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Aula Cirurgias Coloretais COPA 2010 - Dr. Arthur Segurado
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Aula Cirurgias Coloretais COPA 2010 - Dr. Arthur Segurado

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  • 1. ANESTESIA PARA CIRURGIA COLORETAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA – A TÉCNICA ANESTÉSICA PODE INFLUENCIAR O RESULTADO?<br />Dr. Arthur VitorRosentiSegurado<br />TSA-SBA<br />CET São Paulo - ServiçosMédicos de Anestesia /SMA<br />
  • 2. Indicações de cirurgia coloretal<br /><ul><li>Endometriose
  • 3. Prolapso Retal
  • 4. Doença diverticular
  • 5. Câncer
  • 6. Outras</li></li></ul><li>Eventos adversos em cirurgias coloretais<br />Mortalidade<br />1,6% a 7,4% dos casos<br />Morbidade<br />Em torno de 25%<br />Ragg JL et al. Dis Colon Rectum 2009; 52:1296-1303<br />
  • 7. Identificando fatores de risco<br />Definir desfecho<br />Mortalidade<br />Morbidade<br />Tempo de internação, admissão em UTI, satisfação do paciente<br />Mútiplas variáveis<br />Pré, intra e pós-operatórias<br />Técnica anestésica????<br />
  • 8. Possum e P-Possum<br />Prytherch D et al. Br J Surg 1998; 85(9):1217-1220.<br />
  • 9. CR-Possum<br />Tekkis P et al. Br J Surg 2004; 91:1174-1182.<br />
  • 10. Possum x P-Possum x CR-Possum<br />Revisão sistemática<br />P-Possum é superior<br />ln(R/1-R) = -9.065 + (0.1692 * escorefisiológico) + (0.1550 * escoreoperatório)<br />Richards C et al. Br J Surg 2010; 97(S2):56<br />
  • 11. Estratificação de risco em cirurgias coloretais de grande porte<br />887 pacientes, só dados pré-operatórios <br />Mortalidade (i=4,51%)<br />ASA III a V<br />Idade<br />Número de comorbidades<br />Inexperiência do cirurgião<br />Fatores de risco independentes<br />Ragg JL et al. Dis Colon Rectum 2009;52:1296-1303<br />
  • 12. Estratificação de risco em cirurgias coloretais de grande porte<br />Morbidade (i=19,6%. Graus III, IV e V da escala de Clavien)<br />ASA III a V<br />Operação de urgência (peritonite, obstrução, sangramento)<br />cirurgia de extirpação do reto<br />Fatores pouco manipuláveis!<br />Ragg JL et al. Dis Colon Rectum 2009;52:1296-1303<br />
  • 13. Classificação de complicações cirúrgicas de Clavien<br />I - Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacologic treatment or surgical, endoscopic and radiologic interventions. Allowed therapeutic regimens are drugs, such as antiemetics, antipyretics, analgesics, diuretics, electrolytes, and physiotherapy. This grade also includes wound infections opened at the bedside.<br />II - Requiring pharmacologic treatment with drugs other than such allowed for Grade I complications. Blood transfusions and total parenteral nutrition are also included.<br />III - Requiring surgical, endoscopic, or radiologic intervention<br />IV - Life-threatening complication (including central nervous system complications) requiring intermediate care or intensive care unit management<br />V - Death of a patient<br />Dindo D et al. Ann Surg 2004;240:205–13.<br />
  • 14. Anestesia como fator de risco de morbi-mortalidade<br />Ítens avaliados<br />Experiência do anestesista<br />Troca de anestesistas em sala<br />Monitorização intraoperatória<br />Técnica anestésica<br /><ul><li> 500 pacientes, mesma equipe cirúrgica</li></ul>Variações de FC e PA<br />Sangramento<br />Transfusão de hemoderivados<br />Complicações pós-operatórias<br />Bottger T et al. Surg Endosc 2009; 23:2016-2025<br />
  • 15. Anestesia como fator de risco de morbi-mortalidade<br />Complicações<br />Cardíacas (ICC, arritmias, angina, IAM, PCR), Pulmonares (atelectasia, pneumonia, derrame pleural, insuf. respiratória), VCM prolongada, piora da função renal ou hepática, trombose, TEP, úlcera de estresse, bacteremia sintomática, temperatura ≥ 38,5C, necessidade de antibioticoterapia, seromas, hematomas ou deiscência de parede, ileo˃4 dias, transfusão ˃ 4CH)<br />Bottger T et al. Surg Endosc 2009; 23:2016-2025<br />
  • 16. Anestesia como fator de risco de morbi-mortalidade<br />Maiores complicações<br />ASA III e IV<br />Cirurgias de emergência<br />Sangramento, tempo cirúrgico elevado<br />Anestesista inexperiente <br />cirurgias longas e de emergência<br />Bottger T et al. Surg Endosc 2009; 23:2016-2025<br />
  • 17. Papel da anestesia<br />Mortalidade e morbidade<br />Reabilitação precoce<br />
  • 18. Fast Track em cirurgia coloretal<br />Melhora no cuidado perioperatório<br />Técnica anestésica<br />Cirurgia minimamente invasiva<br />Menor stress cirúrgico<br />Início na década de 90<br />Tempo de internação de 2 a 3 dias<br />Evidência científica consistente<br />Wind et al. Br J Surg 2006; 93: 800–09<br />
  • 19. Fast Track em cirurgia coloretal<br />Abordagem multimodal e multidisciplinar<br />Recuperaçãoacelerada e menormorbidade<br />Kehlet H et al. Lancet 2003; 362:1921-8<br />
  • 20. Fast Track em cirurgia coloretal<br />Pré-operatório<br />Avaliaçãopré-operatória<br />Compensaçãopré-operatória<br />Perioperatório<br />Anestesia<br />Cirurgia<br />Disfunção de órgãos<br />Pós-operatório imediato<br />Resposta ao estresse cirúrgico<br />Dor<br />Náusea, vômitos, íleo<br />Reposição hídrica<br />Mobilização<br />Nutrição<br />Cansaço e distúrbios do sono<br />Pós-operatório tardio<br />Dor<br />Cansaço e distúrbios do sono<br />Convalescência<br />Kehlet H et al. Lancet 2003; 362:1921-8<br />
  • 21. Fast Track em cirurgia coloretal<br />Métodos baseados em evidências<br />Informação preoperatória e otimização da disfunção orgânica<br />Analgesia peridural ou analgesia multimodal sem opióides<br />Reposição volêmica comedida ou baseada em objetivos<br />Não realizar preparo de cólon<br />Não usar drenos de rotina<br />Não usar SNG de rotina<br />Alimentação e mobilização precoce<br />Considerar carboidrato pré-operatório<br />Cuidados de enfermagem e critérios de alta bem definidos<br />Fast Track X cirurgia tradicional<br />Menor Íleo<br />Maior massa e força muscular, maior capacidade de exercício<br />Maior ingesta de proteínas e fontes de energia<br />Menor morbidade cardio-pulmonar<br />Alta precoce<br />Não promove maior reinternação<br />Menor período de convalescência<br />Custo reduzido<br />Kehlet H et al. Lancet 2003; 362:1921-8<br />
  • 22. Boas práticas anestésicas em cirurgia coloretal<br />www.sma.com.br<br />www.anestesiasegura.com<br />
  • 23. Visita pré-anestésica<br />Emergência ou eletiva<br />História clínica e exames laboratoriais<br />Necessidade de UTI no pós-operatório<br />Identificar via aérea difícil<br />Planejar acesso venoso, monitorização e analgesia<br />Termos de consentimento informado<br />
  • 24. Sala de cirurgia<br />Checagem do material de anestesia<br />Time out (checagem de segurança)<br /> - Identificação do paciente<br /> - Checagem do procedimento cirúrgico<br /> - Checagem da lateralidade<br /> - Materiais em sala<br />
  • 25. Monitorização<br />
  • 26. Analgesia<br />PCA peridural<br />PCA venosa<br />Revisão sistemática<br />Melhor controle da dor com PCA peridural<br />Equivalentes quanto a alta precece ou íleo prolongado<br />Levy B et al. Colorectal Dis. 2010 Jan;(12)1:5-15 <br />
  • 27. Posicionamento<br />
  • 28. Posicionamento<br />Braços ao longo do corpo<br />Monitorização<br />Coleta de amostras de sangue<br />Venoclise periférica<br />Pernas espaçadas e fixas<br />Trendelemburg acentuado<br />Dificuldade ventilatória<br />
  • 29. Reposição Volêmica <br />HES 5%<br />Albumina<br />RL<br />600<br />500<br />400<br />300<br />Modificação no volume sanguíneo<br />200<br />100<br />0<br />30<br />60<br />90<br />120<br />150<br />180<br />Controle<br />Início<br />Final<br />Min<br />Shoemaker Int J Int Care 1996<br />
  • 30. Aquecimento<br />Aquecedor de fluídos<br />Manta térmica<br />Colchão térmico<br />Perda de calor semelhante em cirurgia laparoscópica ou aberta<br />Danielli G et al. Anesth Analg 2002; 95:467-71<br />
  • 31. Linha de cuidados<br />

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