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Manejo de la vía aérea en los pacientes

  1. 1. Rev Chil Anest, 2010; 39: 137-140MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LOS PACIENTESQUEMADOS CRÍTICOSBELÉN LARREA A.1 En las últimas dos décadas han habido impor- en hospitales generales, motivo por el cual todostantes avances en el tratamiento de los pacientes los anestesiólogos deberíamos estar preparadosquemados críticos, lo que ha permitido mejorar su para su manejo.sobrevida. Sin embargo, aún las complicaciones La principal prioridad es lograr la permeabilidadrespiratorias y en especial las de vía aérea, siguen de la vía aérea, tanto durante la reanimación,siendo una causa importante de morbi-mortalidad1. como en las múltiples intervenciones quirúrgicas Actualmente se reconoce que el manejo oportuno que requerirán estos pacientes1. Inicialmente losy eficiente de la vía aérea es de máxima prioridad, problemas serán derivados de la quemadura ysiendo esencial el reconocimiento precoz de los edema de la vía aérea y más tarde por las cicatricespacientes quemados que requerirán el abordaje de en cara, boca y cuello.la vía aérea. La hipoxia y la obstrucción de la víaaérea son prevenibles como causa de muerte2. Pacientes quemados críticos con quemaduras inhalatoriasEstadísticas Las quemaduras inhalatorias se definen como En Chile, la mortalidad por traumatismos y las quemaduras de la vía aérea que se producenenvenenamientos, que incluye a las quemaduras, por la inhalación de gases calientes y productoscorresponde a la segunda causa de muerte en de combustión. Los pacientes con este tipo deel tramo de 20 - 64 años3. La tasa de mortalidad quemaduras corresponden al grupo de mayorpor quemaduras en Chile es de 2,5 por 100.000 gravedad, tienen una alta tasa de mortalidad yhabitantes (aproximadamente 410 muertes por requieren de un manejo intensivo de la vía aérea.año). El egreso hospitalario por quemaduras es En Estados Unidos, entre un 10 y 20% de losalrededor de 9.000 personas anualmente4. pacientes admitidos en un centro especializado Las muertes en el sitio del accidente son tienen quemadura de la vía aérea, lo que se asociaproducidas principalmente por la inhalación de directamente al tamaño de superficie quemada6.gases tóxicos, que obstruyen la vía aérea superior La incidencia de quemadura de vía aérea puedey lesionan la vía aérea inferior. Las causas de ir desde el 2% si la superficie corporal quemadamuerte hospitalaria son el shock hipovolémico y es inferior a 20%, hasta el 55% si la superficieel compromiso respiratorio agudo, sepsis y falla corporal quemada es de un 80% o más7.orgánica múltiple4. Está demostrado que una quemadura de la vía aérea, duplica la tasa de mortalidad de los quemados1,5.¿Qué papel tenemos los anestesiólogos? En Chile, la mortalidad por quemaduras inhala- torias es muy alta, fluctuando entre 40-50% en los Los pacientes quemados críticos ofrecen mu- grupos más jóvenes, hasta cerca del 100% en pa-chos desafíos para los anestesiólogos5. Estos pa- cientes mayores. Los pacientes de edades extremascientes deben ser tratados idealmente en un centro constituyen los grupos de mayor riesgo de compli-especializado, pero frecuentemente durante las pri- caciones y muerte8.meras horas, que son las cruciales, son manejados Se debe sospechar compromiso de vía aérea1 Hospital del Trabajador Santiago. 137
  2. 2. BELÉN LARREA A.cuando los pacientes sufren quemaduras en espacios necesitarse intubación y ventilación mecánica encerrados (habitaciones o interior de vehículos), son pacientes que requieren grandes volúmenes deencontrados inconcientes o cuando sus quemaduras líquidos para su reanimación, incluso en ausenciaocurren en cara y cuello9. de quemaduras inhalatorias. La vigilancia debe ser El diagnóstico de una quemadura inhalatoria mayor en niños menores de tres años con superficiese hace bajo visión directa del fibrobroncoscopio, corporal quemada mayor al 20%15.donde se observa detritus endobronquial carboná- En pacientes con quemadura de la vía aérea seceo, ulceraciones, enrojecimiento o palidez de mu- recomienda una intubación vigil con la ayuda decosas1,10,11. Otros signos que deben hacer sospechar un fibrobroncoscopio, bajo analgesia-sedación yquemadura de vía aérea son: vibrisas nasales que- anestesia tópica. Esto permitirá además, determinarmadas, tos con esputo carbonáceo, disfonía, estri- la extensión y gravedad de la quemadura inhalatoria.dor laríngeo y hollín en cara. Si las circunstancias nos obligan a efectuar una inducción-intubación en secuencia rápida, se reco- mienda utilizar ketamina y relajantes muscularesManejo de la vía aérea.12 no depolarizantes como el rocuronio. Se debe tener en cuenta que muchos de estos pacientes tienen es- La intubación traqueal es una indicación tómago lleno.terapéutica frecuente, ya que es requerida Se debe elegir el tubo traqueal de mayor diá-por alrededor de un 80% de los pacientes con metro que pueda ser utilizado, ya que estos pacien-quemaduras inhalatorias5,13. Por lo general, se tes eliminan mucho material bronquial, que puedeindica en pacientes con compromiso de conciencia producir la obstrucción del tubo. La fijación debeu obstrucción aguda de la vía aérea. La obstrucción ser muy segura por la eventualidad que se produz-se debe a injuria supraglótica térmica o química y ca una extubación accidental. Se utiliza fijación aocurre en un tercio de los pacientes quemados que los dientes o una gasa larga. La tela adhesiva no sese hospitalizan por quemaduras inhalatorias13. debe usar en la cara quemada. La obstrucción por edema de la vía aéreaproximal puede requerir de una intubación traquealde emergencia o incluso de un abordaje quirúrgico Relajantes muscularesde salvataje. Aunque la intubación traqueal no tengaurgencia inmediata, es mejor intubar precozmente Los pacientes quemados presentan cambiosantes de que progrese el edema y provoque la farmacodinámicos y cinéticos que afectan la acciónobstrucción total de la vía aérea10,14. de los relajantes musculares. Al edema por quemaduras se suma el edema por Las quemaduras causan aumento y migraciónaporte de volumen en la reanimación, que es máximo de receptores de acetilcolina (ACh) desde laa las 24 horas y disminuye progresivamente hacia unión neuromuscular a la membrana muscular,el 4º ó 5º día10,14 (Figura 1). En ocasiones puede produciendo de esta forma una resistencia a los relajantes no depolarizantes y una hipersensibilidad a los relajantes despolarizantes. Este fenómeno ocurre aproximadamente después de una semana de la injuria y persiste por mucho tiempo16,17. Relajantes depolarizantes: En los pacientes con quemaduras se describen cuadros de hiperkalemia aguda secundaria al uso de succinilcolina18. Aunque el mecanismo molecular de la hiperkalemia no está del todo claro, se ha involucrado al receptor de la ACh en este proceso. Se trata de un receptor inmaduro neuronal nicotínico, llamado receptor alfa 7 ACh, que se expresa cuando aumentan los receptores de la ACh. Este receptor tiene mayor facilidad de despolarización, libera más potasio desde el intracelular y por un periodo de tiempo mayor. EsFigura 1. Edema secundario a la reanimación después de despolarizado por la acetilcolina, pero también porcuatro horas del accidente. la succinilcolina y la colina, que se unen en forma138 Rev Chil Anest 2010; 39: 137-140
  3. 3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LOS PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOSpersistente. de la vía aérea en la etapa de reanimación son: En las quemaduras se produce un aumento de 1. Pacientes con obstrucción de la vía aérea.los receptores alfa 7 ACh debido a la inflamación 2. Pacientes con compromiso de la función respi-generalizada. Las quemaduras de tercer grado que ratoria, presencia de estridor laríngeo, uso decomprometen gran superficie corporal, producen un musculatura accesoria de la respiración.mayor aumento de los receptores alfa 7 ACh debido 3. Pacientes quemados que ingresan inconscientes.a la extensa inflamación e injuria de los músculos, 4. Eventual obstrucción de la vía aérea.aún en ausencia de infección. 5. Pacientes grandes quemados con superficie cor- Existe controversia de cuándo es seguro usar poral quemada (SCQ) > 20%, que requeriránsuccinilcolina. Se sabe que los receptores de ACh grandes cantidades de volumen para su reani-comienzan a aumentar a las 72 horas de la injuria, mación.por lo que para mayor seguridad, se podría usar 6. Quemaduras inhalatorias con compromiso res-succinilcolina sólo los 2 primeros días después de la piratorio.injuria19. Estos receptores se normalizan cuando las 7. Quemaduras orofaciales moderadas a severas,heridas han sanado, lo que puede ocurrir alrededor por el edema progresivo que desarrollan.del segundo año en pacientes con quemaduras 8. Pacientes con intoxicación por monóxido car-extensas, por lo tanto, en este tipo de pacientes la bónico con carboxihemoglobina (HbCO) >hiperkalemia secundaria al uso de Succinilcolina 30%.puede estar presente por mucho tiempo. 9. Pacientes que requieren un trayecto prolongado para ser trasladado.Relajantes no depolarizantes: En los pacientes quemados se describe resisten-cia a los relajantes musculares no depolarizantes20. II. Durante la Etapa AgudaEste fenómeno se explica igualmente por la proli- (Después de 72 horas hasta el cierre de las heridas)feración de receptores de la ACh en la membranamuscular. Toma varios días en instaurarse y puede Considerar:ser observado incluso 18 meses después de la in- - Los pacientes críticos intubados en la etapa dejuria. Esta resistencia ocurre cuando las quemadu- reanimación, lo más probable es que permanez-ras son mayores al 30% de superficie corporal. La can intubados desde, comienzo de esta etapa, enmanifestación clínica de esta resistencia es que los la Unidad de Cuidados Intensivos. Si requierepacientes quemados requieren mayores dosis de re- intervenciones quirúrgicas, el paciente ingresa-lajantes musculares no depolarizantes. rá a pabellón intubado. El rocuronio es el relajante muscular de elección - La fijación del tubo endotraqueal debe seren los pacientes quemados cuando la succinilcolina segura.está contraindicada y se requiere de un relajante - Se debe cuidar exhaustivamente la extubaciónmuscular de inicio rápido. En estos casos20 la dosis accidental.de intubación es 0,9-1,2 mg•Kg-1 y para intubación - A partir del 4º-5º día disminuye el edemaen secuencia rápida se recomienda 1,2 mg•Kg-1. (Figura 2). En relación a pancuronio, atracurio y vecuronio,también se ha descrito resistencia21.Recomendaciones para el manejo de la víaaérea en pacientes quemados críticos Estas recomendaciones son las utilizadas enel Hospital del Trabajador de Santiago y estánbasadas en las del American College of SurgeonsCommittee on Trauma22.I. Durante la Etapa de Reanimación(Primeras 72 horas) Figura 2. Paciente al 5º día de quemaduras faciales, con Los pacientes quemados que requieren manejo Máscara Laríngea.Rev Chil Anest 2010; 39: 137-140 139
  4. 4. BELÉN LARREA A.- Cuando se sospecha intubación prolongada se debe pensar en la traqueostomía.III. Etapa de Reparación de CicatricesEn esta etapa se realiza la reparación de secuelasdebido a las quemaduras (Figura 3).Considerar:- Micrognatia: cicatrices peribucales que dismi- nuyen la apertura bucal. En algunas oportunida- des se requiere que el cirujano amplíe el orificio bucal bajo anestesia local para facilitar la intu- Figura 3. Cicatrices faciales (Fotografía gentileza Dr. bación. Sergio Llanos).- Rigidez de cuello en flexión: debido a cicatrices cervicales retractiles, en que es imposible la total de la vía aérea, secundario al edema de la extensión del cuello. quemadura y al producido por la reanimación inicial. Idealmente se debe intubar en la etapa inicial en forma vigil y con fibrobroncoscopio. CONCLUSIONES En relación a los relajantes musculares, la succinilcolina está contraindicada a partir de las El manejo de la vía aérea en los pacientes 48 horas después de la quemadura. Se describequemados críticos es de vital importancia. Las resistencia a los relajantes no despolarizantes, poralteraciones respiratorias son la principal causa de tanto las dosis de intubación son mayores.morbimortalidad en los pacientes quemados. El papel del anestesista es fundamental en el En la etapa de reanimación se debe intubar éxito del manejo de la vía aérea en los pacientesprecozmente, para anticiparse a la obstrucción quemados críticos. BIBLIOGRAFÍA Respir 2007; 23: 117-124. 16. Langley K. Anesthesia for patients 9. Marko P, Layon J, Caruso L. Burn with burns injuries. Curr Anesth1. Sheridan R. Airway management injuries. Curr Opin Anaesthesiol Crit Care 2002; 13: 70-75. and respiratory care of the burn 2003; 16: 183-191. 17. MacLennan N, Heimbach D, patient. Intern Anesth Clin 2000; 10. Mlcak RP. Respiratory manage- Cullen B. Anesthesia for major 38: 129-145. ment of inhalation injury. Burns thermal injury. Anesthesiol 1998;2. Dunham M, Barraco R, Clark D. 2007; 33: 2-13. 89: 749-770. Guidelines for emergency tracheal 11. Muehlberger T, Kunar D, 18. Jeevendra M. Succinylcholine- intubation immediately after trau- Munster A. Efficacy of fiberoptic induced hiperkalemia in acquired matic injury. J Trauma 2003; 55: laryngoscopy in the diagnosis of pathologic states. Anesthesiology 162-179. inhalation injuries. Arch Otol Head 2006; 104: 158-169.3. Departamento de Estadísticas e Neck Surg 1998; 124: 1003-1007. 19. Jeevendra J. Succinilcholine Información de Salud. Estadística 12. Cochran A. Inhalation injury and hiperkalemia after burns. 2006. (ttp://deis.minsal.cl/deis/ endotracheal intubation. J Burn Anesthesiology 1999; 91: 321-322. indicadores/indi2006.pdf). Care Res 2009; 30: 190-191. 20. TaeHyung H, Hyeog Seok K,4. Danilla S, Pastén J, Fasce G. 13. Rue LW, Cioffi W, McManus JiYoung B. Neuromuscular Mortality trends from burn injuries W. The risk of pneumonia in pharmacodynamics of Rocuronium in Chile 1954-1999. Burns 2004; thermally injured patients requiring in patients with major burns. 30: 348-356. ventilatory support. J Burn Care Anesth Analg 2004; 99: 386-392.5. Yowler Ch. Recent advances in Res 1995; 16: 262-268. 21. Fink H, Luppa P, Mayer B. burn care. Curr Opin Anaesthesiol 14. Fitzpatrick JC. Ventilatory support Systemic inflammation leads to 2001; 14: 251-255. following burns and smoke resistance to atracurium without6. Palmieri T. Inhalation injury inhalation injury. Respir Care Clin increasing membrane expression consensus conference introduction. N Am 1997; 3: 21-49. of acetylcholine receptors. J Burn Care Res 2009; 30: 141-142. 15. Zak A, Harrington D, Barillo D. Anesthesiology 2003; 98: 82-88.7. Thompson P, Rendon D, Traber D. Acute respiratory failure that com- 22. Dunham M, Barraco R, Clark D. Effect on mortality of inhalation plicates the resuscitation of pedi- Guidelines for emergency tracheal injury. J Trauma 1986; 26: 163-165. atric patients with scald injuries. J intubation immediately after8. Pedreros C, Longton C, Whittle Burn Care Rehabil 1999; 20: 391- traumatic injury. J Trauma 2003; S. Injuria inhalatoria en pacientes 399. 55: 162-179. quemados: Revisión. Rev Chil Enf140 Rev Chil Anest 2010; 39: 137-140

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