Halogenados en Reanimación Interesante alternativa a la sedación intravenosa Daniel Arnal. 2008 Anestesia y Reanimación. Fundación Hospital Alcorcón. Anesthetic Conservative Device

0. Preguntas a responder ¿Tenemos el sedante ideal? ¿Qué nos aportan los halogenados en rea? ¿Por qué no se han usado hasta ahora? ¿Qué es el Anesthetic Conservative Device (AnaConDa)? ¿Debo preocuparme por la contaminación ambiental con halogenado? ¿Cómo lo uso en la práctica? ¿En quién lo uso?

¿Tenemos el sedante ideal?

¿Qué nos aportan los halogenados en rea?

¿Por qué no se han usado hasta ahora?

¿Qué es el Anesthetic Conservative Device (AnaConDa)?

¿Debo preocuparme por la contaminación ambiental con halogenado?

¿Cómo lo uso en la práctica?

¿En quién lo uso?

1. Importancia de la sedación en Rea Consecuencias de agitación: Desincronización con ventilador Mayor consumo de oxígeno Arrancamiento de vías y aparatos Aparición de síndrome de estrés postraumático Origen de la agitación en reanimación-críticos: Incapacidad para comunicarse Ruidos desagradables continuos (alarmas, conversaciones) Luz ambiental continua Estimulación excesiva (aspiraciones, movilizaciones, inadecuada analgesia, Tª)

Consecuencias de agitación:

Desincronización con ventilador

Mayor consumo de oxígeno

Arrancamiento de vías y aparatos

Aparición de síndrome de estrés postraumático

Origen de la agitación en reanimación-críticos:

Incapacidad para comunicarse

Ruidos desagradables continuos (alarmas, conversaciones)

Luz ambiental continua

Estimulación excesiva (aspiraciones, movilizaciones, inadecuada analgesia, Tª)

Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 1 119-141 Objetivo definido e interrupción diaria para ajuste (A) MDZ para uso sólo a corto plazo (A) Uso de escala numérica o parámetros objetivos para valoración de analgesia (B) Preferible opiáceos pautados o en PC frente a “si precisa” (B) AINEs o paracetamol deben ser coadyuvantes (B) Uso de una escala validada de sedación (B) Preferible Propofol cuando se prevea un despertar pronto (B) Deben monitorizarse los TG tras 2 días de propofol (B) Preferible Loracepam para sedación prolongada (B) Se recomienda uso de protocolo de sedación (B) Se recomienda la valoración de presencia de delirium de rutina (B) Monitoruzación de QT en pacientes que reciban Haloperidol La promoción del sueño mejornado el entorno y medidas no farmacológicas (B)

Objetivo definido e interrupción diaria para ajuste (A)

MDZ para uso sólo a corto plazo (A)

Uso de escala numérica o parámetros objetivos para valoración de analgesia (B)

Preferible opiáceos pautados o en PC frente a “si precisa” (B)

AINEs o paracetamol deben ser coadyuvantes (B)

Uso de una escala validada de sedación (B)

Preferible Propofol cuando se prevea un despertar pronto (B)

Deben monitorizarse los TG tras 2 días de propofol (B)

Preferible Loracepam para sedación prolongada (B)

Se recomienda uso de protocolo de sedación (B)

Se recomienda la valoración de presencia de delirium de rutina (B)

Monitoruzación de QT en pacientes que reciban Haloperidol

La promoción del sueño mejornado el entorno y medidas no farmacológicas (B)

2. Sedantes habituales en Reanimación Etomidato: Útil en inducciones por su estabilidad hemodinámica Limitado uso en paciente crítico por la supresión suprarrenal Midazolam: BDZ de latencia y vida media corta en dosis únicas. Acumulación de a-hidroximidazolam en administración prolongada. Especial acúmulo en Insuficiencia renal. Necesaria interrupción diaria de MDZ para reajuste de dosis. Loracepam: BDZ de media intermedia e inicio más lento que MDZ Metabolismo por glucuronización: menos interacciones sin metabolito activo Diacepam: Vida media intermedia con metabolitos activos. Sedación prolongada.

Útil en inducciones por su estabilidad hemodinámica

Limitado uso en paciente crítico por la supresión suprarrenal

BDZ de latencia y vida media corta en dosis únicas.

Acumulación de a-hidroximidazolam en administración prolongada.

Especial acúmulo en Insuficiencia renal.

Necesaria interrupción diaria de MDZ para reajuste de dosis.

BDZ de media intermedia e inicio más lento que MDZ

Metabolismo por glucuronización: menos interacciones sin metabolito activo

Vida media intermedia con metabolitos activos. Sedación prolongada.

2. Sedantes habituales en Reanimación Opiáceos: Complemento a sedación como analgésicos. Menor dosis de sedación Morfina: Vida media larga/Vasodilatación/Acúmulo en I. renal Meperidina: Posible acúmulo de Normeperidina (convulsiones) Fentanilo: Estabilidad hemodinámica. Acúmulo en infusión continua Remifentanilo Perfil farmacocinético más beneficioso. No acúmulo Sedación basada en la analgesia Tolerancia rápida Accidentes por bolos inadvertidos Ileo

Complemento a sedación como analgésicos. Menor dosis de sedación

Morfina: Vida media larga/Vasodilatación/Acúmulo en I. renal

Meperidina: Posible acúmulo de Normeperidina (convulsiones)

Fentanilo: Estabilidad hemodinámica. Acúmulo en infusión continua

Perfil farmacocinético más beneficioso. No acúmulo

Sedación basada en la analgesia

Tolerancia rápida

Accidentes por bolos inadvertidos

Ileo

2. Sedantes habituales en Reanimación Propofol Inicio rápido y vida media corta en dosis única Acúmulo en perfusiones prolongadas (menor que con BDZ) No alteración por función renal o hepática

Inicio rápido y vida media corta en dosis única

Acúmulo en perfusiones prolongadas (menor que con BDZ)

No alteración por función renal o hepática

Bradicardia + asistolia + Acidosis metabólica + hiperTG + Hígado graso Mecanismo: Bloqueo de respiración mitocondrial, ac. grasos tóxicos Predisponentes: Edad, Paciente neurológico o respiratorio, Catecolaminas, Corticoides, Insuficiente aporte de HdeC Enfermedad mitocondrial subclínica Prevención: Aporte de HdeC 8mg/kg/m; Propofol < 4mg/kg/h; Propofol 6%. Marcadores: Ac metab. Lactato, CPK, Mioglobina, Lípidos Tratamiento: Sedación alternativa, soporte. HDFVVC. Recomendación: No administrar Propofol > 4 mg/kg/h durante > 48h

¿Tenemos el sedante ideal? Acúmulo Dependencia de función renal Ileo Insuficiencia suprarrenal Inestabilidad hemodinámica Riesgo de sobredosis accidental Metabolitos activos Riesgo de convulsiones Necesidad de interrupciones diarias Acidosis láctica Hipertrigliceridemia

3. Halogenados: recuerdo Modelo tricompartimental Mecanismo: Inhibición actividad neuronal cortical y medular No analgésico Metabolismo: (Hígado) Iones fluoruros (dudosa toxicidad renal) Degradación (con cal sodada): Compuesto A Toxicidad inmunoalérgica hepática (nula o excepcional con sevo o iso) 0,05 5 0,2-0,5 Metabolización (%) Desflurano Sevoflurano Isoflurano

3. Halogenados: recuerdo Efectos: Sedación Hipnosis Broncodilatación Neuroprotección Cardiodepresor Cardioprotección Emetizante Concentración alveolar mínima CAM 50 CAM95: 1,2-1,3CAM CAM memorización: 0,6CAM CAM despertar 0,3CAM Vasodilatación + <consumo de O2 Por inotropismo y cronotropismo negativo Por preacondicionamiento (CABG)

Por inotropismo y cronotropismo negativo

Por preacondicionamiento (CABG)

¿Qué nos aportan los halogenados? Protección frente a la isquemia en cerebro, corazón Acción sobre corteza cerebral (mayor depresión de conciencia) Ausencia de efecto en la mayor parte de funciones autonómicas Posibilidad de medir concentraciones en plasma (EtSevo o Et Iso) Mínima acumulación Eliminación por pulmón, independiente de riñón Estabilidad hemodinámica (a dosis de 0,3-0,6 MAC) Broncodilatación

Protección frente a la isquemia en cerebro, corazón

Acción sobre corteza cerebral (mayor depresión de conciencia)

Ausencia de efecto en la mayor parte de funciones autonómicas

Posibilidad de medir concentraciones en plasma (EtSevo o Et Iso)

Mínima acumulación

Eliminación por pulmón, independiente de riñón

Estabilidad hemodinámica (a dosis de 0,3-0,6 MAC)

Broncodilatación

Differences were NS at any level of sedation. Differences were statistically significant for all measured variables (e.g., time to respond to command, time to write ad-dress, time to spontaneous ventilation and time to extubation) with the exception of the time to return to the ward. Revisión: Isoflurano vs. Midazolam

60 patients The target level of sedation was defined by a BIS of 60

60 patients

The target level of sedation was defined by a BIS of 60

¿Por qué no se han usado más? Modos ventilatorios Baratos Pequeños Fáciles de usar Alarmas Desconocimiento

Modos ventilatorios

Baratos

Pequeños

Fáciles de usar

Alarmas

Desconocimiento

AnaConDa Anesthetic Conservative Device

¿Qué es el AnaConDa?

¿Qué es el AnaConDa? Volumen interno 100ml 1. Connector to ventilator system. 3. Active carbon filter 4. Micro organism and particle filter 7. Gas analyzer port with closure 6. Syringe fitted in a syringe pump 5.Evaporator rod 2. Case 8. Patient connector

¿Qué es el AnaConDa? 1. Connector to ventilator system. 3. Active carbon filter 4. Micro organism and particle filter 7. Gas analyzer port with closure 6. Syringe fitted in a syringe pump 5.Evaporator rod 2. Case 8. Patient connector

¿Qué es el AnaConDa? 1. Connector to ventilator system. 3. Active carbon filter 4. Micro organism and particle filter 7. Gas analyzer port with closure 6. Syringe fitted in a syringe pump 5.Evaporator rod 2. Case 8. Patient connector

¿Qué es el AnaConDa? No hay cal sodada, No hay Compuesto A 1. Connector to ventilator system. 3. Active carbon filter 4. Micro organism and particle filter 7. Gas analyzer port with closure 6. Syringe fitted in a syringe pump 5.Evaporator rod 2. Case 8. Patient connector

¿Qué es el AnaConDa? 1. Connector to ventilator system. 3. Active carbon filter 4. Micro organism and particle filter 7. Gas analyzer port with closure 6. Syringe fitted in a syringe pump 5.Evaporator rod 2. Case 8. Patient connector

¿Qué es el AnaConDa? 1. Connector to ventilator system. 3. Active carbon filter 4. Micro organism and particle filter 7. Gas analyzer port with closure 6. Syringe fitted in a syringe pump 5.Evaporator rod 2. Case 8. Patient connector

Sistema Abierto para el O 2 , Nitrógeno y N 2 O Cerrado para Halogenados Consumo de Isoflurano reducido en 70-80% Zeolitos: Silicatos microporosos cristalinos

M. Enlund, L. Wiklund, H. Lambert (2001) A new device to reduce the consumption of a halogenated anaesthetic agent*. Anaesthesia 56 (5) , 429–432 ACD: Sustituye zeolito por carbón activado (menos tóxico) Elimina la necesidad de vaporizador Ejerce la función de filtro-humidificador

Consumo comparable a FGF 1-1,5L/m Alcanza Fi 1,1% en 3’30’’ a 15ml/h Se lava más rápido que FGF 6L/m* *en caso de desconexión del ACD

Patients: 40 ventilator-dependent ICU patients 18–80 yrs old, expected to need >12 hrs sedation. Study duration was 96 hrs Et Iso = 0,5% Complicaciones ACD: 1 caso de sobredosificación con cambio de ACD 1 caso de oclusión vaporizador por secreciones

Fluoruros<50 µmol/L. Fallo renal > en grupo MDZ

30kg Epilepsia 4 días 40kg Sedación difícil 6 días 20kg Altos requerimientos + disfunción hepática 8 días

The child was a 30-month-old female who was admitted for 40% both partial and full thickness burns involving the face, neck, trunk and superior limbs with smoke inhalation injury 100ml de espacio muerto: Se evita colocando el ACD en rama inspiratoria Abservente o sistema evacuador de gases espirados Consumo: actúa como sistema abierto

100ml de espacio muerto:

Se evita colocando el ACD en rama inspiratoria

Abservente o sistema evacuador de gases espirados

Consumo: actúa como sistema abierto

A 47-year-old patient presented with acute life-threatening asthma… We report on a 65-year-old woman suffering from exacerbated COPD,who could not be sufficiently ventilated despite comprehensive pharmacological therapy…

¿Produce contaminación ambiental? Colavolpe J. C., François N. Exposition professionnelle au protoxyde d’azote et aux vapeurs anesthésiques. Conséquences pour la santé et l’environnement. Prévention. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-402-A-10, 2006. Efectos supuestamente nocivos: encuestas epidemiológicas 1970-1985 No efectos sobre reproducción o malformaciones No Cancer, alt inmunológicas, alt hematológicas Efectos inespecíficos (Cefalea, malestar…) = Edificio enfermo Hepatitis: Isoflurano algún caso tras anestesia con Halotano Sevoflurano No, por ausencia de metabolismo hepático Isoflurano: deterioro capa ozono. Sevoflurano no

Efectos supuestamente nocivos: encuestas epidemiológicas 1970-1985

No efectos sobre reproducción o malformaciones

No Cancer, alt inmunológicas, alt hematológicas

Efectos inespecíficos (Cefalea, malestar…) = Edificio enfermo

Hepatitis: Isoflurano algún caso tras anestesia con Halotano

Sevoflurano No, por ausencia de metabolismo hepático

Isoflurano: deterioro capa ozono. Sevoflurano no

¿Produce contaminación ambiental? Colavolpe J. C., François N. Exposition professionnelle au protoxyde d’azote et aux vapeurs anesthésiques. Conséquences pour la santé et l’environnement. Prévention. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-402-A-10, 2006. En Suecia, consideran que la toxicidad de los halogenados es proporcional al grado de su metabolismo hepático En USA, en 1977 el NIOSH, estableció valores de exposición muy bajos

¿Produce contaminación ambiental? Curva de aprendizaje: 6 pacientes 15 ICU patients sedated with isoflurane for 12–96 hrs. Changing of the ACD, isoflurane syringe, and opening of the respiratory circuit were performed in a standardized fashion. Active scavenging of waste gas from the ventilator was performed in ten patients; in five patients no active scavenging was performed.

¿Cómo lo uso en la práctica? Recambio de aire ambiental 10veces/hora o sistema de extracción de gases Uso de jeringa y sistemas específicos (riesgo de disolución de otros plásticos) Evitar burbujas en jeringa Colocar la bomba a la altura del ACD (Para evitar caidas de halogenado o entrada de aire al cambiarla jeringa) Mantener almacenado el halogenado a Tª ambiente. (Anesth Analg 2007;104:130 –4)

Recambio de aire ambiental 10veces/hora o sistema de extracción de gases

Uso de jeringa y sistemas específicos (riesgo de disolución de otros plásticos)

Evitar burbujas en jeringa

Colocar la bomba a la altura del ACD

(Para evitar caidas de halogenado o entrada de aire al cambiarla jeringa)

Mantener almacenado el halogenado a Tª ambiente.

¿Cómo lo uso en la práctica? Llenado de la jeringa Colocar la botella de anestésico en posición normal sobre una mesa. Conectar el adaptador de llenado a la botella de anestésico y luego, enroscar la jeringa por el extremo del adaptador. Darle la vuelta a la botella y, en posición vertical, realizar el llenado de la jeringa. En esta posición empujar el émbolo para sacar todo el aire que se haya acumulado en la jeringa. Colocar de nuevo la botella en posición normal, desenroscar la jeringa de la botella, y asegurarse de que no quedan burbujas de aire Cerrar la jeringa con su tapón específico. Anotar en la etiqueta de la jeringa qué agente anestésico se usa (p. ej. Sevoflurano) y la fecha de llenado.

Llenado de la jeringa

Colocar la botella de anestésico en posición normal sobre una mesa.

Conectar el adaptador de llenado a la botella de anestésico y luego, enroscar la jeringa por el extremo del adaptador.

Darle la vuelta a la botella y, en posición vertical, realizar el llenado de la jeringa.

En esta posición empujar el émbolo para sacar todo el aire que se haya acumulado en la jeringa.

Colocar de nuevo la botella en posición normal, desenroscar la jeringa de la botella, y asegurarse de que no quedan burbujas de aire

Cerrar la jeringa con su tapón específico.

Anotar en la etiqueta de la jeringa qué agente anestésico se usa (p. ej. Sevoflurano) y la fecha de llenado.

¿Cómo lo uso en la práctica? Conexión del ACD al circuito del paciente

Puesta en marcha, ajustes y controles: - Poner en marcha la bomba de infusión. - En modo de bolo, purgar la línea de inhalatorio con 1,1 ml. NO PURGAR A MANO, NI > 1,2 ML (VOLUMEN DE LA LINEA). - Dosis Habitual: SEVOFLURANO 2 a 8 ml/h para etCO2 0,5 y 1% ISOFLURANO 1 a 3 ml/h - Si se desea aumentar rápidamente la concentración administrada: Bolos de 0,1 ml (máx de 0,2 ml). Repetible a los 5 minutos NUNCA EMPUJANDO MANUALMENTE EL EMBOLO . ¿Cómo lo uso en la práctica? Ajustar según clínica y BIS objetivo

(Anesth Analg 2007;104:130 –4)

¿En quién lo uso? ¿En quién NO lo uso? Pacientes con fuga aérea ¿En quién lo uso? En los demás -Estabilización a la salida de quirófano hasta extubación (Sevoflurano) -Sedación en paciente crítico (Sevo 70h, después Isoflurano) Neuroquirúrgico Estatus epiléptico Insuficiente renal Cardiopata Obeso EPOC con reactividad bronquial Crisis asmáticas -Sedación prolongada con altas dosis de sedantes iv -Anestesia en pacientes con SDRA (Sevoflurano)