Profundidad anestesica final

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  • 01/01/12
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  • 01/01/12 Explícita: recuerda haber oído alguna palabra durante su anestesia? Implícita: durante la anestesia se le repiten al paciente unas palabras, y entre ellas por Ej.. Plátano. En el post se le hace decir nombres de frutas
  • 01/01/12 Los signos clásicos de HTA y TQ no estuvieron presentes en la mayoría de anestesias generales con despertar intraop (datos de la base de reclamaciones)
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  • 01/01/12 “ Awareness during general anaesthesia: a review of 81 cases from Anesthetic incident monitoring study(AIMS)” Bergman et al. Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Estudio Escandinávico: 0.18% despertar si relajantes musc./ 0.10% sin relajantes musc. Otros estudios, despertar: 0.2-0.4%
  • 01/01/12 Hipnótico: midazolam, escopolamina, dosis subanestésicas de ketamina, agentes inhalatorios
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  • Profundidad anestesica final

    1. 1. MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA PAOLA ANDREA DIAZ HOSPITAL SIMON BOLIVAR ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE
    2. 2. PROFUNDIDAD ANESTESICA <ul><li>Horace Well (1846) </li></ul><ul><li>Triada: Estímulo, respuesta y fármaco anestésico. </li></ul><ul><li>“ Probabilidad de que no haya respuesta al estímulo, media frente a la fuerza del estímulo, la dificultad para suprimir la respuesta y la probabilidad de insensibilidad inducida por fármacos a concentraciones definidas en el sitio del efecto. </li></ul>
    3. 3. PROFUNDIDAD ANESTESICA <ul><li>Hipnosis: Respuesta hemodinámica. </li></ul><ul><li>Analgesia: Inconsciencia . </li></ul><ul><li>Sinergia entre hipnóticos y analgésicos. </li></ul><ul><li>Sine qua non: Inconsciencia. </li></ul><ul><ul><ul><li>INCONSCIENCIA ( NO MEDICION DIRECTA) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RESPUESTA FRENTE A ESTIMULOS </li></ul></ul></ul><ul><li>Memoria. </li></ul>
    4. 4. Profundidad Anestésica <ul><li>No se dispone de una definición satisfactoria </li></ul><ul><li>Integra el estado final resultante de: </li></ul><ul><ul><li>Hipnosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo muscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo de respuesta autónoma </li></ul></ul><ul><li>frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica </li></ul>
    5. 5. RESPUESTA AL ESTIMULO NOCIV O
    6. 6. MONITORIA DE KISSIN <ul><li>1993 PERFECCIONO LA DEFINICION </li></ul><ul><ul><ul><li>ANALGESIA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AMNESIA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ANSIOLISIS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RELAJACION MUSCULAR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CONTROL NEUROVEGETATIVO. </li></ul></ul></ul><ul><li>PROFUNDIDAD </li></ul><ul><ul><ul><li>INCONSCIENCIA ( NO MEDICION DIRECTA) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RESPUESTA FRENTE A ESTIMULOS </li></ul></ul></ul>
    7. 7. MEDIDA DE PROFUNDIDAD KISSIN
    8. 8. RESPUESTA Vs ESTIMULO
    9. 9. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS <ul><li>1937 GUEDEL SIGNOS CLASICOS DE ANESTESIA (ETER) </li></ul><ul><ul><li>TONO MUSCULAR </li></ul></ul><ul><ul><li>PATRON RESP </li></ul></ul><ul><ul><li>ACTIVIDAD OCULAR </li></ul></ul><ul><ul><li>PUPILAS </li></ul></ul><ul><ul><li>DEGLUCION </li></ul></ul><ul><ul><li>VOMITOS </li></ul></ul>
    10. 10. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS <ul><li>PLANOS DE GUEDEL </li></ul><ul><li>FASE I. ANALGESIA. </li></ul><ul><li>Desde el inicio de la inducción hasta la pérdida de la conciencia. </li></ul><ul><li>Respiración irregular, pupilas mióticas y divergentes </li></ul><ul><li>FASE II. EXCITACION. </li></ul><ul><li>Desde la pérdida de la conciencia hasta el inicio de la respiración regular. </li></ul><ul><li>Puede haber apnea, agitación, vómito y deglución. </li></ul><ul><li>Pupilas midriáticas y divergentes. </li></ul>
    11. 11. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS <ul><li>FASE III. ANESTESIA QUIRURGICA. </li></ul><ul><li>Desde el comienzo de a respiración regular hasta el paro respiratorio. </li></ul><ul><ul><li>Plano 1. Desde el inicio de la respiración regular hasta la cesación de los movimientos oculares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pupilas divergentes y mióticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida del reflejo conjuntival y extensión de los músculos de las extremidades. </li></ul></ul><ul><ul><li>Plano 2. Desde la cesación de los movimientos oculares hasta el inicio de la parálisis intercostal. Respiración regular, pupilas centrales, midriasis media, pérdida del reflejo corneal. </li></ul></ul>
    12. 12. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS <ul><ul><li>Plano 3. Desde el inicio hasta el final de la parálisis intercostal. Respiración regular, midriasis y pupilas centrales. Pérdida del reflejo laríngeo y peritoneal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Plano 4. Desde la parálisis intercostal total hasta la parálisis diafragmática. Midriasis total y pérdida del reflejo carinal. </li></ul></ul><ul><li>FASE IV. SOBREDOSIFICACION. </li></ul><ul><li>Desde la apnea hasta el paro cardíaco. </li></ul>
    13. 13. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS
    14. 14. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS <ul><li>EGER Y MERKEL DEFINIERON PROFUNDIDA ANESTESICA EN INHALADOS (CAM). </li></ul><ul><ul><ul><li>CAM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CAM DESPERTAR STOELTIN Y COLS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CAM INTUBACION KAITIS Y COLS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CAM BRA ROIZEN Y COLS </li></ul></ul></ul>
    15. 15. SIGNOS CLINICOS
    16. 16. DESPERTAR INTRA OPERATORIO <ul><li>Definición: recuerdos intra operatorios </li></ul><ul><ul><li>Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias. Precisa de conciencia para percibir, formar y evocar voluntariamente la información </li></ul></ul><ul><ul><li>Implícita (memoria no consciente): cambios en la conducta o comportamiento producidos por experiencias previas pero sin ser consciente de haber vivido dichas experiencias. Sólo se manifiestan por terapias de sugestión o test específicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Los sueños intra operatorios no parecen estar relacionados con episodios de conciencia. </li></ul></ul>
    17. 17. DESPERTAR INTRA OPERATORIO CAUSAS: <ul><li>1. Anestesia superficial : </li></ul><ul><ul><li>Cesárea </li></ul></ul><ul><ul><li>hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>baja reserva cardiaca </li></ul></ul><ul><li>2. Requerimientos anestésicos superiores : </li></ul><ul><ul><li>Jóvenes </li></ul></ul><ul><ul><li>Fumadores </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas: alcohol, opioides, anfetaminas.. </li></ul></ul><ul><li>3 . Suministro inadecuado de agentes anestésicos : </li></ul><ul><ul><li>Malfunción vaporizador </li></ul></ul><ul><ul><li>Malfunción bomba perfusión </li></ul></ul>
    18. 18. DESPERTAR INTRA OPERATORIO. CONSECUENCIAS: <ul><li>Dolor (el más estresante pero el menos frecuente) </li></ul><ul><li>Percepción auditiva </li></ul><ul><li>Sensación de parálisis y de debilidad </li></ul><ul><li>Sentimiento de indefensión </li></ul><ul><li>Ansiedad, pánico </li></ul><ul><li>Muerte inminente </li></ul>
    19. 19. DESPERTAR INTRA OPERATORIO. CONSECUENCIAS: <ul><li>Trastornos del sueño </li></ul><ul><li>Pesadillas </li></ul><ul><li>Ansiedad </li></ul><ul><li>Miedo a futuras anestesias </li></ul><ul><li>Sde. Stress postraumático: </li></ul><ul><ul><li>pesadillas repetitivas, </li></ul></ul><ul><ul><li>ansiedad, </li></ul></ul><ul><ul><li>irritabilidad, </li></ul></ul><ul><ul><li>preocupación por la propia muerte </li></ul></ul>
    20. 20. 2004
    21. 21. DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA <ul><li>1. Comprobar el respirador antes de cada uso, asegurar: el vaporizador montado correctamente. </li></ul><ul><li>2. Monitorizar la concentracion teleespiratoria del agente utilizado </li></ul><ul><li>(la alarma inferior debe procurar una concentración suficiente de agente volátil para prevenir despertar) </li></ul><ul><li>3. Considerar la premedicación BZD (amnesia) </li></ul>
    22. 22. DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA <ul><li>4. Utilizar las dosis adecuadas de agente hipnótico </li></ul><ul><li>Si se repiten los intentos de intubación repetir hipnótico </li></ul><ul><li>5. Suplementar N2O + opioides con al menos MAC 0.6 de agente volátil. Administrar mínimo MAC 0.8-1 si se utiliza un agente hipnótico sólo. </li></ul><ul><li>6. Especial atención con pacientes hipovolémicos : aumentar o reintroducir los agentes hipnóticos cuanto antes . </li></ul>
    23. 23. DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA <ul><li>7. Utilización rutinaria estimulador nervio periférico permite asegurarse de la recuperación del bloqueo neuromuscular. </li></ul><ul><li>8. Si TIVA : revisar la idoneidad de la vía venosa y </li></ul><ul><li> del dispositivo utilizado para infusión continua de fármacos. </li></ul><ul><li>9. Etiquetar de forma clara las jeringas </li></ul><ul><li>10. Considerar en cada caso el uso de monitor de profundidad anestésica. </li></ul>
    24. 24. DESPERTAR INTRA OPERATORIO: MANEJO <ul><li>Entrevista con el paciente: </li></ul><ul><ul><li>Verificar la importancia de los hechos </li></ul></ul><ul><ul><li>Comprender al paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratar de explicar lo ocurrido </li></ul></ul><ul><ul><li>Asegurar al paciente que no volverá a ocurrir en un futuro </li></ul></ul><ul><ul><li>Disculparse </li></ul></ul><ul><ul><li>Ofrecer soporte psicológico </li></ul></ul><ul><li>La entrevista debe recogerse en la historia clínica </li></ul><ul><li>Informar al cirujano, enfermería y abogado del hospital </li></ul><ul><li>Visitar diariamente al paciente durante su ingreso </li></ul><ul><li>No retrasar la interconsulta con psicólogo o psiquiatra </li></ul>
    25. 25. ELECTROENCEFALOGRAMA <ul><li>Registra la actividad eléctrica proveniente de la corteza cerebral a través de electrodos en el cuero cabelludo. </li></ul><ul><li>Potenciales post-sinápticos generados a nivel de las células piramidales corticales constituyen la base de este registro. </li></ul><ul><li>Centros talámicos no específicos han sido identificados como los probables marcapasos del EEG. </li></ul><ul><li>Estimulación desde la sustancia reticular y su patrón de gatillo asincrónico se ve reflejado en la apariencia aleatoria característica del EEG </li></ul>
    26. 26. ELECTROENCEFALOGRAMA <ul><li>REFLEJA LA FISIOLOGIA METABOLISMO Y FLUJO SANGUINEO CEREBRAL </li></ul><ul><li>METODO NO INVASIVO Y CONTINUO DE FUNCION CEREBRAL </li></ul><ul><li>CAMBIA NOTABLEMENTE CON ANESTESICOS. </li></ul>
    27. 27. <ul><li>EEG estado consciente : predominio frecuencias rápidas y bajo voltaje (dominio alfa y beta) </li></ul><ul><li>EEG anestesia : predominio de ondas de gran amplitud y baja frecuencia. </li></ul><ul><li>El EEG identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia. </li></ul>EEG
    28. 28. Ondas Alfa: 9-13 Hz Ojos cerrados, consciencia, Anestesia General Ondas Beta:>13Hz Alerta,ojos abiertos,ligera anestesia. Ondas Theta: 5-9 Hz Adormecimiento, común durante Anestesia general. Ondas Delta: 1-4 Hz Sueño profundo, profunda Anestesia, función neuronal comprometida .
    29. 29. EEG <ul><li>GALLA Y COLS 45 PTES DESPERTAR E INDUCCION SIGNOS CLINICOS NO MOSTRARON CORRELACION CON EEG. </li></ul><ul><li>DRUMMONDS Y COLS ENCONTRARON QUE EL TRAZADO EEG NO FIABLE AL DESPERTAR. </li></ul><ul><li>DWYER Y COLS ISORANE 355 PTES QUE SE MOVIERON Vs 350 PTES (NO RTA) NO DIFERENCIAS ENTRE EL TRAZADO EEG </li></ul>
    30. 30. <ul><li>EEG </li></ul><ul><li>1. Análisis dominio-tiempo : </li></ul><ul><li>estudia los cambios de amplitud </li></ul><ul><li>2. Análisis frecuencia-dominante : </li></ul><ul><li>se analiza la frecuencia y amplitud </li></ul><ul><li>del espectro </li></ul><ul><li>3. Análisis biespectral : </li></ul><ul><li>valora la frecuencia, la amplitud y el ángulo </li></ul><ul><li>de fase del espectro Se comparan </li></ul><ul><li>varios espectros entre si y el </li></ul><ul><li>ángulo de fase determina si estos </li></ul><ul><li>son o no armónicos. </li></ul><ul><li>El biespectro mide el acoplamiento de fase de </li></ul><ul><li>v arios espectros (biocoherencia). </li></ul><ul><li>En forma teórica una fuerte correlación o acoplamiento de fases implicaría menos marcapasos independientes es decir existiría un generador común en las ondas analizadas. </li></ul><ul><li> En anestesia esto se asociaría a estados más profundos capaces de reducir el número de marcapasos activos. </li></ul>
    31. 31. BIS <ul><li>1987 ASPECT MEDICAL SYSTEMS MASSACHUSETTS </li></ul><ul><li>CUANTIFICA COMPONENETE HIPNOTICO DE LA ANESTESIA </li></ul><ul><li>SE PROCESARON CALCULOS DE VARIABLES </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>MOVIMIENTO, HEMODINAMIA, CONCIENCIA, RECUERDOS Y CONCENTRACIONES DEL FARMACO. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    32. 32. <ul><li>BIS </li></ul><ul><li>El BIS procesa una sola señal frontal del electroencefalograma para calcular una dimensión numérica que provea una medición del nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>Es un índice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado </li></ul><ul><ul><li>Indice Beta: alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y sedación ligera. </li></ul></ul><ul><ul><li>SynchFastSlow: valor de biespectro asociado a estado sedación moderado-profundo (40-70) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tasa de supresión: EEG suprimido </li></ul></ul><ul><li>Datos de cerca 10.000 pacientes de Quirófano-UCI </li></ul>
    33. 33. Del EEG al Indice Biespectral EEG EEG procesado <ul><li>A. temporal </li></ul><ul><li>A. espectral </li></ul><ul><li>A. bispectral </li></ul><ul><li>Tasa de: </li></ul><ul><ul><li>supresión </li></ul></ul><ul><ul><li>“ quazi supr” </li></ul></ul><ul><li>SynchFastSlow </li></ul><ul><li>Indice Beta relativo </li></ul><ul><li>Otros subparámetros espectrales y biespectrales </li></ul>Indices Biespectral Subparámetros: Métodos de análisis Correlación clínica <ul><li>Sedación </li></ul><ul><li>Hipnosis </li></ul><ul><li>Consciencia </li></ul><ul><li>Memoria </li></ul>5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 m V 2 Hz SE 95% : 26.5 Hz.
    34. 35. <ul><li>Bis: 90 sedación ligera </li></ul><ul><li>Bis 80 cierra los ojos </li></ul><ul><li>Bis < 70 no formación memoria explícita </li></ul><ul><li>Bis < 65 no formación memoria implícita </li></ul><ul><li>Anestesia general 40-60 </li></ul>
    35. 36. <ul><li>FALSO AUMENTO BIS: </li></ul><ul><ul><li>Actividad muscular : temblor </li></ul></ul><ul><ul><li>Interferencia radiofrecuencia (marcapasos, Maze, ablación tumores, calentadores..) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ketamina, N2O, Enfluorane, Xenon </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento contractilidad cardiaca (adrenalina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto estimulante central similar al de las anfetaminas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina) </li></ul></ul><ul><ul><li>Patrón de sueño REM </li></ul></ul>
    36. 37. <ul><li>DISMINUCIÓN DE BIS: </li></ul><ul><li>Patrón Delta paradójico: </li></ul><ul><ul><li>enlentecimiento EEG durante 2-3 min post retirada fármacos (fentanilo y remifentanilo). </li></ul></ul><ul><li>Sensor sobre la arteria temporal </li></ul><ul><li>Movimientos de la cabeza </li></ul><ul><li>DISMINUCION SEVERA DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>CLAMPAJE CAROTIDEO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>INFARTO MASIVO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>EMBOLIA AEREA </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>BAJO GASTO CARDIACO </li></ul><ul><li>PARO CARDIACO </li></ul><ul><li>HIPOPERFUSION </li></ul><ul><li>HIPOTERMIA 1 GRADO C = 1.12 BIS (DISMINUCION) </li></ul>
    37. 38. TASA DE SUPRESIÓN (BURST SUPRESSION) <ul><li>Porcentaje de tiempo en los últimos 63 seg en que el EEG está suprimido (<5mV) </li></ul><ul><li>Aparece con BIS alrededor 30-35 </li></ul><ul><li>Aparece con: </li></ul><ul><ul><li>Anestesia profunda </li></ul></ul><ul><ul><li>Isquemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxia grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolia aerea </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotermia (1.12BIS=1ºC) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesión neurológica (coma, TCE, HSA..) </li></ul></ul>
    38. 39. BIS en UCI <ul><li>Valoración objetiva de la sedación (limitación escalas de sedación en IOT) </li></ul><ul><li>Sedación durante procedimientos invasivos </li></ul><ul><li>Coma inducido por fármacos </li></ul><ul><li>Cuidados al final de la vida </li></ul>
    39. 40. BIS
    40. 41. <ul><li>ENTROPÍA </li></ul><ul><li>“ Función de estado que mide el desorden de un sistema físico o químico, y su proximidad al equilibrio.” </li></ul><ul><li>La complejidad del EEG es mayor durante la conciencia (más caótico). </li></ul><ul><li>La “regularidad” del EEG se incrementa a medida que aumenta la profundidad de la anestesia (la entropía decrece) </li></ul><ul><li>Aplicando el algoritmo de la entropía aproximada al EEG se obtiene un parámetro que valoraría el componente hipnótico de la anestesia </li></ul>
    41. 42. CAOS Y EEG Gran número de frecuencias Señal irregular y “caótica” Una sola frecuencia Señal regular y “predecible ”
    42. 43. ENTROPÍA <ul><li>Entropía de estado: se calcula utilizando los componentes de frecuencias del EEG comprendidos entre los 0,8 Hz y los 32 Hz, y refleja la actividad eléctrica cortical del paciente. </li></ul><ul><li>Entropía de respuesta: se incorpora además el análisis de las frecuencias más altas del EEG (32-50 hz) originadas de la actividad electromiográfica frontal. </li></ul>
    43. 44. ENTROPÍA <ul><li>Aumentos bruscos en la actividad electromiográfica han sido asociados a analgesia insuficiente y superficialidad anestésica. </li></ul><ul><li>Los valores de la entropía de respuesta varían entre 0 y 100 y los de la entropía de estado entre 0 y 91. Si la actividad muscular es bloqueada ambas entropías se igualan. Los valores recomendados en anestesia son similares a los del BIS . </li></ul>
    44. 45. High Frequency EEG Cortical 50 Hz 40 Hz 30 Hz 20 Hz 10 Hz 0 Hz 0 - 32 Hz 32 - 47 Hz Entropía de Estado ES Entropía de Respuesta RE Entropía de Estado y Entropía de Respuesta EMG Facial
    45. 46. POTENCIALES EVOCADOS <ul><li>SE ESTIMULA CON </li></ul><ul><ul><li>ELECTRICIDAD (SOMATOSENSITIVOS) </li></ul></ul><ul><ul><li>AUDITIVA </li></ul></ul><ul><ul><li>VISUAL </li></ul></ul>
    46. 47. <ul><li>Estímulos sensoriales inducen una respuesta eléctrica en el SNC (o respuesta evocada) </li></ul><ul><li>Por su baja amplitud se obtiene del promedio de potenciales evocados a partir de un estímulo repetido </li></ul>POTENCIALES EVOCADOS
    47. 48. PEALM <ul><li>Periodo de latencia : tiempo entre la aplicación del estímulo y el punto de máxima amplitud </li></ul><ul><li>Amplitud: diferencia de voltaje entre dos picos de polaridad opuesta </li></ul>
    48. 49. P EALM <ul><li>La respuesta de tronco (0 a 8 ms) es muy resistente al efecto de drogas anestésicas mientras que la respuesta cortical tardía (60 a 1.000 ms) es extremadamente sensible al efecto de anestesicos por lo que ninguna de estas porciones de los PAE resulta útil en monitorización de profundidad anestésica. </li></ul>
    49. 50. PEALM <ul><li>Aumento de latencia de Pa y Nb y disminución de la amplitud </li></ul><ul><li>para propofol, tiopental, etomidato, enfluorano, halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano. </li></ul><ul><li>Este efecto se revierte tras estímulo </li></ul>
    50. 51. <ul><li>PEALM </li></ul><ul><li>varía entre valores de 100-60 (despierto) y 0 (actividad cerebral mínima) los valores recomendados para anestesia general son de 15 a 25. </li></ul><ul><li>Reflejan un balance entre el efecto depresor hipnótico y el efecto activador cerebral de los estímulos quirúrgicos </li></ul><ul><li>Apenas generan cambios: opioides, BZD, ketamina y N2O </li></ul><ul><li>Al igual que el BIS no predice bien el movimiento ni la respuesta Hemodinamica. </li></ul>
    51. 52. GRACIAS

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