Manejo anestésico de complicaciones de Tiroidectomía

1. Complicaciones de tiroidectomía Mauricio Palacio Residente anestesiología 2009

2. Historia clínica HC 1996032 74 años Femenino Procedente Cali Dx : bocio gigante Servicio: cirugía de tumores Procedimiento: tiroidectomía total ARA : 12 noviembre de 2008 Cirugía : 01 diciembre 2008

3. Antecedentes Cardiovasculares : negativos Respiratorios : bronquitis? sin tto actual, no tabaquismo Renal : incontinencia urinaria de urgencia Cáncer de cérvix : radioterapia hace 20 años No alérgicos Quirúrgicos : Osteosíntesis de fémur ( anestesia raquídea) hace 14 años , sin complicaciones

4. Examen físico TA 140/90 buen estado funcional > 4 mets FC 72 X min FR 18 x min VÍA AÉREA : AO 4 cms DTM > 6 cms mallampati 2 Masa grande en cuello, lado derecho 10 x 12 cms y lado izquierdo 7 x 7 cms dura, desvía la tráquea hacia la derecha, no presenta estridor ni dificultad respiratoria, adecuada movilidad del cuello Resto de examen físico normal

5. Valoración ARA

6. Que exámenes de laboratorio se solicitan ? Hemograma Creatinina Glicemia Rx tórax EKG TSH ?? Hb : 12.5 Hto : 37.6 Leucocitos 5700 57/22 Plt : 199000 Glicemia 87 Creatinina 0.9 Rx normal, desviación de la tráquea hacia la derecha

8. Bocio difuso o nodular? En la mayoría de los casos el paciente es eutiroideo No son sensibles a la radioterapia

9. Valoración preoperatoria Lo importante es el estado clínico del paciente y no los valores de hormona tiroidea Un estado hipertiroideo tiene muchas manifestaciones clínicas que son importantes analizarlas adecuadamente en la valoración preoperatoria

10. Bocio gigante En bocios grandes hay que tener cuidado con la compresión traqueal que pueden producir desviación traqueal y estridor Se debe solicitar un TAC de cuello a todos para valorar la posible afectación de la tráquea, especialmente en pacientes con bocios grandes Una historia positiva de disnea en la posición supina predice la posibilidad de obstrucción de la vía aérea durante la anestesia general Anesthesia and coexisting disease, 5 th edition, Stoeltings

12. Predicción de intubación difícil

16. Que técnica anestésica ? INDUCCION ANESTESICA intubación despierto con Fibrobroncoscopio intubación despierto sin Fibrobroncoscopio Anestesia general con secuencia de Induccion rápida Intubación orotraqueal previa laringoscopia directa Anestesia regional

17. Intubación despierto Alto índice de efectividad y baja incidencia de complicaciones en manos bien entrenadas

18. Intubación despierto

19. Intubación despierto En toda vía aérea difícil se debe tener un plan B por si el plan A falla La incapacidad para localizar la membrana cricotiroidea Conclusión Paciente con vía aérea difícil Traqueostomía difícil Paciente cooperador y conciente

20. Etapas para realizar una intubación despierto Explicación al paciente Premedicación Acceso venoso Monitoria Oxigeno Sedación Anestesia local para la vía aérea Intubación traqueal

23. Bloqueo de nervios Inyección transtraqueal de anestésico local Bloqueo del nervio glosofaríngeo Bloqueo del nervio laríngeo superior

28. Extubación Debe ser realizada con mucha precaución Posterior a la resección la vía aérea debe ser examinada con Fibrobroncoscopio para detectar Traqueomalacia y visualizar la función de las cuerdas vocales antes de la extubacion Anesthesia and coexisting disease, 5 th edition, Stoeltings

29. Complicaciones postoperatorias Injuria del nervio laríngeo recurrente Unilateral ( 0.7 % ) Bilateral ( 0.3 % ) Hipocalcemia (en las primeras 24 a 48 horas postoperatorias) Traqueomalacia o hematoma compresivo TODOS LOS PACIENTES DEBEN QUEDAR HOSPITALIZADOS PARA VIGILANCIA

30. Lesión del nervio laríngeo recurrente Unilateral Disfonía sin obstrucción de la vía aérea Bilateral Afonía con obstrucción de la vía aérea Temporal o permanente TRAQUEOSTOMIA TRAQUEOSTOMIA

31. Lesión del nervio laríngeo recurrente

32. Lesión del nervio laríngeo recurrente

33. Lesión del nervio laríngeo recurrente El anestesiólogo debe estar atento a la lesión del nervio laríngeo recurrente y planear adecuadamente la extubacion del paciente También la lesión de la rama motora del nervio laríngeo superior el cual inerva el constrictor faríngeo inferior y el musculo cricotiroideo puede ocurrir durante la disección del tiroides, lo cual puede causar brocoaspiración

36. Hipocalcemia La etiología mas frecuente de hipoparatiroidismo después de la cirugía tiroidea es el daño del aporte sanguíneo a dichas glándulas y no su remoción inadvertida Los síntomas ocurren en las primeras 24 a 48 horas postoperatorias Anesthesia and coexisting disease, 5 th edition, Stoeltings

37. Hematoma expansivo

38. Complicaciones

39. La capacidad de decir i …… implica una función de las cuerdas vocales mantenida Se ha escrito mucho acerca de la laringe, su estructura anatómica, su fisiología y las enfermedades que la afectan. Sin embargo, este pequeño órgano realiza su trabajo envuelto en el misterio… Por lo general, se le conoce como órgano de la voz y, aun así, solo se requiere reflexionar un momento para observar las miles de especies que cuentan con laringe y que nunca o casi nunca utilizan su voz. El ser humano posee una voz muy limitada, habla en un solo tono, su tesitura es estrecha y pocos son capaces de cantar obras elaboradas. Es difícil encontrar a alguien que pueda cantar en una gran escala . Negus, laringólogo británico