Urgencias Neonatales

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Urgencias Neonatales

  1. 1. ANESTESIA EN URGENCIAS NEONATALES David Alonso Yepes Tejada Residente de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia Resumen: los avances en perinatología y neonatología han llevado a manejar cada vez neonatos más prematuros, con un número mayor de malformaciones y críticamente enfermos. Muchos de los problemas que antes se consideraban emergencias quirúrgicas, hoy son manejados como urgencias, estabilizando los diferentes sistemas afectados para lograr una mejor tolerancia del procedimiento quirúrgico. El mayor desafío en esta edad es el cambio del ambiente uterino al externo, cambiando de una circulación fetal dependiente de la placenta a la circulación neonatal dependiente del pulmón, con la desventaja de la inmadurez de los órganos y la probable existencia de malformaciones asociadas. El avance en tecnología y tratamientos ha mejorado el pronóstico de la mayoría de estos defectos. Palabras Clave: neonatal anesthesia, gastroschisis, anesthesia, omphalocele, abdominal wall defects, pediatric emergencies, tracheoesophageal fistula, congenital diaphragmatic hernia, neonatal surgical emergencies. Evaluación preanestésica esta enfermedad se está realizando Siempre debe ir orientada hacia las prenatalmente. Tiene una incidencia de malformaciones asociadas de otros 1 / 2000–5000 con una relación niño/niña sistemas que son comunes en casi todas de 2:1. Se presenta cinco veces más en las urgencias neonatales. Requiere el hemitórax izquierdo que en el derecho estudios pertinentes y un examen físico y con un 80% en la región posterolateral completo. del diafragma (foramen de bochdalek). Evaluar las variables hemodinámicas, el Según el grupo de estudio de hernia estado ácido–base y el equilibrio diafragmática congénita, la supervivencia hidroelectrolítico es fundamental por su ha mejorado poco en los últimos años alteración individualizada en cada (63% en 1998 a 67% en 2005) a pesar defecto y cada paciente. de los avances y las diferentes estrategias que se están estudiando para Hernia Diafragmática Congénita (HDC) mejorar la morbimortalidad. Hay un alto porcentaje de pacientes que Epidemiología presentan malformaciones asociadas y Debido a los avances actuales y al en estos la supervivencia disminuye incremento en la utilización de la sustancialmente. Además, la ecografía obstétrica, el diagnóstico de malformación cardíaca más común son 1
  2. 2. los defectos del septo interventricular con partos prematuros y la no mejoría en la una disminución del 40% en la supervivencia. supervivencia. Postnatal Embriología y Fisiopatología Los múltiples intentos terapéuticos Existe controversia sobre el fenómeno (surfactante, óxido nítrico, sildenafil) que se presenta primero en la HDC: la buscando mejorar la supervivencia, no hipoplasia pulmonar o la falta de han mostrado tener claros beneficios formación de las estructuras bajo estudios controlados. diafragmáticas. Actualmente se acepta La Oxigenación por Membrana que durante la segunda semana de Extracorpórea es la estrategia que ha gestación se forma la membrana mostrado mejoría en la supervivencia de pleuroperitoneal que posteriormente se los neonatos que tienen una mortalidad divide en la cavidad pleural y cavidad predicha mayor del 80%. Actualmente se peritoneal. Las últimas membranas en estudia su aplicación preoperatoria para cerrarse son las posterolaterales del estabilizar los pacientes más enfermos. diafragma; la derecha se cierra antes que Hoy en día se prefiere estabilizar el la izquierda. Aproximadamente a la neonato durante las primeras 24 horas novena semana el intestino encontrado del nacimiento (mejoría de la fisiología en el saco vitelino regresa al peritoneo. respiratoria y la distensibilidad pulmonar) Si esta migración se presenta antes del antes de la intervención quirúrgica. cierre de los pliegues tendrá lugar una herniación de las vísceras, desde la Manejo Anestésico cavidad abdominal a la pleural, Monitoría: Debe utilizarse oximetría de provocando compresión pulmonar, pulso preductal (mano derecha) y hipoplasia en el lado afectado e incluso, posductal (miembros inferiores) para alteración del pulmón contralateral. vigilar continuamente el shunt de La hipoplasia pulmonar lleva a derecha a izquierda. Es de mal hipertensión pulmonar y ésta, a una pronóstico si existe una diferencia mayor circulación fetal persistente con shunt de del 15%. derecha a izquierda, hipoxemia y La presión arterial invasiva de preferente acidosis, formando un círculo vicioso que instalación para monitorear los gases puede llevar el paciente a la muerte. preductales es el hemicuerpo derecho. La dificultad para ventilar estos pacientes Estrategias de manejo Prenatal y las posibilidades de complicaciones Estudios en animales con estenosis catastróficas (neumotórax a tensión, traqueal mostraron un incremento secundario a barotrauma) hacen crucial considerable en el tamaño pulmonar. la capnografía, ya que se debe mantener Esto llevó a implementar la oclusión una hipercapnia permisiva. traqueal a través de cirugía fetal abierta o fetoscopia; obteniendo resultados Inducción: Estos pacientes siempre se desalentadores por el incremento en los consideran estómago lleno, por lo cual se 2
  3. 3. realiza inducción de secuencia rápida Conclusión: A través de los años se ha con succinilcolina o rocuronio a altas logrado mejorar la supervivencia de ésta dosis. Evitar la insuflación excesiva con enfermedad catastrófica al nacimiento, la preoxigenación. Uso de opioides para pero aún la mortalidad es muy alta, su disminuir la respuesta adrenérgica que manejo ha cambiado poco y las nuevas puede ocasionar hemorragia terapias no han demostrado mejoría, es intraventricular, o empeorar la hipoxemia necesario realizar estudios controlados y el shunt por vasoconstricción pulmonar. para determinar el manejo definitivo en estos pacientes. Mantenimiento: Se puede usar anestesia inhalada, total intravenosa o Atresia esofágica y Fístula Traqueo combinada, manteniendo la estabilidad esofágica (FTE) hemodinámica y la oxigenación; se contraindica el uso de óxido nitroso por la Epidemiología distensión de asas. Una de las Aproximadamente 1 de cada 4000 intervenciones que ha mejorado la neonatos nace con atresia esofágica y supervivencia es la ventilación de 90% de éstos tienen una fístula traqueo protección pulmonar, que busca esofágica, además está asociada en el mantener la oxigenación, tolera la 30 a 50% de los casos a múltiples hipercapnia en niveles aceptables y evita malformaciones conocidas como las altas presiones de ventilación. síndrome de VACTERL (anomalías vertebrales, ano imperforado, cardiacas, Postoperatorio: Todos los pacientes fístula traqueo esofágica, renal y de los deben salir a recuperación en la unidad miembros), importante para definir los de cuidados intensivos, por el fenómeno exámenes pre quirúrgicos y el riesgo. La de “luna de miel” en el que la mejoría de FTE se clasifica de la A hasta la E (figura todos los parámetros posteriormente se 1); la forma de presentación más común deterioran en 24 a 72 horas. Los es la C en cerca de 80% de los casos, neonatos sienten dolor y debe ser se caracteriza por un esófago ciego obligatorio el manejo agresivo con un proximal y una fístula distal. La catéter epidural implantado con un morbilidad y mortalidad está asociada a abordaje caudal o en su defecto epidural eventos pulmonares por lo que la en estos pacientes sometidos a anestesia siempre debe estar enfocada a laparotomía o toracotomía. prevenir la neumonitis por aspiración. 3
  4. 4. Figura 1. Clasificación de la Fístula traqueoesofágica. Embriología y Fisiopatología como la traqueomalacia y el reflujo En el día 22 de gestación, se forma la gastroesofágico. invaginación faríngea mediana que es la encargada de dividir el intestino anterior, Manejo Anestésico de la tráquea; por razones desconocidas, Monitoría: Instalar toda la monitoría hay una acumulación anormal de epitelio básica e invasiva que se requiera. Hacer redundante en esta comunicación, énfasis en mantener una buena generando la división del esófago y saturación, aunque este objetivo es difícil comunicación con la tráquea (figura 2). de mantener en el momento del cierre de El cambio de epitelio y la pérdida de los la fístula. plexos de meissner y auerbach lleva a problemas que a pesar del reparo Inducción: Previo a la inducción instalar quirúrgico persistirán durante toda la vida una sonda nasogástrica con succión 4
  5. 5. Figura 2. Embriología. intermitente, manejar siempre estos Postoperatorio: Es indispensable el pacientes con intubación de secuencia manejo en unidad de cuidados rápida y evitar la presión positiva. intensivos, en lo posible intentar la La fístula se encuentra en el tercio extubación, aunque muchos cirujanos inferior 1cm encima de la carina en la prefieren la extubación tardía para región posterior de la tráquea, al proteger la anastomosis esofágica; evitar introducir el tubo chocar con la carina, la hiperextensión del cuello y el CPAP con el bisel del tubo en sentido anterior, por la misma causa. retirándolo lentamente hasta conseguir El manejo multimodal del dolor y la una ventilación bilateral sin insuflación instalación de un catéter caudal o del estómago evitando canular la fístula. epidural torácico postoperatorio mejoran Si el objetivo anterior es difícil de ostensiblemente la recuperación. conseguir existen 2 alternativas: hacer una gastrostomía o sellar la fístula con Conclusión: La piedra angular en el un catéter Fogarty. manejo anestésico de la fístula traqueo esofágica es la adecuada manipulación Mantenimiento: La cirugía se realiza de la vía aérea, sin olvidarnos del énfasis con una toracotomía contralateral a la en las malformaciones asociadas y su posición del arco aórtico; mantener una adecuado estudio cuando puedan alterar comunicación continua con el equipo de forma importante la estabilidad del quirúrgico, buscar la estabilidad paciente. hemodinámica pero sobretodo la saturación de oxígeno que se Defectos de la Pared Abdominal compromete por la cirugía o por obstrucción del tubo con secreciones. a) Gastrosquisis 5
  6. 6. Epidemiología la rápida pérdida de calor del intestino La gastrosquisis es el defecto de la pared expuesto. Son de extrema importancia la abdominal más común en el periodo PVC, la presión arterial invasiva y la neonatal, con una incidencia de 0.4 a 3 diuresis, por la gran pérdida de líquidos. por 10.000 nacidos vivos. A diferencia Por lo mencionado también el equilibrio del onfalocele, la incidencia de la hidroelectrolítico es fundamental. Las gastrosquisis ha ido en aumento durante variables que ayudan a diagnosticar el los últimos años dato que confirman síndrome de hipertensión abdominal se muchos estudios. Este incremento ha deben incluir en este procedimiento: sido relacionado con factores de riesgo presión en la vía aérea, presión como: madres jóvenes, fumar, uso de intraabdominal (PIA), oximetría post anfetaminas (en la época actual el ductal (en miembros inferiores) y la PVC, éxtasis y sus derivados) usados como especialmente cuando está indicado el sustancias recreativas, efedrina y pseudo cierre primario. efedrina presentes en medicamentos para la gripe. (Figura 3). Inducción: Previo a la inducción es Este defecto tiene una baja asociación importante controlar las variables que con malformaciones en otros sistemas. comprometen hemodinamicamente los pacientes, prevenir por todos los medios Embriología y Fisiopatología la pérdida de calor cubriendo con Durante el plegamiento del embrión, vendajes de algodón, con mantas entre la semana 4 y 6, se produce la térmicas, calentando los líquidos, sangre fusión en la línea media, pero si se y las soluciones de irrigación. El interrumpe el riego sanguíneo de la mantenimiento se calcula con 16 a 20 región lateral periumbilical por la arteria CC/Kg./HR Por las grandes pérdidas de onfalomesentérica se genera un defecto líquidos. En ocasiones para mantener la en la pared y la salida de las vísceras estabilidad es necesario el uso de abdominales al exterior, quedando dopamina, recordando que ésta expuestas al líquido amniótico y los incrementa la presión en la circulación detritus que hay en éste. pulmonar. Para tener en cuenta como en la mayoría Manejo Anestésico: Aunque la de las urgencias neonatales, las corrección quirúrgica de la gastrosquisis precauciones de estómago lleno, con es urgente, la conducta que se toma es inducción de secuencia rápida y tener estabilizar al paciente antes de someterlo cuidado con la ventilación para no al procedimiento. distender las vísceras. Monitoría: monitoría básica e invasiva Mantenimiento: Vigilar la estabilidad son requeridas, con énfasis en el hemodinámica, independientemente del monitoreo estricto de la temperatura por tipo de anestesia empleada. 6
  7. 7. Figura 3. Incidencia de la Gastrosquisis* El compromiso ventilatorio y la * En este caso se sutura una maya de disminución de la perfusión de los plástico (SILO), la cual se va cerrando órganos son los problemas mayores que día a día, hasta que la cavidad resultan del aumento de la presión abdominal permita la reducción sin el intraabdominal, otros problemas son el compromiso de la perfusión de los edema de asas, la anuria y la órganos. hipotensión. La disminución de la saturación en los miembros inferiores, el Postoperatorio: El manejo continúa en incremento de la PVC mayor de la unidad de cuidados intensivos, la 4cmH2O, la presión intravesical mayor resucitación agresiva con líquidos porque de 20cmH2O y el incremento de la las pérdidas por la superficie expuesta presión pico en la vía aérea continúan. Finalmente el cierre del contraindican el cierre primario del defecto se hace en quirófano con defecto. anestesia general. * BMJ 2006; 332:250-251 7
  8. 8. Conclusión: La gastrosquisis es quizá el defecto que más cercano al nacimiento requiere manejo quirúrgico, con énfasis en la estabilización hemodinámica, metabólica y térmica antes durante y después de la cirugía. Onfalocele Epidemiología La incidencia de esta malformación es de 1.5 – 3 por 10.000, a diferencia de la gastrosquisis permanece estable, los pacientes son prematuros y de bajo peso, además está asociado en 50 a 70% de los casos a otras anomalías congénitas como: trisomías (30%), cardiovasculares (30 – 50%), síndrome de beckwith-wiedemann (10%), péntada de cantrell (defecto del esternón, el diafragma y el pericardio). Embriología y Fisiopatología Entre la quinta y sexta semana de Figura 4. Onfalocele y Gastrosquisis gestación el intestino que no puede ser contenido en la cavidad abdominal en Manejo Anestésico: El manejo formación, sale hacia el saco vitelino y anestésico es similar al de la allí permanece hasta la novena semana, gastrosquisis, el cierre primario depende tiempo en el cual regresa a la cavidad del tamaño del defecto, si es gigante y abdominal. En el onfalocele, falla esta compromete la perfusión de los órganos migración del intestino y permanece por se instala un SILO y se reduce con el fuera de la cavidad. Existe una pasar de los días. La diferencia diferencia crucial con la gasrosquisis, “el fundamental está en el manejo de los intestino permanece cubierto por la líquidos que en éste no es tan agresivo. membrana vitelina”, que lo protege del Hay reportes en los cuales se espera líquido amniótico y previene las grandes hasta un año para el cierre secundario a pérdidas de líquido por exposición. la atrofia de la pared abdominal. (Figura 4). 8
  9. 9. Hipertrofia Pilórica Bibliografía 1. Epidemiología Hillier SC, Krishna G, Brasoveanu E. Neonatal anesthesia. Semin Pediatr Surg. La hipertrofia pilórica es la anomalía 2004 Aug; 13(3):142-51. Review. 2. gastrointestinal obstructiva más frecuente Mastroiacovo P, Lisi A, Castilla EE, en los neonatos. Ocurre en 1 de cada Martínez-Frías ML, Bermejo E, Marengo L, 500 nacidos vivos y es más frecuente en Kucik J, Siffel C, Halliday J, Gatt M, Annerèn G, Bianchi F, Canessa MA, Danderfer R, de hombres. Los síntomas se presentan Walle H, Harris J, Li Z, Lowry RB, McDonell entre la segunda y sexta semana de R, Merlob P,Metneki J,Mutchinick O, Robert- vida, con vómitos en proyectil, lucha Gnansia E, Scarano G, Sipek A, Pötzsch S, Szabova E,Yevtushok L. Gastroschisis and peristáltica, deshidratación y trastornos associated defects: an international study. hidroelectrolíticos. La causa es una Am J Med Genet A. 2007 Apr 1; 143(7): 660-. 3. hipertrofia idiomática de la capa muscular Puri A, Bajpai M. Gastroschisis and del píloro. omphalocele. Indian J Pediatr. 1999 Sep-Oct; 66(5): 773-89. 4. Lund CH, Bauer K, Berrios M. Manejo Anestésico Gastroschisis: incidence, complications, and clinical management in the neonatal intensive Monitoría: Evaluar el estado care unit. J Perinat Neonatal Nurs. 2007 Jan- Mar; 21(1): 63-8. hemodinámico por la deshidratación, los 5. Kim S, Betts J, Yedlin S, Rowe R, Idowu O. electrolitos y los gases ya que se Use of pulse oximeter placed on a presenta una alcalosis hipoclorémica con gastroschisis silo to monitor intestinal oxygen hipocalemia asociada, que necesitan ser saturation. Pediatr Surg Int. 2006 Sep; 22(9): 763-5. corregidos antes del procedimiento 6. Cauchi J, Parikh DH, Samuel M, Gornall P. quirúrgico. Does gastroschisis reduction require general anesthesia? A comparative analysis. J Pediatr Surg. 2006 Jul; 41(7): 1294-7. Inducción: Secuencia rápida–estómago 7. Aizenfisz S, Dauger S, Gondon E, Saizou lleno. C, De Lagausie P, Luton D, Aigrain Y, Beaufils F. Gastroschisis and omphalocele: Mantenimiento: Se realiza una retrospective study of initial postoperative management in the ICU. Eur J Pediatr Surg. pilorotomía abierta o laparoscópica, la 2006 Apr; 16(2): 84-9. duración del procedimiento es corta 8. Ledbetter DJ. Gastroschisis and máximo una hora y el sangrado omphalocele. Surg Clin North Am. 2006 Apr; calculado es poco < 5cc/Kg. 86(2): 249-60, vii. Review. 9. Davies MW, Kimble RM, Cartwright DW. Gastroschisis: ward reduction compared with Conclusión: El énfasis en el manejo traditional reduction under general anestésico de estos pacientes es anesthesia. J Pediatr Surg. 2005 Mar; 40(3): corregir los desordenes ácido–base e 523-7. 10. Hwang PJ, Kousseff BG. Omphalocele hidroelectrolíticos antes de someterlos al and gastroschisis: an 18-year review study. procedimiento quirúrgico. Genet Med. 2004 Jul-Aug; 6(4): 232-6. 9
  10. 10. 11. Mandhan P, Memon A, Memon AS. neonate with tracheoesophageal fistula. Congenital hernias of the diaphragm in Anesthesiology. 2004 Mar; 100(3): 733-6. 20. children. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2007 Lücking-Famira KM, Schulzke S, Hammer Apr-Jun; 19(2): 37-41. J. Cuffed endotracheal tube for occlusion of 12. Datin-Dorriere V, Rouzies S, Taupin P, a tracheo-oesophageal fistula in an extremely Walter-Nicolet E, Benachi A, Sonigo P, low birth-weight infant. Intensive Care Med. Mitanchez D. Prenatal prognosis in isolated 2004 Jun; 30(6): 1249. Epub 2004 Apr 15. 21. congenital diaphragmatic hernia. Am J Obstet Lynne G. Anesthetic management for Gynecol. 2008 Jan; 198(1): 80.e1-5. newborns undergoing emergency surgery. 13. Migliazza L, Bellan C, Alberti D, Auriemma www.asa-refresher.com 2007; 105-128 22. A, Burgio G, Locatelli G, Colombo A. Gómez J. Urgencias Neonatales. Rev.Col. Retrospective study of 111 cases of Anest 24: 339,1996 23. congenital diaphragmatic hernia treated with Elbourne D, Field D, Mugford M. early high-frequency oscillatory ventilation Extracorporeal membrane oxygenation for and presurgical stabilization. J Pediatr Surg. severe respiratory failure in newborn infants 2007 Sep; 42(9): 1526-32. (Review) ii Copyright © 2008 The Cochrane 14. Tiruvoipati R, Vinogradova Y, Faulkner G, Collaboration. 24. Sosnowski AW, Firmin RK, Peek GJ. Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Predictors of outcome in patients with Nagaya M, Lally KP. Late versus early congenital diaphragmatic hernia requiring surgical correction for congenital extracorporeal membrane oxygenation. J diaphragmatic hernia in newborn infants Pediatr Surg. 2007 Aug; 42(8): 1345-50. (Review) 1 Copyright © 2008 The Cochrane 15. Brown RA, Bösenberg AT. Evolving Collaboration. 25. management of congenital diaphragmatic Finer NN, Barrington KJ. Nitric oxide for hernia. Paediatr Anaesth. 2007 Aug; 17(8): respiratory failure in infants born at or near 713-9. Review. term (Review) 1 Copyright © 2008 The 16. Koumbourlis AC, Wung JT, Stolar CJ. Cochrane Collaboration. 26. Lung function in infants after repair of Bhuta T, Clark RH, Henderson-Smart DJ. congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Rescue high frequency oscillatory ventilation Surg. 2006 Oct; 41(10): 1716-21. vs conventional ventilation for infants with 17. Khan AM, Lally KP. The role of severe pulmonary dysfunction born at or near extracorporeal membrane oxygenation in the term (Review) Copyright © 2008 The management of infants with congenital Cochrane Collaboration. 27. diaphragmatic hernia. Semin Perinatol. 2005 Davies MW, Kimble RM, Woodgate PG. Apr; 29(2): 118-22. Review. Ward reduction without general anaesthesia 18. Moya FR, Lally KP. Evidence-based versus reduction and repair under general management of infants with congenital anaesthesia for gastroschisis in newborn diaphragmatic hernia. Semin Perinatol. 2005 infants (Review) Copyright © 2008 The Apr; 29(2): 112-7. Review. Cochrane Collaboration. 19. Miyamoto Y, Kinouchi K, Taniguchi A, Kitamura S. A bifurcated tracheal tube for a 10

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