Soporte nutricional y termorregulacion en quemados

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  • 1. SOPORTE NUTRICIONAL YTERMORREGULACION ENQUEMADOS
  • 2. SOPORTE NUTRICIONAL
  • 3. NUTRICIONQUEMADURA:• Induce una respuesta inflamatoria (catecolaminas) y de citoquinas• Aumento en tasa metabólica 3 veces lo normal
  • 4. NUTRICIÓN• Soporte nutricional precoz es beneficioso:• Atenuando el catabolismo (50%)• Mejorando la función inmunológica y la supervivencia
  • 5. NUTRICIÓN• SUPERFICIE QUEMADA• Suponen entre 1.2 y 2 veces la tasa metabólica basal lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/dia.
  • 6. NUTRICIÓN• REQUERIMIENTOS CALORICOS DEL PACIENTE FORMULA CURRERI:• 25 KCAL /KG + 40 KCAL / % SC• O DOS VECES HARRIS – BENEDICT• Al menos 2gr proteina /kg/dia
  • 7. ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT• Esta ecuación estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB).• Para determinar el gasto calórico total de energía, se deben aplicar a la tmb los factores de corrección, según el grado de actividad y de estrés.• VARONES TMB (KCAL) = 66,5 + 13,7P + 5T – 6,8E• TMB (KJ) = 278 + 57,5P + 20,92T – 28,37E• MUJERES TMB (KCAL) = 655 + 9,6P + 1,8T – 4,7E• TMB (KJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T – 19,58E• P = PESO (KG); T = TALLA (CM); E = EDAD (AÑOS)
  • 8. Coeficientes de ajuste para la ecuación de Harris-Benedict
  • 9. NUTRICIÓN• Carbohidratos: 40%-60% del total de calorías no proteicas, sin sobrepasar 4 mg/kg/minuto = 23 calorías/kg/día (altos cocientes respiratorios(RQ), lipogénesis, esteatosis hepática y aumento en la producción de ac. carbónico)• Lípidos: (linoleico) sin exceder los 5 gr./Kg./Día en el adulto. ▫ 0,5-1,5 g/kg/día, constituyendo el 20-30% del aporte calórico total y el 30-50% del aporte calórico no proteico
  • 10. NUTRICIÓN• Esteatosis a dosis altas y en ausencia de aporte de ácidos grasos esenciales, respuesta alterada del sistema retículo endotelial, descenso de la síntesis de inmunoglobulinas y depresión de la inmunidad celular, trombocitopenia, embolismo graso y disfunción pulmonar.• Ácidos grasos omega-3 : (rta inmune, componente de membranas celulares, disminuir mediadores eicosaniodes).
  • 11. NUTRICIÓN• Proteicos: en el paciente quemado son muy elevados, recomendándose la administración de un 25 % de las calorías en forma de proteínas• 1.5-2 g/kg/día de aminoacidos.• Reducen la resistencia a la insulina, mejora el balance nitrogenado, fomentan el ahorro proteico y aumentan la síntesis proteica. Preferentemente ramificados.
  • 12. NUTRICIÓN• LIMITAR LA RESPUESTA HIPERMETABÓLICA: ▫ Tratamiento del dolor ▫ Ansiedad e hipo/hipertermia ▫ ESTADO HIPERADRENERGICO (propranolol)
  • 13. NUTRICIÓN• Soporte nutricional temprano agresivo vía enteral es critico en prevenir: ▫ TRANSLOCACIÓN BACTERIANA DEL INTESTINO ▫ SEPSIS SISTÉMICA
  • 14. NUTRICIÓN• Se empieza en las 18 horas de admisión• A pesar que la nutrición gástrica es segura es mejor que quede a nivel distal: ▫ Previene la aspiración de comida durante la anestesia ▫ Y permite que sea alimentado continuamente sin interrumpir la nutrición antes y después de continuos desbridamientos
  • 15. NUEVAS TERAPIASAGENTES ANABOLICOS• rhGH• IGF-1 y IGFBP-3• Insulina• Fenofibrato (alfa agonista activado proliferador de peroxisomas) = mejoría de la función oxidativa mitocondrial.• Oxandrolone = análogo sintético de testosterona• Antagonistas receptor Beta (PROPRANOLOL) EJERCICIO
  • 16. TERMORREGULACIÓN YQUEMADOS
  • 17. TERMORREGULACIÓN• Aumento de la temperattura 0.030C x % SCQ• Hipermetabolismo--catabolismo• Umbral central sensible y respuesta exagerada a la sensación de frío• Aumento de liberación de catecolaminas• Aumento del stress• Hipotermia < 36 0 C
  • 18. TERMORREGULACIÓN• Hipermetabólico• Termostato metabólico se ajusta hacia arriba• Los quemados tienden a aumentar la temperatura cutánea y central por encima de lo normal, con independencia de la temperatura ambiental
  • 19. TERMORREGULACIÓN• Las funciones termorreguladoras de la piel incluyendo: ▫ Vasoactividad ▫ Sudoración ▫ Pilo erección ▫ AislamientoSe ven abolidas o disminuidas
  • 20. TERMORREGULACIÓN• La piel deja de funcionar como barrera eficaz para el vapor de agua, produciéndose perdida de agua libre• En los niños la perdida de agua diaria por evaporación equivale a 4000ml/m2 de superficie quemada• 2500ml /m2 en los adultos
  • 21. TERMORREGULACIÓN• Se pierden 0,58 calorías por cada ml de agua evaporada• Perdida de agua 4000ml supondrían una perdida energética diaria de 2400 calorías.
  • 22. TERMORREGULACIÓN• Quemaduras profundas dañas las glándulas sudoríparas en la dermis• No regeneran llevando a alteración de la sudoración = disfunción en la termorregulación• Piel seca friable
  • 23. Definiciones y Conceptos• Central: Temperatura basal, órganos irrigados.• Periférico: Sistema musculoesquelético (>cambios vasculares).• Cáscara: Piel, TCS, grasa.
  • 24. TEMPERATURA EN DISTINTOS SITIOSANATÓMICOS Sitio Temperatura(ºC) EficaciaArteria Pulmonar 36,9-37,7 ++++Axila 35,3-36,7 ++Esófago 36,9-37,7 ++++Bucal 35,8-37,5 +++Rectal 36,0-37,8 +++Tímpano 36,9.37,7 ++++
  • 25. REGULACIÓN• Hipotálamo ▫ Sensibilidad térmica aferente ▫ Regulación central ▫ Respuestas eferentes
  • 26. Células sensitivas térmicas.Aferencia Conducción por fibras A-delta y C Asta dorsal médula espinal. Tractos espinotalámicos al cerebro. Evaluación por hipotálamo, formación reticular mesencefálica y parte inferior de la médula oblongada.
  • 27. CONTROL CENTRAL • Umbrales absolutos de temperatura ▫ Sexo• Integrada en el hipotálamo ▫ Ritmo circadiano• Procesada predominatemente ▫ Ciclo hormonal femenino en médula espinal (más alta fase lutea) ▫ Puede generar de forma ▫ NA; Ach, dopamina, 5- aislada respuestas hidroxitriptamina, PG E1, termoreguladoras neuropéptidos.
  • 28. RESPUESTAS EFERENTES• Diversos mecanismos efectores• Cada uno con su propio umbral y ganancia• Ganancia ▫ Pendiente de la intensidad de la respuesta frente a la T° central ▫ Intensidad de respuesta máxima cuando no hay aumento en la pendiente independientemente de los cambios en la temperatura central.
  • 29. RESPUESTAS EFERENTES• Vasodilatación Activa• Sudoración• Vasoconstricción activa• Termogénesis sin escalofríos ▫ Tejido adiposo pardo y músculo esquelético ▫ Lactantes duplica la producción de calor ▫ Adultos aumenta ligeramente• Termogénesis con escalofrios ▫ Aumenta producción metabólica 50 – 100% adultos ▫ RN no experimentan escalofrios
  • 30. MECANISMOS• Mecanismo humoral• Mecanismo metabólico
  • 31. Norepinefirna y Hormona tiroidea Lipolisis Ac Grasos libres Fosforilacion oxidativa Calor
  • 32. Radiación 39%• Transferencia de calor en forma de ondas electromagnéticas entre objetos separados por aire.• Niño desnudo y la pared de la incubadora.
  • 33. Convección 34%• Transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con él.• La pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta• Velocidad del aire.• Cambio constante en el quirófano abierto.
  • 34. Conducción 3-5%• Transferencia de energía cinética de molécula a molécula entre dos cuerpos en contacto.• La pérdida de calor por conductividad en agua fría es 32 veces superior a la del aire.
  • 35. Evaporación 24%• Es la pérdida de calor por transformación de líquido a gas.• C/ml de agua evaporada de la superficie corporal, se pierden 580 calorías.• Exposición del peritoneo.
  • 36. Grado Rango (ºC)Eutermia 36.0 - 37.9Hipotermia leve 34.0 - 35.9Hipotermia moderada 32.0 - 33.9Hipotermia severa 28.0 - 31.9Hipotermia profunda 20.0 - 27.9Hipotermia extrema ≤ 19.9
  • 37. PEDIATRIA• Postura corporal ▫ "acurrucarse" disminuye la exposición de superficie corporal al medio ambiente.• Alta relación de superficie/volumen ▫ Mientras mas pequeño el recién nacido más alta es esta relación y mayor es la superficie expuesta al ambiente externo por la cual se pierde calor.• Menor aislamiento cutáneo ▫ La piel y el tejido subcutáneo son también mas escasos en el recién nacido, lo que es más notorio a mayor prematurez y bajo peso. Los niños de muy bajo peso (<1500g) tienen además una piel muy delgada que facilita las perdidas por evaporación.• Control vasomotor ▫ Es más inmaduro a mayor prematurez.
  • 38. TERMOGENESIS METABÓLICA• Grasa parda ▫ Localizacion lipidos en gotas rodeadas por mitocondrias ▫ Mitocondrias: carecen de aparato celular para transformar la energia liberada por la oxidacion de los acidos grasos en ATP. ▫ 26 – 30 semanas ▫ Escapulas, Vasos sanguineos del cuello, Axila, Mediastino, Glandula adrenal
  • 39. TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA• Aumento ligero del umbral para la sudoración• Disminución notable del umbral para vasoconstricción y escalofios• Rango interumbral 2 – 4°C
  • 40. FASES DE LA HIPOTERMIA EN CIRUGÍA• Redistributiva: Primera hora de anestesia ▫ 0,5 -1,5 °C ▫ Siempre se presenta ▫ Vasodilatación farmacológica.• Fase de decremento lento (lineal): 2da y 3ra horas ▫ 0.3-0.5 °C = producción calor relativamente constante ▫ Baja T° ambiental, pobre aislamiento térmico, evaporación, líquidos fríos• Plateau o meseta: 3-4 horas ▫ Vasoconstricción periférica ▫ Termogénesis química: umbral de disparo 34,5°C
  • 41. TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA• Midazolam ▫ Único fármaco sedante o anestésico que influye de manera mínima sobre el control termorregulador.• La estimulación dolorosa incrementa ligeramente los umbrales para la vasoconstricción ▫ Por lo que se hacen aún menores cuando la AG se acompaña de regional o local.
  • 42. TERMORREGULACIÓN Y ANESTESIA• Lactantes, niños y adultos expuestos a isofluorano o halotano, tienen alterada la vasoconstricción reguladora de forma comparable con el adulto.• Los ancianos (60-80 años) en cambio tienen un umbral 1°C menor para la vasoconstricción
  • 43. CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA• Disminución del consumo de oxigeno y de la taza metabólica (episodios hipoxicos e isquemicos)• Disminución del flujo renal• Depresión del sistema de conducción cardiaco < 35°C
  • 44. ▫ TV o FV• Disminuye FSC• Disminuye metabolismo y retarda despertar (CAM-RM)• Alteración de la coagulación y de la respuesta inmune.• Disminuye perfusión al sitio de lesión térmica
  • 45. MECANISMOS PARA PREVENCIÓN• Caliente la sala de cirugía• Circuito de anestesia cerrado o semicerrado a bajos flujos• Calentamiento y humidificación de los gases anestésicos• Calor irradiado convectivo
  • 46. • Sistemas que usan circulación de agua caliente• (“Thermo-wrap”, “water-garment” )• Cobijas electricas• Colchones calientes• Calentar los líquidos• Calentadores de CO2 para cirugía laparoscópica
  • 47. Gracias