Diabetes y anestesia 2010 junio
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Diabetes y anestesia 2010 junio

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  • Mencionar la DM como FR incluido en las guias de valoración cardiovascular Cx no Cardiaca
  • Por lo tanto, para la prevención de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A). Hasta que se disponga de más pruebas, el objetivo general del 7% parece razonable para la reducción de riesgos macrovasculares.
  • Aunque la diabetes ha sido asociada con morbilidad y mortalidad a largo plazo, estos efectos pueden ser mediados más por las complicaciones especificas de la diabetes más que el defecto metabolico de base. Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la busqueda de disfunción de organo especifico más que el diagnóstico de DM en sí. Todos los diabeticos requieren paraclínicos? La respuesta es NO!!!
  • No dar el día de la cx
  • Documento No 4….aclarar q más adelante se aclarará lo del manejo perioperatorio de la insulina y sus diferentes
  • Guias de ayuno perioperatorio recomiendan ayuno de 6 horas para sólidos y 2 horas para liquidos. No hay evidencia de que los diabeticos requieran control mas estricto del ayuno, sin embargo es prudente no permitir la ingesta de liquidos luego de iniciar el ayuno para sólidos.
  • Pag 412 control perioperatorio
  • Con la precaución de no estar por debajo de 120: Riesgo de hipoglicemia En pacientes que no tienen criterios: UCI Cx y Cx cardiovascular un objetivo prudente es mantener niveles de glicemia por debajo de 200.
  • Bibliografía Miller
  • Explicar que los pacientes tipo 2 que vienen recibiendo insulina se manejan como ya se explico. No requieren insulina intravenosa durante el transoperatorio.
  • Hay dos métodos de entregar insulina: Mezclada con DAD o infusión por separado.

Diabetes y anestesia 2010 junio Diabetes y anestesia 2010 junio Presentation Transcript

  • José Julián Arango J Residente Anestesiología Universidad de Antioquia
  • Contenido
    • Introducción
    • Definición
    • Diabetes y cirugía
    • Consideraciones preoperatorias
    • Objetivos de control en cirugía
    • Esquemas de utilización de insulina
    • Conclusiones
  • Introducción
    • Sexta causa de muerte.
    • 171 millones de diabéticos en el mundo
    • Aumento del 100% en el año 2030
    • En Estados Unidos 1,6 m casos nuevos/año, prevalencia de 23,7 millones
    • 90% pacientes diabetes tipo 2
    • 50% cirugía en algún momento de la vida.
    • Mayor morbimortalidad perioperatoria.
    Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  • Contenido
    • Introducción
    • Definición
    • Diabetes y cirugía
    • Consideraciones preoperatorias
    • Objetivos de control en cirugía
    • Esquemas de utilización de insulina
    • Conclusiones
  • Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  • Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  • Seguimiento
    • Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E)
    • Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia.
    Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  • Contenido
    • Introducción
    • Definición
    • Diabetes y cirugía
    • Consideraciones preoperatorias
    • Objetivos de control en cirugía
    • Esquemas de utilización de insulina
    • Conclusiones
  •  
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  • Contenido
    • Introducción
    • Definición
    • Diabetes y cirugía
    • Consideraciones preoperatorias
    • Objetivos de control en cirugía
    • Esquemas de utilización de insulina
    • Conclusiones
  • Consideraciones preoperatorias
    • Tipo de diabetes
    • Enfermedad coexistente:
      • Cardiovascular
      • Renal
      • Neuropatia
      • Musculoesqueléticas
    • Control metabólico
    • Medicamentos
    • Paraclínicos
    • Ayuno
    Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
  • Control metabólico
    • HbA1C ≤ 7% reducción complicaciones microvasculares y neuropáticas (A)
    • NO reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular
    • DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ≤ 7% cerca al diagnóstico, reduce a largo plazo el riesgo de enfermedad macrovascular
    Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  • Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 Correlación de HbA1C con promedio de glucosa HbA1C Promedio de glucosa plasmática 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298
    • 3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006
    • Protocolo de insulina intravenosa
    • Mortalidad global 1% ( 31 pacientes)
    • HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad
    • Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal
    • HbA1C: Puede ser útil estratificación.
    J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40
    • Mayor número de estudios
    • Relación HbA1C y complicaciones
    • Valores HbA1C ≥ 9
    • Incremento isquemia
    • Incremento infecciones
    • Evidencia limitada
    Diabetes UK. Diabetic Medicine 2008 , 25 , 314–319
    • Estudio observacional retrospectivo enero 2000 – septiembre 2003
    • 490 pacientes diabeticos
    • HbA1C ≤ 7 disminución complicaciones infecciosas
    Arch Surg. 2006;141:375-380
  • Paraclínicos
    • Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes.
    • HbA1C
    • Glucosa en ayunas
    • Uroanalisis (Cetonas y proteinas)
    • BUN – Creatinina
    • EKG
    Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
  • Medicamentos Orales
  • Sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  • No sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  • Biguanidas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  • Tiazolidinedionas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  • Inhibidores de Alfa Glucosidasa Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
  • Insulina JAMA 2003; 289:2254 Tipo de Insulina Inicio de acción Duración Pico Rápida acción Lispro 5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas Corta acción Regular 30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas Acción intermedia NPH 2 – 4 horas 10 – 16 horas 4 – 8 horas Glargina 2 – 4 horas 20 – 24 horas NO Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible
  • Insulina Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724
  • Insulina Inhalatoria
    • Exubera®
    • Uso preprandial
    • Inicio de acción ≥ via subcutanea
    • Duración de acción similar a regular subcutanea
    • Insulina larga acción fase III
    Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405
  • Monitor de glucosa
    • CGMS Gold (Medtronic)
    • Medición subcutanea
    • Envió de información a monitor cada 5 minutos
    • Alarma: Sonido o vibrador
    • Peligro inminente
    Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405
  • Bombas de infusión continua
    • Mantener en cirugías ≤ de 2 horas si DAD.
    • Reemplazar por infusión de insulina regular si duración ≥ 2 horas
    • “ Bombas inteligentes”
    Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405
  • Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
  • Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
  • Contenido
    • Introducción
    • Definición
    • Diabetes y cirugía
    • Consideraciones preoperatorias
    • Objetivos de control en cirugía
    • Esquemas de utilización de insulina
    • Conclusiones
  • Objetivos de control en cirugía Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
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  • Valor de glicemia: UCI
    • 2001 Van den Berghe
    • Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl)
      • Reducción Mortalidad
      • Reducción infecciones
      • Falla Renal Aguda
      • Número de transfusiones
      • Polineuropatía
      • Mejoría en IAM e isquemia cerebral
      • Disminución días de estancia
    N Engl J Med 2001; 345:1359-67
  • Valor de glicemia: UCI
    • Meta- análisis 29 RCT
      • Control convencional vs Control estricto
    • No diferencias en mortalidad
    • Disminución riesgo de septicemia
    • Aumento de 5 veces el riesgo de hipoglicemia
    JAMA2008; 300:963–5
  • Valor de glicemia: Intraoperatorio
    • UCI: Cirugía cardiaca
    • Estudios CABG:
      • reducción de mortalidad 57%
      • Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl
    • Recientes estudios
      • No reducción en morbilidad perioperatoria
      • Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl
    Anesthesiology 2009; 110:408–21
  • Valor de glicemia: Intraoperatorio
    • CABG: Hiperglicemia
      • Complicaciones infecciosas
      • Mortalidad
    • Cirugía vascular:
      • Complicaciones infecciosas
      • No diferencias vasoespasmo, mortalidad.
    Anesthesiology 2009; 110:408–21
  • Valor de glicemia Anesthesiology 2009; 110:408–21
  • Contenido
    • Introducción
    • Definición
    • Diabetes y cirugía
    • Consideraciones preoperatorias
    • Objetivos de control en cirugía
    • Esquemas de utilización de insulina
    • Conclusiones
  • Esquemas de utilización de insulina
    • Condicionado por situaciones:
      • Tipo de cirugía
      • Gestación
      • Sesgos por médico tratante
      • Tipo de diabetes
    • Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario
  • Esquemas de utilización de insulina Tipo 1 Tipo 2 Cirugía menor Insulina No Cirugía mayor Insulina Insulina
  • Esquemas de utilización de insulina
  • Esquemas de utilización de insulina
  • Esquemas de utilización de insulina Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 1U/ 10 ml Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)
  • Esquemas de utilización de insulina Medición de Glucosa cada 1 -2 h Glicemia mg/dl Rata Infusión ≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 25 ml DAD 50%. Nueva glicemia 30 min 80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora 120 – 180 No cambios 180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora ≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora
  • Cuidados postoperatorios
    • Vigilancia estricta
    • Riesgo de hipoglicemia latente
    • Dolor, nauseas y vómito
    • Garantizar vía oral al alta
  • Contenido
    • Introducción
    • Definición
    • Diabetes y cirugía
    • Consideraciones preoperatorias
    • Objetivos de control en cirugía
    • Esquemas de utilización de insulina
    • Conclusiones
  • Conclusiones
    • Individualizar el paciente
    • Desconocemos verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio.
    • No cambios cifras de glicemia: Evitar hipoglicemia
    • Mejor esquema – Monitoría frecuente
    • “ El cuidado perioperatorio del paciente diabético es más arte que ciencia clínica”
    Gracias…