Anestesia Para Cirugia Laparoscopica Durante El Embarazo
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Anestesia Para Cirugia Laparoscopica Durante El Embarazo Presentation Transcript

  • 1. ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO
    Yesid Díaz Ante
    Residente 2 año
    Anestesiología y Reanimación
    2009
  • 2. Anestesia para cirugía laparoscópica durante el embarazo
  • 3. Génesis 2:21
    "Y el señor Dios hizo caer un profundo sueño sobre Adán y él se durmió, y tomo una de sus costillas y cerró la carne".
    Sagrada biblia, Génesis 2;21
  • 4. Procedimientos laparoscópicos mas frecuentes en el embarazo
    Colecistectomía
    Cirugía anexial
    Apendicectomía
    Embarazo ectópico
    Safety and risks of laparoscopy in pregnancy
    Haya Al-Fozan and Togas TulandiCurrent Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002, 14:375-379
  • 5. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo
    Embarazo asociado con incremento del volumen circulante, gasto cardiaco, ventilación minuto, consumo de oxigeno, producción de CO2, y disminución de la capacidad residual funcional
  • 6. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo
    Estos cambios predisponen a hipoxia durante los episodios de apnea
    Neumoperitoneo y cambios de posición durante laparoscopia causan alteraciones cardiovasculares y respiratorias
  • 7. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo
    Neumoperitoneo en un abdomen con un útero aumentado de tamaño limita la expansión diafragmática y esta asociado con mayor incremento de la presión pico de la vía aérea, alteración de la relación ventilación perfusión, incremento del gradiente de oxigeno alveolo arterial, disminución de la distensibilidad de la cavidad torácica e incremento de la presión pleural
    Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopiccholecystectomyduring
    pregnancy. SurgEndosc 1996; 10:511.
  • 8. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo
    El neumoperitoneo y la posición de trendelemburg inversa mueven la carina cefálicamente por lo cual se puede convertir el tubo en monobronquial
    Combinación de embarazo, CO2, y neumoperitoneo predispone a hipercapnia e hipoxemia
  • 9. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo
    Eliminación de co2 absorbido depende del incremento en la ventilación minuto
    Hiperventilación mecánica puede reducir la perfusión uteroplacentaria probablemente por disminución del retorno venoso
    Newman W, BraidD,Wood C. Fetal acid-base status. Am J ObstetGynecol
    1967; 97:43.
  • 10. Cambios fisiológicos del embarazo y el neumoperitoneo
    Un incremento en la PaCo2 y disminución en la PaO2 en la madre puede afectar el bienestar fetal
    Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopiccholecystectomyduring
    pregnancy. SurgEndosc 1996; 10:511
  • 11. Cambios cardiovasculares asociados con la insuflación de Co2
    Reducción del gasto cardiaco y retorno venoso los cuales pueden exacerbarse por la posición de trendelenburg inversa
    Posición de trendelemburg, anestesia general y neumoperitoneo gasto cardiaco hasta en un 50%
    Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbondioxidepneumoperitoneum
    induces fetal acidosis in a pregnantewemodel. SurgEndosc 1995; 9:272
  • 12. Cambios cardiovasculares asociados con la insuflación de Co2
    Efectos hemodinámicos de la compresión aorto–cava por el útero grávido acentúan los efectos hemodinámicos del neumoperitoneo y la posición de trendelenburg inversa resultando en una hipotensión significativa
    Cruz AM, Southerland LC, Duke T, et al. Intra-abdominal carbondioxide
    insulation in the pregnant ewe. Anesthesiology 1996; 85:139
  • 13.
  • 14. In conclusion, during laparoscopic cholecystectomy in four pregnant women, we observed hemodynamic changes similar to those in nonpregnant patients, i.e., decreases in CI together with increases in MAP and SVR.
    Steinbrook RA, Bhavani-Shankar K. Hemodynamicsduringlaporoscopicsurgery
    in pregnancy.AnesthAnalg 2001; 93:1570–1571
  • 15. La Sociedad Americana de cirujanos endoscópicos gastrointestinales recomiendan en sus guías toma de gases arteriales previa a la cirugía así como también monitoria fetal y uterina
    Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. SurgEndosc 1998; 12:189.
  • 16. En reportes de mortalidad fetal en embarazadas bajo qx endoscópica se piensa en acidosis respiratoria como la causa del desenlace fatal.
    Esta se produce porque la elevación materna de la PaCo2 afecta la excreción del Co2 fetal a través de la placenta (a pesar de ETCo2 en rango fisiológico 30 - 35)
  • 17. Hunter y Cruz, observaron que el neumoperitoneo resulta en un gradiente PaC02-ETCo2 de 16 a 25 mm Hg
    Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbondioxidepneumoperitoneum
    induces fetal acidosis in a pregnantewemodel. SurgEndosc 1995; 9:272.
    Cruz AM, Southerland LC, Duke T, et al. Intra-abdominal carbondioxide
    insulation in the pregnant ewe. Anesthesiology 1996; 85:1395.
  • 18. Además grupo de hunter demostró que la ETCo2 se quedaba rezagada de la PaCo2 hasta por 60 minutos
    Se puede producir acidosis e hipoxia fetal por el retardo en el Dx de cambios en la PaCo2
  • 19. Otros autores concluyen que la monitoria estándar recomendada por la ASA. es suficiente para la vigilancia de la madre y el feto luego de series de 45 colecistectomías y 22 apendicectomías laparoscópicas, realizadas en los 3 trimestres
    Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, et al. Thelaparoscopicmanagement
    of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am J Surg 1999; 178: 523.
  • 20.
  • 21.
  • 22. Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA, Brooks DC. Arterial toend-tidalcarbondioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pregnancy.
    Anesthesiology 2000; 93:370–373
  • 23. Esto nos permite concluir que hay una gran diferencia fisiológica entre las mujeres y las ovejas embarazadas, por lo tanto no se pueden extrapolar
  • 24. Factores a considerar en el feto
    Flujo sanguíneo útero-placentario y oxigenación
    Prevención de la asfixia fetal
    Evitar las drogas teratogénicas
    Prevención del parto pretérmino
    El factor mas preocupante es la consecuencia del C02 sobre el feto
  • 25. Efecto del Co2 en el feto
    1967 Newman demuestra que el C02 es altamente difusible y que el PaCo2 fetal esta directamente relacionado al PaCo2 materno
    Mostró en modelos animales que de PaCo2 materna producía taquicardia y acidosis fetal
    Newman W, BraidD,Wood C. Fetal acid-base status. Am J ObstetGynecol 1967; 97:43
  • 26. Efecto del Co2 en el feto
    Un estudio publicado por Uemaura , mostró que en ovejas la insuflación no solo producía hipercapnia y acidosis, sino que también se acompañaba de hipoxia fetal y depresión cardiovascular
    Esto estaba asociado a alteraciones en el flujo sanguíneo uterino
    Uemaura K, McClaine RJ, de la Fuente SG, et al. Maternal insufflation duringthe second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep. Anesthesiology 2004; 101:1332–1338.
  • 27. Uemaura K, McClaine RJ, de la Fuente SG, et al. Maternal insufflation duringthe second trimester equivalent produces hypercapnia, acidosis, and prolonged hypoxia in fetal sheep. Anesthesiology 2004; 101:1332–1338
  • 28. Se incrementa el riesgo de aborto y parto pretérmino?
    Parto prematuro o muerte fetal parece estar mas relacionada con la patología de base independiente de la intervención quirúrgica
    AL-Fozan H, Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy.
    CurrOpinObstetGynecol 2002; 14:375–379
  • 29. De todas maneras toda cirugía ambulatoria debería posponerse 6 semanas luego del parto
    En casos semi electivos se debe esperar por lo menos hasta la organogénesis
    Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient.
    Anesthesiology 1999; 91:1159
  • 30. Es mejor laparoscopia que laparotomía en el embarazo?
    Un análisis del registro de salud sueco desde 1973 hasta 1993 donde comparan desenlaces fetales de 2233 laparoscopias vs 2491 laparotomías ente las 4 y las 20 semanas de gestación no encontró diferencias significativas en ambos grupos
    Peso al nacer, duración de la gestación, restricciones de crecimiento, mortalidad hasta el primer año o malformaciones fetales fueron comparados
    Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ. Laparoscopyduringpregnancy: A study of
    five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. Am
    J ObstetGynecol 1997; 177:673
  • 31. Es mejor laparoscopia que laparotomía en el embarazo?
    Carter y Soper realizaron estudio de permanencia hospitalaria
    Grupo Laparoscopia 1 día
    Grupo Laparotomía 4.4 ±1.1 días
    Carter JF, Soper DE. Operativelaparoscopy in pregnancy. JSLS 2004; 8:
    57–60
  • 32. Ventajas de la cirugía laparoscópica
    Pequeña incisión, rápida recuperación, movilización temprana, disminución del riesgo de tromboembolismo en posoperatorio
    Rápido retorno de la actividad gastrointestinal (menos adherencias y obstrucción intestinal)
    Menos escaras
    Menos hernias incisionales
    Menor dolor, menor uso de narcóticos
    Menor estancia hospitalaria y retorno a las actividades diarias
    MohammadFatum, MD and NathanRojansky, MD
    LaparoscopicSurgeryDuringPregnancyVolume 56, Number 1
    OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY
  • 33. Cual es la mejor técnica anestésica?
    Hay poca claridad sobre la técnica anestésica relacionada con el parto pretérmino
    Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient.
    Anesthesiology 1999; 91:1159
  • 34. Precauciones relacionadas con el manejo anestésico
    Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:254–259
  • 35. Agentes Anestésicos y Teratogenicidad
    Inhalados en ratas no sugieren alteración en reproducción ni teratogénica
    Oxido nitroso inactiva la metionina sintetasa inhibiendo la división celular y causando posibles disrupciones
    Relajantes no pasan barrera placentaria
  • 36. Categorías de riesgo en el embarazo (FDA)
    A - Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal aparece remotaB - Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal.
    C - Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero no existen estudios controlados con mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres.
    D - Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos.
    X - Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio.
  • 37. Categoría A
    Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal aparece remota
    Acido fólico
    Levotiroxina
    Liotironina
    Lisina
    Magnesio, sulfato
    Multivitaminas
    Sulfato ferroso
    Vitamina B1
    Vitamina B6
  • 38. Categoría B
    Los estudios en animales no indican riesgo para el feto, y no existen estudios controlados en humanos, o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal
    Propofol
    Ranitidina
    Acetaminofen
    Glicopirrolato
    Ibuprofeno
    Lidocaina
    Metoclopramida
    Rocuronio
  • 39. Categoría C
    Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero no existen estudios controlados con mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres
    Etomidato
    Tiopental
    Succinilcolina
    Atropina
    Vecuronio
    Pancuronio
  • 40. Categoría D
    Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos.
    Loracepam
    Alprazolam
    Midazolam
  • 41. Categoría X
    Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio
    Oxitocina
    Vitamina A
    Warfarina
    Efedrina
  • 42. En que trimestre es mas seguro el procedimiento?
    Procedimientos laparoscópicos se han realizado con seguridad en todos los trimestres
    De todas maneras algunos autores prefieren realizar las qx semi electivas en el segundo trimestre debido a que se presentan menos abortos espontáneos (5.6% vs 12%) y ya está completa la organogénesis
    Tercer trimestre mas asociado con parto pretérmino y dificultad en la visualización
    Haya Al-Fozan and Togas TulandiSafety and risks of laparoscopy in pregnancy
    Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2002, 14:375±379
  • 43. Rosen MA. Management of anesthesia for the pregnant surgical patient.
    Anesthesiology 1999; 91:1159
  • 44. Conclusiones
    Cirugía laparoscópica durante el embarazo es segura y tiene muchas ventajas con respecto a al abierta .
    Puede ser realizada durante los 3 trimestres del embarazo
    No requiere monitoria invasiva continua fetal o uterina en pacientes sanas
    Anestesiólogo debe estar consiente de los cambios fisiológicos por embarazo, posición y neumoperitoneo
  • 45. Conclusiones
    Fetocardia podría ser evaluada en el preoperatorio y posoperatorio
    Tocodinamómetro puede ser usado y en caso de actividad uterina aplicar sulfato de magnesio o terbutalina