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Broncoespasmo Intraoperatorio
 

Broncoespasmo Intraoperatorio

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Manejo broncoespasmo intraoperatorio

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    Broncoespasmo Intraoperatorio Broncoespasmo Intraoperatorio Presentation Transcript

    • BRONCOESPASMO INTRAOPERATORIO
      Iván Fernando Quintero Cifuentes
      Residente de Anestesiología
      UniValle
    • HISTORIA CLINICA
      • Edad: 42 años.
      • Sexo: Femenino.
      • O/P: La esmeralda/ San Pedro.
      • Ocupación: Panelera.
      ANTECEDENTES PERSONALES
      Rinitis alérgica desde la niñez.
      Sinusitis maxilar polipoidea.
      Cocina ocasionalmente con humo de leña.
      Fuma ocasionalmente 1 cigarrillo al día.
    • Múltiples episodios al día de rinitis alérgica y vasomotora.
      Manejo alérgico:
      • Loratadina 10 mg VO cada noche.
      • Beclometasonaspray nasal a demanda.
      • Medidas no farmacológicas.
      Programada para polipectomía endoscópica de senos paranasales.
    • Valoración Preanestésica
      Peso: 65 kg, Talla: 1,67 mt.
      TA: 120/80 mmHg, FC: 76 x min, FR: 14 xmin.
      Mucosa nasal rosada.
      No signos activos de rinitis.
      Pulmones: murmullo vesicular.
      CV: Normal.
      SNC: Normal.
    • Valoración Preanestésica
      5 días antes de la cirugía.
      Capacidad funcional: 7 mets
      Riesgo quirúrgico: Bajo
      Riesgo cardiovascular: Bajo
      Riesgo respiratorio: Mínimo-Intermedio
    • Consideraciones Anestésicas
      Preanestesia
      • Control del medio ambiente.
      • Cese de fumar.
      • Vigilar signos de anafilaxia.
      • Continuar antihistamínico.
      • Continuar manejo esteroide nasal.
      PARACLINICOS
    • Consideraciones Anestésicas
      Procedimiento Anestésico
      • Medicamentos de inducción.
      • Medicamentos de mantenimiento.
      • Vigilar signos de anafilaxia.
    • Consideraciones Anestésicas
      Postanestesia
      • Extubación.
      • Sitio para recuperación.
      • Medicamentos en recuperación.
      • Oxigenoterapia postanestesica.
      • Vigilar signos de anafilaxia.
    • REGISTRO DEL PROCEDIMIENTO ANESTESICO
    • Bronchospasm or blocked tracheal tube?
      Anaesthesia. 2003 Jul;58(7):718-9.
      Dick J, Newton M.
    • OBJETIVOS
      Revisión Holística de la literatura acerca del Broncoespasmo
      Detección y manejo:
      • Pre anestésico.
      • Anestésico.
      • Post anestésico.
      Clasificación:
      • Alérgico.
      • No Alérgico.
    • BRONCOESPASMO
    • SIBILANCIAS
    • BRONCOESPASMO Vs SIBILANCIA
      • Obstrucción mecánica del tubo.
      • Inadecuada profundidad anestésica.
      • Intubación inadecuada.
      Asma.
      EPOC.
      Bronquiectasia.
      Edema pulmonar.
      Embolismo pulmonar.
      Bronquiolítis.
      Fibrosis quística.
      Neumotórax.
    • BRONCOESPASMO VS SIBILANCIA
      ALERGIA Vs NO ALERGIA
    • Manifestaciones
      Espiración prolongada.
      Sibilancías espiratorias.
      Cambio en la capnografía.
      Desaturación.
      Hipoventilación.
      Reducción de VT.
      Incremento en las presiones
      de VA.
      Hipotensión.
      AUSCULTACIÓN SILENCIOSA
      SEVERIDAD
    • Capnografía
      Broncoespasmo
    • Presiones de Vía Aérea
      ∆P: Pel + Pr + Pacc
      ∆P: ∆V x Ers + Q x Rrs + A x Irs
      P: V x E + Q x R
      Q=0
      P: V x E
      E: P / V
      C: 1 / E
      C: V / P
    • Mecánica Respiratoria
      DISTENSIBILIDAD
      • Estática:
      50 – 100 ml/cmH2O
      • Dinámica:
      40 – 80 ml/cmH2O
      Cest = VTe/Pmeseta - PEEP
      PULMONAR
      Cdin = VTi / Ppico - PEEP
      PULMÓN-TÓRAX
    • Mecánica Respiratoria
      RESISTENCIA
      Rsr = Ppico – Pm /Flujo
      1.5 cm H2O/L/seg
    • CURVAS DE FLUJO
    • FASES DEL CICLO VENTILATORIO
      Cambio desde la fase de inspiración a laexpiración
      Ciclado
      Límite
      Cambio desde la fase de expiración a lainspiración
      Presión
      PEEP
      Fase Expiratoria
      Fase Inspiratoria
      Disparo
    • Curva Presión - Tiempo
      Presión
      Presión
      PEEP
      0
      cm H2O
      0
      cm H2O
      Tiempo/Seg
      Tiempo/Seg
    • Curva de Volumen, presión PEEP
      Volumen
      Volumen
      PEEP
      0
      0 10
      Presión
      Presión
    • Presión Pico elevada sin cambios en la plateau
      • Tasa alta de flujo inspiratorio.
      • Incremento en la resistencia de la vía aérea.
      • Broncoespasmo
      • Obstrucción del tubo endotraqueal.
      • Secreciones.
      • Aspiración de cuerpo extraño.
      • Compresión de la vía aérea.
    • Presiones pico y plateau elevadas
      Volumen corriente elevado.
      Intubación endobronquial.
      DistensibilidadToraco-pulmonar disminuida.
      • Edema pulmonar.
      • Derrame pleural.
      • Alta presión intrabdominal.
      • Neumotorax a tension.
      • Cifoescoliosis.
    • Complicaciones Ventilatorias
      Am J RespirCrit Care Med 1994.
    • ParametrosVentilatorios de Prevención
      FR 8 a 10 por min.
      VT menor a 8 ml/kg.
      Volumen minuto 115L/kg.
      Flujo inspiratorio 80 a 100 L/min.
      I: E 1:3 o 1:4
      Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res ClinAnaest. 2004
    • PEEP - Intrinsico
      Am J RespirCrit Care Med 1994.
    • Manejo del Auto - PEEP
      Ppl no mayor de 35 cm H2O.
      Incremento del flujo inspiratorio.
      Bajo VT.
      80 % del PEEP intrinsico.
      Strategies in the patient with compromised respiratory function. Best Pract Res ClinAnaest. 2004
    • VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL RIESGO PULMONAR
      Sibilancias 0.17 % en no asmáticos y en 0.8% de los asmáticos.
      Broncoespasmointraoperatorio es riesgo de hipoxemia y daño cerebral.
    • Factores de Riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias
    • CONDICIONES ASOCIADAS
      Enfermedades pulmonar.
      Asma.
      EPOC.
      Edad mayor de 50 años.
      Exposición a gases irritantes.
      • Obesidad.
      • Atopías.
      • Infección respiratoria baja.
      • Fumador .
      • ASA-AINES
      Perioperativerespiratorycomplications in patientswithasthma. - Anesthesiology 1996 Sep;85(3):460-7.
      Risk of pulmonarycomplicationsafterelective abdominal surgery. Chest 1996 Sep;110(3):744-50
      Role of preoperativecessation of smoking and otherfactors in postoperativepulmonarycomplications. Mayo ClinProc 1989 Jun;64(6):609-16.
      Preoperativepulmonaryriskstratificationfornoncardiothoracicsurgery. Ann InternMed. 2006 .
    • CIRUGIA TORACICA / ABDOMINAL SUPERIOR
      TRAUMA
      QUIRURGICO
      ↑ REACTIVIDAD
      DE VIAS AEREAS
      ↑ BRONCOESPASMO
      Más de 3 horas de duración de la anestesia
      A prospectivestudy of riskfactors and cardiopulmonarycomplicationsassociatedwithanaesthesia and surgery: riskindicators of cardiopulmonarymorbidity. Acta AnaesthesiolScand 1990 Feb;34(2):144-55.
    • Test Diagnósticos
      Confirman una impresión clínica de severidad.
      Adicionan poco a la estimación del riesgo clínico.
      Dos objetivos que justifican su uso:
      • Identificación del riesgo quirúrgico vs beneficio.
      • Identificaciar pacientes de muy alto riesgo QUE PERMITA administrar un manejo perioperatorio agresivo.
    • Test Diagnósticos
      Espirómetria.
      RxToráx.
      Gases Arteriales.
      PicoFlujo.
    • Cuando pedir una espirometria?
      • Paciente con EPOC o asma si la evaluación clínica no puede determinar:
      • Estado basal.
      • Obstrucción al flujo de aire es adecuadamente reducida.
      • Disnea o intolerancia al ejercicio que permanece inexplicada después de evaluación clínica.
      • No deben ser usados para denegar una cirugía.
      Riskassessmentfor and strategiesto reduce perioperativepulmonarycomplicationsforpatientsundergoingnoncardiothoracicsurgery: a guidelinefromthe American College of Physicians..Ann InternMed. 2006 .
    • Espirómetria
      Patrón Obstructivo
      FVC normal.
      FEV1 disminuido.
      FEV1/FVC disminuido.
    • Pico flujo espiratorio
      Principal utilidad en el paciente Asmático
      Curva Flujo - Volumen
    • Rango normal 80 a 100% en descanso
      PEFFemale = eTo((0.376 * ln(Age)) - (0.012 * Age) - (58.8 / Height) + 5.63)
      PEFMale = eTo((0.544 * ln(Age)) - (0.0151 * Age) - (74.7 / Height) + 5.48)
      Leiner, GC, et al, Am RevRespirDis 1963; 88:644.
      Radeos MS, Camargo CA. Predicted peak expiratory flow: differences across formulae in the literature. Am J Emerg Med. 2004 Nov;22(7):516-21.
    • GREEM (80 to 100 percent): All Clear
      YELLOW (50 to 80 percent): Caution.
      RED (below 50 percent): Medical alert.
    • Gases Arteriales
      No identifica pacientes de alto riesgo que no hayan sido identificados por otros factores de riesgo clínico.
      No indicados para estratificar el riesgo de complicaciones.
      Preoperative evaluation of pulmonary function: Validity, indications, and benefits.
      Am Rev RespirDis 1979; 119:293.
    • RxToráx
      Anormalidades en los Rayos x incrementan con la edad.
      Poca capacidad de valorar pacientes saludables.
      Recomendación:
      • Enfermedades cardiacas, pulmonares o mediastinicas.
      • Mayor de 50 años en procedimientos de alto riesgo (abdominal superior, aórtico, esofágico y torácico).
      Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis.
      Can J Anaesth 1993 Nov;40(11):1022-7
    • Detección de Broncoespasmo en Anestesia
      Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.
    • Broncoespasmo durante la Inducción
      Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.
    • Broncoespasmo durante el Mantenimiento
      Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.
    • Broncoespasmo durante emergecia o recuperación
      Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.
    • Anafilaxis y Broncoespasmo
      Crisis management during anaesthesia: bronchospasm. QualSaf Health Care 2005.
    • Algoritmo
      MANEJO DE EMERGENCIA
      FiO2 100 % .
      Cese del estimulo/ quirúrgico.
      Profundice el nivel anestésico.
      Excluya inadecuada posición del tubo.
      Revise obstrucción del tubo.
      Medicamentos.
      SI NO MEJORA
      Edema pulmonar.
      Neumotórax.
      Aspiración.
      Anafilaxia.
    • Medicamentos en Broncoespasmo
      Disminuir reflejos de la vía aérea.
      Evitar:
      Barbituricos y etomidato.
      RMN - Hys.
      Efecto broncodilatador:
      Propofol.
      Halotano más que Isorane.
      Menos pungente Sevorane.
      Relajación directa del musculo liso.
      Ketamina.
    • Beta agonistas
      Salbutamol
      Micronebulizador
      20 a 40 gotas cada 20 min por 3 veces,
      luego cada 1 a 4 horas.
      Inhalador
      4 a 8 puff cada 20 min.
      Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation.
      CurrOpinCrit Care. 2007;13:27–38.
    • Anticolinergicos
      Bromuro de Ipatropio:
      Nebulizaciones: 500 mcg cada 20 min por 3 dosis.
      Inhalador: 4 a 8 puff cada 20 min.
      Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation.
      CurrOpinCrit Care. 2007;13:27–38.
    • Principios de Inhaloterapia
      1 a 5 micras.
      • VA periférica.
      Dispositivos:
      • Nebulizador jet.
      • Nebulizador ultrasónico.
      • Inhalador de dosis medida.
      MDI
      Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated patients.
      Expert OpinDrugDeliv. 2007;4:47–61.
    • Principios de Inhaloterapia
      Espaciador
      Disminuye velocidad.
      Vol recomendado 750 ml.
      Aerocamara
      Valvulas unidireccionales.
      No sobrepasar más de 2 sg.
    • Factores que inciden en el depósito de aerosol en VM
      Bronchodilator Aerosol Delivery in MechanicalVentilation. J IntensiveCare Med.1999
    • Influencias en el deposito de aerosoles
      A menor calibre del TET hay mayor impactación.
      Puff lejos del TET, aumenta el depósito pulmonar por menor impactación inercial.
      El calor y la humedad del aire inspirado disminuyen el depósito pulmonar.
      • Aumenta el tamaño de las partículas.
      Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
    • Deposito del Aerosol
      Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
    • Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
    • Técnica MDI en VM
      Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
    • Posición de nebulizador en VM
      Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery. 2008
    • MDI vs Nebulización
      A comparision of bronchodilatortherapybynebulization and metereddose. Chest 1999
    • MDI vs Nebulización
      A comparision of bronchodilatortherapybynebulization and metereddose. Chest 1999
    • Corticoesteroides sistémicos
      Crisis moderada a severa .
      Metilprednisolona:
      60 a 125 mg cada 6 a 12 hr.
      A randomized comparison of 100-mg vs 500-mg dose of methylprednisolone in the treatment of acute asthma. Chest 1995.
      Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999.
    • Sulfato de Magnesio
      2gr en 20 min IV.
      Inhibición del flujo de calcio intracelular.
      Coadyuvante en casos severos.
      Intravenous magnesium sulfate for the treatment of acute asthma in the emergency department. JAMA 1989.
    • Heliox - Oxigeno
      Baja densidad del Heliox
      Mejor ingreso microparticulado .
      Efecto disminución de la resistencia.
      Mejora la ventilación.
      Heliox for asthma in the emergency department: a review of the literature.EmergMed J 2004.
    • GRACIAS