA difícil
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 76. EDEMA LINGUAL
    • Cirugía de lengua, paladar
    • 77. Aparatos de mordida
    • 78. Drenaje obstruido en Neurocirugía
    • 79. Reacciones alérgicas
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 80. CUERDAS VOCALES
    • Parálisis: lesión N. laríngeo recurrente
    • 81. Cirugías de cuello, línea yugular interna, TET
    • 82. Disfunción: aducción paradójica en inspiración
    • 83. Mayor en mujeres, ITR, estrés.
    • 84. Estridor, sibilancias que no responden a broncodilatación
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 85. INCOMPETENCIA LARÍNGEA
    • Fenómeno común
    • 86. Aún en pacientes conscientes
    • 87. Riesgo de aspiración
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 88. DEGLUCIÓN
    • Reflejo protector de vía aérea
    • 89. Afectado por:
    • 90. Anestesia tópica
    • 91. Sedación consciente
    • 92. Traqueotomía
    • 93. Intubación ET
    • 94. Lesión SNC o VA
    • 95. Bloqueo neuromuscular
    Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72
  • 96. EXTUBACIÓN TRAQUEAL RUTINARIA
    Verificar que no haya obstrucción
    En cirugía de cabeza y cuello verificar con laringoscopia si hay edema o sangrado
    Aspiración suave
    Considerar que tan fácil fue la ventilación y la intubación
    Debe haber adecuada ventilación espontánea
    Verificar función neuromuscular
    Verificar estado cardiovascular, hematológico
    Lidocaína IV
    Presión positiva antes de la extubación
    Realizarla en inspiración -> < laringoespasmo
    Después de extubar verificar patrón ventilatorio y oxigenación
  • 97. Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72