Transplante Cardiaco

SIMPOSIO DE TRAUMA Y CUIDADO INTENSIVO “CARLOS EBER GONZALEZ” GONZALEZ” Popayán Popay n 21/05/2009

TRASPLANTE CARDIACO Juan Esteban Gomez Medicina Interna – Cardiología Clínica de Falla Cardiaca y Trasplante Cardíaco

UNOS DATOS RAPIDOS…..

UNOS DATOS RAPIDOS….. Y DE INTERES…..

CRITERIOS DE FRAMINGHAM Criterios Mayores Criterios Menores • DPN • Edema Pedio Bilateral • Distension Vasos Cuello • Tos Nocturna • Crépitos • Disnea de Esfuerzo • Cardiomegalia Rx Tx • Hepatomegalia • Edema Agudo Pulmón • Derrame Pleural • Galope S3 • Disminución CV (1/3) • PVC > 16 cmH2O • Taquicardia • Tiempo Circulatorio > 25 sg • Reflujo Hepatoyugular • Autopsia • Pérdida de peso > 4.5 kgs

FALLA CARDÍACA 550.000 casos nuevos cada ano

HOSPITALIZACION La Falla Cardíaca es la principal causa de hospitalización en personas mayores de 65 años

EGRESO HOSPITALARIO • Año 1979 400.000 pacientes Aumento del 171% • Año 2005 1’084.000 pacientes Fonarow G. Am Heart J. 2008 ,

REHOSPITALIZACION Cerca de la mitad de los pacientes hospitalizados con Falla cardíaca deberán ser rehospitalizados en los siguientes 6 meses

MORTALIDAD • Anual: 39.000 - 56.000 • Asociada: 225.000 - 285.000 • 80% de hombres y 70% de mujeres mayores de 65 años con falla cardíaca estarán muertos en 8 años – Mortalidad peor que la mayoría de las neoplasias

MORTALIDAD EN FALLA DESCOMPENSADA AGUDA • 60 días después del ingreso – Mortalidad: 9.6% – Rehospitalización: 35.2% • Mortalidad con enfermedad coronaria – FC aguda: 30% a 12 meses – Edema pulmonar: 12% hospitalario – Edema pulmonar: 40% a 12 meses

ESTADISTICAS DANE CENSO 2005

MORTALIDAD GENERAL 2004 - 2005

MORTALIDAD ESPECIFICA

20 Primeras causas Hospitalización 2006. Mayor de 60 años No. Orden CIE-10 Causas #. Casos % Tasa X 100000 Hbtes 1 J44 ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS 1248 7,1 3246 2 I50 INSUFICIENCIA CARDIACA 806 4,6 2096 3 E14 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA 607 3,5 1579 4 J18 NEUMONIA ORGANISM O NO ESPECIFICADO 587 3,4 1527 5 I10 HIPERTENS ION ESENCIAL (PRIMARIA) 580 3,3 1509 6 N40 HIPERPLASIA DE LA PROSTATA 541 3,1 1407 7 N39 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA URINARIO 540 3,1 1405 8 K80 COLELITIASIS 476 2,7 1238 9 N81 PROLAPSO GENITA L FEMENINO 393 2,2 1022 10 L03 CELULITIS 385 2,2 1001 11 K92 OTRAS ENFERM EDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO 362 2,1 942 12 I20 ANGINA DE PECHO 333 1,9 866 13 I64 ACV AGUDO HEMORRAGICO O ISQUEMICO 314 1,8 817 14 I21 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 293 1,7 762 15 I67 OTRAS ENFERMEDADES CEREB ROVASCULARES 277 1,6 720 16 S72 FRACTURA DEL FEMUR 265 1,5 689 17 R10 DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO 257 1,5 668 18 J15 NEUMONIA BACTERIANA NO CLASIFICA DA EN OTRA PARTE 233 1,3 606 19 I63 INFARTO CEREBRAL 216 1,2 562 20 I51 COMPLICACIONES ENFERMEDADES CARDIACAS 210 1,2 546 Subtotal 8923 51,0 23208 Resto 8562 49,0 22270 Total 17485 100,0 45478

20 primeras causas de Mortalidad 2007 No.Orden Causas No. Casos % Tasa X 100000 Hbtes 1 X95 Agresión Disparo Y No Especificadas 2767 20,3 65 2 I21 Infarto Agudo Del Miocardio 1450 10,6 34 3 J44 Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas 961 7,1 23 4 R99 Causas Mal Definidas Y No Especificadas Mortalidad 926 6,8 22 5 I67 Otras Enfermedades Cerebro vasculares 892 6,5 21 6 I11 Enfermedad Cardiaca Hipertensiva 865 6,3 20 7 J18 Neumonía Organismo No Especificado 823 6,0 19 8 I10 Hipertensión Esencial (Primaria) 613 4,5 14 9 E14 Diabetes Mellitus No Especificada 604 4,4 14 10 C16 Tumor Maligno Del Estomago 472 3,5 11 11 C34 Tumor Maligno De Los Bronquios Y Del Pulmón 458 3,4 11 12 I25 Enfermedad Isquémica Crónica Del Corazón 439 3,2 10 13 I50 Insuficiencia Cardiaca 394 2,9 9 14 I64 ACV Agudo No Especificado Hemorrágico O Isquémico 372 2,7 9 15 X99 Agresión Con Objeto Cortante 369 2,7 9 16 C50 Tumor Maligno De La Mama 307 2,3 7 17 A41 Otras Septicemias 286 2,1 7 18 C61 Tumor Maligno De La Próstata 284 2,1 7 19 N18 Insuficiencia Renal Crónica 284 2,1 7 20 B20 Enfermedad Por VIH, Enfermedades Infecciosas Y Parasitarias 257 1,9 6 Subtotal 13823 101,4 325 Resto 9118 66,9 215 Total 22941 168,3 540

10 primeras causas de Mortalidad 2007 45 a 59 años Tasa por Orden Causas No. De Casos % 100.000 Habitantes 1 X95 Agresión Con Disparo De Otras Armas Fuego Y Las No Especificadas 310 10,1 43 2 I21 Infarto Agudo Del Miocardio 212 6,9 29 3 R99 Otras Causas Mal Definidas Y Las No Especificadas De Mortalidad 116 3,8 16 4 C50 Tumor Maligno De La Mama 115 3,7 16 5 I67 Otras Enfermedades Cerebro vasculares 115 3,7 16 6 C16 Tumor Maligno Del Estomago 95 3,1 13 7 I11 Enfermedad Cardiaca Hipertensiva 92 3,0 13 8 E14 Diabetes Mellitus No Especificada 91 3,0 12 9 J18 Neumonía Organismo No Especificado 76 2,5 10 10 I10 Hipertensión Esencial (Primaria) 70 2,3 10 Subtotal 1292 41,9 177 Resto 1792 58,1 246 Total 3084 100,0 423

10 primeras causas de Mortalidad 2007 Mayor de 60 años Tasa por Orden Causas No. De Casos % 100.000 Habitantes 1 I21 Infarto Agudo Del Miocardio 1168 8,6 282 2 J44 Otras Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas 909 6,7 219 3 I11 Enfermedad Cardiaca Hipertensiva 750 5,5 181 4 I67 Otras Enfermedades Cerebro vasculares 744 5,5 180 5 J18 Neumonía Organismo No Especificado 606 4,4 146 6 R99 Otras Causas Mal Definidas 544 4,0 131 7 I10 Hipertensión Esencial (Primaria) 527 3,9 127 8 E14 Diabetes Mellitus No Especificada 488 3,6 118 9 I25 Enfermedad Isquémica Crónica Del Corazón 382 2,8 92 10 C34 Tumor Maligno De Los Bronquios Y Del Pulmón 367 2,7 89 Subtotal 6485 47,6 1565 Resto 7146 52,4 1724 Total 13631 100,0 3289

Y ENTONCES…..

DESCOMPENSACION 1. Aguda 2. Crónica 3. Hipertensiva 4. Edema Pulmonar 5. Shock Cardiogénico • Bajo gasto • Severo

FALLA CARDIACA ESTADO ACTUAL • Edad • Intervenciones – Medicamentos – Dispositivos Intrahospitalarios – Dispositivos Extrahospitalarios • Enfermedades concomitantes – Tratamientos adicionales

PREDICTOR DE MORTALIDAD Menos de.... Mas de.... BUN 43 N= 33.324 2.68% 8.98% N= 25.122 N= 7.202 PA Sistólica < 115 PA Sistólica < 115 N= 24.933 N= 7.150 + - + - 5.49% 2.14% 15.28% 6.41% N= 4.099 N= 20.834 N= 2.048 N= 5.102 Creat= 2.75 - N= 2.045 + Riesgo de más alto a más bajo 12.42% 21.94% OR 12.9 (IC 95% 10.4 – 15.9) N= 1.425 N= 620

ESTRATIFICACION…..

ESTRATIFICACION • Clasificación clínica • Clasificación funcional • Clasificación por estadíos – Progresión de enfermedad

CLASIFICACION CLINICA Perfusión Tisular A B Perfusión Normal NORMAL Diuréticos y Vasodilatadores NTG, NTP Hipoperfusión leve EDEMA PULMONAR L C Administración PA Normal: Vasodilatadores Hipoperfusión de líquidos Hipotensión: Inotrópicos, severa vasopresores SHOCK HIPOVOLEMICO SHOCK CARDIOGENICO Congestión Pulmonar Hipovolemia Leve Severa

CLASIFICACION FUNCIONAL

CLASIFICACION FALLA CARDIACA Estadío A Estadío B Estadío C Estadío D Alto riesgo; No Enfermedad Enfermedad Falla cardiaca hay enfermedad estructural; estructural con refractaria; estructural Asintomático síntomas previos Medidas o actuales especializadas CONDICIONES CONDICIONES CONDICIONES CONDICIONES • Hipertensión • IM Previo • Enfermedad • Pacientes con Cardiaca síntomas en • Enfermedad • Remodelamiento Estructural reposo Aterosclerótica ventricular Y • Manejo óptimo • Diabetes Mellitus - HVI farmacológico • Disnea • Síndrome - FE Baja • Hospitalización Metabólico • Fatiga • Enfermedad • Uso Inotrópicos • Uso de valvular • Edema Cardiotóxicos asintomática • Intervenciones • Pobre Tolerancia al Especializadas Ejercicio Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2005

CLASIFICACION FALLA CARDIACA Estadío A Estadío B Estadío C Estadío D Alto riesgo; No Enfermedad Enfermedad Falla cardiaca hay enfermedad estructural; estructural con refractaria; estructural Asintomático síntomas previos Medidas o actuales especializadas TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO • Hipertensión • Todas las medidas • Todas las medidas • Todas las medidas del estadío A del estadío A y B del estadío A, B, C • Tabaquismo • IECA/ARA II si Medicamentos: • Dispositivos de • Dislipidemia indicado asistencia • Diuréticos • Ejercicio regular ventricular • Beta-bloqueadores • IECA/ARA II • Consumo de si indicado • Transplante alcohol • Beta-bloqueadores cardíaco • Dispositivos si • Síndrome indicado (CDI) • Digitálicos • Infusión inotrópico metabólico (continuo vs • Restricción de sal intermitente) • IECA/ARA II si • Dispositivos si indicado • Hospicio / paliación indicado (CDI/TR) Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2005

TRATAMIENTO…..

ETAPAS DE TRATAMIENTO

MEDICAMENTOS EN FALLA CARDIACA -IECAs- Medicamento Estadío A Estadío B Estadío C Benazepril H - - Captopril H, DM Post IM Falla Cardíaca Enalapril H, DM Disfunción VI Falla Cardíaca Fosinopril H - Falla Cardíaca Lisinopril H, DM Post IM Falla Cardíaca Perindopril H, Riesgo CV - - Quinapril H - Falla Cardíaca Ramipril H, Riesgo CV Post IM Post IM Trandolapril H Post IM Post IM

MEDICAMENTOS EN FALLA CARDIACA -Betabloqueadores- Medicamento Estadío A Estadío B Estadío C Atenolol H Post IM - Bisoprolol H - Falla Cardiaca Carvedilol H Post IM Falla Cardiaca Labetalol H - - Metoprolol Tart H - - Metoprolol Succ H Post IM Falla Cardiaca Nebivolol H - Falla Cardiaca Pindolol H - - Propranolol H Post IM -

MEDICAMENTOS EN FALLA CARDIACA -ARA II- Medicamento Estadío A Estadío B Estadío C Candesartán H - Falla Cardiaca Valsartán H, DM Post IM Falla Cardiaca Losartán H, DM Riesgo CV - Telmisartán H - - Irbesartán H, DM - - Olmesartán H - - Eprosartán H - -

MEDICAMENTOS EN FALLA CARDIACA -Otros- Medicamento Estadío A Estadío B Estadío C Espironolactona H - Falla Cardiaca Eplerenone H Post IM Post IM Digoxina - - Falla Cardiaca Diuréticos H H Falla Cardiaca

DESCOMPENSACIONES EVENTO AGUDO TIEMPO

TRASPLANTE CARDIACO

CONSIDERACIONES INICIALES

www.valledellili.org www.fcv.org www.cardiollili.org

www.lacardiovascular.org.co www.elhospital.org.co

www.shaio.com www.cardioinfantil.org www.husi.org.co

TRASPLANTADOS

ETIOLOGIA • Idiopática: 30% • Isquémica: 30% • Valvular: 20% • Congénita: 10% • Restrictiva: 5-10% • Periparto: 5% • Chagas: 5%

EDAD AL TRASPLANTE • Promedio de edad: 43.8 años • Promedio de edad en mujeres – 42 años • Promedio de edad en hombres – 44 años

DISTRIBUCION POR SEXO • Fundación Cardiovascular – Hombres: 75% – Mujeres: 25% 1:3 • Hospital Universitario San Ignacio – Hombres: 84 1:4 – Mujeres: 16% • Fundación Cardiovascular Santa Maria – Hombres: 79% 1:4 – Mujeres: 21%

COMORBILIDADES o HTP: 35-40% o Hipotiroidismo o Fiebre Reumática o Dislipidemia: 18-20% o Disfunción hepática o HTA: 15-20% o Alcohol o Enf. Vascular o Diabetes: 15-20% o Enf. Acidopéptica o Tabaquismo: 10-12% o EPOC o Disfunción Renal o Arritmia: 10-12% o Depresión o Neoplasia de Colon

MORBILIDAD Rechazo Falla Respiratoria Hiperagudo Rechazo Celular Falla ventricular Diálisis derecha Sangrado Disfunción renal Infecciones Coagulopatía Encefalopatía Mediastinitis

SOBREVIDA • Sobrevida acumulada 1 mes 80-85% • Sobrevida acumulada 1 año 70-75% • Sobrevida acumulada 2 años 62-64% • Sobrevida acumulada 3 años 60-62% • Sobrevida acumulada 5 años 58-60% • Sobrevida acumulada 10 años 38-40%

SOBREVIDA – CLASE NYHA

TRASPLANTE CARDIACO ESTADO ACTUAL

AUTORES

CONTENIDO

ASPECTOS LEGALES

INDICACIONES • Pacientes menores de 65 años* y una o mas de las siguientes: – NYHA III – IV y AHA/ACC C-D – Consumo pico 02 < 14 ml/kg/min – Angina Persistente / Refractaria – Arritmia Ventricular Sintomática, Recurrente o Refractaria – Score de sobrevida HFSS * Pacientes entre 65 y 70 años serán evaluados en cada institución

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Hipertensión pulmonar no reactiva – GTP > 15 mm Hg y/o RVP > 5 U Wood • Neoplasia activa o con posible recidiva • Infección activa no controlada • Edad mayor a 70 años • TEP agudo (hasta un mes) • ACV isquémico/hemorrágico (un mes)

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • Enfermedad sistémica – Enfermedad renal crónica: Depuración renal menor de 30 mL/min – Diabetes mellitus con compromiso multiorgánico • Soporte psicosocial inadecuado • Consumo de sustancias tóxicas – Un período mínimo de seis meses sin consumo de alcohol – Un período mínimo de seis meses sin consumo de sustancias psicoactivas – El consumo de cigarrillo se debe evaluar por especialista • Obesidad mórbida: IMC mayor a 35

PROTOCOLO PRETRASPLANTE

HIPERTENSION PULMONAR

LISTA DE ESPERA

OTROS ASPECTOS

INFECCIONES Oportunista Nosocomial Recurrente Adquirido en la Tecnica Residual comunidad Activacion infeccion latente TRASPLANTE < 4 sem as an 1- 6meses > 6 - 12 meses MRSA, candida, VRE, HSV, CM H V, BV, H , EBV, CV Neumonía adquirid en la a aspergilus, aspiración, listeria, TB, PCP, BK virus comunidad, aspergilus, infection de cateteres, nocardia, toxoplasma, dermatofitos, CMV, C. Difficile estrongiloides, leishmania colitis, ITU Patogenos nosocomiales, Periodo de inmunosupresion mas Comunes a raros colonizadores del donante intenso Basad en exposicion y o estad inmunosupresor o

SOBREVIDA – CLASE NYHA

COLOMBIA vs ISHLT

ESCENARIO • La violencia puede ser interpretada como una enfermedad de la sociedad. Paradójicamente provee vida a aquellos pacientes terminales • Teniendo que aceptar esta desafortunada realidad, los pacientes están recibiendo órganos ideales • En un mundo globalizado con acceso a la educación, tecnología y de mercados abiertos, la cooperación interinstitucional puede ser parte de la solución al problema de falta de donantes para suplir una demanda creciente de receptores

CONCLUSIONES • Pacientes – Enfermedad aguda o crónica – Multiples comorbilidades • IPS – Equipo multidisciplinario – Interaccion nacional • EPS – Cobertura juanestebang@yahoo.com jegomez@fcvl.org

CONCLUSIONES • Pacientes – Compromiso • Medicos – Compromiso • Familia – Compromiso • EPS – Compromiso juanestebang@yahoo.com jegomez@fcvl.org

CONCLUSIONES • Falla Cardiaca – Mortalidad elevada a corto plazo • Trasplante Cardíaco – Sobrevida elevada a corto plazo • Mejoría de calidad de vida • Mejoría de clase funcional juanestebang@yahoo.com jegomez@fcvl.org

CONCLUSIONES • Manejo multidisciplinario • Manejo interinstitucional • Remision de pacientes • Contraremision de pacientes • Interaccion entre colegas • Interaccion entre pacientes juanestebang@yahoo.com jegomez@fcvl.org

REALIDAD ACTUAL juanestebang@yahoo.com jegomez@fcvl.org

FALLA CARDIACA

La tristeza de unos puede ser la alegria de otros

juanestebang@yahoo.com jegomez@fcvl.org

Transplante Cardiaco

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