Mejorando la tromboprofilaxis

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Simposio de Trauma y Cuidado Intensivo - "Carlos Ever Gonzalez", Popayán Mayo 2009, Universidad del Cauca.

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Mejorando la tromboprofilaxis

  1. 1. Mejorando la Tromboprofilaxis Sistemas de Calidad Aplicados al Trauma Claudio R. Brando MD FACS Director Educación Hospital Universitario San Ignacio
  2. 2. Temario  Limitaciones al uso de profilaxis adecuada  Sistema de Seguridad del Paciente  Profilaxis en Trauma  Incidencia y Momentos  Costo Efectividad de Profilaxis en Trauma
  3. 3. Pobre adherencia a las guías de profilaxis  1975: 4000 Pts Cx General  Heparina SC Reducción 2/3 de TVP y ½ EP Kakkar VV. Lancet 1975  Confirmado en un Meta análisis con 16.000 pts Collins R, N Engl J Med 1988
  4. 4. 2004 Guías ACCP  Sub utilización en USA varia del 38 al 94%  25% de los pacientes quirúrgicos de cx abdominal mayor no recibían profilaxis  2/3 de los casos de VTE se hubieran prevenido si se hubieran seguido las guías  Los paciente rara vez mueren de sangrado relacionado con profilaxis pero la muerte súbita se asocia al 34% de los casos de EP Arnold DM, Kahn SR, Shrier I. Missed opportunities for prevention of venous thromboembolism: an evaluation of the use of thromboprophylaxis guidelines. Chest 2001;120:1964-71.
  5. 5.  Solo el 25 a 50% de los pacientes en Brasil reciben la adecuada tromboprofilaxis Venous Thromboembolism Management in the real world Seminars in Thrombosis Vol 28, supp 3, 2002
  6. 6. Razones para la subutilización de la profilaxis  Perdida de la visión del problemas especialmente en pacientes médicos  Falla en reconocer signos clínicos asociados a TE  Mala interpretación de los niveles de riesgo  Preocupaciones sobre seguridad de la profilaxis farmacológica (Sangrado, reacciones inmunes)  Perdida de impacto de las guías de consenso  Insuficiente evidencia clínica clara que cubra todos los pacientes  Preocupación de costos de la profilaxis
  7. 7. Evaluación efectiva del riesgo de TVP  Evaluación efectiva del riesgo de TVP es vital para optimizar la profilaxis  Gran variación individual de:  Factores predisponentes del paciente  Riesgos asociados al tipo de procedimiento  Imposible tener datos clínicos para cada paciente en forma individual  Abordaje “Hibrido” del riesgo  Evaluación del riesgo individual  Razonamiento basado en la evidencia
  8. 8. Evaluación del riesgo individual  Incluya tanto factores predisponentes del paciente como los factores de exposición  Ofrece un formato simple, clínicamente relevante y fácil de usar  Claramente estratifica al paciente acorde a las categorías de riesgo dela ACCP  Facilita la implementación de estrategias apropiadas de TP  Estandariza la evaluación del riesgo de TVP  Permite regímenes de TP en sub grupos sin evidencia suficiente  Evita la sobre utilización en grupos de bajo riesgo  Mayor evaluación de los pacientes de cáncer
  9. 9. RAM (Modelo de evaluación del riesgo)  HC, EF, Factores externos, tabulado y estratificado a un riesgo relativo de TVP  Sopesar cada factor
  10. 10. 20.1% pts 40 a 60 a, 36.4% en pts de 60 a. y 65.2% en aquellos mayores de71. 20% en Cx 1-2 Hrs, 62,5% en cx mayor de 3 hrs Cáncer 6X Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboembolic disease. Semin Hematol 2001;38[2Suppl 5]:12-9.)
  11. 11. •DVT RAP desarrollados a partir de las recomendaciones de Eastern Association for the Surgery of Trauma guidelines.(1) •Individualizado a cada paciente •Condiciones subyacentes, factores iatrogenicos, factores relacionados con la lesión y edad •DVT Risk Adaptado de Geerts et al.(2) •Abbreviated Injury Scale (AIS) 1. Rogers F, Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST practice management guidelines workgroup. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2002;53 2. Geerts W, Code K, Jay R, Chen E, Szalai JP. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med. 1994;331(24)
  12. 12. The DVT Risk Percentage score
  13. 13. Taking Your PI Program to the Next Level Michael D. Pasquale, MD, FACS Lehigh Valley Hospital Allentown, PA
  14. 14. Desempeño de Mejoramiento Avanzado en Trauma Advancing Performance Improvement in Trauma  Practica Basada en Evidencia  EAST  Software estandarizado de resultados (outcomes) de pacientes de trauma  Pennsylvania Outcomes and Performance Improvement Measurements System (POPIMS)  Tablero de mando en Trauma  Taxonomy in Trauma with Maximal Impact (Mortality) Ivatury et al. JT, Feb 2008  Oportunidades de Mejoramiento  NSQIP
  15. 15. •Reducir la tasa nacional de complicaciones quirúrgicas en un 25% para el año 2010 •Promover el uso universal de procesos de MBE para reducir las complicaciones Quirúrgicas
  16. 16. 1. Complicaciones Cardiacas 2. Infeccion Post Op 3. TVP y Embolismo Pulmonar 4. Neumonia asociada a Ventilador
  17. 17. Aplicaciones en Trauma?  Ajustarse a los indicadores de Calidad  Mortalidad Prevenible  Mortalidad Potencialmente Prevenible  Mortalidad No prevenible
  18. 18. Trauma Quality Improvement Project (TQIP) ACS-COT Committees on: Performance Improvement Trauma Registry Outcomes
  19. 19. Taking Your Trauma Performance Improvement Program to the Next Level 9th EAST Annual Scientific Assembly Sponsors Society of Trauma Nurses Eastern Association for Society of Trauma
  20. 20. Marco de PI (Perfomance Improvement)  Proceso Orientado  Enfoque en resultados  Medible  Consistente con estructura de Comités  Programa integrado de Mejora del Desempeño  Incluye todos los centros de trauma  Individualizado en los recursos de cada centro  Todo lo que se hace es PI
  21. 21. Componentes  Orientado por la  Identificación Autoridad  Revisión del nivel del  Liderado por MD proceso  Mejora enfocada en  Juicio el cuidado del  Acción paciente  Medida de la acción  Evaluación de  Plan PI resultados  Who/What/Where/Wh  Cierre del ciclo y  Alto nivel de  Consenso del confidencialidad cuidado  Reuniones
  22. 22. Evento  Un Evento se define como cualquier tipo de error, equivocación, incidente, accidente o desviación independiente que resulte o no en daño para el paciente  JC 2008
  23. 23. Seguridad del paciente  Se define como evitar y prevenir lesiones a un paciente o eventos adversos en el proceso de proveer cuidado de salud  JC 2008
  24. 24. #1 TBI Management Process  Datos de elementos a ser medidos en el proceso de cuidado:  Manejo de la vía aérea pre- hospitalaria/Monitoreo de EtC02  Resucitación en Urgencias/Monitoreo de EtC02  Admisión al Hospital  Tiempos dentro del Hospital  Respuesta de Neuro Cx  Tiempo de salas de Cirugía
  25. 25. #2 Manejo de Fracturas  Marcos de tiempo para fijación  Estándares de sedación consciente  Variabilidad en el manejo de antibióticos  Tendencia tasa infecciones  Guía de manejo de Fx pelvis  Manejo angiográfico referido a Fx pelvis y manejo vascular  Tiempos de respuesta de angiografía/Embolización  Tiempos de manejo de Cx para Fx huesos largos  Tiempos manejo Fx pélvica inestable  Tiempos Manejo Trauma Raquimedular
  26. 26. #3 Control sangrado  Transfusión Masiva  Mínima PAS en la primera hora de ingreso a urgencias  Peor Base déficit en las 4 primeras horas de ingreso a urgencias  # PRBC/FFP en las 4 primeras horas de ingreso a urgencias  Tiempo de cuidado quirúrgico definitivo  Tiempo de respuesta angiografía/embolización
  27. 27. #4 Profilaxis Tromboembolismo Venoso  Guías EB/CMG para profilaxis TVP vigentes in situ  Variaciones en el uso  Tendencia de VTE/PE  Auditoria de VTE/PE < 3 días ingreso  Protocolo Filtros de vena cava  Tiempo o razones de no inserción Filtros VC
  28. 28. Tromboprofilaxis en TRAUMA
  29. 29. Incidencia de TVP y EP en Trauma
  30. 30. LIMITACIONES LITERATURA EN TRAUMA Y TVP  1961 - Autopsias . TEP 16.6 %  Pocos estudios reúnen criterios razonables para establecer validez clínica  Variabilidad metodológica  Variabilidad en estratificación de severidad trauma (población estudio)  Datos inconsistentes  Variabilidad en identificación de factores de riesgo
  31. 31. EVIDENCIA AUTOR ESTUDIO INCIDENCIA INCIDENCIA TVP TEP VENET Revisión estudios 20 - 38% 1.4 % PressMed 2000 prospectivos. 12 VELHAMOS Revision-metaanalisis 11.8% 1.5% J Trauma 2000 73/4093 artículos HILL Revisión 58 – 63% 4.3% Can J Surg 2002 11/789 artículos
  32. 32. The Increasing Use of Vena Cava Filters in Adult Trauma Victims: Data From the American College of Surgeons National Trauma Data Bank J Trauma. 2007;63:764 –769. October 2007
  33. 33. Factores de Alto Riesgo  Trauma Raquimedular (TVP x 3)  TCE  Fracturas de:  Pelvis  MMII  Columna Vertebral (TVP x 2)  Lesiones de Vena Cava  EDAD  ISS 20  Transfusiones mayores
  34. 34. Recomendación A: No hay evidencia Recomendación B: Mínima evidencia para usar HNF en Tx Recomendación C: Para pacientes en los que el sangrado puede empeorar sus lesiones no hay evidencia de la seguridad en el uso de HNF
  35. 35. Recomendación A: No hay evidencia Recomendación B: No hay evidencia Recomendación C: Pueden substituir la compresion neumática
  36. 36. Recomendación A: Evidencia Insuficiente Recomendación B: HBPM en profilaxis de TVP en Tx con: •Fx Pelvis con reposo mayor a 5 días •Fx complejas en MMII •Tx raquimedular con inmovilización Recomendación C: ISS mayor de 9
  37. 37. Recomendación A: Útil para el Dx en pacientes sintomáticos Recomendación B: No hay evidencia Recomendación C: US seriados no son costo-efectivos como screen
  38. 38. Recomendación A: No hay evidencia Recomendación B: No hay evidencia Recomendación C: Profilacticos en pacientes de muy alto riesgo
  39. 39. Filtros de Vena Cava  Prevención EP  Inserción vía vena cava o Yugular  Diseñados para optimizar el flujo y atrapar los coágulos  EFICACIA:  Hipotéticamente efectivos  Trials de mas de 400 pts muestran eficacia a corto plazo sin efectividad luego de 2 años.
  40. 40. Filtros de Vena Cava  Indicaciones:  Contraindicación para anticoagulación  Embolismo recurrente a pesar de la anticoagulación  Sangrado como complicación de la anticoagulación  Sospecha de EP letal
  41. 41. Filtros de Vena Cava  PROBLEMAS  Migración del filtro  Trombosis proximal al filtro o en el filtro  Mala inserción y By-pass del trombo  Obstrucción de la Vena Cava  Mayor rata de TVP periférica  Mayor rata de complicaciones 0.12- 0.3%
  42. 42.  Trauma Mayor: ??  Trauma Menor: Enoxaparina  Rol de la Farmacia Pharmacotherapy 21(6):740-747, 2001.
  43. 43. 2402 Pts Trauma Center 1 (ACS) 25% Trauma Penetrante 75% Trauma Cerrado 25% Fx mayores extremidades ISS > 16 Encuesta MEDLINE Contracción Guía Socialización Aplicación Pharmacotherapy 21(6):740-747, 2001.
  44. 44. 50 Pacientes consecutivos Trauma Ortopédico mayor Edad, Genero, ISS, Trauma raquimedular Mecanismo Trauma, Criterio de la Farmacia Trombocitopenia (< 50.000 pl) Sangrado 2 ud. GRE o Dism 2 grs TVP, EP, Sangrado, Trombocitopenia Hb Duplex Scan Color Sangrado Retroperitoneal o intracraneal o necesidad de cirugía Pharmacotherapy 21(6):740-747, 2001.
  45. 45. Contraindicaciones: 1. Sangrado Activo Indicacion de la Tx: 2. Cirugía reciente menos 36 horas 1. Fx Pelvis o Acetabulo 3. Cirugía inminente menos 12 horas 2. Fx Cadera 4. Coagulopatia INR >2 3. Fx. Fémur/Tibia 5. Cateter epidural 4. Inmovilidad mayor 48 h. 6. Dep Creatinina < 30 ml/min 5. Obesidad Mórbida 6. Mayor 65 a. 7. Cáncer 8. Historia de TVP 9. Tx Raquimedular Fin Terapia: Pte Ambulatorio Enoxaparina: 30 mg SC bid Pharmacotherapy 21(6):740-747, 2001.
  46. 46. 1/2 Recibía Enoxaparina 2 Sangrados Locales 1 HVDA Manejo Medico
  47. 47. TROMBOFILIA  Predisposición a la trombosis secundaria a factores congénitos o adquiridos  Hipercoagulación  Disminución o deficiencia de:  Antitrombina  Proteína C  Proteína S  Factor V Leiden  Mutación de Protrombina
  48. 48. Meta-análisis  Búsqueda MEDLINE Ene-90 Ene-00  Randomizados  Mayores de 40 a.  Reemplazo Total de Rodilla o Artroplastia  Placebo vs. Warfarina vs. Enoxaparina  Exclusión de profilaxis mecánica  4 Categorías:  TVP Total  TVP Proximal  TVP distal  Sangrado masivo
  49. 49. Estudios clínicos ratas de TVP pacientes con NO-Profilaxis, Enoxaheparina o Warfarina No. de Pacientes Total Total Proximal Distal Frecuencia de Terapia Pacientes DVT DVT DVT sangrado mayor No profilaxis (placebo) 54[9] 35 11 24 1/65 Rata 65% 20% 45% 2% Warfarina 222[10] 85 15 70 12/275 277[11] 152 34 118 3/324 211[12] 109 22 87 6/334 147[13] 60 15 45 21/403 Totales 857 406 86 320 42/1336 Rata promedio 47% 10% 37% 3% Enoxaparina 41[9] 8 0 8 0/66 206[12] 76 24 52 7/336 228[14] 56 5 51 3/228 Totales 475 140 29 111 10/630 Rata promedio 29% 6% 23% 2%
  50. 50. Modelo analítico de decisiones  DATA software (Tree software Inc.)  Probabilidades de efectos clínicos luego de intervención  Modelos de decisión analítico  Probabilidades de efectividad inicial en prevención (Ensayos clínicos)  Probabilidades de eventos clínicos (Historia Natural)  Costos (HCUP-3 NIS)
  51. 51. Análisis de Costos  Recursos utilizados durante la hospitalización  Visitas medico  Recursos relacionados con la administración profiláctica de la medicación  Laboratorios  Recursos relacionados con el sangrado masivo  Consecuencias de la falla de profilaxis TVP y EP  Test para confirmar TVP o EP  Costos derivados con el tratamiento de TVP y EP
  52. 52. Costos Hospitalización  6.7 millones de registros de hospitalización de pacientes  900 hospitales  19 estados para 1995  42.692 pacientes mayores de 40 años, RTR Nerurkar J. Pharmacotherapy 22(8):990-1000, 2002.
  53. 53. Gastos médicos esperados, Muertes y Costo/efectividad Gastos Muertes/ Muertes Costo TERAPIA médicos 10.000 prevenidas/1 Marginal/Efectivi esperados Pts .000 Pts dad marginal Enoxaparina U$ 26.455 122 194 -- Warfarina U$ 27.360 192 124 Dominante NO Profilaxis U$ 28.766 316 0 Dominante Nerurkar J. Pharmacotherapy 22(8):990-1000, 2002.
  54. 54. Costos económicos de TVP luego de cirugía ortopédica mayor  220 hospitales  Reemplazo de cadera y de rodilla  Ene 98 Jun 99  Hospitalización UCI  Costos adicionales por TVP y EP Am J Health-Syst Pharm 59(18):1750-1754, 2002
  55. 55. Critical Care Medicine Vol 29 • Number 9 • September 2001
  56. 56.  La Costo efectividad marginal de la Enoxaparina fue calculada como resultado de los ahorros de los casos de TVP evitados menos el costo de la HBPM y el mayor riesgo de sangrado Shorr, A. Crit Care Med Vol 29 # 9 • Sep 2001
  57. 57.  Análisis de sensibilidad:  Incidencia de TVP usando HNF:14.7%  Enoxaparina: RRR del 50%  Riesgo de sangrado x 4  Enoxaparina ahorro neto de $391.23 por DVT prevenida sin alterarse por el riesgo mayor de sangrado Shorr, A. Crit Care Med Vol 29 # 9 • Sep 2001
  58. 58.  Conclusiones: Enoxaparina representa una estrategia para la prevención de TVP luego de trauma severo y que puede resultar en ahorros.  Las preocupaciones respecto al mayor costo y mayor riesgo de sangrado no deberían excluir las HBPM para tromboprofilaxis en pacientes de trauma. Shorr, A. Crit Care Med Vol 29 # 9 • Sep 2001
  59. 59. A probabilistic cost-effectiveness analysis of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prophylaxis of deep-vein thrombosis following major trauma.  Can J Clin Pharmacol. 2007 Summer;14(2):e215-26. Epub 2007 Jun 6.  Lynd LD, Goeree R, Crowther MA, O'Brien BJ.  Faculty of Pharmaceutical Sciences, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada. llynd@interchange.ubc.ca llynd@interchange.ubc.ca  BACKGROUND: In the absence of major contraindications, treatment guidelines recommend that, following a major traumatic event, all patients receive low molecular weight heparin (e.g. enoxaparin) as thromboprophylaxis for the prevention of deep vein thrombosis (DVT).  OBJECTIVE: To estimate the incremental cost-effectiveness of enoxaparin versus low dose unfractionated heparin (UH) for the prophylaxis of DVT following major trauma.  RESULTS: The incremental cost of enoxaparin relative to UH was C$90, and the incremental effectiveness was 0.085 DVTs averted and -0.13 LYG. This resulted in an incremental cost-effectiveness ratio of C$1,059 per DVT averted  CONCLUSIONS: Enoxaparin appears to be a cost-effective alternative when considering the intermediate endpoint of DVTs averted, it may be dominated by UH in terms of LYG due to the
  60. 60. Deep venous thrombosis management following traumatic brain injury: a practice survey of the traumatic brain injury model systems. J Head Trauma Rehabil. 2006 Nov-Dec;21(6):483-90.  Carlile MC, Yablon SA, Mysiw WJ, Frol AB, Lo D, Diaz-Arrastia R.  Baylor Institute for Rehabilitation, Dallas, TX  OBJECTIVE: To determine national patterns of screening, prophylaxis, and treatment of deep venous thrombosis (DVT) following traumatic brain injury (TBI)  RESULTS: Fifteen of the 16 rehabilitation centers within the TBIMS responded to the survey (94% response rate). Approximately half of these centers routinely screen to detect subclinical DVTs (56% venous duplex ultrasonography, 12% plasma D-dimer) on admission to inpatient rehabilitation. Fifty-six percent of respondents use anticoagulation prophylactically, while 69% use mechanical means for DVT prophylaxis. Eighty fatal pulmonary emboli were reported for TBI patients in 189 practice-years, corresponding to 0.42 fatalities per year of practice.  CONCLUSIONS: No consensus exists regarding the optimal methods for screening, prevention, or treatment of DVT in TBI patients in the acute rehabilitation setting of the TBIMS. The number of fatal pulmonary emboli reported among these centers emphasizes the need to develop evidence-based clinical practice guidelines for the prevention and treatment of venous thromboembolism in this patient population.

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