Hipertermia m.anest

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Hipertermia m.anest

  1. 1. HIPERTERMIA MALIGNA: CAOSENERGETICO CELULAROMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLORESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD EL BOSQUE
  2. 2. HIPERTERMIA MALIGNA : DEFINICION Desorden metabólico del músculo esquelético, caracterizado por una alteración severa de la regulación del calcio intracelular y que termina en una depleción energética celular potencialmente letal.
  3. 3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS• Incidencia de Hipertermia maligna( datos de NorteAmerica y Europa )1: 15.000 anestesias en pediátricos.1:50.000 a 1: 150.000 en adultos Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  4. 4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOSSe calcula un caso fulminante de hipertermia Maligna por cada 62.000 anestesias.La mortalidad reportada antes del dantrolene es de 70%, con el advenimiento del dantrolene se redujo a 5%. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  5. 5. ASPECTOS HISTORICOSEntre 1915 y 1925 se reportaronTres muertes en una familia, bajoAnestesia.1929: Ombrédanne describió unSíndrome con hipertermia y palidez inducidas por la anestesia en pacientes pediátricos.1960: Denborough y Lovell, describieron un paciente con historia de 10 familiares fallecidos bajo anestesia. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  6. 6. ASPECTOS HISTORICOS• Isaacs y Bartlow describieron casos de hipertermia maligna relacionados con niveles altos de creatin cinasa.• Britt y Kalow , estudiaron in vitro el comportamiento contractil del músculo, y describieron la respuesta hipercontractil en pacientes susceptibles a HM, a la cafeína. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  7. 7. ASPECTOS HITORICOS• George Locher y Beberly Britt, establecieron el síndrome de hipertermia, con asociación familiar, como una enfermedad osteomuscular caracterizada por la pérdida central de la regulación de la temperatura. Contractura, y niveles elevados de creatin cinasa. Se iniciaron estudios en porcinos y en humanos. Se estableció la asociación con el gen de del receptor de rianodina RYR 1, Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  8. 8. PARADOJAS Y COTROVERSIASLos anestésicos no siempre producen hipertermia maligna en pacientes con susceptibilidad establecida.Los anestésicos considerados seguros pueden desencadenar episodios de hipertermia maligna.La mayoría de pacientes susceptibles parecen tener estructura y función musculoesquelética normales.
  9. 9. FISIOPATOLOGIA
  10. 10. FISIOPATOLOGIA
  11. 11. FISIOPATOLOGIA
  12. 12. FISIOPATOLOGIA Umbrales de Calcio: Hipermetabolismo: 0,6 – 0,7 mmol/L Contractura: 0,75 – 1 mmol/L
  13. 13. FISIOPATOLOGIA
  14. 14. RIANODINA: RECEPTOR1948: RogersRyania speciosa vahl.Alcaloide vegetal tóxicoIsoformas del receptor: RYR 1 RYR 2 RYR 3 ESQUELETICO CARDIACA ENCEFALICA 19 q 13.1 1 q 42, 1- q 43 15 q 14 – q 15 Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  15. 15. ASPECTOS GENETICOS DE LA MUTACIONTrastorno autosómico dominante.Existen alrededor de 40 mutaciones descritas en el gen.En familiares de primer grado de consanguinidad la probabilidad de transmisión de la mutación es del 50%.La susceptibilidad es variable por la variabilidad de la penetrancia genética. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  16. 16. MUTACIONES DEL RECEPTOR DERIANODINA
  17. 17. SECUENCIA FISIOPATOLOGICA ALTERACION DE LA CINETICA DE SINCRONIZACION DEL RC. DE RIANODINA CON EL CANAL DE CALCIO VOLTAJE DEPENDIENTE. Disbalance entre la salida y la recaptación de calcio Aumento de la actividad de calcio ATP asas: Incremento de la demanda de ATP, Aumento de l VO2 3- 4 veces. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  18. 18. SECUENCIA FISIOPATOLOGICA Incremento del metabolismo aerobio Metabolismo anaerobio Hipertermia Se rompe el equilibrio de membrana Desequilibrio electrolítico Aumento de la producción de CO2 Disminución del pH Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  19. 19. UNA EXPLICACION ALTERNA Receptor de serotonina 5HT En modelos animales se evocó cuadro de hipertermia maligna con la exposición a agonistas serotoninérgicos. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  20. 20. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO –HIPERTERMIA MALIGNA• En la mayoría de casos no existen defectos histológicos detectados.• Algunos patrones inespecíficos encontrados:Núcleos centrales.Núcleos InternosFibras DianaFibrillas supercontraidas Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  21. 21. MIOCARDIO – HIPERTERMIA MALIGNA• Taquicardia• Arritmias cardiacas• Isquemia• Paro cardiaco súbito Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  22. 22. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL HIPOTERMIA HIPOOSMOLA ACIDOSIS RIDAD HIPOXIA HIPERKALEMIA Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  23. 23. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Coma Arreflexia Pupilas dilatadas y fijas Gran depresión de la actividad eléctrica cerebral. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  24. 24. SISTEMA NERVIOSO SIMPATICOGran descarga catecolamínica.Concentraciones de epinefrina1 ng/ ml 30 ng / dlLos bloqueadores beta mejoran las respuesta metabólica, pero no mejoran la sobrevida. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  25. 25. OTRAS ALTERACIONES• Disfunción pulmonar: Edema pulmonar• Insuficiencia renal: Mioglobinuria• Alteración de la coagulación: CID ( coagulación intravascular diseminada. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  26. 26. TRISMUS- ESPASMO MASETERO Hipertonía espástica del músculo masetero, y de los músculos pterigoides ; asociado a debilidad flaccida de lo músculos de las extremidades. • Espectro: Tensión leve temporal. Mandibula de acero Susceptibilidad del 50% para hipertermia maligna. Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  27. 27. DESENCADENAMIENTOANESTESICO DE LAHIPERTERMIA MALIGNA
  28. 28. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  29. 29. PRINCIPALES DESENCADENANTES Anestésicos inhalados: Halotano, isofluorano, enfluorano, en menor severidad desfluorane y sevofluorane. Succinilcolina Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  30. 30. ESPECTRO DE RESPUESTAS CONSUCCINILCOLINA CONTRACTURA AUMENTO DE PERMEABILIDAD DE MEMBRANA A LA MIOGLOBINA HIPERTERMIA MALIGNA
  31. 31. ¿QUE EVALUAR EN LA VALORACIÓNPREANESTÉSICA?Antecedentes familiares de complicaciones anestésicas mortales.Antecedente de Trismus espasmo- masetero.Cualquier miopatía: Duchene, Becker, King Denborough Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  32. 32. DIAGNOSTICO• Aumento del ETCO2• Taquicardia inexplicada• Taquipnea• Arritmias• Moteado de la piel• Cianosis• Hipertermia• Rigidez muscular Miller: Millers Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Elsevier
  33. 33. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
  34. 34. ESTUDIOS PARACLINICOS• Cada 12 – 24 horas:Gases arterio - venososLactatemiaElectrolitos.AzoadosTiempos de coagulaciónCreatin cinasa: pico de elevación a las 14 horas.Mioglobina en orina: test de grupo Hem. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  35. 35. INTERVENCION1. Descontinuar halogenados. Idealmente suspender anestesia.2. Oxigeno FiO2 100%3. Fluidoterapia4. Control de temperatura meta: 37-38 C5. Control Hemodinámico, manejo de arritmias.6. Control de alteraciones electrolíticas7. DANTROLENE Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  36. 36. INTERVENCION: ARRITMIAS• Las arritmias cardiacas responden usualmente al control de desordenes hidroeletrolíticos.• Es aceptado el uso de betabloqueadores.• Esta contraindicado el uso de anticálcicos.• La lidocaína es una opción aceptable en el manejo de arritmias ventriculares. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  37. 37. INTERVENCION: CONTROL DETEMPERATURAEstrategias de Enfriamiento:Circuitos de aire o de agua fría.Inmersión en hieloLavado peritonealLavado gástricoLavado vesicalLíquidos endovenososFrios. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  38. 38. INTERVENCIÓN : IRA• Fluidoterapia• Diurético, tipo furosemida. Prevención de insuficiencia renal secundario a mioglobinuria. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  39. 39. TRATAMIENTO: DANTROLENE DANTROLENE • Ampolla de 20 mg, con hidróxido de sodio. Con pH de 9 – 10 y manitol para mezcla isotónica. Semivida de 10 horas. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  40. 40. DANTROLENE• DOSIFICACIÓN: 2 mg / Kg cada 5 minutos hasta 10 mg /Kg• Produce debilidad muscular leve, no llega a producir apnea o insuficiencia respiratoria.• Tratamientos durante mas de 3 semanas se asocian a colestasis.• El 50 % de los pacientes presentan recidiva de los síntomas en las primeras 6,5 horas.Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  41. 41. Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  42. 42. FASE POSAGUDADantrolene 1 mg / Kg cada 6 horas durante 24 a 48 horas.Monitorización en UCI almenos por 24 horas.Monitoría continua de la temperatura central por 24 horas.Llene el informe de la Reacción Metabólica Adversa a la Anestesia que se puede solicitar a la Sociedad Colombiana de Anestesiología, Bogotá, teléfono 6196077.
  43. 43. RECOMENDACIONES ANESTESICAS INDUCTORES BARBITURICOS ETOMIDATO PROPOFOL BENZODIACEPINAS KETAMINA OPIACEOS RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  44. 44. RECOMENDACIONES ANESTESICAS• Anestesia regionalDe elección anestesia neuroaxial.Nivel de evidencia IV, grado de recomendación B
  45. 45. EVALUACION DE SUSCEPTIBILIDAD• 1. Niveles de creatin cinasa.• 2. Prueba de halotano• 3. prueba de cafeina• 4. Prueba de halotano más cafeína. PROTOCOLO: IVCT ( PRUEBA DE CONTRACTURA EUROPEO) SENSIBILIDAD 97 – 99% PROTOCOLO: CHCT ( CAFEINA – ESPECIFICIDAD 78 – 94% HALOTANO)Best Practice & Research Clinical AnaesthesiologyVol. 17, No. 4, pp. 519–533, 2003
  46. 46. UNA RECOMENDACIÓN PRACTICA• SI el paciente presenta:Antecedente dudoso de complicación anestésica con hipercapnia, arritmias cardiacas, hipertermia no explicadas por otras causas.Antecedente de Trismus- espasmo del masetero.Historia familiar de hipertermia maligna. Asuma que se trata de un paciente susceptible para HM, probablemente no se dispondra de las pruebas diagnósticas EVITE LOS DESENCADENANTES ANESTESICOS
  47. 47. GRACIAS

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