Diabetes y anestesia 2010 junio

12,149 views
11,984 views

Published on

Published in: Education, Health & Medicine
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
12,149
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
632
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Mencionar la DM como FR incluido en las guias de valoración cardiovascular Cx no Cardiaca
  • Por lo tanto, para la prevención de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A). Hasta que se disponga de más pruebas, el objetivo general del 7% parece razonable para la reducción de riesgos macrovasculares.
  • Aunque la diabetes ha sido asociada con morbilidad y mortalidad a largo plazo, estos efectos pueden ser mediados más por las complicaciones especificas de la diabetes más que el defecto metabolico de base. Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la busqueda de disfunción de organo especifico más que el diagnóstico de DM en sí. Todos los diabeticos requieren paraclínicos? La respuesta es NO!!!
  • No dar el día de la cx
  • Documento No 4….aclarar q más adelante se aclarará lo del manejo perioperatorio de la insulina y sus diferentes
  • Guias de ayuno perioperatorio recomiendan ayuno de 6 horas para sólidos y 2 horas para liquidos. No hay evidencia de que los diabeticos requieran control mas estricto del ayuno, sin embargo es prudente no permitir la ingesta de liquidos luego de iniciar el ayuno para sólidos.
  • Pag 412 control perioperatorio
  • Con la precaución de no estar por debajo de 120: Riesgo de hipoglicemia En pacientes que no tienen criterios: UCI Cx y Cx cardiovascular un objetivo prudente es mantener niveles de glicemia por debajo de 200.
  • Bibliografía Miller
  • Explicar que los pacientes tipo 2 que vienen recibiendo insulina se manejan como ya se explico. No requieren insulina intravenosa durante el transoperatorio.
  • Hay dos métodos de entregar insulina: Mezclada con DAD o infusión por separado.
  • Diabetes y anestesia 2010 junio

    1. 1. José Julián Arango J Residente Anestesiología Universidad de Antioquia
    2. 2. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
    3. 3. Introducción <ul><li>Sexta causa de muerte. </li></ul><ul><li>171 millones de diabéticos en el mundo </li></ul><ul><li>Aumento del 100% en el año 2030 </li></ul><ul><li>En Estados Unidos 1,6 m casos nuevos/año, prevalencia de 23,7 millones </li></ul><ul><li>90% pacientes diabetes tipo 2 </li></ul><ul><li>50% cirugía en algún momento de la vida. </li></ul><ul><li>Mayor morbimortalidad perioperatoria. </li></ul>Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
    4. 4. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
    5. 5. Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
    6. 6. Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
    7. 7. Seguimiento <ul><li>Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E) </li></ul><ul><li>Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia. </li></ul>Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
    8. 8. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
    9. 11. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
    10. 12. Consideraciones preoperatorias <ul><li>Tipo de diabetes </li></ul><ul><li>Enfermedad coexistente: </li></ul><ul><ul><li>Cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatia </li></ul></ul><ul><ul><li>Musculoesqueléticas </li></ul></ul><ul><li>Control metabólico </li></ul><ul><li>Medicamentos </li></ul><ul><li>Paraclínicos </li></ul><ul><li>Ayuno </li></ul>Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
    11. 13. Control metabólico <ul><li>HbA1C ≤ 7% reducción complicaciones microvasculares y neuropáticas (A) </li></ul><ul><li>NO reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular </li></ul><ul><li>DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) ≤ 7% cerca al diagnóstico, reduce a largo plazo el riesgo de enfermedad macrovascular </li></ul>Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
    12. 14. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 Correlación de HbA1C con promedio de glucosa HbA1C Promedio de glucosa plasmática 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298
    13. 15. <ul><li>3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006 </li></ul><ul><li>Protocolo de insulina intravenosa </li></ul><ul><li>Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) </li></ul><ul><li>HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad </li></ul><ul><li>Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal </li></ul><ul><li>HbA1C: Puede ser útil estratificación. </li></ul>J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40
    14. 16. <ul><li>Mayor número de estudios </li></ul><ul><li>Relación HbA1C y complicaciones </li></ul><ul><li>Valores HbA1C ≥ 9 </li></ul><ul><li>Incremento isquemia </li></ul><ul><li>Incremento infecciones </li></ul><ul><li>Evidencia limitada </li></ul>Diabetes UK. Diabetic Medicine 2008 , 25 , 314–319
    15. 17. <ul><li>Estudio observacional retrospectivo enero 2000 – septiembre 2003 </li></ul><ul><li>490 pacientes diabeticos </li></ul><ul><li>HbA1C ≤ 7 disminución complicaciones infecciosas </li></ul>Arch Surg. 2006;141:375-380
    16. 18. Paraclínicos <ul><li>Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes. </li></ul><ul><li>HbA1C </li></ul><ul><li>Glucosa en ayunas </li></ul><ul><li>Uroanalisis (Cetonas y proteinas) </li></ul><ul><li>BUN – Creatinina </li></ul><ul><li>EKG </li></ul>Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
    17. 19. Medicamentos Orales
    18. 20. Sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
    19. 21. No sulfunilureas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
    20. 22. Biguanidas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
    21. 23. Tiazolidinedionas Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
    22. 24. Inhibidores de Alfa Glucosidasa Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
    23. 25. Insulina JAMA 2003; 289:2254 Tipo de Insulina Inicio de acción Duración Pico Rápida acción Lispro 5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas Corta acción Regular 30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas Acción intermedia NPH 2 – 4 horas 10 – 16 horas 4 – 8 horas Glargina 2 – 4 horas 20 – 24 horas NO Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible
    24. 26. Insulina Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724
    25. 27. Insulina Inhalatoria <ul><li>Exubera® </li></ul><ul><li>Uso preprandial </li></ul><ul><li>Inicio de acción ≥ via subcutanea </li></ul><ul><li>Duración de acción similar a regular subcutanea </li></ul><ul><li>Insulina larga acción fase III </li></ul>Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405
    26. 28. Monitor de glucosa <ul><li>CGMS Gold (Medtronic) </li></ul><ul><li>Medición subcutanea </li></ul><ul><li>Envió de información a monitor cada 5 minutos </li></ul><ul><li>Alarma: Sonido o vibrador </li></ul><ul><li>Peligro inminente </li></ul>Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405
    27. 29. Bombas de infusión continua <ul><li>Mantener en cirugías ≤ de 2 horas si DAD. </li></ul><ul><li>Reemplazar por infusión de insulina regular si duración ≥ 2 horas </li></ul><ul><li>“ Bombas inteligentes” </li></ul>Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401–405
    28. 30. Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
    29. 31. Ayuno perioperatorio Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047
    30. 32. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
    31. 33. Objetivos de control en cirugía Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190
    32. 37. Valor de glicemia: UCI <ul><li>2001 Van den Berghe </li></ul><ul><li>Control estricto de glicemia (80-110 mg/dl) </li></ul><ul><ul><li>Reducción Mortalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción infecciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla Renal Aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Número de transfusiones </li></ul></ul><ul><ul><li>Polineuropatía </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría en IAM e isquemia cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución días de estancia </li></ul></ul>N Engl J Med 2001; 345:1359-67
    33. 38. Valor de glicemia: UCI <ul><li>Meta- análisis 29 RCT </li></ul><ul><ul><li>Control convencional vs Control estricto </li></ul></ul><ul><li>No diferencias en mortalidad </li></ul><ul><li>Disminución riesgo de septicemia </li></ul><ul><li>Aumento de 5 veces el riesgo de hipoglicemia </li></ul>JAMA2008; 300:963–5
    34. 39. Valor de glicemia: Intraoperatorio <ul><li>UCI: Cirugía cardiaca </li></ul><ul><li>Estudios CABG: </li></ul><ul><ul><li>reducción de mortalidad 57% </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl </li></ul></ul><ul><li>Recientes estudios </li></ul><ul><ul><li>No reducción en morbilidad perioperatoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl </li></ul></ul>Anesthesiology 2009; 110:408–21
    35. 40. Valor de glicemia: Intraoperatorio <ul><li>CABG: Hiperglicemia </li></ul><ul><ul><li>Complicaciones infecciosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalidad </li></ul></ul><ul><li>Cirugía vascular: </li></ul><ul><ul><li>Complicaciones infecciosas </li></ul></ul><ul><ul><li>No diferencias vasoespasmo, mortalidad. </li></ul></ul>Anesthesiology 2009; 110:408–21
    36. 41. Valor de glicemia Anesthesiology 2009; 110:408–21
    37. 42. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
    38. 43. Esquemas de utilización de insulina <ul><li>Condicionado por situaciones: </li></ul><ul><ul><li>Tipo de cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestación </li></ul></ul><ul><ul><li>Sesgos por médico tratante </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo de diabetes </li></ul></ul><ul><li>Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario </li></ul>
    39. 44. Esquemas de utilización de insulina Tipo 1 Tipo 2 Cirugía menor Insulina No Cirugía mayor Insulina Insulina
    40. 45. Esquemas de utilización de insulina
    41. 46. Esquemas de utilización de insulina
    42. 47. Esquemas de utilización de insulina Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 1U/ 10 ml Infusión 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)
    43. 48. Esquemas de utilización de insulina Medición de Glucosa cada 1 -2 h Glicemia mg/dl Rata Infusión ≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 25 ml DAD 50%. Nueva glicemia 30 min 80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora 120 – 180 No cambios 180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora ≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora
    44. 49. Cuidados postoperatorios <ul><li>Vigilancia estricta </li></ul><ul><li>Riesgo de hipoglicemia latente </li></ul><ul><li>Dolor, nauseas y vómito </li></ul><ul><li>Garantizar vía oral al alta </li></ul>
    45. 50. Contenido <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Diabetes y cirugía </li></ul><ul><li>Consideraciones preoperatorias </li></ul><ul><li>Objetivos de control en cirugía </li></ul><ul><li>Esquemas de utilización de insulina </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
    46. 51. Conclusiones <ul><li>Individualizar el paciente </li></ul><ul><li>Desconocemos verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio. </li></ul><ul><li>No cambios cifras de glicemia: Evitar hipoglicemia </li></ul><ul><li>Mejor esquema – Monitoría frecuente </li></ul>
    47. 52. <ul><li>“ El cuidado perioperatorio del paciente diabético es más arte que ciencia clínica” </li></ul>Gracias…

    ×