Trauma Raqui-medular

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  • Los pacientes con lesión medular en columna cervical, pueden presentar edema pulmonar como complicación de la actividad simpática masiva en la circulación pulmonar que induce daño al endotelio capilar pulmonar y disfunción miocárdica. Respiratory failure is an independent predictor of 3-month mortality
  • Because the spinal cord is susceptible to secondary injury in the same way that brain tissue is, early therapy of the patient with SCI is focused on preservation of adequate perfusion to the injured cord. Hypoxemia must be avoided at all costs, and mean arterial pressure should be maintained at a normal to high level. These goals may be difficult to achieve in the patient with acute SCI because airway management will be significantly complicated by the presence of an unstable spinal injury, and support of perfusion pressure will depend on reversing the negative inotropy and inappropriate vasodilatation caused by spinal shock.
  • Airway obstruction is rapidly fatal and must be corrected at once in any patient. Because bony or ligamentous injury of the spinal column may not be readily apparent, the initial maneuvers for ensuring airway patency should displace the cervical spine as little as possible. the effects of sustained hypoxia are so devastating that establishment of a secure airway Esta contraindicado alinear la cabeza en posición neutra cuando al hacerlo provoque: - Incremento del dolor. - Inicio o incremento de déficit neurológico. - Compromiso de la vía aérea o de la ventilación. Espasmo de los músculos del cuello
  • El deterioro neurológico, luego del manejo de la VA (ITE urgente) es infrecuente; aún en pacientes de alto riesgo.
  • 85% de pacientes con lesión encima de T6 Reflejos vasculares autonómicos Semanas o años después de Tx Respuesta simpática masiva a estímulos Vasoconstricción por debajo de la lesión Vasodilatación por encima de la lesión Bradicardia, hipertensión, espasticidad, hiperreflexia, rubor y cefalea Manejo: Cese de estímulos antihipertensivos, Epidural o espinal
  • Trimetafán guanetidina: bloqueo alfa (fentolamina trimetaán, guanetidina, bloqueo alfa (fentolamina, fenoxibenzamina)
  • Trauma Raqui-medular

    1. 1. ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR AGUDO Anestesiología y reanimación. Universidad de Antioquia
    2. 2. <ul><li>50 casos / millón de habitantes / a ño </li></ul><ul><li>1996 -1998 -> Servicio Neurocirugía </li></ul><ul><li>Universidad de Antioquia: 316 casos </li></ul><ul><li>96 necesitaron intervención quirúrgica </li></ul><ul><li>Todo trauma: 3-6% TRM cervical </li></ul>GENERALIDADES Giraldo UH. Trauma raquimedular. Ed UdeA; 1999.
    3. 3. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Hombres 4:1 (32 años), > 50% cervical </li></ul><ul><li>Mortalidad 17 -50% </li></ul><ul><li>Morbilidad 45 – 60% </li></ul><ul><li>Incidencia 28-55 ptes/millón: 10.000/año, 200.000 </li></ul><ul><li>ETIOLOGÍA: </li></ul><ul><ul><li>Accidentes de tránsito 40-56% </li></ul></ul><ul><ul><li>Caídas 15-20%, violencia 5-20% </li></ul></ul><ul><ul><li>Deportes 5-16%, otras 5-10% </li></ul></ul>
    4. 4. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>15 – 30 años </li></ul><ul><li>PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA: </li></ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Múltiples lesiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel de la lesión </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso neurológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad de soporte ventilatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Variables sociales, psicológicas </li></ul></ul>
    5. 5. Cuidados pulmonares, nutrición, rehabilitación Costo anual: 5.6 billones de dólares EPIDEMIOLOGÍA ¡No todas las lesiones son obvias! Pronóstico: manejo inicial Sospecha: mecanismo del trauma / lesiones asociadas
    6. 6. LESIÓN MEDULAR <ul><li>LESIÓN PRIMARIA </li></ul><ul><li>No es prevenible ni reversible. </li></ul><ul><li>LESIÓN SECUNDARIA </li></ul><ul><li>2-10 % adecuado manejo. </li></ul><ul><li>Objetivo terapéutico </li></ul>
    7. 7. FISIOLOGÍA MEDULAR <ul><li>FSM similar al FSC </li></ul><ul><li>2/3 partes sustancia gris: </li></ul><ul><li>60 ml/100 gr/min. </li></ul><ul><li>1/3 parte sustancia blanca: </li></ul><ul><li>20 ml/100 gr/min. </li></ul><ul><li>Variación del flujo en diferentes segmentos </li></ul><ul><li>Acoplamiento entre flujo - metabolismo </li></ul>
    8. 8. AUTORREGULACIÓN <ul><li>PPM similar al cerebro: PAM - PLCR </li></ul><ul><li>Entre PAM: 60 – 150 mmHg </li></ul><ul><li>PaCO 2 y PaO 2 : Mecanismos de regulación del FSM </li></ul><ul><li>ALTERACIÓN: Disminución perfusión, hipotermia, hipoxia, hipercapnia, trauma, HTA </li></ul><ul><li>Afecta más la sustancia gris y blanca central </li></ul>
    9. 9. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>LESIÓN PRIMARIA (MECÁNICA) </li></ul><ul><li>Lesión neuronal directa </li></ul><ul><li>Destrucción neuronal, hemorragia y hematomielia </li></ul><ul><li>Extravasación de proteínas </li></ul><ul><li>Necrosis cavitaria </li></ul><ul><li>Edema </li></ul>
    10. 10. <ul><li>LESIÓN SECUNDARIA (ISQUEMIA) </li></ul><ul><ul><li>Activación de procesos bioquímicos, </li></ul></ul><ul><ul><li>enzimáticos, microvasculares, eléctricos y </li></ul></ul><ul><ul><li>disfunción celular </li></ul></ul><ul><ul><li>Proporcional a la severidad de la lesión primaria </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ a. láctico, ↓ ATP </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ edema </li></ul></ul>FISIOPATOLOGÍA Hipotensión, hipoxia, hipercoagulabilidad o hipertermia
    11. 11. LESIÓN MEDULAR <ul><li>Lesión completa. </li></ul><ul><li>Nivel neurológico. </li></ul><ul><li>Choque espinal (50%): </li></ul><ul><li>Anestesia y parálisis </li></ul><ul><li>arrefl é xica por debajo del </li></ul><ul><li>nivel de la lesión. </li></ul>Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
    12. 12. SHOCK NEUROGÉNICO <ul><li>Vasodilatación cutánea, hipotensión, bradicardia (T4) y ortostatismo. </li></ul><ul><li>Alto índice de sospecha. </li></ul>Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229 Monitoría invasiva LEV Vasopresores
    13. 13. CLASIFICACIÓN DE ASIA (Asociación Americana de Trauma Espinal ) GRADO DESCRIPCIÓN INCIDENCIA % DESCENLACE A Lesión motora y sensitiva completa 25 10-15% pasan a B-D, 3% D B Función sensitiva preservada, sin función motora 15 54% pasan a C-D C Función motora < 3/5 > 50% músculos 10 D Función motora > 3/5 30 E Función motora y sensitiva normal
    14. 14. LESIÓN MEDULAR CÉRVICO MEDULAR Paro respiratorio Hipotensión Compromiso motor MsSs > MsIs CORDÓN ANTERIOR Pérdida motora, temperatura y dolor. Conserva la propiocepción CORDÓN CENTRAL Daño motor MsSs > MsIs Con alteraciones dolor y temperatura dermatomas cérvico-torácicos CORDÓN POSTERIOR Pérdida de la propiocepción BROWN SÉQUARD Parálisis ,pérdida de propiocepción, tacto ipsilateral y pérdida contralateral de dolor y temperatura CONO MEDULAR Paraparesia espástica, disfunción de esfínteres, pérdida sensitiva sacro
    15. 15. EFECTOS CARDIOVASCULARES <ul><li>Disfunción simpática. </li></ul><ul><li>P é rdida del tono vascular. </li></ul><ul><li>Hipovolemia relativa. </li></ul><ul><li>Adrenorreceptores periféricos hipersensibles. </li></ul><ul><li>T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés. </li></ul>Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
    16. 16. EFECTOS CARDIOVASCULARES <ul><li>Lsn. cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado. </li></ul><ul><li>↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas, drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. Muy mal tolerada. </li></ul><ul><li>Respuesta hiperadrenérgica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurog é nico. </li></ul>Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229
    17. 17. EFECTOS CARDIOVASCULARES Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229 <ul><li>Hipotensión y ortostatismo </li></ul><ul><li>Bradicardia y bradiarritmias (T6) reflejas </li></ul><ul><li>Fase aguda del TRM (4% a 9%): Paro cardiaco </li></ul><ul><li>↓ Contractilidad miocárdica </li></ul><ul><li>> T7: ↓ adrenal: hipoglicemia </li></ul><ul><li>Trombosis venosa profunda -> TEP </li></ul>Otros: Cx prolongada, prono, Ca Mecánicos Evitar hipotensión LEV, GRE, DA, NE, fenilefrina
    18. 18. EFECTOS RESPIRATORIOS <ul><li>C4: función diafragmática. </li></ul><ul><li>C4-7: inervación pared torácica. </li></ul><ul><li>Manejo inadecuado de secreciones. </li></ul><ul><li>Atelectasias (37%). </li></ul><ul><li>Edema pulmonar. </li></ul>Falla respiratoria: FR de mortalidad a los 3 m PEEP
    19. 19. OTROS EFECTOS <ul><li>ĺ leo paralítico. </li></ul><ul><li>Riesgo de aspiración. </li></ul><ul><li>Úlceras de estrés. </li></ul><ul><li>Globo vesical. </li></ul><ul><li>↑ Ca, ↑ K, ↓ Na. </li></ul>PROFILAXIS ISR Sonda vesical
    20. 20. OBJETIVO TERAPÉUTICO 1. Mantener la presión de perfusión de la médula. Evitar la hipotensión, la hipoxemia y la anemia. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003 ; 15 (3): 215–229
    21. 21. 2. Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. * Adecuado examen físico. 3. Definir compromiso neurológico. OBJETIVO TERAPÉUTICO Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003 ; 15 (3): 215–229
    22. 22. MANEJO INICIAL Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649 <ul><li>A B C D E </li></ul><ul><li>Inmovilización y estabilización espinal </li></ul><ul><li>No hay consenso acerca de cuál es el mejor método. </li></ul><ul><li>Collar sólo permite 17 ° flexión, 19 ° extensión, 4 ° rotación, 6 ° lateral. </li></ul><ul><li>Combinación: < 3 ° </li></ul>
    23. 23. NECESIDAD DE INTUBACIÓN <ul><ul><li>Edema </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma retrofar í ngeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de broncoaspiración / Coma o </li></ul></ul><ul><ul><li>Glasgow < 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución significativa en la CVF (< 15 ml/kg) </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento del trabajo ventilatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro oxigenación </li></ul></ul><ul><ul><li>PaCO 2 > 60 mmHg, PaO 2 < 60 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>TEC asociado. Hipertensión intracraneana </li></ul></ul>Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 49:407–498, 2002 .
    24. 24. TRAUMA CERVICAL EVALUACIÓN RADIOLÓGICA <ul><li>No detección de lesión cervical </li></ul><ul><li>en la evaluación inicial: </li></ul><ul><li>Pobre calidad de las imágenes. </li></ul><ul><li>Mala interpretación. </li></ul>Anesthesiology2006; 104: 1293-318 <ul><li>¿Qu é pacientes necesitan estudios radiológicos? </li></ul><ul><li>¿Cu á les son los criterios de inestabilidad cervical? </li></ul>
    25. 25. <ul><li>* No están indicados estudios radiológicos : </li></ul><ul><li>No dolor cervical (línea media posterior) </li></ul><ul><li>No déficit neurológico focal </li></ul><ul><li>Alerta (Glasgow > 14) </li></ul><ul><li>No intoxicación </li></ul><ul><li>No lesiones distractoras </li></ul>S: 99% E: 12,9% VPN: 99,8% TRAUMA CERVICAL EVALUACIÓN RADIOLÓGICA National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 38:1 JULY 2001
    26. 26. TRAUMA CERVICAL EVALUACIÓN RADIOLÓGICA <ul><li>Espacio predental > 3 mm </li></ul><ul><li>Pseudoluxación C2-3 > 3 mm </li></ul><ul><li>Espacio retrofar í ngeo > 6 mm en C2 </li></ul><ul><li>Angulación > 11 º </li></ul><ul><li>Canal espinal < 18 mm </li></ul><ul><li>Compresión cpo vertebral > 25% </li></ul>Criterios de inestabilidad columna cervical adultos: Anesthesiology 2006;104:1293-318 Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640–649 LESIÓN NEUROLÓGICA, DEFORMIDAD, DOLOR
    27. 28. RADIOLOGÍA <ul><li>Rx cervicales: </li></ul><ul><ul><li>3 proyecciones: AP, lat, </li></ul></ul><ul><ul><li>boca abierta </li></ul></ul><ul><ul><li>Oblicuas: dislocación facetaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Flexo-extensión: persistencia </li></ul></ul><ul><ul><li>síntomas, no déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad (97%), VPN (99%) </li></ul></ul>
    28. 29. TAC <ul><ul><li>Canal espinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Región cervical inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Compresión </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Plan quirúrgico </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación postoperatoria </li></ul></ul>
    29. 30. <ul><ul><li>Tejidos blandos </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit cervical con Rx y </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Progresión déficit </li></ul></ul><ul><ul><li>neurológico </li></ul></ul>RMN
    30. 31. MANEJO INICIAL <ul><li>Estómago lleno </li></ul><ul><li>Bradicardia → riesgo paro cardiaco </li></ul><ul><li>durante IOT </li></ul><ul><li>Atropina </li></ul><ul><li>Lesiones altas: Traqueostomía temprana . </li></ul>
    31. 32. HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA “ Disrreflexia autonómica”, “crisis hipertensiva autónoma” , “síndrome vegetativo de disfunción visceral”, “reflejo en masa” • Lesión ↑ T6 (T8–T10). • 2 ó 3 semanas tras el episodio agudo Respuesta a estímulo cutáneo, visceral o quirúrgico • Crisis hipertensiva y bradicardia • Incremento del sangrado quirúrgico
    32. 33. <ul><li>Tratamiento enérgico y precoz </li></ul><ul><li>Eliminar el factor desencandente </li></ul><ul><li>Profundidad anestésica </li></ul><ul><li>Agentes farmacológicos: </li></ul><ul><li>* Hidralazina, diazóxido y nitroprusiato sódico </li></ul><ul><li>* Nifedipina profiláctica </li></ul>HIPERREFLEXIA AUTONÓMICA
    33. 34. MANEJO INICIAL <ul><li>Evitar daño secundario </li></ul><ul><li>Metas: </li></ul><ul><ul><li>Manejo de vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición </li></ul></ul><ul><ul><li>Protección medular (PPM - esteroides) </li></ul></ul><ul><ul><li>Euglicemia – normotermia - normocapnia </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica PAM ≥ 70 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Control del dolor </li></ul></ul>
    34. 35. EVALUACIÓN PREOPERATORIA <ul><li>Nivel de lesión </li></ul><ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>Lesiones ocultas: 20-60%, TEC :25-50% </li></ul><ul><li>Estado conciencia </li></ul><ul><li>No opiodes ni BZD </li></ul><ul><li>Metilprednisolona???? </li></ul><ul><li>Estómago lleno </li></ul>
    35. 36. <ul><li>Exámenes de laboratorio </li></ul><ul><li>Evaluación de la VA </li></ul><ul><li>Exploración neurológica </li></ul><ul><li>Examen cardiopulmonar </li></ul>EVALUACIÓN PREOPERATORIA
    36. 37. MANEJO VÍA AÉREA <ul><li>Urgente (apnea, falla respiratoria): </li></ul><ul><ul><li>Laringoscopia + estabilización en línea </li></ul></ul><ul><ul><li>Alternativas: LMA – acceso translaríngeo </li></ul></ul><ul><li>Electivo: </li></ul><ul><ul><li>Fibrobroncoscopio </li></ul></ul><ul><ul><li>Nasal a ciegas (Fx. base de cráneo ! ! !) </li></ul></ul><ul><ul><li>Retrógrada </li></ul></ul><ul><ul><li>Quirúrgica </li></ul></ul>Atropina o glicopirrolato
    37. 38. MOVILIZACIÓN ESPINAL EN INTERVENCIONES DE VÍA AÉREA <ul><li>Elevación y tracción mandibular: > 5 mm </li></ul><ul><li>Máscara facial: 2,93 mm </li></ul><ul><li>ITE oral: 1,51 mm </li></ul><ul><li>ITE nasal: 1,2 mm </li></ul><ul><li>Cricotirotomía abierta: 1,2 mm </li></ul><ul><li>Fibra óptica: 0,1+/-0,7 mm </li></ul><ul><li>* Sellick no generó movimientos significativos en </li></ul><ul><li>modelos cadavéricos con lesiones altas </li></ul>Las maniobras en VA generan movimiento dentro de un rango fisiológico. ¿Impacto? Anesthesiology 2006;104: 1293-318
    38. 39. OPCIONES DE MANEJO VA POSICIÓN NEUTRA MOVIMIENTO ESPINAL MÍNIMO REFLEJOS PROTECTORES INTACTOS EVALUACIÓN AL TERMINAR POSICIONAMIENTO DESPIERTO <ul><li>IOT FBO </li></ul><ul><li>No existen datos sobre mejor resultado neurológico. </li></ul><ul><li>Realización por inexpertos conlleva riesgo > beneficio. </li></ul><ul><li>Tasas éxito en trauma 72 - 100%. </li></ul><ul><li>12% hipoxemia. ↑ PIC en pacientes con TEC. </li></ul>Anesthesiology2006; 104: 1293-318 J Trauma 2003; 55: 162-79
    39. 40. Anestesiólogos expertos Rápida, sin necesidad de dispositivos especiales Anesthesiology 2006; 104: 1293-318 RECOMENDADA EN CASOS DE URGENCIA O EMERGENCIA * Des p ierto . OPCIONES DE MANEJO VA LARINGOSCOPIA DIRECTA Estabilización en línea
    40. 41. Anesthesiology 2006;104:1293-318 El manejo de la vía aérea debe escogerse de acuerdo a las características del paciente y a las habilidades del operador. OPCIONES DE MANEJO VA
    41. 42. MÁSCARA LAR Í NGEA <ul><li>ILMA y LMA generan ↑ presiones contra vértebras superiores en la inserción, inflado e in situ. </li></ul><ul><li>ILMA: Desplazamiento </li></ul><ul><li>posterior C2-5: 1.7±1.3 </li></ul><ul><li>Flexión: 1.5-3.0° b-c </li></ul><ul><li>Colocación difícil con collar </li></ul><ul><li>cervical a </li></ul>
    42. 43. MONITORÍA <ul><li>ASA básico </li></ul><ul><li>Sonda vesical </li></ul><ul><li>Monitoría invasiva: Línea arterial, PVC o PAP, PIC </li></ul><ul><li>Depende del nivel de la lesión y enfermedades o traumas coexistentes </li></ul><ul><li>ETCO 2 </li></ul><ul><li>Potenciales evocados somatosensoriales o motores </li></ul>
    43. 44. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS <ul><li>INDUCCIÓN: </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Mantener PPM </li></ul><ul><li>Tratar hipotensión y bradicardia </li></ul><ul><li>RELAJANTES MUSCULARES: </li></ul><ul><li>Despolarizantes : Hiperkalemia: 24 hr – 18 meses </li></ul><ul><li>No despolarizantes: De elección </li></ul>
    44. 45. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS <ul><li>POSICIÓN: </li></ul><ul><li>Estabilidad en bloque </li></ul><ul><li>Prono </li></ul><ul><li>Alteraciones hemodinámicas </li></ul><ul><li>MANTENIMIENTO: </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Mantener flujo sanguíneo espinal óptimo </li></ul>
    45. 46. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS <ul><li>MANEJO DE LÍQUIDOS: </li></ul><ul><li>Déficit preoperatorio estimado </li></ul><ul><li>Pérdidas sanguíneas </li></ul><ul><li>Efecto del nivel de la lesión medular </li></ul><ul><li>Riesgo de edema pulmonar y disfunción cardíaca </li></ul><ul><li>REGULACIÓN TÉRMICA </li></ul><ul><li>Manta térmica </li></ul><ul><li>Calentar LEV </li></ul><ul><li>Ambiente cálido </li></ul><ul><li>Evitar hipertermia </li></ul>
    46. 47. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS <ul><li>Control del dolor </li></ul><ul><li>Dolor crónico: neuropático </li></ul><ul><li>Terapia multimodal </li></ul>
    47. 48. CONSIDERACIONES POP <ul><li>CRITERIOS DE EXTUBACIÓN </li></ul><ul><li>Gases arteriales </li></ul><ul><li>Test de función pulmonar </li></ul><ul><li>Estabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Estabilidad neurológica </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica a largo plazo </li></ul><ul><li>Fisioterapia torácica </li></ul><ul><li>Tos asistida </li></ul><ul><li>Ejercicios de respiración </li></ul>
    48. 49. CX COLUMNA <ul><ul><li>25.000 cx UK 2001-2002 </li></ul></ul><ul><ul><li>5 causas: </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma: Fractura inestable </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer </li></ul></ul><ul><ul><li>Idiopático </li></ul></ul><ul><ul><li>Degenerativo </li></ul></ul>ESCOLIOSIS
    49. 50. COLUMNA CERVICAL Procedimientos de columna cervical anterior: Parálisis transitoria de las cuerdas vocales (6.4 %) Ceguera postoperatoria: • Neuropatía óptica isquémica • Oclusión de la arteria central de la retina Smith-Hammond: Spine 2000. Afelbaum RI: Spine 2004 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215–229

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