paciente Neurocrítico


Published on

Published in: Health & Medicine, Technology
1 Like
  • Be the first to comment

No Downloads
Total views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Increased intracranial pressure (ICP). The cranial cavity has a limited capacity to accommodate increased intracranial volume without a significant increase in pressure. Increased volume of any of the three components of the intracranial cavity—brain cells, blood, and cerebrospinal fluid (CSF)—may increase ICP. Increased ICP causes injury to the brain by compression, herniation, and ischemia. Brain ischemia in turn enhances brain edema, propagating a cycle of vascular insufficiency and swelling. Intracranial hemorrhage, hydrocephalus, and cerebral edema are the most common postoperative causes of increased ICP. Intracranial hypertension leads to headache, nausea, vomiting, decreased level of consciousness, and neurologic dysfunction. These signs are not specific for increased ICP and are not uncommon postoperatively. Detection of increased ICP relies on clinical signs and symptoms, direct measurement of ICP, and imaging studies such as computed tomographic (CT) scanning. Prevention and treatment seek to avoid and alleviate factors that can aggravate intracranial hypertension such as arterial hypertension, impaired cerebral venous drainage, blocked or malfunctioning surgical drains, postoperative pain, respiratory depression, nausea and vomiting, shivering, and seizures
  • Cerebral edema is minimized by intraoperative and postoperative use of dexamethasone, loading dose 10 to 20 mg intravenously (i.v.); then 4 mg i.v. every 6 hours and mannitol, loading dose 0.25 to 2 g/kg i.v. over 30 minutes; then every 6 hours as needed, with careful monitoring of fluid intake and output and control of blood pressure and central venous pressure. Cerebral venous drainage is facilitated by head elevation to 30°, blood pressure permitting. Postoperative ventilation and oxygenation should be monitored and supplemental oxygen and ventilatory support should be provided as needed. Pain is treated with small doses of fentanyl, 0.5 to 1 mcg/kg i.v. every 1 to 2 hours; morphine, 0.025 to 0.05 mg/kg i.v. every 1 to 2 hours; or hydromorphone, 0.2 to 1 mg i.v. every 2 to 3 hours. P.328 Postoperative nausea and vomiting are minimized by intraoperative use of dexamethasone (see I.A.1) and 5HT3 receptor antagonists such as dolasetron, 12.5 mg i.v. in adults and 0.35 mg/kg i.v. in children; or ondansetron, 4 mg i.v. over 4 minutes for adults and children weighing >40 kg and 0.1 mg/kg i.v. over 4 minutes for children weighing <40 kg. Postoperative shivering is treated by gradually rewarming the patient and administering small doses of meperidine, 12.5 mg i.v. Postoperative seizures are treated with phenytoin, loading dose 10 to 20 mg/kg i.v. no faster than 50 mg/minutes (1,000 mg over 20 minutes in typical adults) and then 5 to 7 mg/kg/day; or fosphenytoin, loading dose phenytoin equivalent (PE) 15 to 20 mg/kg i.v. no faster than 100 to 150 mg/minute (1,000 mg PE over 10 minutes in typical adults) and then 4 to 6 PE mg/kg/day.
  • Injury to cranial nerves IX, X, and XII may compromise the patient's ability to maintain a patent and protected airway due to difficulty in swallowing and clearing secretions. Tracheal extubation should be performed only after the integrity of protective upper airway reflexes is evident. After extubation, respiratory monitoring should continue with readiness to reintubate the trachea and reinstitute mechanical ventilation if the patient fails to maintain adequate ventilation and a patent and protected airway. Injury to the ophthalmic division of the trigeminal nerve (cranial nerve V) may impair protective reflexes of the cornea and require external protection with an eye patch. Edema of the mucosa of the upper airway may occur after prolonged surgery, especially in the sitting position. It is more significant in children due to the small diameter of their airways. Tracheal extubation should be performed only after absence of airway edema is ascertained by deflating the cuff of the endotracheal tube and confirming the ability of the patient to breathe around the tube. If airway edema is suspected, the trachea should remain intubated and the patient sedated, if needed, until the edema resolves. Inhaled racemic epinephrine, 0.5 mL of 2% solution in 3 mL saline, decreases localized mucosal edema and might relieve upper airway obstruction. Macroglossia may accompany upper airway edema, causing complete airway obstruction. If this occurs, cricothyroidotomy, tracheotomy, or insertion of laryngeal mask airway may be the fastest way to reestablish the airway.
  • , evitar 48 horas - 8 meses
  • Complicaciones pulmonares contribuyen a la mortalidad y peores resultados neurológicos Causas de disminución PaO 2 : Disminución PiO 2 Disminución ventilación alveolar: depresión respiratoria, aumento espacio muerto o daño mecánico Central: Enfermedades SNC Narcóticos Sedantes Periférica: Relajantes Enfermedad neuromuscular
  • Lesión cervical arriba C5 Emergencia: TEC + fracturas faciales dificultad de ventilación. Traqueotomía vs intubación endotraqueal: Disminuye espacio muerto anatómico y el trabajo respiratorio levemente Mejor acceso succión Más cómodo para el paciente Reduce requerimientos de sedación Traqueotomía temprana: 2do o 3er día Reduce incidencia neumonía, estancia UCI y mortalidad. Indicaciones: Lesión neurológica severa Ausencia reflejos protectores VA Incapacidad proteger VA y manejo secreciones Estado vegetativo VENTILACION MCA INVASIVA Mejora intercambio gaseoso después de intubación Signos vitales y gases 30min luego de cambio Escoger modo ventilatorio Monitorizar PIC cuando se usa PEEP Monitoria: Gases arteriales Presión VA Patrón respiratorio Compliance pulmonar Función hemodinámica Rx torax WEANING Parámetros: Resuelta causa que llevo a ventilación mecánica PAFI > 150- 200 SaO2 >90% con FIO2 <0.4-0.5 con PEEP <8 PH >7.25 Estabilidad hemodinámica (dosis bajas de inotrópicos y vasopresores) Técnica: Prueba respiración espontanea 30- 120 minutos Realizarla con tubo en T PEEP <5 o presión soporte 5- 7
  • Systemic methods: These detect systemic changes, which may contribute to secondary brain injury such as hypoxia, hypotension or profound hypocarbia
  • The transtemporal route through the thin bone above the zygomatic arch provides access to the anterior, middle and posterior cerebral arteries. The MCA is most commonly insonated because it is easy to detect and allows easy probe fixation Comparing the highest FV in the MCA with the highest FV in the extracranial internal carotid artery (Lindegaard Index) eliminates the influence of systemically increased blood flow causing hyperemia (see Table 1) [45]. Vasospasm is considered to be present if the Lindegaard index is greater than 3:1
  • paciente Neurocrítico

    1. 1. UNIDAD DE CUIDADOS POSANESTÉSICOS Y UCI Universidad de Antioquia.
    2. 2. COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIAL INCREMENTO PIC: Hemorragia, hidrocefalia, edema cerebral Cefalea, náusea, vómito, alteración conciencia, disfunción neurológica Medición PIC, TAC
    3. 3. <ul><li>Evitar y tratar factores que aumentan PIC: </li></ul><ul><li>Alteración drenaje venoso </li></ul><ul><li>Dolor POP </li></ul><ul><li>Drenaje quirúrgico </li></ul><ul><li>Depresión respiratoria </li></ul><ul><li>Náusea y vómito </li></ul><ul><li>Escalofrío </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul>COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIAL
    4. 4. AUMENTO DE PIC Compresión tallo cerebral: alteración de la conciencia, anormalidades cardio-respiratorias LESIÓN TALLO CEREBRAL Puede ocurrir intraoperatorio No ventilación espontánea, bradicardia, hipo/hipertensión Descartar causas farmacológicas Ventilación mecánica y soporte hemodinámico COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN INFRATENTORIAL
    5. 5. COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL LESIÓN PARES BAJOS Incapaz de mantener permeable y proteger la VA Monitoría de la respiración Lesión V (oftálmica): daña reflejo protector córnea EDEMA DE LA MUCOSA Extubar luego de descartar edema VA Epinefrina racémica Macroglosia Salvador: Máscara laríngea, cricotirotomía o traqueostomía
    6. 6. COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL NEUMOENCÉFALO Luego de craniectomía: posición sentado Drenaje LCR Neumoencéfalo a tensión Diagnóstico: TAC, Rx
    7. 7. COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL EMBOLISMO AÉREO VENOSO Pueden hacer edema pulmonar postoperatorio Foramen oval permeable: déficit neurológico, alteración conciencia y anormalidades cardiacas
    8. 8. <ul><li>COMPLICACIONES ENDOCRINAS: </li></ul><ul><li>Insuficiencia cortico-adrenal </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Diabetes insípida: </li></ul><ul><li>10- 20% pacientes </li></ul><ul><li>Orina 4- 14 L/día </li></ul><ul><li>Deshidratación, hipernatremia, mOsm sérica </li></ul><ul><li>> 300 mOsm/Kg, mOsm/kg urinaria < 200 mOsm/kg, </li></ul><ul><li>densidad < 1.005 </li></ul><ul><li>Tratamiento: hidratación, suplementación hormonal </li></ul>COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR PITUITARIA
    9. 9. RINORREA: Después de resección transesfenoidal Resolución espontánea Signos de infección: antibióticos y reparación quirúrgica OBSTRUCCIÓN DE LA VA: Sangrado y acumulación de secreciones NVPO COMPLICACIONES DESPUÉS DE RESECCIÓN TUMOR PITUITARIA
    10. 10. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TEC <ul><li>EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO </li></ul><ul><li>Masiva descarga simpática por aumento PIC: lesiones hipotalámicas </li></ul><ul><li>Vasoconstricción sistémica, falla VI, congestión pulmonar, vasoconstricción venosa pulmonar y aumento permeabilidad capilar pulmonar </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>Reducir PIC </li></ul><ul><li>Reducir hiperactividad simpática </li></ul><ul><li>Soporte respiratorio </li></ul><ul><li>Inotrópicos a necesidad </li></ul>
    11. 11. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TEC SECRECIÓN INAPROPIADA HORMONA ANTIDIURÉTICA Hiponatremia dilucional Disminuída osmolaridad sérica Aumento osmolaridad urinaria Disminución gasto urinario Tratamiento: Restricción de agua, diuréticos, salino hipertónico Corrección sodio: 12 mEq/L/día
    12. 12. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TEC <ul><li>LESIÓN MEDULA ESPINAL </li></ul><ul><li>15% TEC </li></ul><ul><li>¿Esteroides? </li></ul><ul><li>Shock medular </li></ul><ul><li>Primera semana (líquidos, inotrópicos y vasopresores) </li></ul><ul><li>Fase crónica: analgesia, evitar hiperreflexia autonómica </li></ul>
    13. 13. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TEC <ul><li>MONITORÍA CARDIOVASCULAR Y </li></ul><ul><li>RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>Descartar otros traumas: </li></ul><ul><li>Neumotórax </li></ul><ul><li>Hemorragia intra-abdominal o retroperitoneal </li></ul><ul><li>Embolismo graso </li></ul>
    14. 14. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TEC PREVENCIÓN LESIÓN SECUNDARIA Hipotensión Hipoxia Hipertermia Hiperglicemia/hipoglicemia Aumento PIC NVPO Dolor Convulsiones Hipercapnia Alteración drenaje venoso
    15. 15. TRASTORNOS COAGULACIÓN Liberación de tromboplastina Trombocitopenia Disminución protrombina, plasminógeno Aumento productos degradación fibrina COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TEC
    16. 16. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE ANEURISMA <ul><li>VASOESPASMO </li></ul><ul><li>30%, 4- 14 días </li></ul><ul><li>Riesgo: </li></ul><ul><li>Sangre alrededor polígono Willis </li></ul><ul><li>Cerebro perdedor sal POP </li></ul><ul><li>Uso preoperatorio antifibrinolíticos </li></ul><ul><li>Tratamiento: Nimodipino, Triple H </li></ul>
    17. 17. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE ANEURISMA HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA Alteración estado de conciencia Dx: TAC Tto: Ventriculostomía
    18. 18. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE ANEURISMA <ul><li>Hiponatremia: </li></ul><ul><li>Cerebro perdedor de sal </li></ul><ul><li>SIADH </li></ul><ul><li>Diabetes insípida </li></ul><ul><li>Hematomas intracraneales </li></ul><ul><li>Profilaxis convulsiones </li></ul><ul><li>Edema pulmonar neurogénico </li></ul><ul><li>TVP y TEP </li></ul><ul><li>Complicaciones cardiacas </li></ul>
    19. 19. COMPLICACIONES DESPUÉS DE ABLACIÓN DE MAV Vasoespasmo Hidrocefalia Convulsiones Síndrome hiperperfusión cerebral
    20. 20. COMPLICACIONES DESPUÉS DE NEURORRADIOLOGÍA HSA HIC Isquemia e infarto cerebral Sindrome reperfusión Convulsiones Embolismo pulmonar Reacciones al contraste Permeabilidad VA y PPC
    21. 21. COMPLICACIONES DESPUÉS DE NEURORRADIOLOGÍA <ul><li>HEMORRAGIA CEREBRAL </li></ul><ul><li>Perforación de vaso </li></ul><ul><li>Hiperemia </li></ul><ul><li>Tto: </li></ul><ul><li>Observación y seguimiento </li></ul><ul><li>Taponamiento cateter </li></ul><ul><li>Revertir anticoagulación, profilaxis convulsiones, analgesia, antiemético, LEV y hemoderivados </li></ul><ul><li>Cirugía emergente </li></ul>
    22. 22. COMPLICACIONES DESPUÉS DE NEURORRADIOLOGÍA ISQUEMIA CEREBRAL Causas: - Obstrucción drenaje venoso - Oclusión arterias alrededor - Inyección papaverina: vasoespasmo Clínica: focalización, afasia, náusea, vómito, convulsiones Trombolisis intravenosa contraindicada
    23. 23. COMPLICACIONES DESPUÉS DE ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA ISQUEMIA CARDIACA E INFARTO Principal causa de mortalidad Aumenta riesgo: taquicardia, hipertensión, hipotensión Alfa agonistas <ul><li>OCLUSIÓN ARTERIA </li></ul><ul><li>CARÓTIDA OPERADA </li></ul><ul><li>Causa isquemia cerebral POP </li></ul><ul><li>Estudio doppler </li></ul><ul><li>Reexploración quirúrgica </li></ul>
    24. 24. COMPLICACIONES DESPUÉS DE ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA SINDROME HIPERPERFUSIÓN CEREBRAL Estenosis carotídea severa e HTA Nitroprusiato, esmolol <ul><li>HIPOTENSIÓN </li></ul><ul><li>Hipoperfusión cerebral y cardiaca </li></ul><ul><li>Riesgo trombo </li></ul><ul><li>LEV y alfa-agonistas </li></ul><ul><li>OBSTRUCCIÓN DE LA VA </li></ul>
    25. 25. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX COLUMNA DISCECTOMÍA CERVICAL ANTERIOR Prevenir tos y esfuerzo Manejo de VA Evaluación Nervio laríngeo recurrente
    27. 27. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX COLUMNA RESECCIÓN TRANSORAL DE ODONTOIDES Y FUSIÓN OCCIPITO CERVICAL Edema faríngeo Intubación por varios días <ul><li>COLUMNA CERVICAL </li></ul><ul><li>POSTERIOR </li></ul><ul><li>Posición </li></ul><ul><li>Edema VA </li></ul><ul><li>Función respiratoria </li></ul>
    28. 28. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX COLUMNA <ul><li>CIRUGÍA ESCOLIOSIS </li></ul><ul><li>Posición prono, lateral o combinado </li></ul><ul><li>Neuropatía óptico-isquémica: </li></ul><ul><li>Hipotensión intraoperatoria </li></ul><ul><li>Disminución agudeza visual y defecto campo visual </li></ul><ul><li>Disfunción respiratoria </li></ul><ul><li>Hemorragia POP </li></ul><ul><li>Función neurológica central y periférica </li></ul>
    29. 29. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX MÉDULA ESPINAL TUMORES MÉDULA ESPINAL Edema médula hasta 24 horas POP Disfunción respiratoria Monitoría respiratoria en UCI
    30. 30. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX MÉDULA ESPINAL TRAUMA RAQUIMEDULAR Simpatectomía Denervación músculo-esquelética Inmovilización Instrumentación crónica Disminución fuerza respiratoria Traumas coexistentes
    31. 31. COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX MÉDULA ESPINAL <ul><li>TRAUMA RAQUIMEDULAR: </li></ul><ul><li>Evitar succinilcolina </li></ul><ul><li>Hiperreflexia autonómica: </li></ul><ul><li>Estimulo doloroso por debajo del nivel lesión en </li></ul><ul><li>paciente simpatectomía arriba T6 </li></ul><ul><li>Riesgo mayor 4ta semana post-trauma </li></ul><ul><li>Prevenida o atenuada por anestesia regional o </li></ul><ul><li>general profunda </li></ul><ul><li>Bloqueadores alfa y beta </li></ul>
    33. 33. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y MANEJO DE LA VA <ul><li>TRAQUEOSTOMÍA </li></ul><ul><li>Traqueotomía temprana: 2- 3er día </li></ul><ul><li>Reduce incidencia neumonía, estancia UCI y </li></ul><ul><li>mortalidad </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Lesión neurológica severa </li></ul><ul><li>Ausencia reflejos protectores VA </li></ul><ul><li>Incapacidad proteger VA y manejo secreciones </li></ul><ul><li>Estado vegetativo </li></ul>
    34. 34. TRAQUEOSTOMÍA Lesión cervical arriba C5 Emergencia: TEC + fracturas faciales: dificultad de ventilación Traqueostomía vs intubación endotraqueal ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y MANEJO DE LA VA
    35. 35. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Vasoespasmo cerebral Hipotensión autonómica (shock neurogénico) Endarterectomía carotídea, TEC: hipotensión, hipertensión Hipertensión post craneotomía
    36. 36. CUIDADO NEUROCRÍTICO <ul><li>GENERALIDADES </li></ul><ul><ul><li>Objetiviza las decisiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevención lesión secundaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoria global: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Función cardiovascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Función respiratoria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Función renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Función hematológica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Electrolitos y nutrición </li></ul></ul></ul>
    37. 37. Injuria secundaria <ul><li>Injuria sistémica </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipo – hipercapnia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipo – hiperglicemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul></ul><ul><ul><li>SRIS </li></ul></ul><ul><li>Injuria neurológica </li></ul><ul><ul><li>Aumento PIC </li></ul></ul><ul><ul><li>Herniación </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasoespasmo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperemia </li></ul></ul>
    38. 38. Monitoría <ul><li>Presión arterial </li></ul><ul><li>PVC - PCAP </li></ul><ul><li>Gases arteriales </li></ul><ul><li>Temperatura </li></ul><ul><li>Pulso oximetría </li></ul><ul><li>Capnografía </li></ul><ul><li>Flujo sanguíneo </li></ul><ul><ul><li>Doppler transcraneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuroimágenes </li></ul></ul><ul><li>Oxigenación </li></ul><ul><ul><li>SjvO 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión tisular O 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Espectroscopía infrarojos </li></ul></ul><ul><li>Metabolismo </li></ul><ul><ul><li>Microdiálisis </li></ul></ul><ul><li>Actividad eléctrica EEG </li></ul><ul><li>PIC </li></ul>Sistémica Cerebral
    39. 39. <ul><ul><li>Historia clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen físico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nivel de conciencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pares craneanos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fuerza muscular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reflejos tendinosos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Respuesta plantar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nivel sensitivo y motor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Escala de coma Glasgow </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clasificación de Hunt y Hess </li></ul></ul></ul>Anesthesia and Neurosurgery Cap 30. pag 625 - 66 CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO
    40. 40. FUERZA MUSCULAR Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473 GRADO DESCRIPCIÓN 0/5 Ningún movimiento 1/5 Contracción visible, sin movimiento 2/5 Movimiento muscular, pero no contra gravedad 3/5 Movimiento contra gravedad, pero no contra resistencia 4/5 Movimiento contra resistencia, pero menos de lo normal 5/5 Fuerza normal
    41. 41. REFLEJOS TENDINOSOS CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473 GRADO DESCRIPCIÓN 0 Ausente + Hipoactivo ++ Normal +++ Hiperactivo sin clonus ++++ Hiperactivo con clonus
    42. 42. CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO Respuesta ocular Espontáneo 4 A la orden 3 Al dolor 2 No abre 1 Respuesta motora obedece 6 Localiza dolor 5 Flexión por retirada 4 Flexión anormal 3 Extensión 2 No responde 1 Respuesta verbal Orientado 5 Desorientado 4 Palabras inapropiadas 3 Incomprensible 2 No responde 1
    44. 44. CUIDADO NEUROCRÍTICO IMAGENOLÓGICO (TAC) Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473 GRADO TAC 1 Ningún sangrado detectado 2 Sangrado subaracnoideo difuso con diámetro vertical < 1 mm 3 Sangrado subaracnoideo más grande o coágulo localizado. Con diámetro vertical > 1 mm 4 Sangrado intracerebral o intraventricular con difuso o no sangrado subaracnoideo
    45. 45. CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO Federación Mundial de Neurocirujanos N Engl J Med 2006;354:387-96
    46. 46. <ul><li>VASOESPASMO (HSAE) </li></ul><ul><ul><li>> 200 ml/seg </li></ul></ul><ul><ul><li>140-200 ml/seg (sospecha) </li></ul></ul><ul><ul><li>Índice de Lindegaard ≥ 3 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>FV max (ACM) / FV max (ACI) </li></ul></ul></ul><ul><li>Detección microémbolos </li></ul><ul><li>Dx muerte cerebral </li></ul><ul><li>Vasorreactividad </li></ul><ul><li>Efecto de masa unilateral </li></ul>Crit Care Clin 23 (2007) 507–538 DOPPLER TRANSCRANEANO
    47. 47. CUIDADO NEUROCRÍTICO MONITORÍA DE PIC <ul><li>No nivel I. National Traumatic Coma Data Bank </li></ul><ul><ul><li>≥ 20 mmHg: Predictor de pobre resultado </li></ul></ul><ul><li>Brain Trauma Foundation </li></ul><ul><ul><li>TEC severo (Glasgow 3 – 8) y </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TAC anormal (II) ó </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TAC normal y dos de los siguientes (III) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Edad ≥ 40 años </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Presión sistólica ≤ 90 mmHg </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteración motora </li></ul></ul></ul></ul>60% elevan PIC Anesth Analg 2008;106:240 –8 JOURNAL OF NEUROTRAUMA Vol 24, Sup 1, 2007
    48. 48. CUIDADO NEUROCRÍTICO ACTIVIDAD NEURONAL <ul><li>ACTIVIDAD NEURONAL </li></ul><ul><ul><li>EEG </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Detectar hipoxia / isquemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actividad convulsiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muerte cerebral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Titulación de medicamentos </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>PESS: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitoría isquemia global o focal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muerte cerebral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Localizar lesiones </li></ul></ul></ul>Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
    49. 49. <ul><li>MONITORÍA HEMODINÁMICA </li></ul><ul><ul><li>PPC = PAM – PIC </li></ul></ul><ul><ul><li>Autorregulación alterada </li></ul></ul><ul><ul><li>Garantizar PPC > 70 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Iniciar tratamiento si PIC > 20 mmHg </li></ul></ul>Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473 CUIDADO NEUROCRÍTICO MONITORÍA HEMODINÁMICA
    50. 50. SATURACIÓN VENOSA YUGULAR (SJVO 2 ) <ul><li>Oximetría continua (55 - 70% ) </li></ul><ul><li>Balance aporte - consumo </li></ul><ul><li>Vena yugular dominante ( PIC ) </li></ul><ul><li>Medición indirecta del FSC </li></ul><ul><li>SjvO 2 ≤ 50% </li></ul>Crit Care Clin 23 (2007) 507–538 Diferencia AV Entrega O 2 Consumo O 2
    51. 51. <ul><li>MONITORÍA VENTILATORIA </li></ul><ul><ul><li>Autorregulación alterada </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperventilación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indicada: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cortos periodos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HTEC refractaria </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Formas de monitoría: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ETCO 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gases arteriales </li></ul></ul></ul>Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473 Evitar hipoxia pH dentro de lo normal Evitar hiperventilación profiláctica Normocapnia CUIDADO NEUROCRÍTICO
    52. 52. CUIDADO NEUROCRÍTICO <ul><li>MONITORÍA HIDROELECTROLÍTICA </li></ul><ul><ul><li>Límites 280-295 mOsm/L </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertonicidad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diabetes insípida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iatrogénica: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Manitol </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>SS hipertónica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hipotonicidad: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerebro perdedor de sal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SIADH </li></ul></ul></ul>Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
    53. 53. SODIO <ul><li>Corrección hiponatremia </li></ul><ul><ul><li>Hasta 130 mEq/L </li></ul></ul><ul><ul><li>a 1-2 mEq/Lt/hr </li></ul></ul><ul><ul><li>No más de 12 mEq/L/día </li></ul></ul><ul><ul><li>SS 3% 1-2 ml/kg/h </li></ul></ul><ul><li>Hipernatremia >150 mEq/Lt </li></ul><ul><ul><li>Déficit agua = 0,6 x peso (140/Na pte) </li></ul></ul><ul><ul><li>disminuir 1 mEq/L /hora </li></ul></ul><ul><ul><li>Si crónica o desconocida: disminuir 0.5 mEq/L /hora </li></ul></ul><ul><ul><li>Promedio 10 mEq/L día </li></ul></ul><ul><ul><li>Llevar a 145 mEq/L </li></ul></ul>
    54. 54. <ul><li>OTRAS MEDIDAS </li></ul><ul><ul><li>Nutrición </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis TVP (3 – 23%) inicio 72 hrs POP </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis úlceras gástricas </li></ul></ul><ul><ul><li>Laxantes </li></ul></ul><ul><ul><li>PONV </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de infecciones (cateter) </li></ul></ul>CUIDADO NEUROCRÍTICO