DERIVACIÓN SUBMENTAL
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  • Hernandez Altemir (1986) proposed submental intubation as an alternative to the classic methods. con contraidicaciones para la intubacion nasotraqueal fracturas del tercio medio que tambien tengan fractura de la lamina cribiforme del etmoides, usualmente lefort 2 y 3 por el riesgo de intubacion craneal Se prevé extubación en 24 48 horas Perioperative complications include loss of airway, arterial desaturation, hemorrhage, subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax, and recurrent laryngeal nerve damage, with incidences ranging from 6 to 8%. Late complications, including stomal and respiratory tract infections, tracheal stenosis, tracheoesophageal fistula, and unesthetic scar, can even reach an incidence of 60%. así podemos evitar lesiones al nervio laríngeo recurrente, a la glándula tiroides, hemorragias y fístulas traqueoeso-fágicas, mediante este procedimiento, que evita estructuras anterolaterales del piso de la boca como el conducto de la glándula submandibular (Wharton) y la glándula sublingual Entre esas estenosis traqueal que ocurre hasta eb un 1 porciento de los ptes El cambio de tubo es una maniobra poco cruenta, aunque arriesgada, que es útil si el paciente va a ser extubado, y se puede rehacer la fijación intermaxilar con el paciente despierto. Se emplea muy poco.
  • Opcion a la traqueostomia en pacientes que no requieran ventilacion prologada en el pop, prolongada varia entre dos y 6 dias
  • El procedimiento anestésico se inicia de manera estánar,reaizando una intubación orotraqueal con tubo flexometálico del diámetro adecuado. Posteriormente se realiza una incisión de unos 2-3 cm en uno de los lados de la región submentoniana1 o bien en la línea media7,8 a unos 2 cm por debajo de la mandíbula. Desde allí se lleva a cabo disección roma con una pinza hemostática larga, que se desliza por el borde interno del cuerpo mandibular hasta el suelo de la boca, penetrando en él entre el conducto de Wharton y el nervio lingual y la mandíbula lungs are ventilated with an FIO 2 of 1.0 throughout the procedure. A 1.5-cm skin incision is made medial to and parallel to the inferior border of the mandible in the submental area. Whenever possible, the right side is preferred because it allows better visualization of the intraoral position of the tube with direct laryngoscopy. A passage for the endotracheal tube is then created through the mylohyoid muscle to the floor of the mouth by blunt dissection with a curved hemostat (Crile clamp) ( Fig. 1 A). The pilot balloon is first grabbed with the hemostat and pulled through the passage. Next, the endotracheal tube is briefly disconnected from the breathing circuit and the tube connector is separated from the endotracheal tube. This step is facilitated if the tube connector has been loosened from the reinforced endotracheal tube before oral intubation. While being secured in the mouth either manually or with a Magill’s forceps, the reinforced tube is pulled extraorally with the hemostat ( Fig. 1 B and C). Then the endotracheal tube is reconnected to the tube connector and to the anesthesia breathing circuit. After confirmation of its adequate tracheal position by capnography and bilateral auscultation of the lungs, the tube is secured to the skin with 1-0 silk sutures ( Fig. 2 ). Intraorally, the tube lays on the floor of the mouth in the right sulcus between the tongue and the mandible. Thereafter, minute ventilation and FIO 2 are adjusted to keep the ETCO 2 between 35 and 40 mm Hg and the arterial saturation greater than 97%. muscle.We used a pair of curved scissors to dissect the underlying layers bluntly (subcutaneous tissue, platysma muscle, superficial cervical fascia, and mylohyoid muscle) until we reached the floor of the mouth (Fig. 2). To avoid damage to the lingual nerve or the salivary glands and their ducts, the dissection path adhered as closely as possible to the lingual surface of the mandibular body and was superficial to the periosteum.
  • En este momento el anestesiólogo ofrece el tubo y la válvula para inflado del neumotapón al cirujano, que tras sujetarlos con la pinza, tracciona suavemente de ellos hasta sacarlos por la incisión cervical, manteniendo el extremo proximal intratraqueal. Para esto es necesario retirar previamente la conexión de plástico de la zona distal del tubo, que permite el acoplamiento con el respirador. En este instante el anestesista colocará de nuevo la conexión de plástico al tubo y al respirador. Aproximadamente 8 minutos, no desaturacio, tiempo de desconexion 2 minutos. Tiempo de ventilacion promedio 1 dia y medio, reportes hasta de 8 dias
  • La complicacion más frecuentes es la infección de la herida quirúrgica, que suele curar sin dejar secuelas estéticas7,10. En este sentido, es mejor no suturar la herida cervical, pues casi siempre se establece una pequeña fístula oro-cutánea que cierra mejor por segunda intención que si realizamos la sutura primaria. Otras complicaciones menos frecuentes son la lesión del nervio lingual y del conducto de Wharton, que se evitan fácilmente si en la disección seguimos la cortical interna mandibular. Conducto de al glandula submandibular
  • Tambien puede ser directa
  • En el síndrome de Crouzon, los huesos en el cráneo y rostro se unen demasiado temprano. Esto provoca una cabeza, rostro, y dientes de forma anormal.
  • Usualamente disgnostico facil por las caracteristicas de la malformacion, se puede solicitar RX para copnformar las malformaciones oseas

DERIVACIÓN SUBMENTAL DERIVACIÓN SUBMENTAL Presentation Transcript

  • CAROLINA VALLEJO YEPES ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA CASO CLÍNICO DERIVACIÓN SUBMENTAL
  • Derivación Submental La derivación submental es un procedimiento quirúrgico sencillo y seguro para el mantenimiento de la vía aérea, durante la cirugía de tercio medio facial.
  • Escenario clínico
    • Fracturas de tercio medio de la cara
    • Contraindicación para intubación oral o nasal
    • Interferencia con el campo quirúrgico
    • Cirugía ortognática en presencia de obstrucción nasal
    Traqueostomía Evitar las complicaciones British Journal of Anaesthesia 98 (6): 835–40 (2007) Derivación submental J Trauma. Volume 48(2), 2000, pp 235-240
  • Derivación Submental Anesth Analg 2005;100:534–7 Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2003) 31, 383–388
      • Indicaciones
      • Trauma facial con contraindicación para intubación oral o nasal.
      • Cirugía Ortognática
      • Contraindicaciones
      • Diátesis hemorrágica
      • Alteración de anatomía.
      • Necesidad de manejo prolongado de la vía aérea en el POP
  • Técnica
      • 1
      • 2
      • 3
      • 4
      • 5
    Anaesthesia Deorum Ars. Sup. 2, 2000, 109-13
    • 6
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10
    Anaesthesia Deorum Ars. Sup. 2, 2000, 109-13
  • Ventajas
    • Evita complicaciones inherentes a la intubación naso traqueal y traqueostomía.
    • Es un procedimiento sencillo y con baja morbilidad.
    • No interfiere con la manipulación intraoral y la fijación maxilomandibular.
    • Puede utilizarse en pacientes con cirugía ortognática electiva, con obstrucción nasal.
    Revista Mexicana de Anestesiología. VOL. 1. 2001
  • Desventajas
    • Complicaciones
      • Infección de herida quirúrgica
      • Fistula oro cutánea
      • Lesión de nervio lingual o conducto de wharton
      • Otras
    • Cicatriz
    Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery (2003) 31, 383–388 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: 346-349
  • Extubación
    • Definir el tiempo de extubación
        • Edema de tejidos
        • Cerclajes
        • Trauma asociado
    • Procedimiento
      • Devolver el tubo a la boca *
      • Suturar la piel *
      • Herida de la boca cierra por segunda intención
      • Aspirar secreciones
      • Extubar.
    British Journal of Anaesthesia 98 (6): 835–40 (2007)
  • Caso Clínico
    • Paciente de 14 años
    • Dx: Síndrome de Crouzon
    • Programada para osteotomía Lefort II mas colocación de distractor.
    • Revisión por sistemas
    • Asintomática
    • Antecedentes personales
    • Patológicos: Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño
    • Quirúrgicos: craneosinostosis
    • Alérgicos: Negativos
  • Caso Clínico
    • Examen Físico
    • Cabeza y Cuello
      • Deformidad de la parte media de la cara. (mas pequeña y localizada hacia atrás)
      • Exolftalmos severo.
      • Frontal aplanado
      • Prognatismo mandibular.
    • Cardiopulmonar normal
    • Resto de examen físico normal
  • Síndrome de Crouzon
    • Definición
    • Trastorno genético que causa fusión anormal entre los huesos en el cráneo y rostro.
    • Incidencia
    • 1 de cada 60,000 personas.
    • Causa
    • Mutación del gen del FGFR2
    • (receptor de factor de crecimiento fibroblasto)
    • Brazo corto del cromosoma 10
  • Síndrome de Crouzon
    • Manifestaciones
    • Malformaciones huesos de cráneo
    • Hipertelorismo
    • Estrabismo divergente.
    • Hipoplasia del piso medio facial.
    • Nariz en pico.
    • Labio superior acortado.
    • Prognatismo mandibular.
    • Obstrucción nasal.
  • Síndrome de Crouzon
    • Alteraciones asociadas
    • Deformidad del oído medio.
    • Enfermedad de Meniere
    • Alteraciones visuales
    • Paladar hendido
    • Fusión de vertebras
    • Hidrocefalia.
    • Retardo mental..
    • Apnea obstructiva del sueño
  • Síndrome de Crouzon
    • Diagnóstico
    • Clínico
    • Genético
    • Tratamiento
    • Cirugía corrección
    • craneosinostosis
    • exoftalmos
    • prognatismo
    • paladar hendido.
    • Ortodoncia
  • Cuál es el plan de Anestesia para esta paciente ? Evaluación preoperatoria Manejo de la vía aérea Cuidados posoperatorios
  • Caso Clínico
    • Monitoria Básica
    • Inducción intravenosa con relajación muscular.
    • Mantenimiento con anestésicos inhalados.
    • Intubación nasotraqueal.
    Dificultad para la intubación TOT 4.0 Dificultad para la ventilación . Derivación Submental .
  • Caso Clínico
    • Transoperatorio sin complicaciones
    • Duración aproximada 7 horas
    • Edema importante de cara y cuello.
    • Evolución satisfactoria
    • Extubación al cuarto día
    • No complicaciones
    Mantener Intubación Traslado a UCI