Profundidad anestesica final
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Profundidad anestesica final

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  • 01/01/12
  • 01/01/12
  • 01/01/12 Explícita: recuerda haber oído alguna palabra durante su anestesia? Implícita: durante la anestesia se le repiten al paciente unas palabras, y entre ellas por Ej.. Plátano. En el post se le hace decir nombres de frutas
  • 01/01/12 Los signos clásicos de HTA y TQ no estuvieron presentes en la mayoría de anestesias generales con despertar intraop (datos de la base de reclamaciones)
  • 01/01/12
  • 01/01/12
  • 01/01/12
  • 01/01/12 “ Awareness during general anaesthesia: a review of 81 cases from Anesthetic incident monitoring study(AIMS)” Bergman et al. Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Estudio Escandinávico: 0.18% despertar si relajantes musc./ 0.10% sin relajantes musc. Otros estudios, despertar: 0.2-0.4%
  • 01/01/12 Hipnótico: midazolam, escopolamina, dosis subanestésicas de ketamina, agentes inhalatorios
  • 01/01/12
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Profundidad anestesica final Presentation Transcript

  • 1. MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA PAOLA ANDREA DIAZ HOSPITAL SIMON BOLIVAR ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE
  • 2. PROFUNDIDAD ANESTESICA
    • Horace Well (1846)
    • Triada: Estímulo, respuesta y fármaco anestésico.
    • “ Probabilidad de que no haya respuesta al estímulo, media frente a la fuerza del estímulo, la dificultad para suprimir la respuesta y la probabilidad de insensibilidad inducida por fármacos a concentraciones definidas en el sitio del efecto.
  • 3. PROFUNDIDAD ANESTESICA
    • Hipnosis: Respuesta hemodinámica.
    • Analgesia: Inconsciencia .
    • Sinergia entre hipnóticos y analgésicos.
    • Sine qua non: Inconsciencia.
        • INCONSCIENCIA ( NO MEDICION DIRECTA)
        • RESPUESTA FRENTE A ESTIMULOS
    • Memoria.
  • 4. Profundidad Anestésica
    • No se dispone de una definición satisfactoria
    • Integra el estado final resultante de:
      • Hipnosis
      • Analgesia
      • Bloqueo muscular
      • Bloqueo de respuesta autónoma
    • frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica
  • 5. RESPUESTA AL ESTIMULO NOCIV O
  • 6. MONITORIA DE KISSIN
    • 1993 PERFECCIONO LA DEFINICION
        • ANALGESIA
        • AMNESIA
        • ANSIOLISIS
        • RELAJACION MUSCULAR
        • CONTROL NEUROVEGETATIVO.
    • PROFUNDIDAD
        • INCONSCIENCIA ( NO MEDICION DIRECTA)
        • RESPUESTA FRENTE A ESTIMULOS
  • 7. MEDIDA DE PROFUNDIDAD KISSIN
  • 8. RESPUESTA Vs ESTIMULO
  • 9. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS
    • 1937 GUEDEL SIGNOS CLASICOS DE ANESTESIA (ETER)
      • TONO MUSCULAR
      • PATRON RESP
      • ACTIVIDAD OCULAR
      • PUPILAS
      • DEGLUCION
      • VOMITOS
  • 10. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS
    • PLANOS DE GUEDEL
    • FASE I. ANALGESIA.
    • Desde el inicio de la inducción hasta la pérdida de la conciencia.
    • Respiración irregular, pupilas mióticas y divergentes
    • FASE II. EXCITACION.
    • Desde la pérdida de la conciencia hasta el inicio de la respiración regular.
    • Puede haber apnea, agitación, vómito y deglución.
    • Pupilas midriáticas y divergentes.
  • 11. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS
    • FASE III. ANESTESIA QUIRURGICA.
    • Desde el comienzo de a respiración regular hasta el paro respiratorio.
      • Plano 1. Desde el inicio de la respiración regular hasta la cesación de los movimientos oculares.
      • Pupilas divergentes y mióticas.
      • Pérdida del reflejo conjuntival y extensión de los músculos de las extremidades.
      • Plano 2. Desde la cesación de los movimientos oculares hasta el inicio de la parálisis intercostal. Respiración regular, pupilas centrales, midriasis media, pérdida del reflejo corneal.
  • 12. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS
      • Plano 3. Desde el inicio hasta el final de la parálisis intercostal. Respiración regular, midriasis y pupilas centrales. Pérdida del reflejo laríngeo y peritoneal.
      • Plano 4. Desde la parálisis intercostal total hasta la parálisis diafragmática. Midriasis total y pérdida del reflejo carinal.
    • FASE IV. SOBREDOSIFICACION.
    • Desde la apnea hasta el paro cardíaco.
  • 13. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS
  • 14. PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS
    • EGER Y MERKEL DEFINIERON PROFUNDIDA ANESTESICA EN INHALADOS (CAM).
        • CAM
        • CAM DESPERTAR STOELTIN Y COLS
        • CAM INTUBACION KAITIS Y COLS
        • CAM BRA ROIZEN Y COLS
  • 15. SIGNOS CLINICOS
  • 16. DESPERTAR INTRA OPERATORIO
    • Definición: recuerdos intra operatorios
      • Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias. Precisa de conciencia para percibir, formar y evocar voluntariamente la información
      • Implícita (memoria no consciente): cambios en la conducta o comportamiento producidos por experiencias previas pero sin ser consciente de haber vivido dichas experiencias. Sólo se manifiestan por terapias de sugestión o test específicos
      • Los sueños intra operatorios no parecen estar relacionados con episodios de conciencia.
  • 17. DESPERTAR INTRA OPERATORIO CAUSAS:
    • 1. Anestesia superficial :
      • Cesárea
      • hipovolemia
      • baja reserva cardiaca
    • 2. Requerimientos anestésicos superiores :
      • Jóvenes
      • Fumadores
      • Drogas: alcohol, opioides, anfetaminas..
    • 3 . Suministro inadecuado de agentes anestésicos :
      • Malfunción vaporizador
      • Malfunción bomba perfusión
  • 18. DESPERTAR INTRA OPERATORIO. CONSECUENCIAS:
    • Dolor (el más estresante pero el menos frecuente)
    • Percepción auditiva
    • Sensación de parálisis y de debilidad
    • Sentimiento de indefensión
    • Ansiedad, pánico
    • Muerte inminente
  • 19. DESPERTAR INTRA OPERATORIO. CONSECUENCIAS:
    • Trastornos del sueño
    • Pesadillas
    • Ansiedad
    • Miedo a futuras anestesias
    • Sde. Stress postraumático:
      • pesadillas repetitivas,
      • ansiedad,
      • irritabilidad,
      • preocupación por la propia muerte
  • 20. 2004
  • 21. DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA
    • 1. Comprobar el respirador antes de cada uso, asegurar: el vaporizador montado correctamente.
    • 2. Monitorizar la concentracion teleespiratoria del agente utilizado
    • (la alarma inferior debe procurar una concentración suficiente de agente volátil para prevenir despertar)
    • 3. Considerar la premedicación BZD (amnesia)
  • 22. DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA
    • 4. Utilizar las dosis adecuadas de agente hipnótico
    • Si se repiten los intentos de intubación repetir hipnótico
    • 5. Suplementar N2O + opioides con al menos MAC 0.6 de agente volátil. Administrar mínimo MAC 0.8-1 si se utiliza un agente hipnótico sólo.
    • 6. Especial atención con pacientes hipovolémicos : aumentar o reintroducir los agentes hipnóticos cuanto antes .
  • 23. DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA
    • 7. Utilización rutinaria estimulador nervio periférico permite asegurarse de la recuperación del bloqueo neuromuscular.
    • 8. Si TIVA : revisar la idoneidad de la vía venosa y
    • del dispositivo utilizado para infusión continua de fármacos.
    • 9. Etiquetar de forma clara las jeringas
    • 10. Considerar en cada caso el uso de monitor de profundidad anestésica.
  • 24. DESPERTAR INTRA OPERATORIO: MANEJO
    • Entrevista con el paciente:
      • Verificar la importancia de los hechos
      • Comprender al paciente
      • Tratar de explicar lo ocurrido
      • Asegurar al paciente que no volverá a ocurrir en un futuro
      • Disculparse
      • Ofrecer soporte psicológico
    • La entrevista debe recogerse en la historia clínica
    • Informar al cirujano, enfermería y abogado del hospital
    • Visitar diariamente al paciente durante su ingreso
    • No retrasar la interconsulta con psicólogo o psiquiatra
  • 25. ELECTROENCEFALOGRAMA
    • Registra la actividad eléctrica proveniente de la corteza cerebral a través de electrodos en el cuero cabelludo.
    • Potenciales post-sinápticos generados a nivel de las células piramidales corticales constituyen la base de este registro.
    • Centros talámicos no específicos han sido identificados como los probables marcapasos del EEG.
    • Estimulación desde la sustancia reticular y su patrón de gatillo asincrónico se ve reflejado en la apariencia aleatoria característica del EEG
  • 26. ELECTROENCEFALOGRAMA
    • REFLEJA LA FISIOLOGIA METABOLISMO Y FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
    • METODO NO INVASIVO Y CONTINUO DE FUNCION CEREBRAL
    • CAMBIA NOTABLEMENTE CON ANESTESICOS.
  • 27.
    • EEG estado consciente : predominio frecuencias rápidas y bajo voltaje (dominio alfa y beta)
    • EEG anestesia : predominio de ondas de gran amplitud y baja frecuencia.
    • El EEG identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia.
    EEG
  • 28. Ondas Alfa: 9-13 Hz Ojos cerrados, consciencia, Anestesia General Ondas Beta:>13Hz Alerta,ojos abiertos,ligera anestesia. Ondas Theta: 5-9 Hz Adormecimiento, común durante Anestesia general. Ondas Delta: 1-4 Hz Sueño profundo, profunda Anestesia, función neuronal comprometida .
  • 29. EEG
    • GALLA Y COLS 45 PTES DESPERTAR E INDUCCION SIGNOS CLINICOS NO MOSTRARON CORRELACION CON EEG.
    • DRUMMONDS Y COLS ENCONTRARON QUE EL TRAZADO EEG NO FIABLE AL DESPERTAR.
    • DWYER Y COLS ISORANE 355 PTES QUE SE MOVIERON Vs 350 PTES (NO RTA) NO DIFERENCIAS ENTRE EL TRAZADO EEG
  • 30.
    • EEG
    • 1. Análisis dominio-tiempo :
    • estudia los cambios de amplitud
    • 2. Análisis frecuencia-dominante :
    • se analiza la frecuencia y amplitud
    • del espectro
    • 3. Análisis biespectral :
    • valora la frecuencia, la amplitud y el ángulo
    • de fase del espectro Se comparan
    • varios espectros entre si y el
    • ángulo de fase determina si estos
    • son o no armónicos.
    • El biespectro mide el acoplamiento de fase de
    • v arios espectros (biocoherencia).
    • En forma teórica una fuerte correlación o acoplamiento de fases implicaría menos marcapasos independientes es decir existiría un generador común en las ondas analizadas.
    • En anestesia esto se asociaría a estados más profundos capaces de reducir el número de marcapasos activos.
  • 31. BIS
    • 1987 ASPECT MEDICAL SYSTEMS MASSACHUSETTS
    • CUANTIFICA COMPONENETE HIPNOTICO DE LA ANESTESIA
    • SE PROCESARON CALCULOS DE VARIABLES
            • MOVIMIENTO, HEMODINAMIA, CONCIENCIA, RECUERDOS Y CONCENTRACIONES DEL FARMACO.
  • 32.
    • BIS
    • El BIS procesa una sola señal frontal del electroencefalograma para calcular una dimensión numérica que provea una medición del nivel de conciencia.
    • Es un índice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado
      • Indice Beta: alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y sedación ligera.
      • SynchFastSlow: valor de biespectro asociado a estado sedación moderado-profundo (40-70)
      • Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40)
      • Tasa de supresión: EEG suprimido
    • Datos de cerca 10.000 pacientes de Quirófano-UCI
  • 33. Del EEG al Indice Biespectral EEG EEG procesado
    • A. temporal
    • A. espectral
    • A. bispectral
    • Tasa de:
      • supresión
      • “ quazi supr”
    • SynchFastSlow
    • Indice Beta relativo
    • Otros subparámetros espectrales y biespectrales
    Indices Biespectral Subparámetros: Métodos de análisis Correlación clínica
    • Sedación
    • Hipnosis
    • Consciencia
    • Memoria
    5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 m V 2 Hz SE 95% : 26.5 Hz.
  • 34.  
  • 35.
    • Bis: 90 sedación ligera
    • Bis 80 cierra los ojos
    • Bis < 70 no formación memoria explícita
    • Bis < 65 no formación memoria implícita
    • Anestesia general 40-60
  • 36.
    • FALSO AUMENTO BIS:
      • Actividad muscular : temblor
      • Interferencia radiofrecuencia (marcapasos, Maze, ablación tumores, calentadores..)
      • Ketamina, N2O, Enfluorane, Xenon
      • Aumento contractilidad cardiaca (adrenalina)
      • Efecto estimulante central similar al de las anfetaminas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina)
      • Patrón de sueño REM
  • 37.
    • DISMINUCIÓN DE BIS:
    • Patrón Delta paradójico:
      • enlentecimiento EEG durante 2-3 min post retirada fármacos (fentanilo y remifentanilo).
    • Sensor sobre la arteria temporal
    • Movimientos de la cabeza
    • DISMINUCION SEVERA DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
          • CLAMPAJE CAROTIDEO
          • INFARTO MASIVO
          • EMBOLIA AEREA
    • BAJO GASTO CARDIACO
    • PARO CARDIACO
    • HIPOPERFUSION
    • HIPOTERMIA 1 GRADO C = 1.12 BIS (DISMINUCION)
  • 38. TASA DE SUPRESIÓN (BURST SUPRESSION)
    • Porcentaje de tiempo en los últimos 63 seg en que el EEG está suprimido (<5mV)
    • Aparece con BIS alrededor 30-35
    • Aparece con:
      • Anestesia profunda
      • Isquemia
      • Hipoxia grave
      • Embolia aerea
      • Hipotermia (1.12BIS=1ºC)
      • Lesión neurológica (coma, TCE, HSA..)
  • 39. BIS en UCI
    • Valoración objetiva de la sedación (limitación escalas de sedación en IOT)
    • Sedación durante procedimientos invasivos
    • Coma inducido por fármacos
    • Cuidados al final de la vida
  • 40. BIS
  • 41.
    • ENTROPÍA
    • “ Función de estado que mide el desorden de un sistema físico o químico, y su proximidad al equilibrio.”
    • La complejidad del EEG es mayor durante la conciencia (más caótico).
    • La “regularidad” del EEG se incrementa a medida que aumenta la profundidad de la anestesia (la entropía decrece)
    • Aplicando el algoritmo de la entropía aproximada al EEG se obtiene un parámetro que valoraría el componente hipnótico de la anestesia
  • 42. CAOS Y EEG Gran número de frecuencias Señal irregular y “caótica” Una sola frecuencia Señal regular y “predecible ”
  • 43. ENTROPÍA
    • Entropía de estado: se calcula utilizando los componentes de frecuencias del EEG comprendidos entre los 0,8 Hz y los 32 Hz, y refleja la actividad eléctrica cortical del paciente.
    • Entropía de respuesta: se incorpora además el análisis de las frecuencias más altas del EEG (32-50 hz) originadas de la actividad electromiográfica frontal.
  • 44. ENTROPÍA
    • Aumentos bruscos en la actividad electromiográfica han sido asociados a analgesia insuficiente y superficialidad anestésica.
    • Los valores de la entropía de respuesta varían entre 0 y 100 y los de la entropía de estado entre 0 y 91. Si la actividad muscular es bloqueada ambas entropías se igualan. Los valores recomendados en anestesia son similares a los del BIS .
  • 45. High Frequency EEG Cortical 50 Hz 40 Hz 30 Hz 20 Hz 10 Hz 0 Hz 0 - 32 Hz 32 - 47 Hz Entropía de Estado ES Entropía de Respuesta RE Entropía de Estado y Entropía de Respuesta EMG Facial
  • 46. POTENCIALES EVOCADOS
    • SE ESTIMULA CON
      • ELECTRICIDAD (SOMATOSENSITIVOS)
      • AUDITIVA
      • VISUAL
  • 47.
    • Estímulos sensoriales inducen una respuesta eléctrica en el SNC (o respuesta evocada)
    • Por su baja amplitud se obtiene del promedio de potenciales evocados a partir de un estímulo repetido
    POTENCIALES EVOCADOS
  • 48. PEALM
    • Periodo de latencia : tiempo entre la aplicación del estímulo y el punto de máxima amplitud
    • Amplitud: diferencia de voltaje entre dos picos de polaridad opuesta
  • 49. P EALM
    • La respuesta de tronco (0 a 8 ms) es muy resistente al efecto de drogas anestésicas mientras que la respuesta cortical tardía (60 a 1.000 ms) es extremadamente sensible al efecto de anestesicos por lo que ninguna de estas porciones de los PAE resulta útil en monitorización de profundidad anestésica.
  • 50. PEALM
    • Aumento de latencia de Pa y Nb y disminución de la amplitud
    • para propofol, tiopental, etomidato, enfluorano, halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano.
    • Este efecto se revierte tras estímulo
  • 51.
    • PEALM
    • varía entre valores de 100-60 (despierto) y 0 (actividad cerebral mínima) los valores recomendados para anestesia general son de 15 a 25.
    • Reflejan un balance entre el efecto depresor hipnótico y el efecto activador cerebral de los estímulos quirúrgicos
    • Apenas generan cambios: opioides, BZD, ketamina y N2O
    • Al igual que el BIS no predice bien el movimiento ni la respuesta Hemodinamica.
  • 52. GRACIAS