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Enfermedad Hepática
 

Enfermedad Hepática

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Manejo anestésico y enfermedad hepática

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    Enfermedad Hepática Enfermedad Hepática Presentation Transcript

    • VALERIA LILIAN GIRALDO TASCÓN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE 2009 ANESTESIA Y ENFERMEDAD HEPATICA
    • INTRODUCCIÓN
      • La enfermedad hepática tiene manifestaciones sistémicas
      • Algunas de ellas muy importantes para el manejo anestésico
      • Otras serán devastadoras en el manejo perioperatorio
    • Estructura hepática Lobulillos hepáticos Circulación Hepática Sinusoide Canalículo biliar Hepatocitos Trabéculas
      • PRINCIPALES FUNCIONES HEPÁTICAS:
      • Secreción de bilis hacia el duodeno.
      • Mantiene la euglicemia
      • Síntesis de ácidos grasos, TG, colesterol, fosfolípidos
      • Síntesis de proteínas plasmáticas
      • Transformación de los productos finales del metabolismo proteico en urea y ácido úrico.
      • Metabolismo de los medicamentos
      • Función hemotopoyética en la fase embrionaria .
      • Reservorio de sangre
      • Regulador de la coagulación sanguínea
      • Función endocrina, inmunológica
    • COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
    • ASCITIS Perioperative Care for the Patient with Renal or Hepatic Disease,Robert N. Sladen, Anesthesia and analgesia. 2001
    • ASCITIS
      • Compresión diafragma
      • ↓ CRF
      • Tendencia a atelectasia
      • Sensibilidad a periodos de apnea
      • A tensión
        • ↓ Retorno venoso y GC
      Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • VACIAMIENTO GÁSTRICO
      • Está alterado
      • Empeorado por presión Intraabdominal
      • Riesgo de regurgitación
      • Encefalopatía
      Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • SÍNDROME HEPATO-RENAL
      • Endotoxinas no metabolizadas por el hígado
      • Nefropatía por vasoconstricción
      • Efecto nefrotóxico directo
      • Necrosis tubular aguda
    • EFECTO CIRCULATORIO
      • Hiperdinamia
      • Shunts A-V
        • Piel
        • Gastrointestinal
        • Pulmón
      • ↓ RVS
      • Hipovolemia
      • Descompensación
        • Hipovolemia, Sepsis, IAM.
      Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • HIPOXEMIA EN PACIENTES CON CIRROSIS
      • Shunt intrapulmonar causado por dilataciones vasculares intrapulmonares
      • Disbalance ventilación / perfusión : por vasoconstricción pulmonar hipóxica deteriorada, derrame pleural, ascitis y disfunción del diafragma
      • Disminución en capacidad de difusión pulmonar secundaria a incremento de liquido extracelular, neumonitis intersticial y/o hipertensión pulmonar
      Clinical Anesthesia, Barash P, Cullen B, Stoelting R, Fifth Edition, 2006
    • FALLA RESPIRATORIA
      • Hipoxemia
        • Cortocircuito pulmonar
        • Shunts AV
        • Puede causar HTP
      • Derrame pleural
      • Atelectasia
      • Edema pulmonar
      • Hipoalbuminemia
      • Ascitis
      • Diafragma elevado
      • Déficit factores de coagulación
        • ↓ Absorción vit K
        • ↓ Producción hepática
      • PT prolongado
      • Trombocitopenia
      • Deficiencia otros factores.
      • Disfibrogenemia
      • Anemia macrocítica
      CAMBIOS HEMATOLOGICOS Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • METABÓLICO
      • Pérdida de gluconeogénesis
      • Perdida de capacidad de regular glicemia
      • Hipoglicemia
      • Depende de glucosa exógena
      • Malnutrición proteica
      • ↑ Infecciones
      Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • PREDISPONEN A ENCEFALOPATÍA
    • EFECTO EN METABOLISMO DE MEDICAMENTOS ANESTESIA Y ENFERMEDAD HEPÁTICA
    • DROGAS INDEPENDIENTES DE FUNCIÓN HEPÁTICA Y RENAL PARA ELIMINACIÓN DROGA MODO DE METABOLISMO Succinylcolina Pseudocolinesterasa Esmolol Esterasa de eritrocitos Remifentanil Esterasas no específicas Atracurium Cisatracurium Eliminación Hoffmann
    • HIPOALBUMINEMIA
      • Se aumenta fracción libre y activa
      • Debe ↓ dosis entre 20- 50%
        • Dependiendo de grado de hipoalbuminemia
      Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • DEPENDIENTES DE METABOLISMO HEPÁTICO
      • Lidocaína
      • Benzodiacepinas
      • Opioides
      • Relajantes musculares no despolarizantes
        • Excepto Atracurio y Cisatracurio
      • Dependientes de citocromo P450
        • Más sensible que las dependientes de conjugación
        • Diazepam y Midazolam
      Perioperative Care for the Patient with Renal or Hepatic Disease,Robert N. Sladen, Anesthesia and analgesia. 2001
    • ANESTÉSICOS INHALADOS
      • ↓ Flujo sanguíneo hepático
      • Hepatotoxicidad:
        • Depende de metabolismo hepático
        • Halotano 20%
        • Isofluorano 0,2%
      Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • OTROS ANESTESICOS
      • N2O -> ↑ simpático -> vasoconstricción portal y arterial
      • Ketamina -> simpaticomimético no es claro si la disfunción hepática es por efecto hepatotóxico directo, por alteración del metabolismo hepático o por ↑ catecolaminas.
      • Propofol, etomidato y midazolam no han mostrado alteración de la función hepática.
      • Altas dosis de Tiopental ( > 750 mg ) pueden causar disfunción hepática .
    • CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ANESTESIA Y ENFERMEDAD HEPÁTICA
    • RIESGO PERIOPERATORIO Clasificación de Child-Pugh para riesgo preoperatorio de cirrosis Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc. Parámetro A B C Riesgo Mínima Moderada Severa Mortalidad operatoria 0 – 10 % 4 – 31 19 – 76% Bilirrubina sérica mg/dl < 2 2 - 3 > 3 Albumina sérica g/dl > 3.5 3 – 3.5 < 3 T de P : seg > control INR 1 – 4 < 1.7 4 – 6 1.7 – 2.3 > 6 > 2.3 SNC ( grado de coma ) Normal Confuso ( 1 – 2 ) Coma ( 3 – 4 ) Ascitis Ausente Leve- moderada Tensa Nutrición Excelente Buena Pobre
    • LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA SOBRECARGA DE BILIRRUBINA DISFUNCIÓN PARENQUIMATOSA COLESTASIS Aminotransferasas Normal Incrementada ( puede ser normal o ↓ en estados avanzados ) Normal ( puede estar ↑ en estados avanzados) Fosfatasa alcalina Normal Normal Incrementada Bilirrubina No conjugada Conjugada Conjugada Proteínas séricas Normal Disminuidas Normal ( Puede estar ↓ en estados avanzados) PT Normal Prolongado ( puede ser normal en estados tempranos ) Normal ( puede estar prolongado en estados avanzados ) BUN Normal Normal ( puede estar ↓ en estados avanzados) Normal Causas Hemólisis, reabsorción de hematoma, sobrecarga de bilirrubina por sangre o transfusiones. Viral, drogas, sepsis, hipoxemia, cirrosis Cálculos biliares, sepsis
    • CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGÍA ELECTIVA
      • Hepatitis viral aguda
      • Hepatitis alcohólica aguda
      • Falla hepática fulminante
      • Hepatitis crónica activa ( sintomática )
      • Cirrosis clase C de Child
      • Coagulopatía severa
      • - PT > 3 seg encima del control, no corregible
      • - Recuento de plaquetas < 50.000/ mm ³
      • Comorbilidad :
      • - ICC
      • - Falla renal aguda
      • - Hipoxemia
    • PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES CIRRÓTICOS INDEPENDIENTE DE LA CLASIFICACIÓN DE CHILD Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc. Procedimiento Riesgo y complicaciones Cirugía de emergencia ( laparotomía) Falla hepática, tasa mortalidad 25% Cirugía abdominal previa Neovascularización : sangrado Bypass cardiopulmonar Coagulopatía severa y sangrado, alta tasa mortalidad Ileostomía, colostomía Alta incidencia de fugas ascíticas Colecistectomía Hipertensión portal, coagulopatía ; Sangrado del lecho de la vesícula Resección de tumor hepático Sangrado, falla hepática
    • Algoritmo para evaluación preoperatoria de pacientes con enfermedad hepática conocida o sospechada Preoperative Assessment of Patient with Liver Disease, Keegan M, Am J Gastroenrerol 2005; 100: 2116-2127 Historia – EF Laboratorio Enf. Hepática aguda Anormalidades bioquímicas Asintomática ( no enf hepática conocida) Enf. Hepática crónica Cirrosis No-cirrosis Falla hepática fulminante Hepatitis aguda Estimar clase Child y score MELD Clase C o MELD>15 Clase A o MELD<10 Clase B o MELD 10-15 Proceder con cirugía Proceder con cuidado Considerar alternativas a cirugía Considerar candidato a trasplante Procedimiento electivo Cirugía de emergencia Procedimiento electivo Diferir hasta mejorar condición Proceder con extremo cuidado un monitoreo perioperatorio estrecho Investigar antes de cirugía
    • MANEJO DE LA ASCITIS
      • Drenaje de ascitis a tensión
      • Mejoría de mecánica ventilatoria
      • Espironolactona
        • Suspender 3-4 días
        • Hiperkalemia
      Perioperative Care for the Patient with Renal or Hepatic Disease,Robert N. Sladen, Anesthesia and analgesia. 2001
    • ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN
      • Corrección Factor VII. PT prolongado
      • Vit K IV
      • Plasma Fresco Congelado
        • Puede ser gran carga de volumen
      • Puede no funcionar en enfermedad severa
      • Trombocitopenia puede necesitar tratamiento
      Perioperative Care for the Patient with Renal or Hepatic Disease,Robert N. Sladen, Anesthesia and analgesia. 2001
    • HIDRATACIÓN
      • Corrección de hipovolemia
      • Protección Renal
        • Furosemida
        • Fenoldopam
        • Dopamina
      Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • PREPARACIÓN DE CIRUGÍA
      • Vacunación Hepatitis B del personal
      • Asepsia
      • Evitar premedicación
        • Mayor sensibilidad a medicamentos
      • Estómago lleno
        • Premedicación para prevenir aspiración
      Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • ANESTESIA REGIONAL
      • Preserva GC, flujo sanguíneo hepático
      • Detección de hipoglicemia
      • < Efecto en mecánica ventilatoria
      • Coagulopatía puede contraindicarlo
      Perioperative Care for the Patient with Renal or Hepatic Disease,Robert N. Sladen, Anesthesia and analgesia. 2001
      • ↓ CRF
      • ↓ SaO2 más rápida en apnea
      • Estomago lleno
        • Secuencia rápida
      PREOXIGENACIÓN Perioperative Care for the Patient with Renal or Hepatic Disease,Robert N. Sladen, Anesthesia and analgesia. 2001
    • MANEJO PREOPERATORIO DE COMPLICACIONES DE ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA MANIFESTACIONES CLÍNICAS CONSIDERACIONES DE MANEJO Estado nutricional Mantenimiento de ingesta proteica adecuada ( 1-1.5 g/kg por día Promoción de una dieta balanceada Coagulopatía Suplemento de Vit K ( oral o IV ) Transfusión de plasma fresco congelado , crioprecipitado y plaquetas Administración IV de factor VIIa recombinante Ascitis Paracentesis : análisis de liquido ascítico , evidencia de infección Restricción sodio de dieta (< 2 diario ). Terapia diurética oral con espironolactona y/o furosemida Restricción de líquidos ( si [ Na ] es < 120 mmol/L ) Evitar administración excesiva de salina Evitar AINES Disfunción renal Evitar insulto nefrotóxico Infusión de albúmina ( con paracentesis volúmenes > 5L ) Encefalopatía portosistémica Corrección de factores metabólicos reversibles Evitar sedantes y narcóticos opiáceos si es posible Administrar lactulosa oral , titulado a 3-4 deposiciones / día Administrar antibióticos no absorbibles Disminuir ingesta proteica Alteración vascular hepato-pulmonar Cuidado de soporte Suplemento de Oxigeno
    • CONSIDERACIONES GENERALES
      • Vigilar
        • Hipoxemia ( ascitis, shunt intrapulmonar )
        • Coagulopatía
        • Oliguria
      • Evitar sobrecarga hídrica
      • Cuidados deben continuar en el POP
      Anesthetic concerns for the patient with renal or hepatic disease, Robert N. Sladen.2001. The American Society of Anesthesiologists, Inc.
    • CAUSAS DE DISFUNCIÓN HEPÁTICA POSTOPERATORIA
      • HEPATOCELULAR :
        • Drogas : anestésicos
        • Isquemia : choque, hipotensión, injuria iatrogénica.
        • Hepatitis viral
      • COLESTASIS :
        • Colestasis postoperatoria benigna
        • Sepsis
        • Injuria del conducto biliar
        • Drogas : antibióticos, antieméticos
        • Colodocolitiasis o pancreatitis
        • Colecistitis
        • Síndrome de Gilbert