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Anestesia y reanimación en el quemado
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Anestesia y reanimación en el quemado

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  • 1. ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN EL QUEMADO Javier Mauricio Ortegón Barrera Residente De Anestesia HSB
  • 2. Introducción Tercera causa de muerte en la edad pediátrica Térmica mas frecuente Manejo multidisciplinario
  • 3. FisiopatologíaEl conocimiento de la fisiopatologíaaumenta la supervivenciaPerdida de las funciones de la piel• Manifestaciones locales• Manifestaciones sistémicas
  • 4. Fisiopatología• Manifestaciones locales – Tres zonas: • Coagulación • Estasis • Hiperemia – Respuesta inflamatoria local • Depende de profundidad y extensión • Compromiso sistémico
  • 5. Respuesta inflamatoria local• Activación del complemento Trombosis de la• Activación de la c. coagulación microcirculación• Liberación de bradikinina, histamina – Fragilidad capilar edema tisular• Mediadores inflamatorios, TNF, IL 1, IL 8 – Aumentan integrinas cell endotelio y neutros – Aumento de radicales libres AUMENTO DE EDEMA
  • 6. Respuesta sistémica SIRS• Quemaduras de 20 – 30% SCT• Gran expresión de mediadores inflamatorios • Aumento del edemas•• Disminución del volumen intravascular Aumento de la permeabilidad vascular • Hipoperfusión tisular•• Aumento de la afinidad del tejido lesionado Hipoxia • – Por agua Acidosis • – Sodio Falla multiorganica• Disminución de la actividad de la ATP - asa
  • 7. Edema• Fluidoterapia + disminución de la presión oncotica• Expresión de IL Hipoperfusión• Permeabilidad alterada – Hasta 24 horas en zonas sanas – Hasta 72 horas en la lesión
  • 8. Mediadores inflamatorios• IL-1B, IL-8, IL-6• Alcanzan altos valores plasmáticos pocas horas después• IL-6 se expresa aun en ausencia de infección – Mediador permeabilidad vascular – Predictor pronostico• TNF, IL, endotelina-1 y R. libres• Pico de 24 a 48 horas
  • 9. Periodo inicial• 0 a 48 horas• Inestabilidad cardiopulmonar – Hipovolemia – Disminución de la contractilidad cardiaca • Disminución de la respuesta a las catecolaminas • Disminución de la afinidad del receptor y de la producción de segundos mensajeros, disminución del flujo coronario, edema de fibras miocárdicas• Disminución del gasto cardiaco
  • 10. Periodo inicial• Respiratorio• Lesiones directas o inhalación – Toxinas – Quemaduras HTP – Peróxido lipídico, prostanoides y complemento• Mortalidad del 80%• El humo – Ácidos y bases fuertes SDRA – Aclaramiento ciliar – Permeabilidad bronquial Neumonías – Surfactante
  • 11. Periodo inicialLa intoxicación por CO:• Su toxicidad es derivada del desplazamiento del oxígeno de su unión a la hemoglobina• Afinidad 250 veces mayor por la hemoglobina• Disminuye la actividad de algunas enzimas intracelulares citocromo oxidasa,• Causa hipoxia tisular y acidosis metabólicaEl cianuro• Inhibe la actividad de la citocromo oxidasa• Detiene el ciclo tricarboxílico,• Resultado es una acidosis láctica.
  • 12. Periodo inicialElectrolitos:• Hiponatremia: – Depleción del volumen intravascular• Hiperkalemia: – Necrosis masiva
  • 13. Periodo intermedio• 2do a 6to día• Importantes cambios hemodinámicos• Pico máximo de la fase edematosa• Aumento del gasto cardiaco• Diminución de RVS Choque hiperdinamico vasoplejico• IL-6
  • 14. Periodo intermedio• Hipernatremia: – Salida Na intracelular – Reanimación – Aumento R-A-A – ADH• Hipokalemia: – Perdidas x superficie, G/I – Carbohidratos – Hipomagnesemia• Hipocalcemia• Hipofosfatemia• Azoados
  • 15. Periodo intermedio• Aumento de catecolaminas• Alcalosis respiratoriaPueden variar en caso de choque, sepsis o SDRA
  • 16. Periodo final• Hipermetabólico – Del día 7 a la cicatrización completa – Depende de SC comprometida• El tejido de granulación depende de la glucosa – Reservas hepáticas – Proteólisis Glucagón – Lipolisis Cortisol• El dolor aumenta aun mas el consumo metabólico
  • 17. Otras alteraciones• Inmunosupresión – Quimiotaxis – Complemento – Área expuesta• Falla renal• Ulceras gástricas• Dolor neuropatico
  • 18. Vía aérea quemada• Siempre se debe realizar la valoración de la vía aérea• Directas o por inhalación• Directamente proporcional con el área quemada• Mayor causa de mortalidad y complicaciones.
  • 19. Sospecha• Sitios cerrados• Quemaduras faciales periorbitales• Esputo carbonaceos• Edema orofaringeo, estridor• Quemadura de vibrisas, bello facial
  • 20. Vía aérea
  • 21. Que hacer• Entubación precoz ante la clínica• Aparición de indicaciones absolutas• fibrobroncoscopia
  • 22. Indicaciones absolutas• La intubación está indicada ante: SCQ >10% con quemaduras faciales, alteración del nivel de conciencia,PaO2 < 70 mmHg, COHb >20% o acidosis grave.• Falla ventilatoria
  • 23. Manejo• IOT: – Lavado broquioalveolar – Titular PEEP – Beta 2, heparina / cisteína – Niños mas susceptibles mas Fio2• Monóxido de carbono – COHG, niveles < 5% observación O2, 5 – 20% Fio2 100%, > 20 % IOT• Cianuro – 0,1 µg síntomas, 1 µg letal – Síntomas no específicos – A. láctica, a gap 10 mejora con O2• Para el manejo clínico, se administra tiosulfato sódico, 125-250 mg/Kg 9
  • 24. Superficie corporal quemada SCQ
  • 25. Gravedad y profundidad
  • 26. Reanimación• Discutidas en menores de 10 años y con mas de 40 SCQ
  • 27. Y entonces con cual y como reanimar?• Hora cero el inicio de la quemadura• Inicio rápido de la reanimación• Inicio empírico 20cc/k/h• Canalizar• No retrasar la reanimación
  • 28. En niñosRelación mayor entre superficie /volumen< de 20 kg glucosa exógena tituladaa glucometria• El exceso de glucosa aumenta el choque• L. ringer + dad 5%
  • 29. Esquema en niños Calculo exacto de SCQTCarvajal De % calculo de SC en m2 Solución de glucosa isotónica y albúmina durante las primeras 24 horas Primeras 24 horas: 5000 ml/m2 SCQ + 2000 ml/m2 SC. La mitad de la solución se administra en las primeras 8 horas y el resto en las restantes 16 horas Segundas 24 horas: 4000 ml/m2 SCQ + 1500 ml/m2 SC (solución 0,45%) Días sucesivos: Mantenimiento + pérdidas concurrentes.
  • 30. Esquema en niños• Mas utilizada – Parkland modificada: • L. ringer 3 – 4 cc/k/SCQ + basales + 1500cc / m2 • 50% en las primeras 8 horas y resto en las siguientes
  • 31. Que liquido poner• L. ringer mas utilizado y recomendado en población general• Coloides: no recomendados• Adicional albumina 12,5 gramos para las siguientes 16 horas• Hipertónicas: 240 – 180 meq• Albumina menor de 1 o entre 1,5 – 2 con falla ventilatoria y NVO se debe reponer – 1 – 2g /k/día
  • 32. Tener en cuenta• No transfundir de rutina• Después de 24 a 48 horas los requerimientos bajan• La sobrehidratacion aumenta la morbilidad
  • 33. Metas• Diuresis: – GU: 1 – 2 cc/k/h, en las primeras 8 horas – Mayor a 2 cc/k/h sobrehidratación – Carvajal: 200 – 400 cc por m2 de SC• Si requerimientos mayores a 6cc/k/%SCQ – Monitoreo invasivo – Mantener RVS >600 dinas, PC > 10, GC 3l/m/m2 – α1 agonista – En menores de 10 años es común disfunción miocárdica, dopamina, dobutamina.
  • 34. Canalización• Un reto• Periférico sano• Central sano• Periférico comprometido• Ultima opción central comprometido• Disminuir el cambio de canalización
  • 35. MANEJO ANESTESICO
  • 36. Manejo anestésicoFijación TOT• Quemadura en cara, seda a la encía superiorMonitoreo• Oximetría• PNI o invasiva• EKG, agujas
  • 37. Inducción• Opioide• Relajante no despolarizante• Inductor – Tener en cuenta el estado hemodinámico – ansiolítico
  • 38. Mantenimiento• General inhalatoria• General balanceada• Ventilación protectora – Patrones restrictivos por escaras – Obstructivos espasmo – Mixtos, SDRA – Intoxicación por CO y cianuro
  • 39. Ventilación en SDRA• Tratar la hipoxemia – Fio2 altas – Titular PEEP no mayor a 15 y PIP no mayor a 35 – Aumentar el tiempo inspiratorio – Aumentar Fr con diminución de Vt a 4 – 7 – Hipercapnia permisiva • No mayor a 60 y PH no menor a 7,2
  • 40. A tener en cuenta• SSN + bupi o lidoca• Ketamina y midazolam• Hipotermia: – Difícil control de temperatura – Pte que será lavado – Mantas estériles
  • 41. Relajantes musculares • despolarizante:NoSuccinilcolina:• Eléctrica: rabdiomiolisis con hiperkalemia y• Día 0 – 5 dosis normal – Primeras 24 horas• mioglobinuria, fallaa renal que sea eléctrica Mayor al díautilizar menos • Se puede 5 resistencia• 2Aumento de dosis• – 2 – 5 día, muy debatido, preferiblemente no 5 día: hiperkalemia 2ria a apoptosis, – Después SCQ y contraindicado depende dedel 5 díadosis• Masresistencia receptores nicotínicos inmaduros• La de 5 días: y la susceptibilidad a la succinilcolina puede durar hasta los dos años