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Estratificação de Risco Cirúrgico e Anestésico - Dra. Cláudia Marquez Simões
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Estratificação de Risco Cirúrgico e Anestésico - Dra. Cláudia Marquez Simões

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Transcript

  • 1. Anestesia segura Estratificação de risco cirúrgico e anestésico Recomendação de monitorização guiada pela estratificação
  • 2. Anestesia segura Objetivos: • Manejo de situações críticas em anestesiologia considerando: – Otimização do preparo pré-operatório – Reconhecimento dos principais riscos – Padronizar condutas de acordo com gravidade – Minimizar risco anestésico-cirúrgico • Construção de linhas do cuidado perioperatório Pré-op Pré-op intra-op intra-op pós-op pós-op
  • 3. Anestesia segura Anestesia • Sociedade Americana de Anestesiologia • 1940 – Saklad, Rovenstine, Taylor – 1ª. Especialidade a estratificar risco – “Risco cirúrgico” ??? – Estratifica o estado físico do paciente Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology 1941; 2:281-4.
  • 4. Anestesia segura Estado físico - ASA Estado Definição Mortalidade físico (p) I Paciente sadio sem alterações orgânicas 0,06 - 0,08% II Paciente com alteração sistêmica leve ou 0,27 - 0,40% moderada causada pela doença cirúrgica ou doença sistêmica III Paciente com alteração sistêmica grave de 1,8-4,3% qualquer causa com limitação funcional IV Paciente com alteração sistêmica grave que 7,8 - 23% representa risco de vida V Paciente moribundo que não é esperado 9,4 - 51% sobreviver sem cirurgia VI Paciente doador de órgãos -
  • 5. Anestesia segura ASA: um bom preditor de mortalidade? • Desvantagens: – Leva em consideração somente as características do paciente – Interpretação individual e muito variada – Não avalia os riscos cirúrgicos propriamente ditos • Vantagens – Facilidade de classificação – Amplamente difundido
  • 6. Anestesia segura • Abordagem multimodal • Otimização perioperatória individualizada – Tipo de paciente – Tipo de cirurgia
  • 7. Anestesia segura Physiological and Operative Severity Score “POSSUM” Parâmetros fisiológicos Parâmetros operatórios Idade Complexidade cirurgica • • Estado funcional cardiaco • • ECG Multiplos procedimentos Estado funcional respiratorio • • Perda sanguinea Pressao arterial sistolica • Contaminacao peritoneal • Frequencia cardiaca • Disseminacao oncologica • Escala de coma de Glasgow • Cirurgia eletiva ou de urgencia • • Hemoglobina • • Leucograma • Ureia • Potassio • Sodio
  • 8. Anestesia segura POSSUM • Paciente hígido: – Fisiológico 12 Mortalidade prevista: 0,2% – Operatorio 6 • Paciente complexo – Fisiológico até 88 Mortalidade prevista: 100% – Operatório até 48 ln(R/1-R) = -9.065 + (0.1692 * escore fisiologico) + (0.1550 * escore operatorio)
  • 9. Anestesia segura • POSSUM: maior sensibilidade • APACHE: maior especificidade – Não correlaciona eventos cirúrgicos – Único estudo brasileiro que utilizou POSSUM e mostrou boa correlação com a população nacional
  • 10. Anestesia segura • Estratificação de risco cardíaco • Monitorização • Otimização hemodinâmica – Fluidos – Inotrópicos – Vasodilatadores – Cuidados globais: bloqueio resposta neuro- endócrina-metabólica ao estresse
  • 11. Anestesia segura Otimização perioperatória Parametro Objetivos Debito cardíaco 4-6 L!min Índice cardíaco 2,4-3,5 L!min!m2 Volume sistólico 65 – 100 mL Freqüência cardíaca 70 – 90 bpm Pressão oclusão artéria pulmonar 5-15 mmHg Pressão arterial média 60-80 mmHg Resistência vascular sistêmica 770-1500 dy!cm2 Hemoglobina 10-15 g!dL Saturação oxigenio 95-100% pH 7,35-7,45 PaCO2 4,5 – 6 kPa PaO2 11,5-13,3 kPa Déficit bases -1,0 a +1,0 Lactato < 2 mmol!L
  • 12. Anestesia segura Chapter 24. The Impact Of Intraoperative Monitoring On Patient Safety Salim D. Islam, M.D. Andrew D. Auerbach, M.D., M.P.H. University of California, San Francisco School of Medicine A monitorização adequada permite diagnósticos e intervenções precoces, podendo aumentar a segurança do paciente e otimizar os resultados.
  • 13. Anestesia segura
  • 14. Anestesia segura • 1980: programa gerenciamento de risco e qualidade – Implementação de recomendações mínimas para monitorização – Permite individualização • Otimizar cuidado anestésico • Reduzir intercorrencias • Avaliação objetiva para comparação ! auditoria
  • 15. Anestesia segura
  • 16. Anestesia segura Porte cirúrgico • Não há consenso da definição de porte cirúrgico: – Definição por duração de cirurgia – Definição por abordagem de cavidade abdominal, torácica e SNC – Definição por potencial de perdas volêmicas e alterações hemodinâmica e respiratória. ria
  • 17. x N 4.2 4 Y 05 Anestesia segura As tecnologias não invasivas atualmente disponíveis ainda não são tão acuradas a ponto de permitir a substituição de técnicas invasivas
  • 18. Anestesia segura Padronização por porte cirúrgico e estado físico
  • 19. Anestesia segura Padronização por porte cirúrgico e estado físico
  • 20. Anestesia segura Padronização por porte cirúrgico e estado físico
  • 21. Anestesia segura Padronização por porte cirúrgico e estado físico
  • 22. Anestesia segura Padronização por porte cirúrgico e estado físico  Problemas:  Benefícios: ◦ ASA leva em conta somente ◦ Melhor estratificação do características do paciente doente ◦ O ideal é utilizar uma escala ◦ Redução de mortalidade que contemple aspectos fisiológicos do paciente e da ◦ Linha de cuidado nos cirurgia (ex.: POSSUM, pacientes com necessidade APACHE, SOFA, de cuidados intensivos Euroscore, etc...) ◦ Adesão ao protocolo
  • 23. Anestesia segura Padronização por porte cirúrgico e estado físico Linha de cuidado • P- POSSUM pode ser um melhor indicador da necessidade de monitorização invasiva • Mais complexo, menos habituados • Inicialmente ASA " P-POSSUM • Criação cultura de estratificação de risco e recomendações de acordo com risco
  • 24. Anestesia segura Padronização por porte cirúrgico e estado físico Linha de cuidado Linha de cuidado horizontal: segurança e continuidade do cuidado Padronização institucional
  • 25. Anestesia segura Monitorização Recomendações • Temperatura – Cirurgias com duração superior a duas horas • Consciência (BIS) – Antecedentes pessoais de “recall” intra-operatório – Cirurgias com grandes variações volêmicas – Cirurgias com monitorização de potencial evocado • Bloqueio neuromuscular – Em todas cirurgias que utilizem BNM
  • 26. Anestesia segura Monitorização - Recomendações • Débito cardíaco – Catéter de artéria pulmonar • Valvulopatias graves • Hipertensão pulmonar grave • Cardiopatia congênita complexa • Disfunções graves do VE (Insuficiência cardíaca e/ou coronariopatia severas) – Minimamente invasivo • Disfunção cardíaca (sistólica e diastólica) • Cirurgias com grandes variações volêmicas

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